Midazolam hameln

Dávkování

Standardní dávkování:

Midazolam je silné sedativum, které vyžaduje titraci a pomalé podávání. Titrace je důrazně
doporučována pro bezpečné dosažení požadované úrovně sedace podle klinické potřeby, fyzického
stavu, věku pacienta a souběžné medikace. U dospělých starších 60 let, oslabených či chronicky
nemocných pacientů a dětí se má dávka stanovit s opatrností a s ohledem na rizikové faktory
jednotlivých pacientů. Standardní dávky jsou uvedeny v následující tabulce. Doplňující informace jsou
uvedeny v textu pod tabulkou.

Indikace Dospělí do 60 let

Dospělí nad let, oslabení či
chronicky
nemocní pacienti

Děti

Sedace (při
zachovaném
vědomí)

i.v.
Zahajovací dávka:
2-2,5 mg

Titrační dávka:
mg

Celková dávka:
3,5-7,5 mg
i.v.
Zahajovací dávka:
0,5-1 mg

Titrační dávka:
0,5-1 mg

Celková dávka:
do 3,5 mg
i.v. – pacienti od 6 měsíců do 5 let
Zahajovací dávka: 0,05 – 0,1 mg/kg
Celková dávka: do 6 mg
i.v. – pacienti od 6 do 12 let
Zahajovací dávka: 0,025 – 0,05 mg/kg
Celková dávka: do 10 mg
rektální aplikace u dětí nad 6 měsíců
0,3 – 0,5 mg/kg
i.m. u dětí od 1 do 15 let
0,05 – 0,15 mg/kg
Premedikace
před anestezií

i.v.
1-2 mg
opakovaně

i.m.
0,07-0,1 mg/kg
i.v.
Zahajovací dávka:
0,5 mg
V případě potřeby
zvyšovat pomalou
titrací

i.m.
0,025-0,05 mg/kg

rektální aplikace u dětí nad 6 měsíců
0,3-0,5 mg/kg

i.m. u dětí od 1 do 15 let
0,08-0,2 mg/kg
Navození
anestezie

i.v.
0,15-0,2 mg/kg
(0,3-0,35 mg/kg
bez premedikace)
i.v.
0,05-0,15 mg/kg
(0,15-0,3 mg/kg
bez premedikace)

Sedativní
složka v
kombinované
anestezii

i.v.
intermitentně
0,03-0,1 mg/kg nebo
kontinuální infuze
0,03-0,1 mg/kg/h
i.v.
dávky nižší než
doporučované pro
dospělé do 60 let

Sedace na
jednotkách
intenzivní péče

i.v.
Nasycovací dávka: 0,03-0,3 mg/kg
v přírůstcích po 1-2,5 mg
Udržovací dávka: 0,03-0,2 mg/kg/h
i.v. u novorozenců do 32 týdnů
gestačního věku
0,03 mg/kg/h

i.v. u novorozenců nad 32 týdnů a
kojenců do 6 měsíců
0,06 mg/kg/h

i.v. u kojenců nad 6 měsíců
Nasycovací dávka: 0,05-0,2 mg/kg
Udržovací dávka: 0,06-0,12 mg/kg/h

Způsob podání

DÁVKOVÁNÍ PŘI SEDACI SE ZACHOVANÝM VĚDOMÍM

U sedace při zachovaném vědomí před diagnostickými nebo chirurgickými výkony se midazolam
podává intravenózně. Dávka musí být individuální a titrovaná a nemá být podána rychlou injekcí nebo
jako jednorázový bolus. Nástup sedace může být individuálně rozdílný v závislosti na fyzickém stavu
pacienta a konkrétním způsobu dávkování (například rychlosti podání a velikosti dávky). V případě
nutnosti mohou být dle individuální potřeby aplikovány dávky další. Nástup účinku je přibližně za minuty po aplikaci. Maximálního účinku je dosaženo za 5 až10 minut.

Dospělí

Intravenózní injekce se má podávat pomalu, rychlostí přibližně 1 mg za 30 sekund.

U dospělých pacientů do 60 let se podává počáteční dávka 2 až 2,5 mg 5 až10 minut před začátkem
výkonu. Další dávky 1 mg lze podávat podle potřeby. Průměrná celková dávka se pohybuje v rozmezí
3,5 až 7,5 mg. Celková dávka vyšší než 5 mg obvykle není nutná.

U pacientů starších 60 let a oslabených či chronicky nemocných pacientů se začíná podáváním dávky
0,5 až 1 mg 5 až10 minut před začátkem výkonu. Další dávky 0,5 až 1 mg mohou být podávány podle
potřeby. Jelikož u těchto pacientů může být nejvyššího účinku dosaženo pomaleji, je třeba další
midazolam titrovat velmi pomalu a opatrně. Obvykle není zapotřebí celkové dávky vyšší než 3,5 mg.

