Midazolam kalceks Dávkování a způsob podání

Dávkování

STANDARDNÍ DÁVKOVÁNÍ
Midazolam je účinné sedativum vyžadující pomalé podávání a titraci. Titrace je důrazně
doporučována, aby bylo bezpečně dosaženo požadované úrovně sedace odpovídající klinickým
potřebám, fyzickému stavu, věku pacienta a souběžné medikaci. U pacientů starších 60 let, oslabených
nebo chronicky nemocných pacientů a u dětí je nutné podávat přípravek opatrně a individuálně mají
být hodnoceny rizikové faktory každého pacienta. Standardní dávkování je uvedeno v následující
tabulce, další informace pak v textu dále.

Indikace Dospělí < 60 let
Dospělí ≥ 60 let / oslabení
nebo chronicky nemocní
pacienti
Děti
Sedace se
zachovaným
vědomím
i.v.
Úvodní dávka: 2-2,5 mg
Titrační dávky: 1 mg
Celková dávka: 3,5-7,5 mg
i.v.
Úvodní dávka: 0,5-1 mg
Titrační dávky: 0,5-1 mg
Celková dávka: < 3,5 mg
i.v. u pacientů 6 měsíců - 5 let
Úvodní dávka: 0,05-0,1 mg/kg
Celková dávka: < 6 mg
i.v. u pacientů 6-12 let
Úvodní dávka: 0,025-0,05 mg/kg
Celková dávka: < 10 mg
rektální podání > 6 měsíců
0,3-0,5 mg/kg
i.m. 1-15 let
0,05-0,15 mg/kg
Premedikace
před anestezií
i.v.
1-2 mg opakovaně
i.m.
0,07-0,1 mg/kg
i.v.
Úvodní dávka: 0,5 mg
V případě potřeby
zvyšování pomalou titrací.
i.m.
0,025-0,05 mg/kg
Rektální podání > 6 měsíců
0,3-0,5 mg/kg
i.m. 1-15 let
0,08-0,2 mg/kg
Navození
anestezie
i.v.
0,15-0,2 mg/kg
(0,3-0,35 mg/kg bez
premedikace)
i.v.
0,05-0,15 mg/kg
(0,15-0,3 mg/kg bez
premedikace)

Sedativní
složka
v kombinované
anestezii
i.v.
intermitentní dávky
0,03-0,1 mg/kg nebo
kontinuální infuze
0,03-0,1 mg/kg/h
i.v.
dávky nižší než
doporučované pro dospělé
< 60 let

Sedace na
jednotce
intenzivní péče
(JIP)
i.v.
Nasycovací dávka: 0,03-0,3 mg/kg v dílčích dávkách
po 1-2,5 mg
Udržovací dávka: 0,03-0,2 mg/kg/h
i.v. u novorozenců s gestačním
věkem < 32 týdnů
0,03 mg/kg/h
i.v. u novorozenců s gestačním
věkem > 32 týdnů a u dětí do
měsíců
0,06 mg/kg/h
i.v. u pacientů ve věku
> 6 měsíců

Nasycovací dávka:
0,05-0,2 mg/kg
Udržovací dávka:
0,06-0,12 mg/kg/h

DÁVKOVÁNÍ PŘI SEDACI SE ZACHOVANÝM VĚDOMÍM
Při sedaci potřebné pro diagnostické a chirurgické výkony je midazolam podáván intravenózně.
Příslušná dávka se stanovuje individuálně. Přípravek nesmí být podáván rychle nebo bolusovou
injekcí, ale velikost dávky musí být titrována. Nástup sedativního účinku se může individuálně lišit
v závislosti na fyzickém stavu pacienta a použitém způsobu dávkování (např. rychlost podání, velikost
dávky). V případě nutnosti mohou být podle individuální potřeby podány další dávky. Nástup účinku
se projeví přibližně 2 minuty po injekci. Maximálního účinku je dosaženo přibližně za 5-10 minut.

Dospělí
Midazolam má být podáván pomalu jako intravenózní injekce rychlostí přibližně 1 mg za 30 sekund.
Dospělým mladším 60 let se úvodní dávka 2-2,5 mg podává 5 až 10 minut před začátkem výkonu.
V případě potřeby mohou být po úvodní dávce podány další dávky po 1 mg midazolamu. Průměrná
celková dávka je 3,5-7,5 mg. Podání celkové dávky vyšší než 5 mg obvykle není nutné.
U pacientů starších 60 let, oslabených či chronicky nemocných pacientů je úvodní dávka 0,5-1 mg
podávaná 5-10 minut před začátkem výkonu. V případě potřeby mohou být podány další dávky po
0,5-1 mg midazolamu. Jelikož u těchto pacientů může být maximální účinek dosažen pomaleji, musí
být dodatečné dávky midazolamu titrovány velmi pomalu a opatrně. Podání celkové dávky vyšší než
3,5 mg obvykle není nutné.

