Midazolam kalceks Pro děti, pediatrická populace

Intravenózní podání: Dávky midazolamu jsou titrovány pomalu až do dosažení požadovaného
klinického účinku. Úvodní dávka je podávána 2-3 minuty. K plnému vyhodnocení sedativního účinku
je třeba počkat dalších 2-5 minut, než je zahájen zákrok nebo podána další dávka. Jestliže je nutné
zvýšit sedativní účinek, pokračuje se podáním dalších nízkých dávek až do dosažení požadované
úrovně sedace. U kojenců a dětí do 5 let mohou být potřeba výrazně vyšší dávky (mg/kg) než
u starších dětí a dospívajících.

• Děti ve věku do 6 měsíců: děti mladší než 6 měsíců jsou zvláště náchylné k rozvoji obstrukce
dýchacích cest a hypoventilaci. Proto se u dětí do 6 měsíců nedoporučuje použití sedace se
zachovaným vědomím.
• Pacienti ve věku 6 měsíců až 5 let: úvodní dávka je 0,05-0,1 mg/kg. K dosažení požadovaného
účinku může být potřeba podat dávku až 0,6 mg/kg. Nicméně celková dávka nemá překročit
mg. Vyšší dávky mohou zapříčinit prodlouženou sedaci a riziko hypoventilace.
• Děti ve věku 6-12 let: úvodní dávka je 0,025-0,05 mg/kg. Může být nezbytné podat celkovou
dávku 0,4 mg/kg (10 mg jako maximální dávku). Vyšší dávky mohou zapříčinit prodlouženou
sedaci a riziko hypoventilace.
• Děti ve věku 12-16 let: použije se dávkování doporučené u dospělých.

Rektální podání: Celková dávka midazolamu je obvykle 0,3-0,5 mg/kg. Roztok z ampulky se podává
rektálně pomocí plastového aplikátoru připojeného k injekční stříkačce. Jestliže je objem, který má být
podán, příliš malý, může být doplněn vodou do celkového objemu 10 ml. Celá dávka má být podána
najednou. Je třeba předejít opakovanému rektálnímu podání.
Rektální podání se nedoporučuje u dětí do 6 měsíců, protože je k dispozici pouze omezené množství
údajů týkajících se této věkové kategorie.

Intramuskulární podání: Dávky se pohybují v rozmezí od 0,05 do 0,15 mg/kg. Obvykle není potřebná
celková dávka vyšší než 10,0 mg. Intramuskulární cesta podání má být použita pouze ve výjimečných
případech.
Protože je intramuskulární injekce bolestivá, preferuje se rektální podání.
U dětí s tělesnou hmotností nižší než 15 kg nejsou doporučovány roztoky midazolamu s koncentrací
vyšší než 1 mg/ml. Vyšší koncentrace je třeba naředit na 1 mg/ml.


DÁVKOVÁNÍ PŘI ANESTEZII
PREMEDIKACE
Podání midazolamu bezprostředně před zákrokem vyvolává sedaci (hypnotický nebo anestetický
účinek a snížená úroveň vědomí) a eliminaci vzpomínek na předoperační období.
Midazolam může být podáván také v kombinaci s anticholinergiky. V tom případě je midazolam
podáván intravenózně nebo intramuskulárně (hluboko do svalu, 20-60 minut před indukcí anestezie),
u dětí je preferováno rektální podání (viz dále). Po podání premedikace musí být pacient pečlivě
a nepřetržitě sledován, protože citlivost na lék je individuální a mohou se objevit příznaky
předávkování.

Dospělí
Doporučená dávka používaná k předoperační sedaci a eliminaci vzpomínek na předoperační období je
u pacientů patřících do třídy I a II ASA hodnocení fyzického stavu a u pacientů mladších 60 let 1 až
mg intravenózně, opakovaná podle potřeby, nebo 0,07 až 0,1 mg/kg intramuskulárně. U pacientů
starších 60 let a u oslabených nebo chronicky nemocných pacientů musí být dávka snížena a upravena
podle konkrétního případu. Doporučená intravenózní úvodní dávka je 0,5 mg, která je v případě
potřeby pomalu zvýšena. Doporučená intramuskulární úvodní dávka je 0,025 až 0,05 mg/kg.
V případě souběžného podání narkotik má být dávka midazolamu snížena. Obvyklá dávka je 2 až
mg.

