ESMERON - souhrn údajů a příbalový leták

sp.zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Esmeron 10 mg/ml injekční/infuzní roztok

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jeden ml injekčního/infuzního roztoku obsahuje rocuronii bromidum 10 mg.

Pomocná látka se známým účinkem:
sodík (1,64 mg sodíku v jednom ml přípravku)

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Injekční/infuzní roztok
pH: 3,8 - 4,Popis přípravku: čirý bezbarvý až slabě nažloutlý roztok.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Esmeron je indikován u dospělých a pediatrických pacientů (od donošených novorozenců až po
dospívající [0 až < 18 let]) jako pomocný lék při celkové anestezii k usnadnění tracheální intubace
v průběhu rutinní indukce a k relaxaci kosterního svalstva během operace. U dospělých se Esmeron
také používá k usnadnění tracheální intubace v průběhu rychlé indukce a na jednotce intenzivní péče
(JIP) k usnadnění intubace a umělé plicní ventilace.

4.2 Dávkování a způsob podání

Stejně jako u ostatních neuromuskulárních blokátorů musí přípravek Esmeron podávat, nebo na
podání dohlížet, zkušený klinik mající zkušenosti s používáním těchto léčivých přípravků.

Dávky přípravku Esmeron je třeba upravit individuálně pro každého pacienta, stejně jako u ostatních
neuromuskulárních blokátorů. Při stanovení dávky je třeba vzít v úvahu způsob anestezie,
předpokládané trvání operace, metodu sedace, předpokládané trvání umělé plicní ventilace, možnou
interakci s jinými léky, které jsou současně podávány, a stav pacienta.

Pro zhodnocení nervosvalové blokády a průběhu zotavování se doporučuje používat vhodnou metodu
nervosvalového monitorování.
Inhalační anestetika potencují nervosvalovou blokádu vyvolanou přípravkem Esmeron. Nicméně toto
zesílení účinku se stává klinicky významným až v průběhu anestezie, když těkavé látky dosáhnou
tkáňových koncentrací potřebných pro tuto interakci. Dávkování přípravku Esmeron by se tedy mělo
upravit tak, že budou podávány nižší udržovací dávky v delších intervalech, anebo že bude infuze
přípravku Esmeron v průběhu dlouhotrvajících výkonů (delších než 1 hodinu) podávána při inhalační
anestezii nižší rychlostí (viz bod 4.5).
U dospělých pacientů mohou sloužit následující doporučená dávkování jako obecné směrnice pro
tracheální intubaci a svalovou relaxaci při krátkodobých až dlouhodobých chirurgických zákrocích
a pro použití na jednotce intenzivní péče.

Chirurgické zákroky

Tracheální intubace
Standardní dávka pro intubaci v průběhu rutinní anestezie je 0,6 mg/kg rokuronium-bromidu. Po této
dávce jsou téměř všichni pacienti během 60 sekund uvedeni do stavu vhodného pro intubaci. Dávka
1,0 mg/kg rokuronium-bromidu se doporučuje pro snadnější navození stavu vhodného pro intubaci při
rychlé indukci anestezie, po této dávce je většina pacientů uvedena do stavu vhodného pro intubaci do
60 sekund. Pokud se použije dávka 0,6 mg/kg rokuronium-bromidu při rychlé indukci anestezie, pak
se doporučuje intubovat pacienta 90 sekund po podání rokuronium-bromidu.

Použití rokuronium–bromidu při rychlé indukci anestezie u pacientek podstupujících císařský řez
najdete v bodě 4.6.

Vyšší dávky
Pokud je u některých pacientů důvod pro individuální volbu vyšších dávek, při počáteční dávce
rokuronium-bromidu až do 2 mg/kg podávané během chirurgického zákroku nebyly zaznamenány
žádné nežádoucí kardiovaskulární účinky. Použití těchto vysokých dávek rokuronium-bromidu
snižuje čas nástupu a zvyšuje dobu trvání účinku (viz bod 5.1).

Udržovací dávkování
Doporučená udržovací dávka je 0,15 mg/kg rokuronium-bromidu; pokud se jedná o dlouhotrvající
inhalační anestezii, měla by být dávka rokuronium-bromidu snížena na 0,075 - 0,1 mg/kg. Udržovací
dávku je nejvhodnější podat tehdy, když úroveň záškubu odpovídá 25 % úrovně kontrolního záškubu,
anebo když se po čtyřech následných stimulacích objeví dvě až tři reakce.

Kontinuální infuze
Při podávání rokuronium-bromidu kontinuální infuzí se doporučuje podat sytící dávku 0,6 mg/kg
rokuronium-bromidu, a jakmile začne neuromuskulární blokáda odeznívat, začít s podáváním infuze.
Rychlost infuze má být upravena tak, aby došlo k udržení úrovně záškubu na 10 % úrovně
kontrolního záškubu, anebo aby se na sérii čtyř stimulací udržel počet jedné až dvou reakcí.
U dospělých pacientů se při intravenózní anestezii rychlost infuze, nutná k udržení nervosvalové
blokády na takovéto úrovni, pohybuje v rozmezí 0,3 - 0,6 mg/kg/hod, a při inhalační anestezii se
rychlost infuze pohybuje v rozmezí 0,3 - 0,4 mg/kg/hod. Doporučuje se kontinuální monitorování
nervosvalového bloku, protože potřebná rychlost infuze se mění podle individuálního stavu pacienta
a použité metody anestezie.

