Remifentanil b. braun Dávkování a způsob podání

Remifentanil smí být podáván pouze v podmínkách, kdy je plně zajištěn monitoring a podpora
respiračních a kardiovaskulárních funkcí, a pouze osobami zvlášť vyškolenými pro podávání anestetik a v
rozpoznání a zvládnutí očekávaných nežádoucí účinků silných opioidů, včetně respirační a kardiální
resuscitace. Tato specializace musí zahrnovat znalost zprůchodnění a udržování průchodnosti dýchacích
cest a umělé ventilace.

Kontinuální infuze remifentanilu musejí být podávány kalibrovaným infuzním setem do rychle proudící
hadičky i.v. infuze nebo hadičky se samostatným přístupem. Tato infuzní hadička má být připojena do
venózní kanyly nebo do jejího nejbližšího okolí, aby byl minimalizován mrtvý prostor (další informace
viz bod 6.6, tabulky s příklady rychlostí infuze podle tělesné hmotnosti, které pomáhají titrovat
remifentanil podle anestetických potřeb pacienta jsou uvedeny níže).


Péče musí být věnována tomu, aby nedošlo k uzavření nebo odpojení infuzních cest a po ukončení infuze
náležitému očištění hadičky, aby byl odstraněn zbytek remifentanilu (viz bod 4.4). Infuzní hadičky/
infuzní systém mají být po ukončení infuze odpojeny, aby nedošlo k bezděčnému podání.

Remifentanil může být podáván pomocí tzv. „target-controlled infusion“ (TCI), tj. programovanou infuzí
s regulací cílové hladiny, což zajišťuje zabudovaný farmakokinetický model (Minto), zohledňujícím věk
pacienta a množství aktivní tělesné hmoty (LBM).

Remifentanil je určen pouze pro intravenózní podání a nesmí být podán epidurálně nebo intrathekální
injekcí (viz bod 4.3).

Ředění
Remifentanil může být po přípravě roztoku koncentrátu vzniklého z lyofilizovaného prášku dále ředěn.
Viz bod 6.3 o podmínkách uchovávání a bod 6.6 o doporučených roztocích k ředění a návodu k
přípravě/ředění přípravku před podáním.

4.2.1 Celková anest ezie
Podávání remifentanilu musí být individuální podle pacientovy odpovědi.

4.2.1.1 Dospělí

Podání manuálně kontrol ovanou infuzí (Manually Controlled Infusi on -MCI)

Tab. č.1 Doporučené dávkování pro dospělé



INDIKACE
REMIFENTANIL
INJ. BOLUS
(μg/kg)
KONTINUÁLNÍ INFUZE
REMIFENTANILU
(μg/kg/min)
Počáteční
rychlost
Rozmezí
Úvod do anestezie


Udržování anestezie u pacientů
s řízenou ventilací

• Oxid dusný (66 %)

• Isofluran (počáteční dávka
0,5 MAC)

• Propofol (počáteční dávka
100 μg/kg/min)
(Podávat déle
než 30 sekund)



0,5 až
0,5 až

0,5 až 0,5 až




0,
0,

0,-





0,1 až
0,05 až

0,05 až
Je-li remifentanil podáván při úvodu do anestezie jako injekční bolus, nesmí být toto podání kratší než sekund.
Ve výše doporučených dávkách, remifentanil významně snižuje množství hypnotika potřebného k
udržení anestezie. Aby se vyloučily hemodynamické účinky remifentanilu (hypotenze a bradykardie)
musí být proto isofluran a propofol podáván v doporučených dávkách (viz bod Souběžná medikace).

Doporučená dávkování jiných, současně podávaných hypnotik s remifentanilem, která nejsou uvedena
v tabulce výše, nejsou k dispozici.