Pediatrická populace
Novorozenci a děti do 6 měsíců:
Tento přípravek není u dětí mladších 6 měsíců doporučen, protože je k dispozici pouze omezené
množství údajů.

Děti starší 6 měsíců
Rektální podání: Celková dávka midazolamu (obvykle v rozmezí od 0,3 do 0,5 mg/kg) má být podána
15-30 minut před navozením anestezie. Roztok z ampulky se podává rektálně pomocí plastového
aplikátoru připojeného k injekční stříkačce. Jestliže je objem, který má být podán, příliš malý, může
být přidána voda do celkového objemu 10 ml.

Intramuskulární podání: Intramuskulární podání je bolestivé, proto má být tento způsob podání použit
jen ve výjimečných případech. Je preferováno rektální podání. Osvědčené a bezpečné rozmezí
dávkování pro intramuskulární podání je 0,08 až 0,2 mg/kg. U dětí od 1 roku do 15 let jsou potřeba
proporcionálně vyšší dávky vztažené na tělesnou hmotnost než u dospělých.

U dětí s tělesnou hmotností nižší než 15 kg nejsou doporučovány roztoky midazolamu s koncentrací
vyšší než 1 mg/ml. Vyšší koncentrace je třeba naředit na 1 mg/ml.

NAVOZENÍ ANESTEZIE
Dospělí
Individuální odpověď pacienta na podání midazolamu před ostatními anestetiky při navození anestezie
je různá. Dávka má být zvyšována titrací až do dosažení požadovaného účinku. Dávka se zvyšuje na
základě věku a klinického stavu pacienta. Pokud se midazolam používá před nebo v kombinaci
s dalšími přípravky podávanými k navození anestezie intravenózně nebo inhalačně, musí být úvodní
dávky všech těchto přípravků významně sníženy, někdy až na 25 % obvyklé úvodní dávky.
Požadované úrovně anestezie se dosahuje postupným zvyšováním dávky. Pro intravenózní navození
anestezie je midazolam podáván pomalu ve zvyšujících se dílčích dávkách. Každé dílčí množství
(maximálně 5 mg) má být podáváno během 20-30 sekund, ve 2minutových intervalech mezi dávkami.

• U premedikovaných dospělých mladších 60 let je obvykle dostačující dávka 0,15 až 0,2 mg/kg
podávaná intravenózně.
• U nepremedikovaných dospělých mladších 60 let může být použita vyšší dávka (0,3 až
0,35 mg/kg i.v.). Pokud je požadováno kompletní navození anestezie, mohou další dávky
odpovídat přibližně 25 % úvodní dávky pacienta. K navození anestezie mohou být rovněž
použita inhalační anestetika. U rezistentních případů může být pro navození anestezie použita
dávka až 0,6 mg/kg, ale tyto vyšší dávky mohou prodloužit zotavení z anestezie.

• U premedikovaných dospělých starších 60 let, u oslabených nebo chronicky nemocných
pacientů má být dávka významně snížena, např. až na 0,05-0,15 mg/kg, podávaná intravenózně
po dobu 20-30 sekund, přičemž se čeká 2 minuty na nástup účinku přípravku.
• U nepremedikovaných dospělých starších 60 let jsou k navození anestezie obvykle vyžadovány
vyšší dávky midazolamu: doporučená úvodní dávka je 0,15-0,3 mg/kg. U nepremedikovaných
oslabených pacientů nebo pacientů se závažným systémovým onemocněním se pro navození
anestezie obvykle podává méně midazolamu. Obecně je dostačující úvodní dávka
0,15-0,25 mg/kg.

