Tobrex Bezpečnost (v těhotenství)

sp.zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

TOBREX 3 mg/ml oční kapky, roztok

TOBREX 3 mg/ml oční mast


2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Tobrex, oční kapky, roztok
Jeden ml roztoku obsahuje tobramycinum 3 mg.
Pomocná látka se známým účinkem: benzalkonium-chlorid (0,1 mg/ml)

Jeden ml přípravku obsahuje průměrně 32 kapek.

Tobrex, oční mast
Jeden g masti obsahuje tobramycinum 3 mg.


Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.


3. LÉKOVÁ FORMA

Tobrex, oční kapky, roztok
Popis přípravku: bezbarvý až světle žlutý nebo hnědý roztok.

Tobrex, oční mast
Popis přípravku: bílá až téměř bílá homogenní mast.


4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Léčba zevních infekcí oka a jeho adnex, způsobených bakteriemi citlivými na tobramycin, u
dospělých a u dětí od 1 roku.

Studie in vitro prokázaly, že tobramycin působí na citlivé kmeny následujících mikrobů:
stafylokoky, včetně S. aureus a S. epidermidis, a to i na kmeny rezistentní vůči penicilinu,
streptokoky, včetně některých ze skupiny A beta-hemolytických kmenů, některé z nehemolytických
kmenů a na některé kmeny Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes, Proteus mirabilis, Morganella morganii, většinu
kmenů Proteus vulgaris, Haemophilus influenzae a Haemophilus aegyptius, Moraxella lacunata,
Acinetobacter calcoaceticus a některé Neisseria species.

Studie citlivosti prokázaly, že v některých případech mohou vůči tobramycinu vykazovat citlivost i
kmeny, které jsou rezistentní vůči gentamicinu.

Při používání přípravku má být vhodným způsobem monitorována bakteriální odpověď na léčbu.


4.2 Dávkování a způsob podání

Dávkování

Pediatrická populace
TOBREX oční kapky, roztok a TOBREX oční mast mohou být podávány dětem od 1 roku ve stejné
dávce jako dospělým. V současnosti dostupné údaje jsou uvedeny v bodě 5.1. Bezpečnost a účinnost u
dětí ve věku do 1 roku nebyla stanovena a nejsou dostupné žádné údaje.

Tobrex, oční kapky, roztok
Použití u dospělých, včetně starších pacientů a dospívajících:
U mírných a středně těžkých infekcí se kape do spojivkového vaku postiženého oka (očí) 1 až 2 kapky
v intervalu 4 hodiny, u těžkých infekcí 2 kapky každou hodinu. Po zlepšení stavu lze dávkování snížit.

Tobrex, oční mast
Použití u dospělých, včetně starších pacientů a dospívajících:
U mírných a středně těžkých infekcí se nanáší do spojivkového vaku postiženého oka (očí) 2-3krát
denně proužek masti o délce cca 15 mm. U těžkých infekcí se tato dávka nanáší do spojivkového vaku
postiženého oka (očí) v intervalu tří až čtyř hodin až do zlepšení stavu a poté má být dávkování
snižováno až do ukončení léčby.

Obvyklá délka léčby bývá 7 – 10 dnů.

Tobrex, oční mast se může používat spolu s očními kapkami Tobrex: kapky během dne a mast při
ulehnutí.

Způsob podání

Oční podání.

Tobrex, oční kapky, roztok
Pokud je po sejmutí víčka bezpečnostní kroužek uvolněný, je třeba jej před použitím přípravku
odstranit.

Doporučuje se lehké zavření víčka a nasolakrimální okluze po aplikaci přípravku. Tím se může snížit
systémová absorpce léčivých přípravků podávaných oční cestou, čímž se také sníží systémové
nežádoucí účinky.

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku uvedenou
v bodě 6.1.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Pouze pro oční podání.

U některých pacientů se může objevit hypersenzitivita na lokálně podávané aminoglykosidy. Pokud se
vyvine hypersenzitivita během používání tohoto léčivého přípravku, má být léčba přerušena.

Může se objevit zkřížená hypersenzitivita s jinými aminoglykosidy a je třeba zvážit možnost, že
pacienti, kteří se stanou přecitlivělí na lokálně aplikovaný oční tobramycin, mohou být také přecitlivělí
na další lokální a/nebo systémové aminoglykosidy.

U pacientů, kteří byli léčeni systémově podávaným tobramycinem, se vyskytly závažné nežádoucí
reakce, včetně neurotoxicity, ototoxicity a nefrotoxicity. Je třeba zvýšená opatrnost při používání
tobramycinu současně se systémovými aminoglykosidy (viz bod 4.8).

Opatrnosti je zapotřebí při předepisování přípravku TOBREX pacientům se známými nebo
suspektními neuromuskulárními poruchami, jako jsou myasthenia gravis nebo Parkinsonova choroba.
Aminoglykosidy mohou zhoršit svalovou slabost díky potenciálnímu účinku na neuromuskulární
funkce.