Pediatričtí pacienti
U novorozenců (0 až ≤ 27 dní), kojenců (≥ 28 dní až ≤ 2 měsíce), batolat (≥ 3 až ≤ 23 měsíců), dětí
(≥ 2 až ≤ 11 let) a dospívajících (≥ 12 až ≤ 17 let) se doporučuje podobná intubační dávka během
rutinní anestezie a udržovací dávka jako u dospělých.

Nicméně, doba trvání účinku jedné intubační dávky bude delší u novorozenců a kojenců než u dětí
(viz bod 5.1).

Při kontinuální infuzi v pediatrii je infuzní rychlost, s výjimkou u dětí (2 - 11 let), stejná jako
u dospělých. U dětí ve věku 2 - 11 let může být nutná vyšší infuzní rychlost. Tudíž u dětí (2 - 11 let)
se doporučuje stejná počáteční infuzní rychlost jako u dospělých a má být přizpůsobena tak, aby došlo
k udržení síly záškubu na 10 % úrovně kontrolního záškubu, nebo aby se na sérii čtyř stimulací udržel
počet jednoho až dvou záškubů během procedury.

Zkušenosti s použitím rokuronium-bromidu pro rychlou indukci u pediatrických pacientů jsou
omezené. Z těchto důvodů se rokuronium-bromid nedoporučuje pro usnadnění tracheální intubace
během rychlé sekvenční indukce u pediatrických pacientů.

Geriatričtí pacienti a pacienti s onemocněním jater a/nebo žlučových cest a/nebo s poruchami ledvin
U geriatrických pacientů a u pacientů s onemocněním jater a/nebo žlučových cest a/nebo s poruchami
ledvin je při rutinní anestezii standardní intubační dávka 0,6 mg/kg rokuronium-bromidu. Pro rychlý
úvod do anestezie by měla být použita dávka 0,6 mg/kg u těch pacientů, u nichž očekáváme
prodlouženou dobu účinku. Bez ohledu na použitou techniku anestezie je u těchto pacientů
doporučená udržovací dávka 0,075 - 0,1 mg/kg rokuronium-bromidu a doporučená rychlost infuze
0,3 - 0,4 mg/kg/hod (viz Kontinuální infuze). (Viz také bod 4.4.).

Pacienti s nadváhou a obézní pacienti
Při použití u pacientů s nadváhou a obezitou (definovaných jako osoby s tělesnou hmotností
přesahující ideální hodnotu o 30 % a více) by měly být dávky sníženy vzhledem k ideální tělesné
hmotnosti.

Používání na jednotce intenzivní péče

Tracheální intubace
Pro tracheální intubaci se používají stejné dávky, jaké jsou popsány výše pro chirurgické zákroky.

Udržovací dávkování
Doporučuje se použít počáteční sytící dávku 0,6 mg/kg rokuronium-bromidu následovanou
kontinuální infuzí aplikovanou, jakmile se úroveň záškubu vrátí na 10 % původní hodnoty, anebo
když se objeví jeden až dva záškuby při sérii čtyř stimulací. Dávka by měla být vždy přizpůsobena
účinku na individuálního pacienta. Doporučená počáteční rychlost infuze pro udržení
neuromuskulární blokády na 80 - 90 % (1 - 2 záškuby při sérii čtyř stimulací) je u dospělých pacientů
0,3 - 0,6 mg/kg/hod v průběhu první hodiny podávání, rychlost je pak v následujících 6 - 12 hodinách
třeba snížit podle individuální reakce pacienta. Poté zůstává individuální dávka relativně stálá.

Mezi jednotlivými pacienty byla při kontrolovaných klinických studiích zjištěna velká variabilita
rychlostí infuze, která se pohybovala mezi 0,2 - 0,5 mg/kg/hod v závislosti na povaze a míře selhání
orgánu(ů), současně podávaných lécích a individuální charakteristice pacienta. Pro zajištění optimální
individuální kontroly pacienta se důrazně doporučuje monitorovat nervosvalový přenos. Podávání
bylo sledováno po dobu až sedmi dnů.

Speciální populace
Esmeron se nedoporučuje k podpoře mechanické ventilace na jednotkách intenzivní péče
u pediatrických a starších pacientů z důvodu nedostatku údajů o účinku a bezpečnosti.

Způsob podání
Esmeron se podává intravenózně buď jako bolus, anebo kontinuální infuzí (viz bod 6.6).

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na rokuronium, bromidy nebo kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Protože Esmeron způsobuje paralýzu dýchacího svalstva, je u pacientů léčených tímto přípravkem
nutné provádět podporu dýchání až do obnovení spontánní respirace. Stejně jako u všech
neuromuskulárních blokátorů je důležité připravit se na obtížnou intubaci, zvláště tehdy, když je
přípravek použit jako součást rychlé indukce anestezie. V případě potíží s intubací, které vedou ke
klinické potřebě neprodleného zrušení rokuroniem navozené nervosvalové blokády, by se mělo zvážit
použití sugammadexu.

Jako u jiných neuromuskulárních blokátorů, byla u přípravku Esmeron hlášena reziduální kurarizace.
Aby se předešlo komplikacím z reziduální kurarizace, doporučuje se extubovat pouze pacienta, který
je dostatečně zbaven neuromuskulárního bloku. U starších pacientů (65 let nebo starší) může být
zvýšené riziko reziduálního neuromuskulárního bloku. Po extubaci v postoperační fázi by se také
měly vzít v úvahu ostatní faktory, které by mohly být příčinou reziduální kurarizace (jako jsou
interakce mezi léčivými přípravky nebo stav pacienta). Mělo by se také zvážit použití opačně
působícího agens (jako je sugammadex nebo inhibitory acetylcholinesterázy), jestliže není běžně
používáno jako část standardní klinické praxe, obzvláště v těch případech, kde je vyšší
pravděpodobnost výskytu reziduální kurarizace.