Úvod do anest ezie


Remifentanil má být podáván při úvodu do anestezie se standardní dávkou hypnotik, jako jsou propofol,
thiopental nebo isofluran. Podání remifentanilu po hypnoticích sníží výskyt svalové rigidity.
Remifentanil může být podán v infuzi rychlostí 0,5 až 1 μg/kg/min, s nebo bez úvodního injekčního
bolusu 1 μg/kg, podaného po dobu trvající více než 30 sekund. Jestliže k endotracheální intubaci dochází
po více než 8-10 minutách od začátku infuze remifentanilu, pak injekční bolus není nutný.

Udržování anest ezi e u pacientů s umělou ventilací
Po endotracheální intubaci má být rychlost infuze remifentanilu snížena jak ukazuje výše uvedená
tabulka, a to podle způsobu anestezie. Kvůli rychlému nástupu a krátkému trvání účinku remifentanilu,
rychlost podávání během anestezie může být titrována vzestupně přírůstkem 25% až 100% nebo sestupně
poklesem o 25% až 50% každých 2 až 5 minut, aby bylo dosaženo požadované úrovně μ-opioidní
odezvy. Při nedostatečně hluboké anestezii lze podat každých 2-5 minut doplňkový injekční bolus.

Anestezie u spont ánně dýchající ch pacientů se zaj išt ěn ím volně průchodných dýchací ch cest (např.
laryngeální aneste ziologickou maskou)
Při anestezii u spontánně dýchajících pacientů se zabezpečenými, volně průchodnými dýchacími cestami
se pravděpodobně objeví respirační deprese. Proto se musí věnovat pozornost účinkům na respiraci, které
se případně mohou kombinovat se svalovou rigiditou. Úprava dávky dle pacientových požadavků
vyžaduje zvláštní péči a může vyžadovat podporu ventilace. Musí být dostupné patřičné přístroje k
monitorování pacientů, kterým se podává remifentanil. Je nezbytné, aby tyto přístroje byly plně
vybaveny ke zvládnutí všech stupňů respirační deprese a/nebo svalové rigidity (musí být dostupný
intubační set). (Více informací naleznete v bodě 4.4).
Doporučená počáteční rychlost infuze pro doplňkovou analgezii u spontánně dýchajících pacientů je 0,μg/kg/min s titrací, až do dosažení účinku. Bylo zkoumáno rozmezí rychlosti infuze od 0,025 do 0,μg/kg/min.
U spontánně dýchajících pacientů se v anestezii nedoporučuje injekční bolus.
Remifentanil se nedoporučuje užít jako analgetikum při zákroku, kdy pacient zůstává při vědomí nebo
jehož ventilace není nějak během zákroku podporována.

Souběžná medikace
Remifentanil snižuje celkové množství nebo dávky inhalačních anestetik, hypnotik a benzodiazepinů
požadovaných při anestezii (viz bod 4.5).
Dávky následujících látek: isofluranu, thiopentalu, propofolu a temazepamu, užitých při anestezii byly
při současném použití s remifentanilem sníženy až o 75%.

Zásady pro ukončení /pokračování podávání v časné pooperační fáz i
V důsledku velmi rychlého odeznění účinku remifentanilu po přerušení, není po 5-10 minutách od
ukončení podávání přítomna žádná reziduální opiodní aktivita. Pacientům, u nichž se předpokládají
pooperační bolesti, mají být podána analgetika před ukončením přívodu remifentanilu. Dosažení
maximálního účinku dlouhodobě působících analgetik vyžaduje dostatečně dlouhou dobu. Výběr
analgetik se má řídit typem chirurgického zákroku a úrovní pooperační péče.

Pokud není dosaženo patřičného účinku dlouhodobě působících analgetik před koncem zákroku, může
být nutné pokračovat v podávání přípravku Remifentanilu B. Braun, aby byla v časné pooperační fázi
analgezie udržena do doby nástupu maximálního účinku dlouhodobě působících analgetik.