SEDATIVNÍ SLOŽKA V KOMBINOVANÉ ANESTEZII
Dospělí
Midazolam může být podán jako sedativní komponenta v kombinované anestezii buď formou dalších
intermitentních malých i.v. dávek (v rozmezí 0,03 až 0,1 mg/kg), nebo kontinuální i.v. infuzí
(v rozmezí 0,03 až 0,1 mg/kg/h), obvykle v kombinaci s analgetiky. Dávka a intervaly mezi dávkami
se mění podle individuální reakce pacienta.
U dospělých starších 60 let, oslabených a chronicky nemocných pacientů jsou vyžadovány nižší
udržovací dávky.

SEDACE NA JEDNOTCE INTENZIVNÍ PÉČE
Požadované úrovně sedace je dosaženo postupnou titrací midazolamu, po které následuje buď
kontinuální infuze, nebo intermitentní bolus. Midazolam je podáván s ohledem na klinickou potřebu,
stav a věk pacienta a souběžnou medikaci (viz bod 4.5).

Dospělí
Intravenózní nasycovací dávka: 0,03 až 0,3 mg/kg podávaných pomalu v dílčích množstvích. Každou
dávku 1-2,5 mg je třeba podávat po dobu 20-30 sekund ve 2minutových intervalech mezi dávkami.
U pacientů s hypovolemií, vazokonstrikcí nebo hypotermií má být nasycovací dávka snížena nebo
vynechána. Pokud je midazolam podáván spolu se silnými analgetiky, má být analgetikum podáno
jako první. To umožní bezpečnou titraci sedativního účinku midazolamu, takže není ovlivňován sedací
způsobenou analgetikem.

Udržovací intravenózní dávka: pohybuje se v rozmezí od 0,03 do 0,2 mg/kg/h. U pacientů
s hypovolemií, vazokonstrikcí nebo hypotermií má být udržovací dávka snížena. Úroveň sedace má
být pravidelně hodnocena. Dlouhodobá sedace může vést k toleranci vyžadující zvýšení dávky.

Pediatrická populace
Novorozenci a děti do 6 měsíců:
Midazolam je podáván jako intravenózní kontinuální infuze. Úvodní dávka je u novorozenců
s gestačním věkem nižším než 32 týdnů 0,03 mg/kg/h (0,5 μg/kg/min) a u novorozenců s gestačním
věkem vyšším než 32 týdnů jakož i u dětí do 6 měsíců 0,06 mg/kg/h (1 μg/kg/min).
Intravenózní nasycovací dávky se u předčasně narozených dětí, novorozenců a dětí do 6 měsíců
nedoporučují, místo toho má být rychlost infuze v prvních hodinách podávání vyšší, aby bylo
dosaženo terapeutických koncentrací. Především v prvních 24 hodinách aplikace má být rychlost
infuze často a pečlivě hodnocena za účelem stanovení nejnižší možné účinné dávky a prevence lékové
kumulace.
Je nutné pečlivě monitorovat frekvenci dýchání a saturaci kyslíkem.

Děti starší 6 měsíců:
U intubovaných a ventilovaných dětí se k dosažení požadovaného klinického účinku podává
nasycovací i.v. dávka 0,05-0,2 mg/kg pomalu po dobu minimálně 2-3 minut.
Midazolam nesmí být aplikován jako rychlá intravenózní injekce. Po nasycovací dávce je midazolam
podáván jako kontinuální infuze rychlostí 0,06 až 0,12 mg/kg/h (1-2 μg/kg/min). Pokud je třeba, může
být rychlost infuze zvýšena nebo snížena (obecně 25 % úvodní nebo následné rychlosti infuze) nebo
se k udržení či zvýšení požadovaného účinku podávají další dávky midazolamu intravenózně.
Pokud je infuze midazolamu podávána hemodynamicky nestabilním pacientům, musí být obvyklá
nasycovací dávka titrována po malých dávkách za pečlivého monitorování hemodynamických alterací

(např. hypotenze) u pacienta. Tito pacienti jsou citlivější na respirační depresi způsobenou
midazolamem a je nutné pečlivé sledování frekvence dýchání a saturace kyslíkem.

