Midazolam hameln

Intravenózní podání: Midazolam se má titrovat pomalu až do požadovaného klinického účinku.
Počáteční dávka midazolamu se má podávat 2 až 3 minuty. Musíte počkat po dobu dalších 2 až 5 minut,
aby se sedativní účinek před zahájením výkonu nebo opakováním dávky plně vyhodnotil. Pokud bude
nezbytná další sedace, pokračujte v titraci po malých dávkách, dokud nebude dosaženo odpovídající
úrovně sedace. Kojenci a mladší děti do 5 let mohou vyžadovat významně vyšší dávky (mg/kg) než
starší děti a dospívající.

• Pediatričtí pacienti do 6 měsíců: jsou mimořádně citliví na obstrukci dýchacích cest a
hypoventilaci. Z tohoto důvodu se nedoporučuje použití pro sedaci při vědomí u dětí do měsíců.
• Pediatričtí pacienti ve věku od 6 měsíců do 5 let: Počáteční dávka 0,05 až 0,1 mg/kg. Celková
dávka až do 0,6 mg/kg může být nezbytná pro dosažení požadovaného účinku, ale celková dávka
nemá překročit 6 mg. S vyššími dávkami může být spojena prodloužená sedace a riziko
nedostatečné ventilace.
• Pediatričtí pacienti od 6 do 12 let: Počáteční dávka je 0,025-0,05 mg/kg; celková dávka může
být zvýšena až do 0,4 mg/kg, ale maximálně do 10 mg. S vyššími dávkami může být spojena
prodloužená sedace a riziko nedostatečné ventilace.
• Pediatričtí pacienti od 12 do 16 let: Dávkování má být stejné jako u dospělých.

Rektální podání: celková dávka midazolamu se obvykle pohybuje od 0,3 do 0,5 mg/kg. Roztok se
aplikuje rektálně za pomoci plastového aplikátoru připevněného ke konci injekční stříkačky. Jestliže je
objem podávané látky příliš malý, může být doplněn vodou do celkového množství 10 ml. Celková
dávka se má podat jednorázově a nemá se provádět opakované rektální podání. Použití u dětí ve věku
do 6 měsíců se nedoporučuje, protože dostupné údaje o této populaci jsou omezené.

Intramuskulární podání: dávky se pohybují v rozmezí od 0,05 do 0,15 mg/kg. Celková dávka větší než
10 mg není obvykle nutná. Tento způsob podání se má použít pouze ve výjimečných případech. Protože
je i.m. podání bolestivé, je preferována rektální aplikace.

U dětí s tělesnou hmotností nižší než 15 kg se nedoporučují roztoky midazolamu s koncentracemi
vyššími než 1 mg/ml. Vyšší koncentrace se mají naředit na 1 mg/ml.

DÁVKOVÁNÍ PŘI ANESTEZII

Premedikace

Premedikace midazolamem krátce před zákrokem vyvolává sedaci (navození ospalosti nebo netečnosti,
a snížení úzkosti) a eliminaci nepříjemných vzpomínek na předoperační období. Midazolam je také
možné podávat v kombinaci s anticholinergiky. U této indikace má být midazolam podáván
intravenózně nebo hluboko intramuskulárně do velkého svalu 20-60 minut před anestezií, nebo u dětí
nejlépe rektální cestou (viz níže). Po podání premedikace je nutné pacienty důkladně a nepřetržitě
sledovat, protože jednotliví pacienti jsou různě citliví a mohou se objevit příznaky předávkování.

Dospělí

Doporučená dávka pro předoperační sedaci a k omezení nepříjemných vzpomínek na předoperační
období je u dospělých patřících do třídy I a II ASA hodnocení fyzického stavu a u pacientů do 60 let - 2 mg podaná intravenózně a opakovaná dle potřeby nebo 0,07 - 0,1 mg/kg podaná intramuskulárně.
Je-li midazolam podáván dospělým nad 60 let, oslabeným nebo chronicky nemocným pacientům, dávku
je nutné snížit a uzpůsobit pacientovi.
Doporučovaná zahajovací intravenózní dávka je 0,5 mg, která má být postupně pomalu zvyšována dle
potřeby. Doporučuje se dávka 0,025-0,05 mg/kg podaná intramuskulárně. V případě souběžného
podávání opioidů je třeba dávku midazolamu snížit. Obvyklá dávka je 2-3 mg.

Pediatrická populace

Novorozenci a děti do 6 měsíců:
Použití u dětí do 6 měsíců se nedoporučuje, protože jsou k dispozici jen omezené údaje.