Jestliže se pokračuje v podávání remifentanilu po zákroku, smí být podáván pouze v podmínkách plně
zajišťujících monitoring, podporu ventilačních a kardiovaskulárních funkcí, za dohledu speciálně
vyškoleného personálu k rozpoznání a zvládnutí respiračních účinků silných opiodů.
Navíc se doporučuje pečlivě sledovat u pacienta výskyt pooperační bolesti, hypotenze a bradykardie.
Další informace o podání ventilovaným pacientům na jednotce intenzivní péče jsou uvedeny v bodu 4.2.

U spontánně dýchajících pacientů může být počáteční rychlost infuze remifentanilu snížena na 0,μg/kg/min a poté může být zvyšována nebo snižována postupně o 0,025 μg/kg/min každých 5 minut,
aby rozsah analgezie převyšoval riziko respirační deprese.

U spontánně dýchajících pacientů se nedoporučuje k tlumení bolesti v pooperační fázi injekční bolus.

Podání prost řednictvím „Target-Controlled Infusion” (TCI)

Úvod do anest ezi e a její udržováníu u ventilovaných pacientů
Při podání remifentanilu pomocí TCI se při úvodu do anestezie a při jejím udržování ventilovaným
dospělým pacientům podávají současně intravenózně nebo inhalačně hypnotika (viz výše tab. č. 1 pro
manuálně kontrolovanou infuzi (MCI)). Ve spojení s těmito látkami se dostatečné analgezie v úvodu do
anestezie a k operačnímu výkonu obvykle dosahuje při cílových koncentracích remifentanilu v krvi v
rozmezí od 3 do 8 ng/ml. Remifentanil má být titrován podle individuálnío odpovědi pacienta.
Při zvláště zatěžujících chirurgických výkonech může být zapotřebí cílové koncentrace až 15 ng/ml.

Ve výše doporučených dávkách remifentanil výrazně snižuje množství potřebného hypnotika při
udržování anestezie. A proto se má isofluran a propofol podávat podle doporučení, aby se zamezilo
zvýšení hemodynamických účinků remifentanilu (hypotenze a bradykardie). (Viz výše tab.č. 1 pro MCI).

Následující tabulka uvádí ekvivalent koncentrace remifentanilu v krvi při TCI blížící se různým
rychlostem infuze manuálně kontrolované (MIC) za rovnovážného stavu:

Tab. č. 2: Koncentrace remifentanilu v krvi (na nogramy/ml) určené pomocí Minto (199 7)
farmakokinetického modelu u 40letého muže s tělesnou hmotnost í 70 kg a výškou 170 cm, pro různé
rychlosti MIC infuze (mikrogramy/kg/min) v rovnovážném st avu

Rychlost infuze
remifentanilu
Koncentrace
remifentanilu v krvi
(mikrogramy /kg/min) (nanogramy/ml)
0,05 1,0,10 2,0,25 6,0,40 10,0,50 12,1,0 25,2,0 50,
Vzhledem k nedostatečným údajům se nedoporučuje podávat remifentanilu pomocí TCI při anestezii u
spontánně dýchájících.

Zásady pro ukončení/pokračování podávání v časné pooperační fázi
Na konci zákroku, kdy je infuze TCI ukončena nebo jsou sníženy cílové koncentrace, dojde
pravděpodobně ke spontánní ventilaci při vypočítané koncentraci remifentanilu v rozmezí od
to 2 ng/ml. Stejně jako u MIC je třeba zajistit ještě před ukončením operace pooperační analgezii
dlouhodobě působícími analgetiky. (Viz též Zásady pro ukončení/pokračování podávání v časné
pooperační fázi pro MIC).

Vzhledem k nedostatečným údajům se nedoporučuje podávání remifentanilu pomocí TCI k řešení
pooperační analgezie.

4.2.1.2 Pediatričtí pacienti (od 1 do 12 let)


Souběžné podávání remifentanilu a intravenózního anestetika při úvodu do anestezie nebylo podrobně
zkoumáno, a proto se nedoporučuje. Podávání remifentanilu pomocí TCI nebylo u pediatrických pacientů
zkoumáno, a proto se podávání remifentanilu pomocí TCI u těchto pacientů nedoporučuje.

