Epanutin parenteral Dávkování a způsob podání

Pro optimální úpravu dávkování je nezbytné monitorování sérové hladiny fenytoinu.

K optimální kontrole bez klinických známek toxicity dochází nejčastěji při sérových hladinách mezi
10 a 20 μg/ml.

Parenterálně se fenytoin může podávat pomalu intravenózně (i.v.) jako bolus nebo jako i.v. infuze,
v některých případech je možné jej podat intramuskulárně (i.m.). Rychlá infuze může vést
k nežádoucím kardiovaskulárním příhodám (viz bod 4.4 - Obecné).

Vzhledem k rizikům srdeční a lokální toxicity spojené s intravenózním podáním fenytoinu se má
zvážit použití jeho perorální formy, pokud je to možné.



Pokud je podávána zředěná forma, musí se parenterální fenytoin ředit fyziologickým roztokem.
Z důvodu možné precipitace se parenterální fenytoin nesmí přidávat ke glukóze nebo k roztokům
obsahujícím glukózu.

Kvůli riziku lokální toxicity se fenytoin i.v. podává přímo do velké periferní nebo centrální žíly přes
katetr s velkým průměrem. Před podáním je nutné průchodnost i.v. katetru prověřit výplachem
sterilním fyziologickým roztokem. Po každé injekci fenytoinu je nutné stejný katetr propláchnout
sterilním fyziologickým roztokem, k zabránění lokálního podráždění žíly, vzhledem k zásaditosti
roztoku (viz bod 4.4 - Lokální toxicita).

Podání bolusu: parenterální bolus fenytoinu se aplikuje pomalu, u dospělých pacientů rychlostí
maximálně 50 mg/min, do velké žíly, silnou jehlou nebo nitrožilní kanylou.

Podání v infuzi: pro infuzní podání se fenytoin naředí v 50–100 ml fyziologického roztoku na
konečnou koncentraci fenytoinu, maximálně 10 mg/ml. Podávání se zahajuje bezprostředně po
přípravě roztoku a musí být dokončeno do 1 hodiny (naředěný infuzní roztok se nesmí nechat
v chladu). Použije se in-line filtr (0,22–0,50 mikronu).

Rychlost podávání u dospělých pacientů nesmí překročit 50 mg/min intravenózně a u
novorozenců a dětí nesmí být vyšší než 1–3 mg/kg/min nebo 50 mg/min, podle toho, co je
pomalejší. Existuje relativně úzké rozmezí mezi plným terapeutickým účinkem a minimálními
toxickými dávkami tohoto léku (viz bod 4.4 - Obecné).

V případech, kdy je třeba podat přípravek intramuskulárně (tj. pooperačně u komatózních pacientů),
musí být i.m. podaná dávka dostatečná, aby se udržely sérové hladiny fenytoinu v terapeutickém
rozmezí. Tam, kde se po i.m. podávání pokračuje perorálně, musí se následné perorální dávkování
upravit tak, aby kompenzovalo pomalou a dlouhodobou i.m. absorpci a nevyvolaly se tak toxické
projevy. K zabránění kumulace léku jeho absorpcí ze svalových depot se doporučuje, aby v prvním
týdnu převedení na perorální fenytoin byla perorální dávka snížena na polovinu původní dávky (jednu
třetinu i.m. dávky).

Status epilepticus: u dospělých pacientů se nasycovací dávka 10 – 15 mg/kg podává pomalu
intravenózně rychlostí maximálně 50 mg/minutu (to vyžaduje u 70 kg pacienta dobu přibližně minut). Po nasycovací dávce musí následovat udržovací dávka 100 mg intravenózně každých 6 – hodin.

Absorpce fenytoinu u novorozenců a dětí může být po perorálním podání nespolehlivá. Nasycovací
dávka 15 – 20 mg/kg fenytoinu intravenózně obvykle vede k sérovým koncentracím fenytoinu
v obecně přijatelném terapeutickém rozmezí (10 – 20 μg/ml). Přípravek se musí podávat pomalu
intravenózně rychlostí maximálně 1-3 mg/kg/min nebo 50 mg/min podle toho, co je pomalejší.

Tento přípravek obsahuje 2,072 g propylenglykolu v 5 ml roztoku, proto by nasycovací dávka
20 mg/kg fenytoinu vedla k 165,6 mg/kg propylenglykolu. U novorozenců a dětí do 1 roku to může
vést k potenciálním nežádoucím účinkům (viz bod 4.4).

Nezbytné je trvalé sledování elektrokardiogramu a krevního tlaku. Pacient musí být sledován
z hlediska výskytu známek dechové deprese. Při použití fenytoinu v léčbě status epilepticus a pro
následné stanovení udržovacích dávek se doporučuje monitorování sérových hladin fenytoinu.

Vzhledem k nutnosti pomalého podávání fenytoinu jsou obvykle potřebná i další terapeutická opatření
k dosažení rychlé úpravy záchvatů, jako je současné podání nitrožilního benzodiazepinu (diazepamu)
nebo nitrožilního krátkodobě účinkujícího barbiturátu. Pokud podání parenterálního fenytoinu nevede
k ukončení záchvatů, je nutné zvážit použití dalších antikonvulziv, intravenózních barbiturátů, celkové
anestezie nebo jiných vhodných opatření.



Při léčbě status epilepticus se přípravek nepodává intramuskulárně, protože dosažení maximálních
sérových hladin může trvat až 24 hodin (viz bod 4.4 - Obecné).

Neurochirurgie: profylaktické dávkování je 100 až 200 mg (2 – 4 ml) i.m. přibližně ve 4hodinových
intervalech během operace. V tomto dávkování se pokračuje i v pooperačním období. Pokud je třeba
podávat přípravek intramuskulárně po předchozí stabilizaci pacienta perorální léčbou, je nezbytné
provést kompenzační úpravu dávkování, aby byly udrženy terapeutické sérové hladiny. Při i.m.
podávání se musí přípravek podat hluboko intramuskulárně. K udržení terapeutických hladin se
podává i.m. dávka o 50 % vyšší, než je dávka perorální. Pokud se pacient vrací k perorálnímu
podávání, dávka se na 1 týden sníží na 50 % původní perorální dávky, aby se zabránilo vzniku
nadměrných sérových hladin při přetrvávajícím uvolňování fenytoinu z místa aplikace injekce.

Pokud je nezbytné podávat i.m. fenytoin déle než 1 týden, měly by být vyzkoušeny alternativní cesty
podávání, např. žaludeční sondou. Při období kratším než 1 týden musí pacient převedený zpět z i.m.
podávání přípravku dostávat polovinu původní perorální dávky stejně dlouho, jako trvalo i.m.
podávání fenytoinu. Monitorování sérových hladin fenytoinu pomáhá zabránit poklesu hladin pod
terapeutické rozmezí. Sledování sérových hladin je obzvláště užitečné při podezření na možné lékové
interakce.

Srdeční arytmie: dávka 3,5 – 5 mg/kg tělesné hmotnosti, která se v případě potřeby opakuje. Obvykle
postačuje celková denní dávka 700 – 1000 mg. Pokud při plazmatických hladinách 20 μg/ml není
dosaženo příznivé reakce, pak není pravděpodobné, že by vyšší hladiny měly ještě nějaký účinek.
Přednost se dává pomalému podávání rychlostí 30 – 50 mg/min.

Dávkování u zvláštních populací

Porucha funkce ledvin nebo jater: viz bod 4.4.

Starší pacienti: u starších pacientů je clearance fenytoinu mírně snížená a může to vyžadovat nižší
nebo méně časté dávkování (viz bod 5.2).