Stejně jako u jiných antibiotik může dlouhodobé a opakované používání přípravku TOBREX vést k
přerůstání necitlivých mikroorganismů, včetně plísní. Pokud se vyvine superinfekce, má být zahájena
vhodná léčba.

Oční mast může zpomalovat hojení poranění rohovky.

Při léčbě oční infekce se nošení kontaktních čoček nedoporučuje.Přípravek TOBREX, oční kapky,
roztok obsahuje konzervační látku benzalkonium-chlorid, který může způsobit podráždění očí,
příznaky suchého oka a může mít vliv na slzný film a povrch rohovky. Má být používán s opatrností u
pacientů se syndromem suchého oka a u pacientů s možným poškozením rohovky. Pacienti mají být
sledováni v případě dlouhodobé léčby. Přípravek TOBREX, oční kapkym roztok mění barvu měkkých
očních čoček. Je třeba se vyhnout kontaktu s měkkými kontaktními čočkami. Pokud je pacientům
povoleno nošení kontaktních čoček, musí být informováni, aby si vyndali kontaktní čočky před
aplikací přípravku TOBREX a aby počkali minimálně 15 minut před jejich opětovným nasazením.


4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Nebyly provedeny žádné studie interakcí.
Nebyly popsány žádné klinicky významné interakce pro topické podání do oka.

Souběžné nebo následné používání aminoglykosidů (tobramycin) a dalších systémových, perorálních
nebo lokálně podávaných léčiv, jež mají neurotoxické, ototoxické nebo nefrotoxické účinky, může
vést ke zvýšené toxicitě a je třeba se mu kdykoli je to možné vyhnout. .

V případě souběžné léčby s jinými lokálními očními přípravky je třeba mezi jednotlivými aplikacemi
vyčkat zhruba 5 minut. Oční mast by se měla podávat jako poslední.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Fertilita
Nebyly provedeny žádné studie k vyhodnocení účinku topicky podávaného přípravku TOBREX na
fertilitu u lidí.

Těhotenství
Údaje o lokálním očním podávání tobramycinu těhotným ženám jsou omezené nebo nejsou k
dispozici. Studie na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu při dávkách dostatečně přesahujících
maximální dávku pro člověka při topickém očním podání přípravku obsahujícího tobramycin, proto
tyto údaje mají omezenou klinickou relevanci. Nebylo prokázáno, že by tobramycin indukoval
teratogenitu u potkanů nebo králíků (viz bod 5.3).
Přípravek TOBREX lze v těhotenství podávat, pokud je to klinicky indikováno.

Kojení
Není známo, zda se tobramycin vylučuje do lidského mateřského mléka po topickém očním podání.
Není pravděpodobné, že by po topickém podání přípravku bylo v lidském mateřském mléce
detekovatelné množství tobramycinu nebo že by bylo schopno vyvolat klinické účinky u kojence.
Fyzikálně-chemická data pro léčivou látku tobramycin, obsaženou v léčivém přípravku TOBREX,
nenaznačují signifikantní exkreci do mateřského mléka při lokálním očním podání. Riziko pro kojené
novorozence/děti nelze vyloučit, nicméně pravděpodobnost rizika je velmi nízká a lze jej významně
omezit opatřením ke snížení systémové absorpce uvedeným v bodu 4.2.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje


Přípravek TOBREX nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje.
Stejně jako u ostatních očních přípravků, může těsně po aplikaci dojít ke krátkodobému rozmazanému
vidění, které by mohlo snížit schopnost řízení motorových vozidel a ovládání strojů. Pokud dojde po
aplikaci k rozmazanému vidění, pacient musí vyčkat, dokud se vidění neprojasní.

4.8 Nežádoucí účinky

Souhrn bezpečnostního profilu
Nejčastější nežádoucí účinky v průběhu klinických studií s přípravkem TOBREX byly oční hyperemie
a oční diskomfort, vyskytující se přibližně u 1,4 a 1,2 % pacientů.

Souhrn nežádoucích účinků
Následující nežádoucí účinky byly pozorovány v průběhu klinických hodnocení s přípravkem
TOBREX nebo po uvedení přípravku na trh a jsou klasifikovány podle následujících pravidel:
velmi časté (≥1/10), časté (≥1/100 až <1/10), méně časté (≥1/1 000 až <1/100), vzácné (≥1/10 000 až
<1/1 000), velmi vzácné (<1/10 000) a není známo (z dostupných údajů nelze určit). V každé skupině
četností jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající závažnosti.