Děti nad 6 měsíců:
Rektální podání: Celková dávka midazolamu se obvykle pohybuje od 0,3 do 0,5 mg/kg a má být podána
15-30 minut před zahájením anestezie.
Rektální podání roztoku ampulky/injekční lahvičky se provádí pomocí plastového aplikátoru
připevněného ke konci stříkačky. Pokud je množství podávané látky příliš malé, může být doplněno
vodou do celkového objemu 10 ml.

Intramuskulární podání: Protože je i.m. injekce bolestivá, má být používána jen ve výjimečných
případech. Rektální aplikace je výhodnější. Nicméně, dávky od 0,08 do 0,2 mg/kg, podané
intramuskulárně, jsou efektivní a bezpečné. U dětí ve věku 1-15 let se podávají dávky které jsou ve
vztahu k tělesné hmotnosti proporcionálně vyšší než u dospělých

U dětí s tělesnou hmotností menší než 15 kg není doporučován roztok midazolamu o vyšší koncentraci
než 1 mg/ml. Vyšší koncentrace se mají naředit na hodnotu 1 mg/ml.

NAVOZENÍ ANESTEZIE

Dospělí
Individuální odpověď na podání midazolamu před podáním dalších anestetik k vyvolání anestezie je
různá. K dosažení žádoucího efektu musí být dávka titrována v závislosti na věku a klinickém stavu
pacienta. Pokud je midazolam používán před nebo v kombinaci s dalšími intravenózně či inhalačně
podávanými látkami k vyvolání anestezie, počáteční dávka každé látky se má významně snížit, někdy
až na 25 % obvyklé počáteční dávky jednotlivých látek. Požadované stupně anestezie se dosáhne
postupnou titrací. Intravenózní dávka midazolamu k vyvolání anestezie se má podávat pomalu v dílčích
dávkách. Každá dílčí dávka ne vyšší než 5 mg má být injekčně podávána 20-30 sekund s
dvouminutovými intervaly mezi po sobě jdoucími dávkami.

• U premedikovaných dospělých pacientů do 60 let je obvykle dostačující intravenózní dávka od 0,do 0,2 mg/kg. U dospělých pacientů do 60 let bez premedikace může být intravenózní dávka vyšší
(0,3-0,35 mg/kg). Pokud nedojde ke kompletnímu navození anestezie, může být přidáno množství
midazolamu odpovídající asi 25 % počáteční dávky. Navození anestezie může být dokončeno
inhalačními anestetiky. U rezistentních případů je možné použít až 0,6 mg/kg tělesné hmotnosti,
ale takto vysoké dávky prodlužují ukončení anestezie.

• U premedikovaných dospělých nad 60 let, oslabených či chronicky nemocných pacientů má být
dávka výrazně snížena, např. až na 0,05-0,15 mg/kg, podávána intravenózně v průběhu 20 až vteřin a účinek nastává po 2 minutách. Dospělí pacienti nad 60 let bez premedikace obvykle
potřebují k navození anestezie vyšší dávku. Doporučuje se počáteční dávka 0,15 až 0,3 mg/kg.
Pacienti bez premedikace se závažným systémovým onemocněním nebo jiným oslabením potřebují
k navození anestezie nižší dávky. Počáteční dávka 0,15 až 0,25 mg/kg bude obvykle dostačující.

SEDATIVNÍ SLOŽKA PŘI KOMBINOVANÉ ANESTEZII

Dospělí
Midazolam může být podáván jako sedativní složka v kombinované anestezii buď formou
intermitentních malých intravenózních dávek (v rozmezí 0,03-0,1 mg/kg), nebo kontinuální
intravenózní infuzí (0,03-0,1 mg/kg/h) obvykle v kombinaci s analgetiky. Dávka a intervaly mezi
dávkami se liší podle individuální reakce pacienta.
U dospělých nad 60 let, oslabených nebo chronicky nemocných pacientů jsou vyžadovány nižší
udržovací dávky.

SEDACE NA JEDNOTKÁCH INTENZIVNÍ PÉČE

Požadované úrovně sedace se dosáhne postupnou titrací midazolamu, po níž následuje kontinuální
intravenózní infuze nebo intermitentní bolusové podávání podle klinické potřeby, fyzického stavu, věku
pacienta a další medikace (viz bod 4.5).