Po podání neuromuskulárních blokátorů může dojít k anafylaktické reakci. Vždy je třeba mít
připravena opatření ke zvládnutí těchto reakcí. Zvláště v případě předchozích anafylaktických reakcí
na podání neuromuskulárních blokátorů je třeba učinit speciální opatření, neboť byly popsány
zkřížené alergické reakce na jejich podání.

Po dlouhodobém podávání neuromuskulárních blokátorů na jednotkách intenzivní péče je zpravidla
pozorována protrahovaná paralýza a/nebo slabost kosterního svalstva. V zájmu zabránění možnému
prodloužení neuromuskulární blokády a/nebo předávkování se důrazně doporučuje monitorování
neuromuskulárního přenosu po celou dobu používání neuromuskulárních blokátorů. Kromě toho by
pacientům měla být poskytnuta odpovídající analgezie a sedace. Neuromuskulární blokátory mají být
dále individuálně titrovány, aby bylo dosaženo u jednotlivých pacientů požadovaného účinku, a to
pod dohledem zkušených lékařů obeznámených s jejich působením a s použitím příslušných technik
neuromuskulárního monitorování.

Pravidelně byla hlášena myopatie po dlouhodobém podávání nedepolarizujících přípravků blokujících
neuromuskulární přenos na JIP v kombinaci s léčbou kortikosteroidy. Proto pro pacienty, kteří
dostávají současně přípravky blokující neuromuskulární přenos a kortikosteroidy, by doba užívání
přípravků blokujících neuromuskulární přenos měla být co nejvíce omezena.

Jestliže bylo pro intubaci použito suxametonia, podání přípravku Esmeron by mělo být odloženo,
dokud pacient není klinicky zbaven neuromuskulárního bloku vyvolaného suxametoniem.

Vzhledem k tomu, že je rocuronium-bromid vždy používán s jinými léky a kvůli riziku maligní
hypertermie během anestezie i při absenci známých spouštěcích faktorů, si před zahájením anestezie
mají lékaři být vědomi manifestace časných příznaků, potvrzením diagnózy a léčby maligní
hypertermie. Studie na zvířatech ukázaly, že rocuronium-bromid není spouštěcím faktorem pro
maligní hypertermii. Vzácné případy maligní hypertermie s přípravkem Esmeron byly pozorovány
během postmarketingového sledování; nicméně příčinná souvislost nebyla prokázána.

Následující stavy mohou ovlivnit farmakokinetiku a/nebo farmakodynamiku přípravku
Esmeron:

Onemocnění jater a/nebo žlučových cest a selhání ledvin
Protože rokuronium je vylučováno močí a žlučí, je třeba jej používat opatrně u pacientů s klinicky
závažnými onemocněními jater a/nebo žlučníku a/nebo selháním ledvin. U těchto pacientů bylo
pozorováno prodloužení účinku při dávkách 0,6 mg/kg rokuronium-bromidu.

Prodloužená doba cirkulace
Stavy spojené s prodlouženou dobou oběhu jako např. kardiovaskulární onemocnění, vysoký věk
a edémy vedoucí ke zvýšení distribučního objemu mohou přispívat ke zpomalení nástupu účinku.
Doba trvání může být rovněž prodloužena kvůli snížení plazmatické clearance.

Neuromuskulární choroby
Stejně jako jiná periferní myorelaxancia, má být i Esmeron používán s velkou opatrností u pacientů
trpících nervosvalovým onemocněním nebo u pacientů po prodělané poliomyelitidě, protože v těchto
případech může být reakce na periferní myorelaxancia podstatně změněna. Rozsah a charakter této
změny se může značně různit. U pacientů s myastenií gravis nebo myastenickým (Eaton-
Lambertovým) syndromem mohou mít malé dávky přípravku Esmeron výrazné účinky a Esmeron by
měl být titrován podle odpovědi.

Hypotermie
Při chirurgických zákrocích prováděných v hypotermii je periferně relaxační účinek přípravku
Esmeron zvýšený a jeho trvání je prodlouženo.

Obezita
Stejně jako ostatní periferní myorelaxancia, může i Esmeron vykazovat prodlouženou dobu účinku
a prodlouženou dobu spontánního obnovení funkcí u obézních pacientů, pokud je velikost podávané
dávky vypočítána podle skutečné tělesné hmotnosti.

Popáleniny
Je známo, že u pacientů s popáleninami se vytváří rezistence na nedepolarizující periferní
myorelaxancia. Proto se doporučuje titrovat dávku v závislosti na odpovědi.

Stavy, které mohou zesílit účinek přípavku Esmeron
Hypokalémie (např. po těžkém zvracení, průjmu anebo diuretické léčbě), hypermagnezémie,
hypokalcémie (po masivních transfuzích), hypoproteinémie, dehydratace, acidóza, hyperkapnie,
kachexie.

Tam, kde je to možné, je proto třeba korigovat závažné poruchy rovnováhy elektrolytů, změněné pH
krve a dehydrataci.

Sodík
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jednom mililitru, to znamená, že
je v podstatě „bez sodíku“.

