Ornibel Užívání po expiraci, upozornění a varování

UPOZORNĚNÍ
Pokud jsou přítomna jakákoli onemocnění nebo rizikové faktory uvedené níže, měla by být vhodnost
přípravku Ornibel s ženou prodiskutována.
V případě zhoršení nebo prvního výskytu jakéhokoli z těchto stavů nebo rizikových faktorů by mělo být
ženě doporučeno, aby kontaktovala svého lékaře, který stanoví, zda by měla používání přípravku
Ornibel ukončit.

1. Oběhové poruchy
Riziko žilního tromboembolismu (VTE)
• Užívání jakékoli kombinované hormonální antikoncepce (CHC) zvyšuje riziko žilního
tromboembolismu (VTE) ve srovnání s jejím neužíváním. Přípravky, které obsahují
levonorgestrel, norgestimát nebo norethisteron jsou spojovány s nejnižším rizikem VTE. Další
přípravky, jako je přípravek Ornibel, mohou mít až dvakrát vyšší úroveň rizika. Rozhodnutí
používat jakýkoli přípravek jiný než ten, který má nejnižší riziko VTE, by mělo být učiněno pouze
po diskusi se ženou, aby se zajistilo, že rozumí riziku VTE u přípravku Ornibel, rozumí, jak její
současné rizikové faktory toto riziko ovlivňují a že riziko VTE je nejvyšší v prvním roce užívání
léku. Existují také některé důkazy, že riziko je zvýšené, když je CHC opětovně zahájena po pauze
v užívání trvající 4 týdny nebo déle.
• U žen, které neužívají CHC a nejsou těhotné, se asi u 2 z 10 000 vyvine VTE v průběhu jednoho
roku. U každé jednotlivé ženy však může být riziko daleko vyšší v závislosti na jejích základních
rizikových faktorech (viz níže).
• Odhaduje se, že z 10 000 žen, které užívají nízkodávkovou CHC obsahující levonorgestrel se asi u
61 vyvine VTE během jednoho roku. Byly zjištěny nekonzistentní výsledky týkající se rizika VTE u
kroužku obsahujícího etonogestrel/ethinylestradiol ve srovnání s CHC obsahující levonorgestrel (s
odhady relativního rizika pohybujícími se od žádného zvýšení, RR = 0,96, do téměř dvojnásobného
zvýšení, RR = 1,90). To odpovídá přibližně 6 až 12 VTE za rok na 10 000 žen, které používají kroužek
obsahující etonogestrel/ethinylestradiol.

• V obou případech je tento počet VTE za rok menší než počet očekávaný u žen během těhotenství
nebo v období po porodu.
• VTE může být fatální v 1-2 % případů.

Počet případů VTE na 10 000 žen za rok

Počet případů VTE

Neuživatelky CHC (2 případy) CHC obsahující levonorgestrel CHC obsahující etonorgestrel
(5-7 případů) (6-12 případů)
__________________________________________________________________________________
Střední bod rozmezí 5-7 na 10 000 WY (žen-roků) na základě relativního rizika pro CHC obsahující levonorgestrel oproti
jejímu neužívání přibližně 2,3 až 3,
• Extrémně vzácně byla hlášena trombóza u uživatelek CHC v dalších cévách, např. jaterních,
mezenterických, renálních nebo retinálních žilách a tepnách.

Rizikové faktory VTE
Riziko žilních tromboembolických komplikací u uživatelek CHC se může podstatně zvyšovat u ženy,
která má další rizikové faktory, zvláště pokud je přítomno více rizikových faktorů (viz tabulka).

Přípravek Ornibel je kontraindikován, pokud má žena více rizikových faktorů, které pro ni představují
vysoké riziko žilní trombózy (viz bod 4.3). Pokud má žena více než jeden rizikový faktor, je možné, že
zvýšení rizika je vyšší než součet jednotlivých faktorů - v tomto případě by mělo být zváženo její celkové
riziko VTE. Pokud je poměr přínosů a rizik považován za negativní, neměla by být CHC předepisována
(viz bod 4.3).

Tabulka: Rizikové faktory VTE
Rizikový faktor Poznámka
Obezita (index tělesné hmotnosti nad kg/m²)
Při zvýšení BMI se značně zvyšuje riziko.
Zvláště důležité je zvážit, zda jsou také
přítomny další rizikové faktory.
Prodloužená imobilizace, velký chirurgický
zákrok, jakýkoli chirurgický zákrok na nohách
a pánvi, neurochirurgický zákrok nebo větší
trauma.