Dospělí
Nasycovací i.v. dávka (0,03-0,3 mg/kg) se má podávat pomalu a postupně v dílčích dávkách. Každá
dílčí dávka 1-2,5 mg má být injekčně podávána 20-30 sekund s dvouminutovými intervaly mezi po sobě
jdoucími dávkami. U pacientů s hypovolemií, vazokonstrikcí nebo hypotermií se má nasycovací dávka
snížit nebo se může i vynechat. Pokud je midazolam podáván zároveň s účinnými analgetiky, má být
analgetikum podáno jako první, aby mohl být midazolam postupně titrován až na vrcholu sedace
způsobené analgetikem.
Intravenózní udržovací dávka midazolamu se pohybuje v rozmezí 0,03-0,2 mg/kg/h. U pacientů s
hypovolemií, vazokonstrikcí nebo hypotermií se má udržovací dávka snížit. Úroveň sedace je třeba
pravidelně sledovat. U dlouhodobé sedace se může rozvinout tolerance a dávky bude nutné zvýšit.

Pediatrická populace

Novorozenci a děti do 6 měsíců
Novorozencům v gestačním věku do 32 týdnů a nižším se podává midazolam ve formě kontinuální i.v.
infuze začínající na dávce 0,03 mg/kg/h (0,5 μg/kg/min). Novorozencům v gestačním věku vyšším než
32 týdnů a dětem do 6 měsíců se podává midazolam ve formě i.v. kontinuální infuze o rychlosti 0,mg/kg/h (1 μg/kg/min).
U předčasně narozených dětí, novorozenců a dětí do 6 měsíců se nedoporučuje podávat intravenózní
nasycovací dávku, lepší je k dosažení terapeutické koncentrace v plazmě zvolit vyšší rychlost infuze
během prvních několika hodin. Rychlost infuze je třeba pečlivě a často znovu vyhodnocovat, především
po prvních 24 hodinách, aby se aplikovala nejnižší možná účinná dávka a snížilo se riziko akumulace
přípravku.
Nutné je důsledné sledování dechové frekvence a kyslíkové saturace.

Děti nad 6 měsíců
U intubovaných a ventilovaných pediatrických pacientů se má pomalu, v průběhu nejméně 2 až 3 minut,
podávat nasycovací dávka 0,05 až 0,2 mg/kg i.v., aby se dosáhlo požadovaného klinického účinku.
Midazolam se nemá podávat jako rychlá intravenózní injekce.

Po nasycovací dávce následuje kontinuální i.v. infuze o rychlosti 0,06 až 0,12 mg/kg/h (1 až μg/kg/min). Rychlost infuze lze zvýšit nebo snížit (obecně o 25 % počáteční nebo následné rychlosti
infuze) podle potřeby nebo lze pro zvýšení či udržení požadovaného účinku podat doplňující i.v. dávky
midazolamu.

Při zahájení infuze midazolamu hemodynamicky nestabilním pacientům se má nasycovací dávka
titrovat po malých dílčích dávkách za pečlivé monitorace hemodynamiky pacienta s ohledem např. na
hypotenzi. Tito pacienti jsou rovněž citliví na midazolamem způsobenou respirační depresi a vyžadují
pečlivé monitorování frekvence dýchání a saturace kyslíkem.

U předčasně narozených dětí, novorozenců a dětí s tělesnou hmotností nižší než 15 kg se nedoporučuje
používat roztok midazolamu s koncentrací vyšší než 1 mg/ml. Vyšší koncentrace mají být naředěny na
hodnotu 1 mg/ml.

Zvláštní skupiny pacientů

Porucha funkce ledvin
U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu pod 30 ml/min) může být podání
midazolamu doprovázeno prohloubenou a prodlouženou sedací, i s možnou klinicky významnou
respirační a kardiovaskulární depresí. Aby bylo dosaženo požadovaného účinku, má se midazolam této
populaci pacientů pečlivě dávkovat a titrovat (viz bod 4.4). U pacientů se selháním ledvin (clearance
kreatininu <10 ml/min) je farmakokinetika nenavázaného midazolamu po jednorázové i.v. dávce stejná
jako u zdravých dobrovolníků. U pacientů na jednotkách intenzivní péče (JIP) však po dlouhodobé
infuzi průměrná doba trvání sedativního účinku u pacientů s renálním selháním byla mnohem vyšší, s
největší pravděpodobností v důsledku akumulace 1-hydroxymidazolam glukuronidu (viz body 4.4 a
5.2).