Jeden ml přípravku Esmeron obsahuje 1,64 mg sodíku.
Bude-li podána vyšší dávka, je třeba vzít v úvahu celkový obsah sodíku.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

U následujících léků bylo prokázáno ovlivnění intenzity a/nebo doby trvání účinku nedepolarizujících
neuromuskulárních blokátorů:
Účinky jiných léků na Esmeron

Zesílení účinku
• Halogenová prchavá anestetika zesilují neuromuskulární blok přípravku Esmeron. Účinek
nastupuje pouze při udržovacím dávkování (viz bod 4.2). Zrušení bloku inhibitory
acetylcholinesterázy může být také inhibováno.
• Po intubaci se suxametoniem (viz bod 4.4).
• Dlouhodobé současné podávání kortikosteroidů s přípravkem Esmeron na JIP může vést
k prodloužení neuromuskulární blokády nebo k myopatii (viz body 4.4 a 4.8).

Jiné léky
• Antibiotika: aminoglykosidy, linkosamidy a polypeptidová antibiotika, acylamino-
penicilinová antibiotika.
• Diuretika, chinidin a jeho isomer chinin, soli magnézia, blokátory kalciových kanálů, soli
lithia, lokální anestetika (i.v. lidokain, epidurální bupivakain) a akutní podávání fenytoinu
nebo betablokátorů.

Rekurarizace byla hlášena v pooperačním podávání: aminoglykosidů, linkosamidů, polypeptidových
a acylamino-penicilinových antibiotik, chinidinu, chininu a hořečnatých solí (viz bod 4.4).

Zeslabení účinku
• Předchozí dlouhodobé podávání fenytoinu nebo karbamazepinu.
• Inhibitory proteázy (gabexat, ulinastatin).

Variabilní účinky
• Podávání jiných nedepolarizujících neuromuskulárních blokátorů v kombinaci s přípravkem
Esmeron může způsobit oslabení nebo zesílení neuromuskulárního bloku v závislosti na
pořadí podání a na použitém neuromuskulárním blokátoru.
• Suxametonium podané po přípravku Esmeron může způsobit zvýšení nebo oslabení
neuromuskulárně blokujícího účinku přípravku Esmeron.

Účinek přípravku Esmeron na jiné léčivé přípravky

Esmeron v kombinaci s lidokainem může způsobit rychlejší nástup účinku lidokainu.

Pediatričtí pacienti
Nebyly provedeny žádné formální studie interakce. Výše uvedené interakce, které se týkají dospělých,
a příslušná zvláštní upozornění a opatření pro použití (viz bod 4.4) by se měly brát v úvahu i
u pediatrických pacientů.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství
Pro rokuronium-bromid nejsou dostupné klinické údaje pro užívání během těhotenství. Studie na
zvířatech neprokázaly přímý nebo nepřímý škodlivý vliv na průběh těhotenství, embryonální/fetální
vývoj, porodní nebo postnatální vývoj. Při předepsání přípravku Esmeron těhotným ženám je nutná
zvýšená opatrnost.

Císařský řez
U pacientek podstupujících císařský řez může být Esmeron použit pro rychlou indukci anestezie
za předpokladu, že nejsou očekávány žádné problémy s intubací, že je podána dostatečná dávka
anestetika, nebo po intubaci usnadněné suxametoniem. U žen rodících císařským řezem byla
bezpečnost přípravku Esmeron prokázána při podávání 0,6 mg/kg. Esmeron neovlivňuje Apgar skóre,
svalový tonus plodu, ani kardiorespirační adaptaci. Odběry pupečníkové krve ukazují, že dochází
pouze k omezenému placentárnímu transferu rokuronium-bromidu, který však nevede
k pozorovatelným klinicky nežádoucím účinkům u novorozence.

Upozornění 1: Podání dávky 1,0 mg/kg se ověřovalo v případech rychlé indukce anestezie, ne však
u pacientek podstupujících císařský řez. Proto se doporučuje pro tuto skupinu pacientek pouze dávka
0,6 mg/kg.

Upozornění 2: Zrušení neuromuskulární blokády navozené periferními myorelaxancii může být
inhibováno anebo nedostatečné u pacientek, které dostávaly soli magnézia v důsledku těhotenské
gestózy, neboť soli magnézia posilují nervosvalovou blokádu. U těchto pacientek by proto dávkování
přípravku Esmeron mělo být sníženo a titrováno podle ovlivnění záškubů.

Kojení
Není známo, zda je přípravek Esmeron vylučován do lidského mateřského mléka. Studie na zvířatech
prokázaly nesignifikantní hladiny přípravku Esmeron v mateřském mléce. Esmeron by proto měl být
podáván kojícím ženám pouze tehdy, jestliže ošetřující lékař rozhodne, že prospěch převažuje nad
možným rizikem. Po podání jednorázové dávky se doporučuje zdržet se dalšího kojení po dobu pěti
eliminačních poločasů rocuronia, tj. přibližně 6 hodin.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Protože je přípravek Esmeron užíván jako pomocný lék při celkové anestezii, ambulantních pacientů
se týkají běžná bezpečnostní opatření po celkové anestezii.

4.8 Nežádoucí účinky

Nejčastěji se objevující nežádoucí účinky zahrnují bolest/reakci v místě vpichu, změny ve vitálních
funkcích a prodloužený neuromuskulární blok. Nejčastěji hlášené závažné nežádoucí účinky během
postmarketingového sledování jsou anafylaktické a anafylaktoidní reakce a s tím spojené příznaky.
Viz také vysvětlení v tabulce níže.