Udržování anestezie
Pro udržování anestezie jsou doporučené následující dávky remifentanilu (viz tab.č.3):

Tab. č. 3: Doporučené dávky pro pediatri cké pac ienty (od 1 do 12 let věku)


SOUBĚŽNĚ POUŽÍVANÉ
ANESTETIKUM*

INJEKČNÍ
BOLUS
REMIFENTANILU
(μg/kg)
KONTINUÁLNÍ
INFUZE
REMIFENTANILU
(μg/kg/min)
Počáteční
rychlost
Udržovací
rychlost
halothan
(počáteční dávka 0,3 MAC)
0,25 0,05 to 1,sevofluran
(počáteční dávka 0,3 MAC)
0,25 0,05 to 0,isofluran
(počáteční dávka 0,5 MAC)
0,25 0,06 to 0,*Současné podávání s oxidem dusným/kyslíkem v poměru 2:1.

Když je remifentanil podáván ve formě injekčního bolusu nesmí být doba podání kratší než 30 sekund.
Pokud nebyl současně podán injekční bolus, nesmí chirurgický zákrok začít dříve než po 5 minutách od
začátku infuze remifentanilu.
Při podávání samotného oxidu dusného (70%) a infuze remifentanilu se rychlost infuze k udržení
anestezie má pohybovat mezi 0,4 a 3 μg/kg/min. Z údajů získaných od dospělých lze usuzovat, že
vhodnou dávkou může být 0,4 μg/kg/min, ačkoli specifické studie chybí.

Pediatrické pacienty je třeba sledovat a dávku titrovat podle přiměřenosti hloubky analgezie pro
chirurgický zákrok.

Souběžná medikace
Ve výše doporučených dávkách remifentanil výrazně snižuje množství potřebného hypnotika při
udržování anestezie. A proto se má isofluran, halothan a sevofluran podávat podle doporučení, aby se
zamezilo zvýšení hemodynamických účinků remifentanilu (hypotenze a bradykardie). Nejsou k dispozici
žádné údaje o doporučeném dávkování pro souběžné použití jiných hypnotik s remifentanilem. (Viz výše:
Podávání pomocí MCI, Souběžná medikace).

Doporučené post upy v časné pooperační fázi

Zahájení alternativní analgezie před ukončením podávání remifentanilu
V důsledku velmi rychlého odeznění účinku remifentanilu po přerušení, není po 5-10 minutách od
ukončení podávání přítomna žádná reziduální opiodní aktivita. Pacientům, u nichž se předpokládají po
zákroku pooperační bolesti, se mají před ukončením podávání remifentanilu podat analgetika. Výběr
analgetik, dávka a doba podání má být naplánována dopředu a individuálně přizpůsobena, aby
odpovídala typu chirurgického výkonu u pacienta a předpokládanému stupni pooperační péče (viz bod
4.4).

4.2.1.3 Novorozenci a kojenci (věk do 1 roku)
Zkušenosti s podáváním remifentanilu u novorozenců a kojenců (věk do 1 roku, viz bod 5.1) v klinických
studiích jsou omezené. Farmakokinetický profil remifentanilu u novorozenců a kojenců (věk do 1 roku)
je po korekci v rozdílu tělesné hmotnosti srovnatelný s tím, který byl nalezen u dospělých (viz bod 5.2).


Avšak pro nedostatečnost klinických údajů se podávání remifentanilu u této věkové skupiny
nedoporučuje.

Použití pro celkovou intravenózní anestezii (TIVA): Existuje omezená zkušenost z klinických studií s
použitím remifentanilu při TIVA u novorozenců (viz bod 5.1). Klinických údajů je však nedostatek, takže
na jejich základě nelze učinit žádná doporučení ohledně dávkování.