U předčasně narozených dětí, novorozenců a dětí s tělesnou hmotností nižší než 15 kg se použití
roztoku midazolamu s koncentrací vyšší než 1 mg/ml nedoporučuje. Vyšší koncentrace musí být
naředěny na hodnotu 1 mg/ml.

Zvláštní skupiny pacientů
Porucha funkce ledvin
U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu méně než 30 ml/min) může být
podání midazolamu doprovázeno prohloubenou a prodlouženou sedací i s možnou klinicky
významnou respirační a kardiovaskulární depresí.
Midazolam se proto má u této skupiny pacientů pečlivě dávkovat a titrovat k dosažení požadovaného
účinku (viz bod 4.4).

U pacientů se selháním ledvin (clearance kreatininu < 10 ml/min) je farmakokinetika nevázaného
midazolamu po jednorázové intravenózní dávce podobná té u zdravých dobrovolníků. Nicméně po
dlouhodobé infuzi pacientům na jednotce intenzivní péče (JIP) byla průměrná doba trvání sedativního
účinku u populace s renálním selháním mnohem delší, s největší pravděpodobností v důsledku
akumulace 1‘-hydroxymidazolam-glukuronidu (viz body 4.4 a 5.2).

Porucha funkce jater
Porucha funkce jater snižuje clearance intravenózně podávaného midazolamu a následně zvyšuje
terminální poločas. To může vést k silnějšímu a delšímu klinickému účinku. Požadovanou dávku
midazolamu je možné snížit a je třeba zajistit řádné monitorování vitálních funkcí pacienta (viz
bod 4.4).

Pediatrická populace
Viz výše a bod 4.4.

Způsob podání
Intravenózní, intramuskulární a rektální podání.
Návod k naředění tohoto léčivého přípravku před jeho podáním je uveden v bodě 6.6.

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na midazolam, benzodiazepiny nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou
v bodě 6.1.
Použití tohoto léčivého přípravku k sedaci se zachovaným vědomím u pacientů se závažným
respiračním selháním nebo akutní respirační depresí.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Midazolam má být podáván pouze zkušenými lékaři na pracovišti plně vybaveném zařízením pro
monitorování a podporu dýchacích a kardiovaskulárních funkcí, nebo osobami speciálně vyškolenými
v rozpoznání a postupech léčby nežádoucích účinků, zahrnujících respirační a srdeční resuscitaci. Byly
hlášeny závažné kardiorespirační nežádoucí účinky zahrnující respirační depresi, apnoi, respirační
zástavu a/nebo srdeční zástavu. Tyto život ohrožující komplikace jsou častější, pokud je injekce
aplikována příliš rychle nebo pokud je podána příliš vysoká dávka (viz bod 4.8).

Benzodiazepiny se nedoporučují k primární léčbě psychotického onemocnění.

Zvláštní opatrnosti je zapotřebí při navození sedace se zachovaným vědomím u pacientů s poruchou
funkce dýchání.


Pediatričtí pacienti do 6 měsíců jsou zvláště náchylní k obstrukci dýchacích cest a hypoventilaci. Proto
je nezbytná titrace po malých dílčích dávkách do dosažení klinického účinku a pečlivé sledování
frekvence dýchání a saturace kyslíkem.
Pokud je midazolam používán k premedikaci, musí být pacient pečlivě sledován, protože existují
rozdíly v individuální citlivosti a mohou se objevit příznaky předávkování.

Speciální pozornost je nutné věnovat při podávání midazolamu pacientům s vysokým rizikem:
- dospělí pacienti starší 60 let;
- chronicky nemocní nebo oslabení pacienti, např.:
- pacienti s chronickou respirační insuficiencí,
- pacienti s chronickým renálním selháním,
- pacienti s poruchou funkce jater (u pacientů s těžkou poruchou funkce jater mohou
benzodiazepiny navodit nebo zhoršit encefalopatii),
- pacienti s poruchou kardiální funkce,
- pediatričtí pacienti, zejména s kardiovaskulární nestabilitou.