Pediatrická populace

Intravenózní podání: Midazolam se má titrovat pomalu až do požadovaného klinického účinku.
Počáteční dávka midazolamu se má podávat 2 až 3 minuty. Musíte počkat po dobu dalších 2 až 5 minut,
aby se sedativní účinek před zahájením výkonu nebo opakováním dávky plně vyhodnotil. Pokud bude
nezbytná další sedace, pokračujte v titraci po malých dávkách, dokud nebude dosaženo odpovídající
úrovně sedace. Kojenci a mladší děti do 5 let mohou vyžadovat významně vyšší dávky (mg/kg) než
starší děti a dospívající.

• Pediatričtí pacienti do 6 měsíců: jsou mimořádně citliví na obstrukci dýchacích cest a
hypoventilaci. Z tohoto důvodu se nedoporučuje použití pro sedaci při vědomí u dětí do měsíců.
• Pediatričtí pacienti ve věku od 6 měsíců do 5 let: Počáteční dávka 0,05 až 0,1 mg/kg. Celková
dávka až do 0,6 mg/kg může být nezbytná pro dosažení požadovaného účinku, ale celková dávka
nemá překročit 6 mg. S vyššími dávkami může být spojena prodloužená sedace a riziko
nedostatečné ventilace.
• Pediatričtí pacienti od 6 do 12 let: Počáteční dávka je 0,025-0,05 mg/kg; celková dávka může
být zvýšena až do 0,4 mg/kg, ale maximálně do 10 mg. S vyššími dávkami může být spojena
prodloužená sedace a riziko nedostatečné ventilace.
• Pediatričtí pacienti od 12 do 16 let: Dávkování má být stejné jako u dospělých.

Rektální podání: celková dávka midazolamu se obvykle pohybuje od 0,3 do 0,5 mg/kg. Roztok se
aplikuje rektálně za pomoci plastového aplikátoru připevněného ke konci injekční stříkačky. Jestliže je
objem podávané látky příliš malý, může být doplněn vodou do celkového množství 10 ml. Celková
dávka se má podat jednorázově a nemá se provádět opakované rektální podání. Použití u dětí ve věku
do 6 měsíců se nedoporučuje, protože dostupné údaje o této populaci jsou omezené.

Intramuskulární podání: dávky se pohybují v rozmezí od 0,05 do 0,15 mg/kg. Celková dávka větší než
10 mg není obvykle nutná. Tento způsob podání se má použít pouze ve výjimečných případech. Protože
je i.m. podání bolestivé, je preferována rektální aplikace.

U dětí s tělesnou hmotností nižší než 15 kg se nedoporučují roztoky midazolamu s koncentracemi
vyššími než 1 mg/ml. Vyšší koncentrace se mají naředit na 1 mg/ml.

DÁVKOVÁNÍ PŘI ANESTEZII

Premedikace

Premedikace midazolamem krátce před zákrokem vyvolává sedaci (navození ospalosti nebo netečnosti,
a snížení úzkosti) a eliminaci nepříjemných vzpomínek na předoperační období. Midazolam je také
možné podávat v kombinaci s anticholinergiky. U této indikace má být midazolam podáván
intravenózně nebo hluboko intramuskulárně do velkého svalu 20-60 minut před anestezií, nebo u dětí
nejlépe rektální cestou (viz níže). Po podání premedikace je nutné pacienty důkladně a nepřetržitě
sledovat, protože jednotliví pacienti jsou různě citliví a mohou se objevit příznaky předávkování.

Dospělí

Doporučená dávka pro předoperační sedaci a k omezení nepříjemných vzpomínek na předoperační
období je u dospělých patřících do třídy I a II ASA hodnocení fyzického stavu a u pacientů do 60 let - 2 mg podaná intravenózně a opakovaná dle potřeby nebo 0,07 - 0,1 mg/kg podaná intramuskulárně.
Je-li midazolam podáván dospělým nad 60 let, oslabeným nebo chronicky nemocným pacientům, dávku
je nutné snížit a uzpůsobit pacientovi.
Doporučovaná zahajovací intravenózní dávka je 0,5 mg, která má být postupně pomalu zvyšována dle
potřeby. Doporučuje se dávka 0,025-0,05 mg/kg podaná intramuskulárně. V případě souběžného
podávání opioidů je třeba dávku midazolamu snížit. Obvyklá dávka je 2-3 mg.