4.2.1.4 Zvláštní skupiny pacientů

Doporučené dávkování pro zvláštní skupiny pacientů (starší a obézní pacienty, pacienty s poruchou
funkce ledvin a jater, pacienty podstupující neurochirurgický zákrok a pacienty s ASAIII/IV viz bod
4.2.4).

4.2.2 Kardioanestezie

Podání manuálně kontrol ovanou infuzí
Doporučené dávkování pro pacienty podstupující kardiochirurgický zákrok viz níže tab.č.4:

Tab.č.4: Doporučené dávkování pro anest ezii v kardiochirurgii


INDIKACE
INJEKČNÍ
BOLUS
REMIFENTANILU

(μg/kg)
KONTINUÁLNÍ INFUZE
REMIFENTANILU

(μg/kg/min)
Počáteční
rychlost
Typická
udržovací rychlost
Intubace Nedoporučuje se 1 -
Udržování anestezie
• Isofluran
(počáteční dávka 0,4 MAC)
• Propofol
(počáteční dávka 50 μg/kg/min)
0,5 až
0,5 až
0,003 až
0,01 až 4.Pokračování v pooperační
analgezii před extubací
Nedoporučuje se 1 0 až
Úvod do anest ezie
Po podání hypnotika k dosažení ztráty vědomí se má podávat infuze remifentanilu s počáteční rychlostí μg/kg/min. Použití injekčního bolusu remifentanilu se k úvodu do anestezie v kardiochirurgii
nedoporučuje. Endotracheální intubace má být provedena nejméně po 5 minutách od začátku infuze.

Udržování anestezie
Po zavedení endotracheální intubace se má rychlost infuze remifentanilu titrovat podle potřeb pacienta.
V případě potřeby mohou být podány doplňkové dávky v podobě injekčního bolusu.
Vysoce rizikovým kardiakům, kteří se podrobují operaci chlopní nebo těm, se špatnou funkcí levé
komory, se podává bolus maximálně 0,5 μg/kg.

Toto dávkování platí rovněž pro kardiopulmonární bypass v řízené hypotermii (viz bod 5.2).

Souběžná medikace
Ve výše uvedených dávkách remifentanil výrazně snižuje množství potřebného hypnotika k udržení
anestezie. Aby se zamezilo zvýšení hemodynamických účinků remifentanilu (hypotenze, bradykardie) má
se proto isoflurane a propofol podávat podle výše uvedených doporučení. Nejsou k dispozici údaje o
dávkování pro souběžné podávání jiných hypnotik s remifentanilem (viz výše Podávání manuálně
kontrolovanou infuzí (MCI), Souběžná medikace).


Doporučení pro pooperační léčbu pacientů

Pokračování v podávání remifentanilu v pooperační fázi k zaj išt ění analgezie před vysazením v
souvislosti s extubací
Během převozu pacienta na oddělení pooperační péče se doporučuje udržovat infuzi remifentanilu
stejnou rychlostí jako v poslední fázi operace. Po převozu na toto oddělení je nutné pečlivě sledovat u
pacienta stupeň sedace a analgezie a infuzi remifentanilu upravit tak, aby odpovídala individuálním
potřebám pacienta (další informace o péči na jednotce intenzivní péče viz bod 4.2.3).

Zaji št ění alternativní analgezie před přerušením podávání remifentanilu
V důsledku velmi rychlého odeznění účinku remifentanilu po přerušení, není po 5-10 minutách od
ukončení podávání přítomna žádná reziduální opiodní aktivita. Před přerušením remifentanilu se musí
v dostatečném předstihu podat pacientům alternativní analgetika a sedativa, aby se dostavil jejich
terapeutický účinek. Proto se doporučuje výběr léků, jejich dávkování a dobu podání stanovit ještě před
odpojením pacienta od ventilace.