Vysoce rizikovým pacientům se musí podávat nižší dávky (viz bod 4.2) a musí být kontinuálně
monitorováni, aby byly zachyceny časné známky alterace vitálních funkcí.
Podobně jako u jiných léčivých přípravků, které tlumí CNS a/nebo mají myorelaxační účinky, je při
podávání midazolamu pacientům s onemocněním myasthenia gravis vyžadována zvláštní opatrnost.

Tolerance
Při použití midazolamu k dlouhodobé sedaci na jednotce intenzivní péče byla hlášena určitá ztráta jeho
účinnosti.

Závislost
Pokud je midazolam používán k dlouhodobé sedaci na jednotce intenzivní péče, je třeba vzít v úvahu
možnost rozvoje fyzické závislosti. Riziko rozvoje závislosti roste s vyššími dávkami a dobou trvání
léčby; je také vyšší u pacientů s anamnézou zneužívání alkoholu a/nebo drog (viz bod 4.8).

Abstinenční příznaky
Během prodloužené léčby midazolamem na jednotce intenzivní péče se může rozvinout fyzická
závislost. Proto náhlé ukončení léčby vede k abstinenčním příznakům. Mohou se objevit následující
příznaky: bolesti hlavy, průjem, bolest svalů, úzkost, tenze, neklid, zmatenost, podrážděnost, poruchy
spánku, změny nálady, halucinace a konvulze. V závažných případech mohou nastat následující
příznaky: depersonalizace, necitlivost a brnění končetin, přecitlivělost na světlo, hluk a fyzický
kontakt. Protože riziko abstinenčních příznaků je větší po náhlém ukončení léčby, je doporučováno
postupné snižování dávek.

Amnézie
Při terapeutických dávkách se může objevit anterográdní amnézie, při vyšších dávkách se riziko
zvyšuje (v některých případech je tento efekt velice žádoucí, například před a při chirurgických
a diagnostických výkonech), její trvání je přímo úměrné velikosti podané dávky. Prolongovaná
amnézie může způsobit problémy u ambulantních pacientů, kteří jsou po zákroku propouštěni domů.
Po parenterálním podání midazolamu mají být pacienti propouštěni z nemocnice nebo posláni do
ordinace pouze s doprovodem.

Paradoxní reakce
Při podávání midazolamu byly hlášeny paradoxní reakce jako například neklid, agitovanost,
podrážděnost, mimovolní pohyby (včetně tonických/klonických křečí a svalového třesu),
hyperaktivita, hostilita, bludy, vztek, agresivita, úzkost, noční můry, halucinace, psychózy, nevhodné
chování a jiné nežádoucí účinky na chování, paroxysmální podrážděnost a útočnost. Tyto reakce se
mohou objevit po podání vysokých dávek a/nebo po rychlé aplikaci přípravku. Vyšší prevalence
těchto reakcí byla pozorována u dětí a starších pacientů. V případě těchto reakcí je nutné zvážit
vysazení přípravku.

Změněná eliminace midazolamu

Změněná eliminace midazolamu může být způsobena sloučeninami, které inhibují nebo indukují
izoenzym CYP3A4, a může být potřebné odpovídajícím způsobem upravit dávku midazolamu (viz
bod 4.5).

Doba eliminace midazolamu může být prodloužena také u pacientů s poruchou funkce jater, nízkým
srdečním výdejem a u novorozenců (viz bod 5.2).

Spánková apnoe
Ampulky midazolamu mají být u pacientů se syndromem spánkové apnoe používány s extrémní
opatrností a pacienti musí být pravidelně sledováni.

Předčasně narozené děti a novorozenci
Vzhledem ke zvýšenému riziku apnoe je při sedaci předčasně narozených a neintubovaných
novorozenců vyžadována extrémní opatrnost. Je potřeba pečlivě sledovat frekvenci dýchaní a saturaci
kyslíkem.