V těchto situacích je doporučeno ukončit
používání/užívání náplasti/pilulky/kroužku
(v případě plánovaného chirurgického výkonu
minimálně 4 týdny předem) a nezahajovat
užívání/používání do dvou týdnů po



Poznámka: dočasná imobilizace, včetně
cestování letadlem >4 hodiny může být také
rizikovým faktorem VTE, zvláště u žen s
dalšími rizikovými faktory
kompletní remobilizaci. Měla by se použít
další antikoncepční metoda pro zabránění
nechtěnému těhotenství.
Antitrombotická léčba by měla být zvážena,
pokud přípravek Ornibel nebyl předem
vysazen.
Pozitivní rodinná anamnéza (žilní
tromboembolismus kdykoli u sourozence
nebo rodiče, zvláště v relativně nízkém věku
např. do 50 let věku).
Pokud je suspektní hereditární predispozice,
měla by být žena před rozhodnutím o užívání/
používání jakékoli CHC odeslána k
odborníkovi na konzultaci
Další onemocnění související s VTE Zhoubné onemocnění, systémový lupus
erythematodes, hemolyticko-uremický
syndrom, chronické zánětlivé onemocnění
střev (Crohnova choroba nebo ulcerózní
kolitida) a srpkovitá anemie
Vyšší věk Zvláště nad 35 let
• Není žádná shoda o možné roli varixů a povrchové tromboflebitidy v nástupu nebo progresi žilní
trombózy.
• Zvýšené riziko tromboembolismu v těhotenství a zvláště během šestinedělí musí být zváženo (pro
informaci o „Fertilitě, těhotenství a kojení “ viz bod 4.6).

Příznaky VTE (hluboká žilní trombóza a plicní embolie)
V případě příznaků by mělo být ženě doporučeno, aby vyhledala okamžitou lékařskou péči a
informovala lékaře, že používá CHC.

Příznaky hluboké žilní trombózy (DVT) mohou zahrnovat:
- jednostranný otok dolní končetiny a/nebo nohy nebo podél žíly dolní končetiny;
- bolest nebo citlivost dolní končetiny, která může být pociťována pouze vstoje nebo při chůzi;
- zvýšenou teplotu postižené dolní končetiny, zarudnutí nebo změnu barvy kůže dolní končetiny.

Příznaky plicní embolie (PE) mohou zahrnovat:
- náhlý nástup nevysvětlitelné dušnosti nebo rychlého dýchání;
- náhlý kašel, který může být spojený s hemoptýzou;
- ostrou bolest na hrudi;
- těžké točení hlavy nebo závrať;
- rychlý nebo nepravidelný srdeční tep.

Některé z těchto příznaků (např. „dušnost“, „kašel“) nejsou specifické a mohou být nesprávně
interpretovány jako častější nebo méně závažné příhody (např. infekce dýchacího traktu).
Dalšími známkami cévní okluze mohou být: náhlá bolest, otok a světle modré zbarvení končetin.
Pokud nastane okluze v oku, mohou se příznaky pohybovat od nebolestivého rozmazaného vidění,
které může přejít do ztráty zraku. Někdy může nastat ztráta zraku téměř okamžitě.

Riziko arteriálního tromboembolismu (ATE)
Epidemiologické studie spojovaly používání CHC se zvýšeným rizikem arteriálního tromboembolismu
(infarkt myokardu) nebo cerebrovaskulární příhody (např. tranzitorní ischemická ataka, cévní mozková
příhoda). Arteriální tromboembolické příhody mohou být fatální.

Rizikové faktory ATE
Riziko arteriálních tromboembolických komplikací nebo cerebrovaskulární příhody u uživatelek CHC se
zvyšuje u žen s rizikovými faktory (viz tabulka).

Přípravek Ornibel je kontraindikován, pokud má žena jeden závažný rizikový faktor nebo více rizikových
faktorů ATE, které pro ni představují riziko arteriální trombózy (viz bod 4.3). Pokud má žena více než
jeden rizikový faktor, je možné, že zvýšení rizika je vyšší než součet jednotlivých faktorů - v tomto
případě by mělo být zváženo její celkové riziko. Pokud je poměr přínosů a rizik považován za negativní,
neměla by být CHC předepisována (viz bod 4.3).
Tabulka: Rizikové faktory ATE