Třídy orgánových systémů Frekvence Nežádoucí účinky
Terminologie MedDRA (v. 15.1)
Poruchy imunitního systému Méně časté hypersenzitivita
Poruchy nervového systému Méně časté bolest hlavy
Poruchy oka Časté

Méně časté





Není známo
oční diskomfort, oční hyperemie

keratitida, korneální abraze, poruchy
zraku, rozmazané vidění, erytém očního
víčka, edém spojivky, edém očního víčka,
bolest oka, suché oko, výtok z oka,
svědění oka, zvýšené slzení

oční alergie, podráždění oka, svědění
očních víček
Poruchy kůže a podkožní tkáně Méně časté


Není známo
kopřivka, dermatitida, madaróza,
leukodermie, svědění, suchá kůže

vyrážka

Popis vybraných nežádoucích účinků
• U některých pacientů se může objevit hypersenzitivitu na lokálně podávané aminoglykosidy
(viz bod 4.4).
• U pacientů, kteří byli léčeni systémově podávaným tobramycinem, se vyskytly závažné
nežádoucí reakce, včetně neurotoxicity, ototoxicity a nefrotoxicity (viz bod 4.4).

Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha Webové stránky: http://www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

V důsledku vlastností tohoto přípravku nejsou očekávány žádné toxické účinky při předávkování tímto
přípravkem do oka nebo při náhodném požití obsahu jedné lahvičky nebo tuby.


Lokální předávkování přípravku TOBREX lze odstranit výplachem oka (očí) vlažnou vodou. Léčba
při podezření na požití je symptomatická a podpůrná.


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: oftalmologika, antiinfektiva, antibiotika.
ATC kód: S01AA12.

Mechanismus účinku
Přípravek obsahuje tobramycin, což je rychle působící aminoglykosidové antibiotikum. Jeho primární
účinek spočívá v inhibici sestavování polypeptidů a syntézy ribozomů bakteriálních buněk.

Mechanismus rezistence
Rezistence na tobramycin se vyskytuje prostřednictvím několika různých mechanismů, včetně (1)
změn ribozomální podjednotky bakteriální buňky; (2) interference s transportem tobramycinu do
buňky a (3) inaktivací tobramycinu řadou adenylačních, fosforylačních a acetylačních enzymů.
Genetická informace pro tvorbu inaktivačních enzymů může být přenášena na bakteriálním
chromosomu nebo plazmidech. Může se objevit zkřížená rezistence na jiné aminoglykosidy.

Hraniční hodnoty
Hraniční hodnoty a in vitro spektrum, jak je uvedeno níže, vychází ze systémového použití. Tyto
hraniční hodnoty nemusí být použitelné pro lokální oční použití léčivého přípravku, protože jsou
lokálně získány vyšší koncentrace a lokální fyzikální/chemické okolnosti mohou ovlivnit aktivitu
přípravku v místě podání. V souladu s kritérii EUCAST jsou definovány následující hraniční hodnoty
pro tobramycin:

• Enterobacteriaceae S ≤ 2 mg/l, R > 4 mg/l
• Pseudomonas spp. S ≤ 4 mg/l, R > 4 mg/l
• Acinetobacter spp. S ≤ 4 mg/l, R > 4 mg/l
• Staphylococcus spp. S ≤ 1 mg/l, R > 1 mg/l
• Druhově nesouvisející S ≤ 2 mg/l, R > 4 mg/l

Níže uvedené informace jsou pouze přibližným vodítkem pro pravděpodobnosti, zda mikroorganismus
bude na přípravek TOBREX citlivý či nikoliv. Bakteriální druhy, které byly získány z vnějších očních
infekcí, jako například u konjunktivitidy, jsou uvedené níže.

Prevalence získané rezistence se může lišit v závislosti na geografickém území a v průběhu doby pro
zvolené kmeny a je proto vhodné získat místní informace o rezistenci, zejména při léčbě závažných
infekcí. Podle potřeby by měla být vyhledána rada odborníka, pokud je lokální prevalence rezistence
taková, že použití tobramycinu u minimálně některých typů infekcí bude sporné.


OBECNĚ CITLIVÉ DRUHY

Aerobní grampozitivní mikroorganismy
Bacillus megaterium
Bacillus pumilus
Corynebacterium accolens
Corynebacterium bovis
Corynebacterium macginleyi
Corynebacterium pseudodiphtheriticum
Kocuria kristinae
Staphylococcus aureus (citlivý na methicilin - MSSA)

Staphylococcus haemolyticus (citlivý na methicilin - MSSH)

Aerobní gramnegativní mikroorganismy
Acinetobacter junii
Acinetobacter ursingii
Citrobacter koseri
Escherichia coli
Klebsiella oxytoca
Klebsiella pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Moraxella oslonensis
Morganella morganii
Neisseria perflava
Proteus mirabilis
Pseudomonas aeruginosa
Serratia liquifaciens