Doporučení pro ukončení podávání remifentanilu
Vzhledem k velmi rychlému odeznění účinků remifentanilu byly u kardiochirurgických pacientů
zaznamenány bezprostředně po ukončení podávání remifentanilu hypertenze, třesavka a bolest (viz bod
4.8). K mimimalizaci rizika vzniku těchto projevů musí být před přerušením infuze remifentanilu
zavedena adekvátní alternativní analgezie (jak je popsáno výše). Rychlost infuze až do ukončení má být
snižována, v nejméně 10 minutových intervalech, postupně o 25%. Během odpojování z ventilace nesmí
být infuze remifentanilu navyšována, je možná pouze sestupná titrace, doplňovaná podle potřeby
alternativními analgetiky. Hemodynamické změny jako je hypertenze a tachykardie je v případě potřeby
nutné léčit vhodnými přípravky.

Pokud jsou podány v rámci přechodu na alternativní analgezii jiné opioidy, musí být pacient
pečlivě monitorován. Přínos přiměřené pooperační analgezie musí být vždy převažovat nad
možným rizikem respirační deprese, kterou tyto látky vyvolávají.

Podávání pomocí TCI

Úvod do anest ezie a její udržování
Podání remifentanilu pomocí TCI se používá u dospělých, ventilovaných pacientů při úvodu do anestezie
a jejím udržování, společně s intravenózním nebo inhalačním hypnotikem (viz tab.č.4 Doporučené
dávkování pro anestezii v kardiochirurgii v bodu 4.2.2). V kombinaci s těmito látkami se dostatečné
analgezie pro kardiochirurgické výkony obvykle dosahuje na horní hranici rozmezí cílových koncentrací
remifentanilu v krvi doporučených pro užití při chirurgických výkonech obecně. V klinických studiích
bylo podle individuálních odpovědí pacientů tirací dosaženo koncentrací v krvi vyšších než 20 ng/ml.
Ve výše doporučených dávkách remifentanil významně snižuje při udržování anestezie množství
požadovaného hypnotika. Proto se isofluran a propofol podává podle výše uvedených doporučení, aby se
zamezilo zvýšení hemodynamického účinku remifentanilu (hypotenze a bradykardie), (viz výše tab. č. 4.
Doporučené dávkování pro anestezii v kardiochirurgii). Informace o koncentracích remifentanilu v krvi
po manuálně kontrolované infuzi viz tab.č. 2 Koncentrace remifentanilu v krvi (nanogramy/ml) určené
pomocí Minto (1997) v bodě 4.2.1.1.

Zásady pro ukončení/pokračová ní podávání v časné pooperační fázi
Na konci zákroku, kdy je TCI infuze ukončena nebo je snížena cílová koncentrace, dojde pravděpodobně
ke spontánnímu obnovení respirace při vypočítané koncentraci v rozmezí 1 to 2 ng/ml.
Jde-li o manuálně kontrolovanou infuzi, je zapotřebí pooperační analgezii dlouhodobě působícími
analgetiky zavést před ukončením zákroku (viz Zásady pro ukončení podávání remifentanilu v bodě
4.2.1.1).


Kvůli nedostatečným údajům se nedoporučuje podávání remifentanilu pomocí TCI k zajištění pooperační
analgezie.

4.2.3 P oužití na jednotce intenzivní péč e

4.2.3.1 Dospělí

Remifentanil je možné použít k analgezii na jednotce intenzivní péče u pacientů s umělou ventilací.
Podle potřeby je možné podat další sedativa.