Porucha funkce jater
U pacientů s poruchou funkce jater se snižuje clearance i.v. podávaného midazolamu a následně dochází
ke zvýšení terminálního poločasu. Proto mohou být klinické účinky silnější a delší. V takových
případech lze potřebnou dávku midazolamu snížit a je třeba odpovídajícím způsobem monitorovat
vitální funkce (viz bod 4.4).

Pediatrická populace
Viz výše a bod 4.4.

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na benzodiazepiny nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

Tento přípravek nesmí být používán k sedaci se zachovaným vědomím u pacientů se závažným
respiračním selháním nebo akutní respirační depresí.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Midazolam mají podávat pouze zkušení lékaři v zařízeních vybavených na monitorování a podporu
respirační a kardiovaskulární funkce a osoby speciálně proškolené v rozpoznávání a zvládání
očekávaných nežádoucích událostí včetně kardiopulmonální resuscitace. Byly hlášeny závažné
kardiorespirační nežádoucí účinky. Ty zahrnují respirační depresi, apnoe, respirační a/nebo srdeční
zástavu. Výskyt těchto život ohrožujících příhod je pravděpodobnější, když je injekce podána příliš
rychle nebo když je podaná dávka vysoká (viz bod 4.8).

Benzodiazepiny se nedoporučují k primární léčbě psychotických onemocnění.

Při navození sedace se zachovaným vědomím u pacientů s poruchami dýchání je třeba postupovat se
zvláštní opatrností.

Pediatričtí pacienti do 6 měsíců jsou zvláště náchylní k obstrukci dýchacích cest a hypoventilaci, proto
je nutná titrace dílčími dávkami do dosažení klinického účinku a pečlivé sledování frekvence dýchání a
saturace kyslíkem.

Pokud je midazolam používán k premedikaci, je nutné odpovídající sledování pacienta po podání látky,
protože existuje individuální citlivost a mohou se objevit příznaky z předávkování.

Zvláště opatrně je třeba postupovat při podávání midazolamu vysoce rizikovým pacientům:
- dospělým nad 60 let
- chronicky nemocným nebo oslabeným pacientům, například:
- pacientům s chronickou respirační insuficiencí,
- pacientům s chronickým selháním ledvin,
- pacientům s poruchou jater (u pacientů s těžkou poruchou funkce jater mohou benzodiazepiny
navodit nebo zhoršit encefalopatii),
- pacientům se zhoršenou srdeční funkcí,
- pediatrickým pacientům, zvláště s kardiovaskulární nestabilitou.

Těmto vysoce rizikovým pacientům se musí podávat dávky nižší (viz bod 4.2) a musí být kontinuálně
monitorováni, aby byly zachyceny časné známky alterace vitálních funkcí.

Podobně jako u jiných látek, které tlumí CNS a/nebo mají myorelaxační účinky, je třeba dbát zvláštní
opatrnosti při podávání midazolamu pacientům s onemocněním myasthenia gravis.

Tolerance
Při používání midazolamu k dlouhodobé sedaci na jednotkách intenzivní péče (JIP) byl hlášen určitý
pokles jeho účinnosti.

Závislost
Při podávání midazolamu k dlouhodobé sedaci na JIP je nutno mít na paměti, že se na midazolam může
vytvořit fyzická závislost. Riziko vzniku závislosti vzrůstá se zvyšující se dávkou a dobou trvání léčby;
vyšší je rovněž u pacientů se zneužíváním alkoholu a/nebo návykových látek v anamnéze (viz bod 4.8).

Abstinenční příznaky
Během dlouhodobé léčby midazolamem na JIP se může vytvořit fyzická závislost. Náhlé ukončení léčby
bývá provázeno abstinenčními příznaky. Mohou se objevit bolesti hlavy, průjem, bolest svalů, extrémní
úzkost, napětí, neklid, zmatenost, podrážděnost, změny nálady, halucinace a křeče. V závažných
případech mohou nastat následující příznaky: depersonalizace, parestezie, přecitlivělost na světlo, hluk
a tělesný kontakt. Protože riziko abstinenčních příznaků je větší po náhlém přerušení léčby, doporučuje
se postupné snižování dávky.

Amnézie
Midazolam způsobuje anterográdní amnézii (tento účinek je často velmi žádoucí v situacích před
chirurgickými a diagnostickými výkony a během nich), přičemž doba trvání je přímo úměrná podané
dávce. Při vyšších dávkách riziko stoupá. Prodloužená amnézie může představovat problémy u
ambulantních pacientů, u nichž je po výkonu plánováno propuštění. Po parenterálním podání
midazolamu musí být pacienti propuštěni z nemocnice či ordinace pouze za doprovodu další osoby.