U novorozenců je nutné se vyvarovat rychlé injekci.
Novorozenci mají nezralé orgány a/nebo sníženou funkci orgánů a jsou proto citlivější na hluboké
a/nebo prodloužené respirační účinky midazolamu.
U dětí s kardiovaskulární nestabilitou byly hlášeny nežádoucí hemodynamické účinky; u těchto
pacientů je nutné se vyvarovat rychlému intravenóznímu podání přípravku.

Pediatričtí pacienti mladší 6 měsíců
U těchto pacientů je midazolam indikován pouze pro navození sedace na jednotce intenzivní péče.
Děti do 6 měsíců jsou obzvlášť predisponované k rozvoji obstrukce dýchacích cest a hypoventilaci.
Proto je k dosažení klinického účinku nutná titrace po malých dílčích dávkách a pečlivé monitorování
frekvence dýchání a saturace kyslíkem (viz také výše bod „Předčasně narozené děti a novorozenci“).

Souběžné užívání alkoholu / látek tlumících CNS
Souběžnému použití midazolamu s alkoholem a/nebo látkami tlumícími CNS je třeba se vyvarovat. Při
souběžném použití může dojít ke zvýšení klinického účinku midazolamu způsobujícímu hlubokou
sedaci, která může mít za následek kóma nebo smrt, nebo klinicky relevantní respirační depresi (viz
bod 4.5).

Riziko plynoucí ze souběžného podávání s opioidy
Souběžné podávání přípravku Midazolam Kalceks a opioidů může vést k sedaci, respirační depresi,
kómatu a smrti. Vzhledem k těmto rizikům je současné předepisování sedativ, jako jsou
benzodiazepiny nebo jim podobné látky (jako přípravek Midazolam Kalceks), spolu s opioidy
vyhrazeno pro pacienty, u nichž nejsou alternativní možnosti léčby. V případě rozhodnutí předepsat
přípravek Midazolam Kalceks souběžně s opioidy, je nutné předepsat nejnižší účinnou dávku na
nejkratší možnou dobu léčby (viz také obecné doporučení dávkování v bodě 4.2).
Pacienty je nutné pečlivě sledovat kvůli možným známkám a příznakům respirační deprese a sedace.
V této souvislosti se důrazně doporučuje informovat pacienty a jejich pečovatele, aby o těchto
symptomech věděli (viz bod 4.5).

Zneužívání alkoholu nebo drog v anamnéze
U pacientů s anamnézou zneužívání alkoholu nebo drog je třeba vyvarovat se podávání midazolamu
stejně jako jiných benzodiazepinů.

Kritéria pro propuštění z péče
Po podání midazolamu mohou být pacienti propuštěni z nemocnice nebo posláni do ambulance pouze
na základě doporučení ošetřujícího lékaře a v doprovodu jiné osoby. Pacient nesmí být po propuštění
ponechán bez dozoru.

Pomocné látky
Midazolam Kalceks 1 mg/ml

V denní dávce do 6,5 ml tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku, to
znamená, že je v podstatě „bez sodíku“. Pokud se podává denní dávka 6,6 ml nebo vyšší (odpovídající
více než 1 mmol sodíku), je třeba vzít v úvahu následující: Tento léčivý přípravek obsahuje 3,5 mg
sodíku v jednom ml roztoku, což odpovídá 0,18 % doporučeného maximálního denního příjmu sodíku
potravou podle WHO pro dospělého, který činí 2 g sodíku.

Midazolam Kalceks 5 mg/ml
V denní dávce do 7,3 ml tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku, to
znamená, že je v podstatě „bez sodíku“. Pokud se podává denní dávka 7,4 ml nebo vyšší (odpovídající
více než 1 mmol sodíku), je třeba vzít v úvahu následující: Tento léčivý přípravek obsahuje 3,15 mg
sodíku v jednom ml roztoku, což odpovídá 0,16 % doporučeného maximálního denního příjmu sodíku
potravou podle WHO pro dospělého, který činí 2 g sodíku.