Pediatrická populace

Novorozenci a děti do 6 měsíců:
Použití u dětí do 6 měsíců se nedoporučuje, protože jsou k dispozici jen omezené údaje.

Děti nad 6 měsíců:
Rektální podání: Celková dávka midazolamu se obvykle pohybuje od 0,3 do 0,5 mg/kg a má být podána
15-30 minut před zahájením anestezie.
Rektální podání roztoku ampulky/injekční lahvičky se provádí pomocí plastového aplikátoru
připevněného ke konci stříkačky. Pokud je množství podávané látky příliš malé, může být doplněno
vodou do celkového objemu 10 ml.

Intramuskulární podání: Protože je i.m. injekce bolestivá, má být používána jen ve výjimečných
případech. Rektální aplikace je výhodnější. Nicméně, dávky od 0,08 do 0,2 mg/kg, podané
intramuskulárně, jsou efektivní a bezpečné. U dětí ve věku 1-15 let se podávají dávky které jsou ve
vztahu k tělesné hmotnosti proporcionálně vyšší než u dospělých

U dětí s tělesnou hmotností menší než 15 kg není doporučován roztok midazolamu o vyšší koncentraci
než 1 mg/ml. Vyšší koncentrace se mají naředit na hodnotu 1 mg/ml.

NAVOZENÍ ANESTEZIE

Dospělí
Individuální odpověď na podání midazolamu před podáním dalších anestetik k vyvolání anestezie je
různá. K dosažení žádoucího efektu musí být dávka titrována v závislosti na věku a klinickém stavu
pacienta. Pokud je midazolam používán před nebo v kombinaci s dalšími intravenózně či inhalačně
podávanými látkami k vyvolání anestezie, počáteční dávka každé látky se má významně snížit, někdy
až na 25 % obvyklé počáteční dávky jednotlivých látek. Požadované stupně anestezie se dosáhne
postupnou titrací. Intravenózní dávka midazolamu k vyvolání anestezie se má podávat pomalu v dílčích
dávkách. Každá dílčí dávka ne vyšší než 5 mg má být injekčně podávána 20-30 sekund s
dvouminutovými intervaly mezi po sobě jdoucími dávkami.

• U premedikovaných dospělých pacientů do 60 let je obvykle dostačující intravenózní dávka od 0,do 0,2 mg/kg. U dospělých pacientů do 60 let bez premedikace může být intravenózní dávka vyšší
(0,3-0,35 mg/kg). Pokud nedojde ke kompletnímu navození anestezie, může být přidáno množství
midazolamu odpovídající asi 25 % počáteční dávky. Navození anestezie může být dokončeno
inhalačními anestetiky. U rezistentních případů je možné použít až 0,6 mg/kg tělesné hmotnosti,
ale takto vysoké dávky prodlužují ukončení anestezie.

• U premedikovaných dospělých nad 60 let, oslabených či chronicky nemocných pacientů má být
dávka výrazně snížena, např. až na 0,05-0,15 mg/kg, podávána intravenózně v průběhu 20 až vteřin a účinek nastává po 2 minutách. Dospělí pacienti nad 60 let bez premedikace obvykle
potřebují k navození anestezie vyšší dávku. Doporučuje se počáteční dávka 0,15 až 0,3 mg/kg.
Pacienti bez premedikace se závažným systémovým onemocněním nebo jiným oslabením potřebují
k navození anestezie nižší dávky. Počáteční dávka 0,15 až 0,25 mg/kg bude obvykle dostačující.

SEDATIVNÍ SLOŽKA PŘI KOMBINOVANÉ ANESTEZII

Dospělí
Midazolam může být podáván jako sedativní složka v kombinované anestezii buď formou
intermitentních malých intravenózních dávek (v rozmezí 0,03-0,1 mg/kg), nebo kontinuální
intravenózní infuzí (0,03-0,1 mg/kg/h) obvykle v kombinaci s analgetiky. Dávka a intervaly mezi
dávkami se liší podle individuální reakce pacienta.
U dospělých nad 60 let, oslabených nebo chronicky nemocných pacientů jsou vyžadovány nižší
udržovací dávky.

SEDACE NA JEDNOTKÁCH INTENZIVNÍ PÉČE

Požadované úrovně sedace se dosáhne postupnou titrací midazolamu, po níž následuje kontinuální
intravenózní infuze nebo intermitentní bolusové podávání podle klinické potřeby, fyzického stavu, věku
pacienta a další medikace (viz bod 4.5).