Remifentanil byl předmětem klinického hodnocení pacientů na JIP po dobu až 3 dnů. Jelikož pacienti
nebyli sledováni déle než 3 dny, nebyla určena bezpečnost a účinnost déletrvající léčby. Proto se užití
delší než 3 dny nedoporučuje.
Vzhledem k chybějícím údajům se pacientům na JIP podávání remifentanilu pomocí TCI nedoporučuje.
Doporučená úvodní dávka remifentanilu a rychlost infuze pro dospělé se pohybuje mezi 0,1 μg/kg/min (μg/kg/h) a 0,15 μg/kg/min (9 μg/kg/h). Rychlost infuze má být zvyšována postupně o 0,025 μg/kg/min
(1,5 μg/kg/h) až k dosažení požadovaného stupně sedace a analgezie. Mezi úpravou dávky má uplynout
nejméně 5 minut. Stupeň sedace a analgezie má být pečlivě sledován, opakovaně v pravidelných
intervalech vyhodnocován a podle toho infuze remifentanilu upravována. Při dosažení rychlosti infuze
0,2 μg/kg/min (12 μg/kg/h) aniž by bylo dosaženo požadovaného stupně sedace, doporučuje se zahájit
podávání vhodného sedativa (viz níže). Dávkování sedativa je třeba titrovat tak, aby bylo dosaženo
požadovaného stupně sedace. Pokud je třeba dosáhnout vyšší úrovně analgezie, je možné další postupné
navýšení rychlosti infuze remifentanilu o 0,025 μg/kg/min (1,5 μg/kg/h).
Následující tabulka shrnuje počáteční rychlost infuze a typické dávkovací rozmezí při zajištění sedace a
analgezie u jednotlivých pacientů:

Tab. č.5: Doporučené dávkování pro použití remifentanilu v podmínkách intenzivní péče.
KONTINUÁLNÍ INFUZE REMIFENTANILU μg/kg/min (μg/kg/h)
Počáteční rychlost Rozmezí
0,1 (6) až 0,15 (9) 0,006 (0,38) až 0,74 (44,6)

V podmínkách intenzivní péče se nedoporučuje podávání remifentanilu v podobě injekčního bolusu.

Užití remifentanilu sníží nároky na dávky jakéhokoli současně podávaného sedativa. Obvyklé počáteční
dávky sedativ, pokud jsou zapotřebí, jsou uvedeny níže:

Tab. č.6: Doporučená úvodní dávka sedativ v případě potřeby
Sedativum Bolus
(mg/kg)
Rychlost infuze
(mg/kg/h)
Propofol až do 0,5 0,Midazolam až do 0,03 0,
Aby bylo možno titrovat obě podávané látky, nemají se podávat ve směsi.

Dopňková analgezie u ven tilovaných pacientů podst upujících dráždivé zákroky
Aby byla zajištěna analgezie ventilovaných pacientů, kteří se podrobují dráždivým a/nebo bolestivým
zákrokům jako je endotracheální odsávání, převaz ran nebo fyzioterapie je někdy nutné zvýšit stávající
rychlost infuze remifentanilu. Doporučuje se rychlost infuze remifentanilu nejméně 0,1 μg/kg/min (μg/kg/h) po dobu přesahující 5 minut před zahájením bolestivého zákroku. Další úpravy dávek mohou
být prováděny každých 2-5 minut navýšením o 25%-50% podle další předpokladané potřeby analgezie
nebo dle odpovědi pacienta.


Během dráždivých zákroků se k zajištění doplňkové analgezie používá průměrná rychlost infuze 0,μg/kg/min (15 μg/kg/h), maximálně 0,74 μg/kg/min (44,4 μg/kg/h).

Zavedení alternativní analg ezie před ukončením podávání remifentanilu
V důsledku velmi rychlého odeznění účinku remifentanilu po přerušení, není po 5-10 minutách od
ukončení podávání přítomna žádná reziduální opiodní aktivita, bez ohledu na délku podávané infuze.
Po podávání remifentanilu je nutné vzít v úvahu možnost rozvoje tolerance a hyperalgezie. Proto se musí
pacientovi před ukončením podávání remifentanilu podat v dostatečném časovém předstihu alternativní
sedativa a analgetika, aby mohly léky začít účinkovat, a tak předejít hyperalgezii a průvodným
hemodynamickým změnám. Proto se doporučuje výběr léků, jejich dávkování a dobu podání stanovit
ještě před ukončením podávání remifentanilu. Náhradní volbou k zajištění analgezie jsou dlouhopůsobící
analgetika, intravenózní nebo lokální analgetika, dobře kontrolovatelná zdravotnickým personálem nebo
pacientem samotným a vyžadují pečlivý výběr podle potřeb pacientů.
Déletrvající podávání μ-opioidních agonistů může vést k rozvoji tolerance.