Paradoxní reakce
Při podávání midazolamu byly popisovány paradoxní reakce jako například neklid, agitovanost,
podrážděnost, mimovolní pohyby (včetně tonicko/klonických křečí a svalového třesu), hyperaktivita,
hostilita, bludy, hněv, agresivita, úzkost, noční můry, halucinace, psychózy, nevhodné chování a jiné
nežádoucí účinky na chování, paroxysmální podrážděnost a útočnost. Tyto reakce mohou nastat po
vysokých dávkách a/nebo při příliš rychlém injekčním podání. Vyšší incidence takových reakcí byla
hlášena u dětí a starších pacientů. Pokud by to nastalo, je nutné zvážit vysazení přípravku.

Prodloužená eliminace midazolamu
Eliminace midazolamu z organizmu může být alterována u pacientů, kteří užívají léky inhibující či
indukující cytochrom CYP3A4. U těchto pacientů je zapotřebí náležitě upravit dávku midazolamu (viz
bod 4.5).

Eliminace midazolamu může být rovněž prodloužena u pacientů s jaterní dysfunkcí, nízkým srdečním
výdejem a u novorozenců (viz bod 5.2).

Spánková apnoe
Midazolam má být u pacientů se syndromem spánkové apnoe používán se zvláštní opatrnosti a tito
pacienti mají být pravidelně sledováni.

Nedonošení novorozenci a novorozenci
Kvůli zvýšenému riziku apnoe se zvláštní opatrnost doporučuje při sedaci předčasně narozených a dříve
předčasně narozených neintubovaných pacientů. Vyžaduje se pečlivé monitorování dechové frekvence
a saturace kyslíkem. U novorozenců je třeba zabránit rychlému injekčnímu podání.
Funkce orgánů u novorozenců je snížená a/nebo ještě nezralá a novorozenci jsou rovněž citliví na
hluboké a/nebo prodloužené účinky midazolamu na dýchání.
U pediatrických pacientů s kardiovaskulární nestabilitou byly hlášeny nežádoucí hemodynamické
účinky. U této populace pacientů se má zabránit rychlému intravenóznímu podání.

Pediatričtí pacienti mladší 6 měsíců
U této populace je midazolam indikován pouze k sedaci na JIP.
Pediatričtí pacienti mladší 6 měsíců jsou zvlášť predisponovaní k obstrukci dýchacích cest a
hypoventilaci, proto je k dosažení klinického účinku přípravku nutná titrace po malých dávkách a
důsledné monitorování dechové frekvence a kyslíkové saturace (viz také výše Nedonošení novorozenci
a novorozenci).

Souběžná konzumace alkoholu / látek tlumících CNS
Midazolam nemá být užíván souběžně s alkoholem nebo/a látkami tlumícími CNS. Souběžné užívání
může zvýšit klinické účinky midazolamu včetně těžké sedace, která může mít za následek kóma nebo
úmrtí, nebo klinicky závažnou respirační depresi (viz bod 4.5).

Anamnéza zneužívání alkoholu nebo drog
Stejně jako jiné benzodiazepiny nemají midazolam používat pacienti, kteří mají v anamnéze abúzus
alkoholu nebo drog.

Rizika plynoucí ze současného užívání s opioidy
Současné používání midazolamu a opioidů může vést k sedaci, respirační depresi, kómatu a úmrtí.
Vzhledem k těmto rizikům je současné předepisování sedativ, jako jsou benzodiazepiny nebo jim
podobné látky (jako přípravek Midazolam hameln), spolu s opioidy vyhrazeno pro pacienty, u nichž
nejsou alternativní možnosti léčby. V případě rozhodnutí předepsat Midazolam hameln současně s
opioidy, je nutné předepsat nejnižší účinnou dávku na nejkratší možnou dobu léčby (viz také obecné
doporučení dávkování v bodě 4.2).
Pacienty je nutné pečlivě sledovat kvůli možným známkám a příznakům respirační deprese a sedace. V
této souvislosti se důrazně doporučuje informovat pacienty a jejich pečovatele, aby o těchto symptomech
věděli (viz bod 4.5).

Kritéria pro propuštění z nemocnice
Po podání midazolamu mají být pacienti z nemocnice nebo ordinace propuštěni pouze na doporučení
ošetřujícího lékaře a v doprovodu jiné osoby. Doporučuje se, aby byl pacient pod dohledem jiné osoby
i po návratu domů.

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jednom ml, to znamená, že je v
podstatě „bez sodíku“.