Rizikový faktor Poznámka
Vyšší věk Zvláště nad 35 let
Kouření Ženě má být doporučeno, aby nekouřila,
pokud chce používat CHC. Ženám ve věku
nad 35 let, které dále kouří, má být důrazně
doporučeno, aby používaly jinou metodu
antikoncepce.
Hypertenze
Obezita (index tělesné hmotnosti nad kg/m²)
Při zvýšení BMI se značně zvyšuje riziko.
Zvláště důležité u žen s dalšími rizikovými
faktory
Pozitivní rodinná anamnéza (arteriální
tromboembolismus kdykoli u sourozence
nebo rodiče, zvláště v relativně nízkém věku
např. do 50 let věku)
Pokud je suspektní hereditární predispozice,
má být žena odeslána k odborníkovi na
konzultaci před rozhodnutím o používání
jakékoli CHC.
Migréna Zvýšení frekvence nebo závažnosti migrény
během používání CHC (což může být
prodromální známka cévní mozkové
příhody) může být důvodem okamžitého
ukončení léčby.
Další onemocnění související s nežádoucími
cévními příhodami
Diabetes mellitus, hyperhomocysteinemie,
chlopenní srdeční vada a fibrilace síní,
dyslipoproteinemie a systémový lupus
erythematodes.

Příznaky ATE
V případě příznaků má být ženě doporučeno, aby vyhledala okamžitou lékařskou pomoc a informovala
lékaře, že používá CHC.

Příznaky cévní mozkové příhody mohou zahrnovat:
- náhlou necitlivost nebo slabost obličeje, horní nebo dolní končetiny, zvláště na jedné straně těla;
- náhlé potíže s chůzí, závratě, ztrátu rovnováhy nebo koordinace;
- náhlou zmatenost, problémy s řečí nebo porozuměním;
- náhlé potíže se zrakem u jednoho nebo obou očí;
- náhlou, závažnou nebo prodlouženou bolest hlavy neznámé příčiny;
- ztrátu vědomí nebo omdlení s nebo bez záchvatu.

Dočasné příznaky naznačují, že se jedná o tranzitorní ischemickou ataku (TIA).

Příznaky infarktu myokardu (IM) mohou zahrnovat:
- bolest, nepříjemný pocit, tlak, těžkost, pocit stlačení nebo plnosti na hrudi, v paži nebo
pod hrudní kostí;
- nepříjemný pocit vyzařující do zad, čelisti, hrdla, paže, žaludku;
- pocit plnosti, poruchu trávení nebo dušení;

- pocení, nauzeu, zvracení nebo závratě;
- extrémní slabost, úzkost nebo dušnost;
- rychlý nebo nepravidelný srdeční tep.
• V případě suspektní nebo potvrzené VTE nebo ATE se CHC nemá dále používat. Má být
používána adekvátní antikoncepční metoda z důvodu teratogenity antikoagulační léčby
(kumariny).

2. Nádory
• Epidemiologické studie ukazují na zvýšené riziko vzniku rakoviny děložního hrdla u žen
dlouhodobě užívajících COC a infikovaných lidským papilomavirem (HPV). Stále však není jisté, do
jaké míry je toto zjištění zkresleno dalšími vlivy (např. rozdíl v počtu sexuálních partnerů nebo v
používání bariérových kontraceptiv). Nejsou dostupné žádné epidemiologické údaje o riziku
vzniku rakoviny děložního čípku u uživatelek přípravku Ornibel (viz „Lékařské
vyšetření/konzultace“).

• V metaanalýze 54 epidemiolologických studií bylo uvedeno, že relativní riziko vzniku rakoviny prsu
je u žen, které momentálně užívají COC, lehce zvýšeno (RR=1,24). Toto zvýšené riziko v průběhu
10 let po skončení užívání COC postupně vymizí. Protože rakovina prsu je vzácná u žen mladších
než 40 let, je zvýšený počet diagnóz rakoviny prsu u žen v současnosti a nově užívajících COC malý,
v poměru k celkovému riziku jejího vzniku. Rakovina prsu diagnostikovaná u dlouhodobých
uživatelek COC je často méně pokročilá než ta, která byla diagnostikována u žen nikdy
neužívajících COC. Toto zvýšené riziko může být způsobeno časnější diagnózou rakoviny u žen
užívajících COC, biologickým působením COC nebo kombinací obou možností.

• U uživatelek COC byly ve vzácných případech popsány benigní nádory jater a zcela výjimečně i
maligní jaterní nádory. V ojedinělých případech vedly tyto nádory k život ohrožujícímu
nitrobřišnímu krvácení. Proto, pokud dojde u žen používajících Ornibel k silné epigastrické bolesti,
ke zvětšení jater nebo ke známkám intraabdominálního krvácení, je třeba při diferenciální
diagnóze myslet na nádor jater.