Třída orgánových
systémů dle MedDRA
Preferované termínyMéně časté/vzácné (< 1/100,
> 1/10 000)
Velmi vzácné
(< 1/10 000)
Není známo
Poruchy imunitního
systému
Hypersenzitivita
Anafylaktická reakce
Anafylaktoidní reakce
Anafylaktický šok
Anafylaktoidní šok

Poruchy nervového
systému
Chabá paralýza
Poruchy oka

Mydriáza2, Fixované zornice2, Srdeční poruchy Tachykardie Kounisův syndrom
Cévní poruchy Hypotenze Oběhový kolaps a šok
Zrudnutí

Respirační, hrudní a
mediastinální poruchy
Bronchospasmus
Třída orgánových
systémů dle MedDRA
Preferované termínyMéně časté/vzácné (< 1/100,
> 1/10 000)
Velmi vzácné
(< 1/10 000)
Není známo
Poruchy kůže a
podkožní tkáně
Angioneurotický edém
Kopřivka
Vyrážka
Erytematozní vyrážka

Poruchy svalové a
kosterní soustavy a
pojivé tkáně
Svalová slabost4
Steroidní myopatie
Celkové poruchy a
reakce v místě aplikace
Léková neúčinnost
Snížený
účinek/terapeutická
odpověď
Zvýšený
účinek/terapeutická
odpověď
Bolest v místě
vpichu injekce
Reakce v místě
vpichu injekce
Otok tváře
Poranění, otravy a
procedurální
komplikace
Prodloužený
neuromuskulární
blok
Opožděné obnovení
přenosu po anestezii
Komplikace zajištění
dýchacích cest při
anestezii

MedDRA verze 8.1 Frekvence je odvozena z hlášení po uvedení na trh a údajů z běžné literatury.
Údaje ze sledování po uvedení na trh nemohou poskytnout zcela přesné údaje o výskytu. Z těchto důvodů udávaná četnost
byla rozdělena raději do 3 kategorií než do 5.
V kontextu potenciálního zvýšení propustnosti nebo ohrožení integrity hematoencefalické bariéry (BBB).
po dlouhodobém podávávání na JIP

Anafylaxe
Po podání periferních myorelaxancií, včetně přípravku Esmeron, byly popsány těžké anafylaktické
reakce, i když jen velmi vzácně. Anafylaktické/anafylaktoidní reakce jsou: bronchospasmus,
kardiovaskulární změny (např. hypotenze, tachykardie, oběhový kolaps - šok) a změny na kůži (např.
angioedém, kopřivka). Tyto reakce byly v některých případech fatální. Vzhledem k možné závažnosti
těchto reakcí je třeba s jejich vznikem vždy počítat a provést nezbytná opatření.

Vzhledem k tomu, že je známo, že periferní myorelaxancia jsou schopna navodit uvolňování
histaminu jak lokálně, v místě vpichu injekce, tak i systémově, je nutné brát v případě podávání těchto
léčivých přípravků ohled na možné objevení se svědění a erytematózní reakce v místě vpichu a/nebo
generalizované histaminoidní (anafylaktoidní) reakce (viz také Anafylaktické reakce výše).

V klinických studiích byl po rychlém podání jednorázové dávky 0,3 - 0,9 mg/kg rokuronium-bromidu
pozorován jen slabý vzestup střední plazmatické hladiny histaminu.

Prodloužení neuromuskulárního bloku
Nejčastější nežádoucí účinky nedepolarizujících blokujících přípravků jako třídy sestávají
z prodloužení farmakologického působení léčivých přípravků na delší časový interval, než je
potřeba.Tyto mohou kolísat od ochablosti kosterního svalstva k prohloubené a prodloužené paralýze
kosterního svalstva, ústící v respirační insuficienci nebo apnoe.
Myopatie
Myopatie byla hlášena po použití různých neuromuskulárně blokujících přípravků na JIP v kombinaci
s kortikosteroidy (viz bod 4.4).

Lokální reakce v místě vpichu injekce
Při rychlém navození anestezie byla hlášena bolest při injekci, zvláště pokud pacient ještě zcela
neztratil vědomí a zejména při použití propofolu jako úvodní medikace. V klinických studiích byla
bolest při injekci zaznamenána u 16 % pacientů, kteří podstoupili rychlé navození anestezie
s použitím propofolu a u méně než 0,5 % pacientů, kteří podstoupili rychlé navození anestezie
s použitím fentanylu a thiopentalu.

Pediatričtí pacienti
Meta-analýza 11 klinických studií u pediatrických pacientů (n = 704) s rokuronium-bromidem (až do
mg/kg) prokázala výskyt tachykardie jako nežádoucího účinku s frekvencí 1,4 %.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha Webové stránky: http://www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

V případě předávkování a prodloužené nervosvalové blokády je třeba u pacienta pokračovat
s podporou plicní ventilace a se sedací. V této situaci jsou dvě možnosti pro zrušení nervosvalové
blokády: (1) U dospělých lze pro zrušení intenzivní (výrazné) a hluboké blokády použít sugammadex.
Dávka sugammadexu, kterou je třeba podat, závisí na stupni nervosvalové blokády. (2) Inhibitor
acetylcholinesterázy (např. neostigmin, edrofonium, pyridostigmin) nebo sugammadex lze použít,
jakmile začne blokáda spontánně odeznívat, a měl by se aplikovat v odpovídajících dávkách. Pokud
podání inhibitoru acetylcholinesterázy nezruší neuromuskulární působení přípravku Esmeron, je třeba
pokračovat s ventilací, dokud nedojde k obnově spontánního dýchání. Opakované podávání inhibitoru
acetylcholinesterázy může být nebezpečné.