DRUHY, PRO KTERÉ MŮŽE BÝT ZÍSKANÁ REZISTENCE PROBLÉM
Acinetobacter baumanii
Bacillus cereus
Bacillus thuringiensis
Kocuria rhizophila
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus haemolyticus (citlivý na methicilin - MRSH)
Staphylococcus, další koaguláza-negativní spp.
Serratia marcescens



Z PODSTATY REZISTENTNÍ ORGANISMY

Aerobní grampozitivní mikroorganismy
Enterococcus faecalis
Staphylococcus aureus
Streptococcus mitis
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pyogenes
Streptococcus sanguis

Aerobní gramnegativní mikroorganismy
Chryseobacterium indologenes
Haemophilus influenzae
Stenotrophomonas maltophilia

Anaerobní bakterie
Propionibacterium acnes

Pediatrická populace
Více než 600 dětských pacientů bylo zařazeno do 10 klinických hodnocení s tobramycinem ve formě
očních kapek nebo oční masti v léčbě bakteriální konjunktivitidy, blefaritidy nebo
blefarokonjuktivitidy. Věk těchto pacientů byl v rozmezí 1 až 18 let. Celkový bezpečnostní profil u
dětských pacientů byl srovnatelný s profilem u pacientů dospělých. Vzhledem k chybějícím údajům
nelze u dětí mladších než 1 rok doporučit žádné dávkování.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti


Tobramycin se špatně vstřebává z rohovky a spojivky a po lokálním podání tobramycinu se
vstřebávají do oka minimální množství.

Vysoká koncentrace tobramycinu v přípravku TOBREX poskytuje tobramycin v místě infekce
(povrch oka) v koncentracích, které jsou obecně daleko vyšší, než je MIC většiny rezistentních izolátů
(MICs > 64 g/ml; koncentrace tobramycinu v lidském oku po jednorázové dávce přípravku
TOBREX je 848  674 g/ml, 1 minutu po podání dávky).

Koncentrace tobramycinu v slzách zdravého člověka zůstávají nad MIC90 (16 g/ml jak je popisováno
u izolátů z oka) minimálně až 44 minut po podání dávky přípravku TOBREX.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti přípravku

Tobramycin se velmi špatně vstřebává z trávicího traktu. Vysoké parenterálně podané dávky
tobramycinu způsobily renální toxicitu u potkanů a psů a ototoxicitu u koček.

Preklinické studie prokázaly, že vysoké systémové dávky tobramycinu podávané intraperitoneálně na
hladině 30 a 60 mg/kg u potkanů během fáze hlavní organogeneze, vedly ke zvýšení glomerulární
denzity a ztrátě kortikální zóny ledvin u plodů a mláďat potkanů. Podobně u dalších laboratorních
zvířat jsou aminoglykosidová antibiotika považována za ototoxická. Dlouhodobá systémová léčba
tobramycinem u koček, u kterých byl tobramycin podáván podkožně v dávce 20, 40 a 80 mg/kg/den
po dobu 30 týdnů vedla k degeneraci buněk srsti a podpůrných senzorických struktur v oku. Lidské
oko je však nyní vnímáno jako anatomicky více chráněné a tím méně náchylné k poškození v důsledku
léčby aminoglykosidovými antibiotiky než u zvířecích modelů.


6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Tobrex, oční kapky, roztok
Benzalkonium-chlorid (0,01%), kyselina boritá, síran sodný, chlorid sodný, tyloxapol, hydroxid sodný
a/nebo kyselina sírová (k úpravě pH), čištěná voda.

Tobrex, oční mast
Chlorbutanol, tekutý parafin, bílá vazelína.

6.2 Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3 Doba použitelnosti

roky.

Po prvním otevření: 28 dnů.

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Tobrex, oční kapky, roztok
Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.

Tobrex, oční mast
Uchovávejte při teplotě do 25 °C.

Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí.


6.5 Druh obalu a velikost balení

Tobrex, oční kapky, roztok
Průhledná, nebo bílá LDPE lahvička s kapacím zařízením a šroubovacím uzávěrem (Drop-Tainer),
krabička.
Velikost balení: 5 ml

Tobrex ,oční mast
Kovová tuba s protáhlou plastovou (HDPE) hubicí, šroubovací uzávěr, krabička.
Velikost balení: 3,5 g

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Žádné zvláštní požadavky.

Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními
požadavky.


7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Novartis s.r.o., Na Pankráci 1724/129, 140 00 Praha 4, Česká republika


8. REGISTRAČNÍ ČÍSLA

Tobrex, oční kapky, roztok: 64/106/87-C

Tobrex, oční mast: 64/128/91-C


9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Tobrex, oční kapky, roztok
Datum první registrace: 20. 2.Datum posledního prodloužení registrace: 11.12.
Tobrex, oční mast
Datum první registrace: 15. 3.Datum posledního prodloužení registrace: 11.12.

10. DATUM REVIZE TEXTU

12. 3.