Pokyny pro extubaci a ukončení podávání remi fentanilu
Aby bylo zajištěno hladké vysazení remifentanilu doporučuje se postupně snižovat rychlost infuze až na
úroveň 0,1 μg/kg/min (6 μg/kg/h) a to 1 hodinu před extubací.
Po extubaci má být rychlost infuze snižována, alespoň v 10minutových intervalech, postupně o 25% až
do úplného ukončení. Během odpojování od ventilace se infuze remifentanilu nesmí zvyšovat, pouze
snižovat event. dle potřeby doplnit alternativními analgetiky.
Po přerušení podávání remifentanilu je nutné i.v. kanylu vyčistit nebo odpojit, aby se zabránilo další
možné neúmyslné aplikaci.

Pokud jsou podány v rámci přechodu na alternativní analgezii jiné opioidy, musí být pacient
pečlivě monitorován. Přínos přiměřené pooperační analgezie musí vždy převažovat nad možným
rizikem respirační deprese vyvolávané těmito látkami.

4.2.3.2 Intenzivní péče u pediatrických pacientů

Užití remifentanilu se v pediatrické intenzivní péči nedoporučuje, protože pro tuto populaci pacientů
nejsou dostupné dostatečné údaje.

4.2.3.3 Pacienti se sníženou funkcí ledvin vyžadující intenzivní péči

U pacientů s poruchou funkce ledvin včetně těch, kteří se podrobují filtraci nebo dialýze, není třeba
upravovat výše uvedené dávky, ačkoli je při poruše funkce ledvin snížena clearance metabolitu
karboxylové kyseliny (viz bod 5.2).

4.2.4 Zvláštní skupiny pacientů

4.2.4.1 Starší pacienti (nad 65 let věku)

Celková anestezie
Podávání remifentanilu v této populaci vyžaduje obezřetnost. Protože byla u této věkové skupiny
pozorována zvýšená senzitivita na farmokokinetické účinky remifentanilu rovná se počáteční dávka
podávaného remifentanilu pacientům starším 65-ti let polovině doporučené dávky pro mladší dospělé a
poté je titrována podle individuální potřeby pacienta. Tato úprava dávek se týká aplikace ve všech fázích
anestezie včetně úvodu, udržování i bezprostřední pooperační analgezie.

Vzhledem ke zvýšené citlivosti starších pacientů k remifentanilu, cílová koncentrace podávaného
remifentanilu pomocí TCI má být u této skupiny 1,5 to 4 ng/ml s následnou titrací podle individuální
odpovědi pacienta.

Anestezie během kardiochirurgických výkonů


Snížení počátečního dávkování není nutné (viz bod 4.2.2).

Intenzivní péče
Snížení počátečního dávkování není nutné (viz výše oddíl Intenzivní péče).

4.2.4.2 Obézní pacienti

Při manuálně kontrolované infuzi se doporučuje snížit dávkování a stanovit jej na základě ideální tělesné
hmotnosti, protože clearance a distribuční objem remifentanilu koreluje více s ideální tělesnou hmotností
než tělesnou hmotností aktuální.
Při výpočtu množství aktivní tělesné hmoty (Lean Body Mass - LBM) s použitím farmakokinetického
modelu dle Minta je předpokládané množství LBM pravděpodobně podhodnoceno u žen s BMI vyšším
než 35 kg/m2 a u mužů s BMI vyšším než 40 kg/m2. Aby nedošlo k poddávkování těchto pacientů,
musí být TCI remifentanilu pečlivě titrováno podle individuální odpovědi.

4.2.