3. Jiné stavy
• Pokud má žena hypertriglyceridemii nebo pokud se toto onemocnění vyskytlo v její rodině, pak je
u ní zvýšené riziko vzniku pankreatitidy, jestliže užívá hormonální antikoncepci.

• I když byl malý vzestup krevního tlaku pozorován u mnoha žen užívajících hormonální
antikoncepci, klinicky významný vzestup krevního tlaku je vzácný. Jasný vztah mezi užíváním
hormonální antikoncepce a klinickou hypertenzí nebyl stanoven. Nicméně pokud by se vyvinula v
průběhu používání přípravku Ornibel dlouhodobá, klinicky závažná hypertenze, pak je rozumné,
aby lékař přerušil aplikaci kroužku a léčil hypertenzi. Jestliže to pak uzná za vhodné, může znovu
zavést přípravek Ornibel, jakmile bylo antihypertenzní léčbou dosaženo normální hodnoty
krevního tlaku.

• Bylo hlášeno, že následující stavy mohou vzniknout nebo se zhoršit jak v průběhu těhotenství, tak
při užívání hormonální antikoncepce, i když jejich vzájemný vztah není průkazný: žloutenka a/nebo
pruritus související s cholestázou; tvorba žlučových kamenů; porfyrie; systémový lupus
erythematodes; hemolyticko-uremický syndrom; Sydenhamova chorea; herpes gestationis; ztráta
sluchu způsobená otosklerózou.

• Exogenní estrogeny mohou vyvolat nebo zhoršit příznaky dědičného a získaného angioedému.


• Akutní nebo chronické poruchy jaterní funkce mohou vyžadovat přestávku v používání přípravku
Ornibel do té doby, než se ukazatelé jaterních funkcí vrátí k normálu. Recidiva cholestatické
žloutenky a/nebo svědění souvisejícího s cholestázou, které poprvé vznikly v průběhu těhotenství
nebo předchozího užívání pohlavních steroidů, jsou důvodem k ukončení aplikace kroužku.

• Ačkoliv estrogeny a gestageny mohou mít vliv na periferní inzulinovou rezistenci a glukózovou
toleranci, nic nenasvědčuje tomu, že by u diabetiček užívajících hormonální kontraceptiva bylo
třeba změnit léčebný režim. Diabetičky by nicméně měly být v průběhu používání přípravku
Ornibel pečlivě sledovány, zvláště v prvních měsících používání.

• Během užívání hormonálních kontraceptiv bylo hlášeno nové vzplanutí nebo zhoršení Crohnovy
choroby a ulcerózní kolitidy, ale důkaz o souvislosti s jejich užíváním je neprůkazný.

• Příležitostně se může objevit chloasma, zvláště u těch žen, které chloasma měly v těhotenství.
Ženy s takovouto anamnézou by se neměly v období používání přípravku Ornibel vystavovat slunci
nebo ultrafialovému záření.

• Pokud má žena některou z následujících potíží, pak se jí možná nepodaří zavést Ornibel správně
nebo jí kroužek může vypadnout: prolaps děložního čípku, cystokéla a/nebo rektokéla, těžká nebo
chronická zácpa.
Velmi vzácně bylo hlášeno u přípravku Ornibel neúmyslné zavedení do močové trubice s možností
skončení v močovém měchýři. Proto by nesprávné umístění mělo být zváženo při diferenciální
diagnostice v případě příznaků cystitidy.

• V průběhu používání přípravku Ornibel může občas dojít k zánětu pochvy. Nic nesvědčí tomu, že
by byla účinnost přípravku Ornibel ovlivněna léčbou kolpitidy, ani že by jeho používání ovlivnilo
její léčbu (viz bod 4.5).

• Velmi vzácně bylo hlášeno přilnutí kroužku k vaginální sliznici, které vyžadovalo jeho vyjmutí
zdravotnickým pracovníkem. V některých případech, kdy tkáň přerostla přes kroužek, bylo
odstranění dosaženo rozříznutím kroužku, aniž by došlo k odřezání překrývající vaginální tkáně.

• Depresivní nálada a deprese jsou dobře známé nežádoucí účinky užívání hormonální antikoncepce
(viz bod 4.8). Deprese může být těžká a je známým rizikovým faktorem sebevražedného chování
a sebevražd. Ženám je třeba doporučit, aby se v případě změn nálady a příznaků deprese obrátily
na svého lékaře, a to včetně období krátce po zahájení léčby.