Ve studiích na zvířatech se závažné snížení kardiovaskulární funkce vedoucí nakonec až k srdečnímu
selhání objevilo až po podání celkové dávky 750 × ED90 (135 mg/kg rokuronium-bromidu).


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina
Myorelaxancia, periferně působící myorelaxancia.
ATC kód: M03AC
Mechanismus účinku
Esmeron (rokuronium-bromid) je nedepolarizující nervosvalový blokátor s rychlým nástupem účinku
a středně dlouhou dobou působení, který má všechny charakteristické farmakologické vlastnosti
10
tohoto typu léků (kurariformní). Mechanizmus účinku spočívá v kompetici na nikotinových
cholinových receptorech koncové ploténky motorického nervu. Tento účinek je antagonizován
inhibitory acetylcholinesterázy, jako je neostigmin, edrofonium a pyridostigmin.

Farmakodynamické účinky
ED90 (dávka potřebná k vyvolání 90% snížení svalového záškubu palce po stimulaci ulnárního nervu)
je při intravenózní anestezii přibližně 0,3 mg/kg rokuronium-bromidu.
ED95 u kojenců je nižší než u dospělých a dětí (0,25, resp. 0,35 a 0,40 mg/kg).

Doba klinického trvání účinku (doba do spontáního zotavení k 25 % úrovně kontrolních záškubů)
s 0,6 mg/kg rokuronium-bromidu je 30 - 40 minut. Celková doba trvání (doba do spontánního
zotavení k 90 % úrovně kontrolních svalových záškubů) je 50 minut. Střední doba spontánního
obnovení svalového záškubu z 25 % na 75 % (index obnovy) po jednorázové dávce 0,6 mg/kg
rokuronium-bromidu je 14 minut. Při podání nižších dávek 0,3 - 0,45 mg/kg rokuronium-bromidu
(1 - 1,5 × ED90) je nástup účinku pomalejší a jeho trvání kratší. S vyššími dávkami 2 mg/kg je klinické
trvání účinku 110 minut.

Intubace během rutinní anestezie
Po intravenózním podání 0,6 mg/kg rokuronium-bromidu (2 x ED90 při intravenózní anestezii) se
dosáhne téměř u všech pacientů po 60 sekundách dostatečných podmínek pro intubaci, u 80 % z nich
jsou intubační podmínky považovány za vynikající. Obecně se svalová paralýza dostačující pro
kterýkoliv typ procedury dostaví do 2 minut. Po podání 0,45 mg/kg rokuronium_bromidu jsou
podmínky pro intubaci přijatelné po 90 sekundách.

Rychlá sekvenční indukce
Během rychlé sekvenční indukce při anestezii za použití propofolu nebo fentanyl/thiopentalu, se
dostačující intubační podmínky objeví za 60 sekund u 93 % pacientů a u 96 % pacientů po dávce
1,0 mg/kg rokuronium-bromidu. Z toho jsou podmínky u 70 % pacientů hodnoceny jako vynikající.
Klinické trvání účinku se při této dávce blíží jedné hodině a poté je možné neuromuskulární blokádu
bezpečně zrušit. Při rychlém navození anestezie po podání 0,6 mg/kg rokuronium-bromidu je stavu
vhodného pro intubaci dosaženo za 60 sekund u 81 % pacientů a u 75 % pacientů během rychlé
sekvenční indukce s propofolem nebo fentanyl/thiopentalem.

Pediatričtí pacienti
Střední doba nástupu účinku u kojenců, batolat a dětí při intubační dávce 0,6 mg/kg je nepatrně kratší
než u dospělých. Porovnání mezi pediatrickými věkovými skupinami prokázalo, že střední doba
nástupu účinku u novorozenců a dospívajících (1,0 min) je nepatrně delší než u kojenců, batolat a dětí
(0,4, respektive 0,6 a 0,8 min). Trvání relaxace a doba do odeznění blokády je kratší u dětí
ve srovnání s kojenci a dospělými. Porovnání mezi pediatrickými věkovými skupinami prokázalo, že
průměrná doba do obnovení T3 byla u novorozenců a kojenců (56,7, respektive 60,7 min) oproti
batolatům, dětem a dospívajícím prodloužena (45,4, respektive 37,6 a 42,9 min).

Průměrná (SD) doba nástupu účinku a klinického trvání, která následovala po podání počáteční
intubační dávky* 0,6 mg/kg během (udržovací) anestezie se sevofluranem/oxidem dusným a
isofluranem/oxidem dusným u PP skupiny (pediatričtí pacienti)

Doba do maximální blokády **
(min)

Doba do objevení T3 **
(min)
Novorozenci (0 – 27 dní)
n = 0,98 (0,62) 56,69 (37,04)
n = Kojenci (28 dní – 2 měsíce)
n = 0,44 (0,19)
n = 60,71 (16,52)

11

Doba do maximální blokády **
(min)

Doba do objevení T3 **
(min)
Batolata (3 - 23 měsíců)
n = 0,59 (0,27)

45,46 (12,94)
n = Děti (2 – 11 let)
n = 0,84 (0,29)

37,58 (11,82)

Dospívající (12 – 17 let)
n = 0,98 (0,38) 42,90 (15,83)
n = * Dávka rokuronium-bromidu během 5 sekund.
** Počítáno od ukončení podávání intubační dávky rokuronium-bromidu.