Dospělí
Nasycovací i.v. dávka (0,03-0,3 mg/kg) se má podávat pomalu a postupně v dílčích dávkách. Každá
dílčí dávka 1-2,5 mg má být injekčně podávána 20-30 sekund s dvouminutovými intervaly mezi po sobě
jdoucími dávkami. U pacientů s hypovolemií, vazokonstrikcí nebo hypotermií se má nasycovací dávka
snížit nebo se může i vynechat. Pokud je midazolam podáván zároveň s účinnými analgetiky, má být
analgetikum podáno jako první, aby mohl být midazolam postupně titrován až na vrcholu sedace
způsobené analgetikem.
Intravenózní udržovací dávka midazolamu se pohybuje v rozmezí 0,03-0,2 mg/kg/h. U pacientů s
hypovolemií, vazokonstrikcí nebo hypotermií se má udržovací dávka snížit. Úroveň sedace je třeba
pravidelně sledovat. U dlouhodobé sedace se může rozvinout tolerance a dávky bude nutné zvýšit.

Pediatrická populace

Novorozenci a děti do 6 měsíců
Novorozencům v gestačním věku do 32 týdnů a nižším se podává midazolam ve formě kontinuální i.v.
infuze začínající na dávce 0,03 mg/kg/h (0,5 μg/kg/min). Novorozencům v gestačním věku vyšším než
32 týdnů a dětem do 6 měsíců se podává midazolam ve formě i.v. kontinuální infuze o rychlosti 0,mg/kg/h (1 μg/kg/min).
U předčasně narozených dětí, novorozenců a dětí do 6 měsíců se nedoporučuje podávat intravenózní
nasycovací dávku, lepší je k dosažení terapeutické koncentrace v plazmě zvolit vyšší rychlost infuze
během prvních několika hodin. Rychlost infuze je třeba pečlivě a často znovu vyhodnocovat, především
po prvních 24 hodinách, aby se aplikovala nejnižší možná účinná dávka a snížilo se riziko akumulace
přípravku.
Nutné je důsledné sledování dechové frekvence a kyslíkové saturace.

Děti nad 6 měsíců
U intubovaných a ventilovaných pediatrických pacientů se má pomalu, v průběhu nejméně 2 až 3 minut,
podávat nasycovací dávka 0,05 až 0,2 mg/kg i.v., aby se dosáhlo požadovaného klinického účinku.
Midazolam se nemá podávat jako rychlá intravenózní injekce.

Po nasycovací dávce následuje kontinuální i.v. infuze o rychlosti 0,06 až 0,12 mg/kg/h (1 až μg/kg/min). Rychlost infuze lze zvýšit nebo snížit (obecně o 25 % počáteční nebo následné rychlosti
infuze) podle potřeby nebo lze pro zvýšení či udržení požadovaného účinku podat doplňující i.v. dávky
midazolamu.

Při zahájení infuze midazolamu hemodynamicky nestabilním pacientům se má nasycovací dávka
titrovat po malých dílčích dávkách za pečlivé monitorace hemodynamiky pacienta s ohledem např. na
hypotenzi. Tito pacienti jsou rovněž citliví na midazolamem způsobenou respirační depresi a vyžadují
pečlivé monitorování frekvence dýchání a saturace kyslíkem.

U předčasně narozených dětí, novorozenců a dětí s tělesnou hmotností nižší než 15 kg se nedoporučuje
používat roztok midazolamu s koncentrací vyšší než 1 mg/ml. Vyšší koncentrace mají být naředěny na
hodnotu 1 mg/ml.

Zvláštní skupiny pacientů

Porucha funkce ledvin
U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu pod 30 ml/min) může být podání
midazolamu doprovázeno prohloubenou a prodlouženou sedací, i s možnou klinicky významnou
respirační a kardiovaskulární depresí. Aby bylo dosaženo požadovaného účinku, má se midazolam této
populaci pacientů pečlivě dávkovat a titrovat (viz bod 4.4). U pacientů se selháním ledvin (clearance
kreatininu <10 ml/min) je farmakokinetika nenavázaného midazolamu po jednorázové i.v. dávce stejná
jako u zdravých dobrovolníků. U pacientů na jednotkách intenzivní péče (JIP) však po dlouhodobé
infuzi průměrná doba trvání sedativního účinku u pacientů s renálním selháním byla mnohem vyšší, s
největší pravděpodobností v důsledku akumulace 1-hydroxymidazolam glukuronidu (viz body 4.4 a
5.2).

Porucha funkce jater
U pacientů s poruchou funkce jater se snižuje clearance i.v. podávaného midazolamu a následně dochází
ke zvýšení terminálního poločasu. Proto mohou být klinické účinky silnější a delší. V takových
případech lze potřebnou dávku midazolamu snížit a je třeba odpovídajícím způsobem monitorovat
vitální funkce (viz bod 4.4).

Pediatrická populace
Viz výše a bod 4.4.