LÉKAŘSKÉ VYŠETŘENÍ/KONZULTACE
Před zahájením nebo opětovným zahájením používání přípravku Ornibel by měla být získána kompletní
anamnéza (včetně rodinné anamnézy) a musí být vyloučeno těhotenství. Měl by se změřit krevní tlak
a mělo by být provedeno tělesné vyšetření při zvážení kontraindikací (viz bod 4.3) a upozornění (viz
bod 4.4). Je důležité, aby byla žena upozorněna na informace o žilní a arteriální trombóze, včetně rizika
přípravku Ornibel v porovnání s dalšími typy CHC, na příznaky VTE a ATE, známé rizikové faktory a co
by měla dělat v případě suspektní trombózy.

Žena by také měla být informována, aby si pečlivě přečetla příbalovou informaci pro uživatelku a aby
dodržovala uvedené instrukce. Frekvence a povaha vyšetření by měly být založeny na stanovených
postupech a upraveny podle individuálních potřeb ženy.

Ženy by měly být informovány, že hormonální antikoncepce nechrání před HIV infekcí (AIDS) a dalšími
sexuálně přenosnými chorobami.


SNÍŽENÁ ÚČINNOST
Účinnost přípravku Ornibel může být snížena v případě nesprávného používání (bod 4.2) nebo
při současné léčbě přípravky snižujícími koncentraci ethinylestradiolu a/nebo etonogestrelu v plazmě.
(bod 4.5).

SNÍŽENÁ KONTROLA CYKLU
V průběhu používání přípravku Ornibel může dojít k nepravidelnému krvácení (špinění nebo krvácení
z průniku). Jestliže se nepravidelné krvácení objeví po pravidelných cyklech a při používání přípravku
Ornibel v souladu s doporučeným režimem, pak je třeba uvážit možné nehormonální příčiny a provést
adekvátní diagnostická vyšetření, která jsou indikována k vyloučení malignity nebo těhotenství. Mezi
ně může patřit i kyretáž.

U některých žen nemusí dojít v období bez kroužku ke krvácení z vysazení. Jestliže byl přípravek Ornibel
používán podle instrukcí popsaných v bodě 4.2, je nepravděpodobné, že by žena byla těhotná.
Nicméně pokud by před prvním vynechaným krvácením z vysazení byl používán nesprávně, nebo
jestliže nedošlo ke krvácení z vysazení dvakrát po sobě, pak je třeba vyloučit těhotenství dříve, než
bude přípravek Ornibel opět zaveden.

VYSTAVENÍ MUŽE VLIVU ETHINYLESTRADIOLU A ETONOGESTRELU
Rozsah a možné farmakologické důsledky vystavení mužského sexuálního partnera působení
ethinylestradiolu a etonogestrelu přes penis nebyly sledovány.

ZLOMENÝ KROUŽEK
Bylo hlášeno zlomení přípravku Ornibel během použití (viz bod 4.5). V souvislosti se zlomením kroužku
bylo hlášeno vaginální poranění. Žena odstraní zlomený kroužek, a co nejdříve zavede nový kroužek a
používá bariérovou antikoncepci jako např. pánský kondom po dobu 7 dní. Je třeba zvážit možnost
těhotenství a žena by se měla poradit se svým lékařem.

VYPUZENÍ
Bylo hlášeno vypuzení přípravku Ornibel, např. pokud kroužek nebyl pečlivě zaveden, byl odstraněn
s tamponem, během pohlavního styku nebo při závažné nebo chronické zácpě. Dlouhotrvající vypuzení
může vést k selhání antikoncepčního účinku a/nebo ke krvácení z průniku. Proto k zajištění účinnosti
by žena měla přítomnost přípravku Ornibel pravidelně kontrolovat (například před a po pohlavním
styku).
Je-li přípravek náhodně vypuzen a je mimo pochvu méně než 3 hodiny, antikoncepční účinek není
snížen. Žena by měla vypuzený kroužek opláchnout studenou nebo vlažnou vodou (ne horkou) a zavést
si ho znovu co nejrychleji, ale nejpozději do 3 hodin.

Pokud přípravek Ornibel byl, nebo se domníváte, že mohl být, mimo pochvu déle než 3 hodiny,
antikoncepční účinek může být snížen. V tomto případě je nutné postupovat, jak je uvedeno v bodě
4.2 „Co dělat, když byl kroužek po nějakou dobu mimo pochvu“.