Geriatričtí pacienti a pacienti s onemocněním jater a/nebo žlučových cest a/nebo selháním ledvin
Doba účinku udržovacích dávek 0,15 mg/kg rokuronium-bromidu může být poněkud delší při použití
enfluranové a isofluranové anestezie u geriatrických pacientů a u pacientů s onemocněním jater
a/nebo ledvin (přibližně 20 minut), než při intravenózní anestezii u pacientů bez poškození funkce
vylučovacích orgánů (přibližně 13 minut) (viz bod 4.2). Při opakovaném podávání udržovacích dávek
v doporučené výši nebyla pozorována kumulace účinku (progresivní prodloužení trvání účinku).

Jednotka intezivní péče
Po kontinuální infuzi na jednotce intenzivní péče je doba obnovení TOF-ratio na hodnotu 0,7 závislá
na hloubce blokády při ukončení infuze. Po kontinuální infuzi trvající 20 hodin anebo více je střední
doba trvání (rozpětí) mezi návratem T2 po sérii čtyř stimulací a obnovením TOF-ratio na hodnotu 0,u pacientů bez mnohočetného selhání orgánů přibližně 1,5 (1 - 5) hodiny, a u pacientů
s mnohočetným orgánovým selháním 4 (1 - 25) hodiny.

Kardiovaskulární chirurgie
U pacientů podstupujících chirurgický zákrok na kardiovaskulárním aparátu jsou během nástupu
maximální blokády po podání 0,6 - 0,9 mg/kg přípravku Esmeron nejčastějšími kardiovaskulárními
změnami lehké a klinicky nevýznamné zrychlení srdeční akce až o 9 % a vzestup středního
arteriálního tlaku až o 16 % oproti kontrolním hodnotám.

Zrušení svalové relaxace
Účinek rokuronia lze antagonizovat sugammadexem nebo inhibitory acetylcholinesterázy
(neostigmin, pyridostigmin nebo edrofonium). Sugammadex je možné podat k běžnému zrušení (při
- 2 svalových záškubech do obnovení T2) nebo okamžitému zrušení (3 minuty po podání
rokuronium-bromidu). Inhibitory acetylcholinesterázy lze aplikovat při obnovení T2 nebo při prvních
známkách klinického obnovení.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Po intravenózním podání jednorázové dávky rokuronium-bromidu je průběh koncentrace v plazmě
ve třech exponenciálních fázích. U normálních dospělých je střední (95 % CI) poločas eliminace
73 (66 - 80) minut, (zdánlivý) distribuční objem v rovnovážném stavu je 203 (193 - 214) ml/kg,
a plazmatická clearance dosahuje 3,7 (3,5 - 3,9) ml/kg/min.

Rokuronium se vylučuje do moči a žluči. Vylučování močí dosahuje během 12 - 24 hodin 40 %.
Po injekci radioaktivně označené dávky rokuronium-bromidu se radioaktivně označená látka během
dní vylučuje do moči průměrně ze 47 % a do stolice ze 43 %. Přibližně 50 % zůstává ve formě
původní sloučeniny.

12
Pediatričtí pacienti
U pediatrických pacientů (n = 146) ve věkovém rozmezí 0 až 17 let byla farmakokinetika
rokuronium-bromidu hodnocena pomocí populační analýzy souborů farmakokinetických dat
sloučených ze dvou klinických studií anestezie sevofluranem (indukční) a isofluranem/oxidem
dusným (udržovací). U všech farmakokinetických parametrů se zjistilo, že jsou lineárně úměrné
tělesné hmotnosti, což dokládá obdobná clearance (l/hod/kg). Distribuční objem (l/kg) a eliminační
poločas (hod) se s věkem (roky) snižovaly. Farmakokinetické parametry typických pediatrických
pacientů v každé věkové skupině jsou shrnuty níže:

Odhadované FK parametry (průměr [SD]) rokuronium-bromidu u typických pediatrických
pacientů během anestezie se sevofluranem a oxidem dusným (uvodní) a isofluranem/oxidem
dusným (udržovací)
FK parametry

Věkové rozpětí pacientů

Donošení
novorozenci

(0 - 27 dní)
Kojenci


(28 dní až
měsíce)
Batolata


(3 - 23 měsíců)
Děti


(2 - 11 let)
Dospívající


(12 - 17 let)

Cl (l/kg/hod)

0,31 (0,07)

0,30 (0,08)

0,33 (0,10)

0,35 (0,09)

0,29 (0,14)

Distribuční
objem (l/kg)

0,42 (0,06)

0,31 (0,03)

0,23 (0,03)

0,18 (0,02)

0,18 (0,01)

t ½ β (hod)

1,1 (0,2)

0,9 (0,3)

0,8 (0,2)

0,7 (0,2)

0,8 (0,3)

Geriatričtí pacienti a pacienti s onemocněním jater a/nebo žlučových cest a/nebo se selháním ledvin
V kontrolovaných klinických studiích byla plazmatická clearance u geriatrických pacientů a
u pacientů s renální dysfunkcí snížena, ve většině klinických studií však toto snížení nedosahovalo
hladiny statistické významnosti. U pacientů s onemocněním jater byl průměrný eliminační poločas
delší o 30 minut a průměrná plazmatická clearance se snížila o 1 ml/kg/min. (Viz bod 4.2.).

Jednotka intenzivní péče
Pokud se rokuronium-bromid podává kontinuální infuzí pro usnadnění umělé plicní ventilace po
20 hodin a déle, je střední poločas eliminace a střední (zdánlivý) distribuční objem v rovnovážném
stavu zvýšen. V kontrolovaných studiích se projevila značná interindividuální variabilita související
s povahou a mírou (mnohočetného) orgánového selhání a s individuálními vlastnostmi pacientů.
U pacientů s mnohočetným selháním orgánů byl zjištěn střední (± SD) poločas eliminace 21,5 (± 3,3)
hodiny, (zdánlivý) distribuční objem v rovnovážném stavu 1,5 (± 0,8) l/kg a clearance plazmy
2,1 (± 0,8) ml/kg/min.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Účinky v neklinických studiích byly pozorovány pouze po expozicích dostatečně převyšujících
maximální expozici u člověka, což svědčí o malém významu při klinickém použití.

Neexistuje vhodný zvířecí model, který by napodobil obvykle nesmírně složitý klinický stav pacienta
na JIP. Proto jsou údaje o bezpečnosti přípravku Esmeron, pokud je používán pro usnadnění umělé
plicní ventilace na jednotce intenzivní péče, založeny převážně na výsledcích klinických studií.


13

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Přípravek Esmeron obsahuje následující pomocné látky:
• octan sodný (k úpravě pH)
• chlorid sodný
• kyselina octová 98% (k úpravě pH)
• voda na injekci.

Neobsahuje žádné konzervační přísady.

6.2 Inkompatibility

Fyzikální inkompatibilita byla zjištěna, pokud byl Esmeron přidán do roztoků obsahujících následující
léky: amfotericin, amoxicilin, azathioprin, cefazolin, kloxacilin, dexametazon, diazepam, enoximon,
erytromycin, famotidin, furosemid, hydrokortison-natrium-sukcinát, inzulín, methohexital,
metylprednizolon, sodná sůl prednisolonsukcinátu, thiopental, trimetoprim a vankomycin. Esmeron je
rovněž inkompatibilní s Intralipidem.

Tento léčivý přípravek nesmí být mísen s jinými léčivými přípravky s výjimkou těch, které jsou
uvedeny v bodě 6.6.

Pokud je přípravek Esmeron podáván infuzní soupravou, která je používána i pro podání jiných
přípravků, pak je důležité, aby byla souprava dostatečně propláchnuta (např. 0,9% roztokem NaCl)
mezi aplikací přípravku Esmeron a jiných přípravků, u nichž byla prokázána inkompatibilita
s přípravkem Esmeron nebo u nichž kompatibilita s přípravkem Esmeron nebyla stanovena.

6.3 Doba použitelnosti

Doba použitelnosti přípravku Esmeron je 3 roky, pokud je uchováván za předepsaných podmínek (viz
Zvláštní opatření pro uchovávání). Datum uvedené na krabičce a na štítku injekční lahvičky je datum
použitelnosti přípravku, které uvádí, do kdy může být přípravek Esmeron použit. Protože přípravek
Esmeron neobsahuje žádné konzervační látky, roztok se má spotřebovat okamžitě po otevření injekční
lahvičky.

Chemická a fyzikální stabilita po otevření před použitím byla prokázána na dobu 72 hodin při teplotě
do 30 °C. Z mikrobiologického hlediska má být přípravek použit okamžitě. Není-li použit okamžitě,
doba a podmínky uchovávání přípravku po otevření před použitím jsou v odpovědnosti uživatele
a normálně by doba neměla být delší než 24 hodin při 2 až 8 °C, pokud ředění neproběhlo za
kontrolovaných a validovaných aseptických podmínek.

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte v chladničce (2 °C – 8 °C).
Přípravek může být uchováván mimo chladničku při teplotě do 30 °C maximálně po dobu 3 měsíců.
Přípravek může být umístěn do chladničky i mimo chladničku kdykoli během 36 měsíců doby
použitelnosti, ale celková doba uchovávání mimo chladničku nesmí přesáhnout 3 měsíce. Doba
uchovávání nesmí překročit vyznačenou dobu použitelnosti.

6.5 Druh obalu a obsah balení

a) ampule z čirého skla, štítek, tvarovaná plastová fólie
14
b) injekční lahvička z čirého skla (penicilinka), pryžová zátka, Al-pertl, plastový kryt, štítek,
tvarovaná plastová fólie, krabička.

Velikost balení:
x 25 ml (injekční lahvičky, z nichž každá obsahuje 250 mg rokuronium-bromidu),
10 x 10 ml (ampule nebo injekční lahvičky, z nichž každá obsahuje 100 mg rokuronium-bromidu),
10 x 5 ml (ampule nebo injekční lahvičky, z nichž každá obsahuje 50 mg rokuronium-bromidu).

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

Pryžová zátka injekční lahvičky neobsahuje latex.

Při korespondenci, prosíme, uvádějte číslo šarže.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Studie kompatibility byly provedeny s níže uvedenými infuzními roztoky. V nominálních
koncentracích 0,5 mg/ml a 2,0 mg/ml přípravku Esmeron byla prokázána kompatibilita s:
0,9% roztokem chloridu sodného (fyziologickým roztokem), 5% roztokem glukózy, 5% roztokem
glukózy ve fyziologickém roztoku, sterilní vodou na injekci, Ringer laktátem a přípravkem
Haemaccel. Podávání má být zahájeno ihned po smíchání a musí být ukončeno do 24 hodin. Veškerý
nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Merck Sharp & Dohme B.V., Waarderweg 39, 2031 BN Haarlem, Nizozemsko


8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO

63/773/99-C


9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 17.11.Datum posledního prodloužení registrace: 3.2.

10. DATUM REVIZE TEXTU

19. 12.