Pediatrická populace
Intravenózní podání: Dávky midazolamu jsou titrovány pomalu až do dosažení požadovaného
klinického účinku. Úvodní dávka je podávána 2-3 minuty. K plnému vyhodnocení sedativního účinku
je třeba počkat dalších 2-5 minut, než je zahájen zákrok nebo podána další dávka. Jestliže je nutné
zvýšit sedativní účinek, pokračuje se podáním dalších nízkých dávek až do dosažení požadované
úrovně sedace. U kojenců a dětí do 5 let mohou být potřeba výrazně vyšší dávky (mg/kg) než
u starších dětí a dospívajících.

• Děti ve věku do 6 měsíců: děti mladší než 6 měsíců jsou zvláště náchylné k rozvoji obstrukce
dýchacích cest a hypoventilaci. Proto se u dětí do 6 měsíců nedoporučuje použití sedace se
zachovaným vědomím.
• Pacienti ve věku 6 měsíců až 5 let: úvodní dávka je 0,05-0,1 mg/kg. K dosažení požadovaného
účinku může být potřeba podat dávku až 0,6 mg/kg. Nicméně celková dávka nemá překročit
mg. Vyšší dávky mohou zapříčinit prodlouženou sedaci a riziko hypoventilace.
• Děti ve věku 6-12 let: úvodní dávka je 0,025-0,05 mg/kg. Může být nezbytné podat celkovou
dávku 0,4 mg/kg (10 mg jako maximální dávku). Vyšší dávky mohou zapříčinit prodlouženou
sedaci a riziko hypoventilace.
• Děti ve věku 12-16 let: použije se dávkování doporučené u dospělých.

Rektální podání: Celková dávka midazolamu je obvykle 0,3-0,5 mg/kg. Roztok z ampulky se podává
rektálně pomocí plastového aplikátoru připojeného k injekční stříkačce. Jestliže je objem, který má být
podán, příliš malý, může být doplněn vodou do celkového objemu 10 ml. Celá dávka má být podána
najednou. Je třeba předejít opakovanému rektálnímu podání.
Rektální podání se nedoporučuje u dětí do 6 měsíců, protože je k dispozici pouze omezené množství
údajů týkajících se této věkové kategorie.

Intramuskulární podání: Dávky se pohybují v rozmezí od 0,05 do 0,15 mg/kg. Obvykle není potřebná
celková dávka vyšší než 10,0 mg. Intramuskulární cesta podání má být použita pouze ve výjimečných
případech.
Protože je intramuskulární injekce bolestivá, preferuje se rektální podání.
U dětí s tělesnou hmotností nižší než 15 kg nejsou doporučovány roztoky midazolamu s koncentrací
vyšší než 1 mg/ml. Vyšší koncentrace je třeba naředit na 1 mg/ml.


DÁVKOVÁNÍ PŘI ANESTEZII
PREMEDIKACE
Podání midazolamu bezprostředně před zákrokem vyvolává sedaci (hypnotický nebo anestetický
účinek a snížená úroveň vědomí) a eliminaci vzpomínek na předoperační období.
Midazolam může být podáván také v kombinaci s anticholinergiky. V tom případě je midazolam
podáván intravenózně nebo intramuskulárně (hluboko do svalu, 20-60 minut před indukcí anestezie),
u dětí je preferováno rektální podání (viz dále). Po podání premedikace musí být pacient pečlivě
a nepřetržitě sledován, protože citlivost na lék je individuální a mohou se objevit příznaky
předávkování.

Dospělí
Doporučená dávka používaná k předoperační sedaci a eliminaci vzpomínek na předoperační období je
u pacientů patřících do třídy I a II ASA hodnocení fyzického stavu a u pacientů mladších 60 let 1 až
mg intravenózně, opakovaná podle potřeby, nebo 0,07 až 0,1 mg/kg intramuskulárně. U pacientů
starších 60 let a u oslabených nebo chronicky nemocných pacientů musí být dávka snížena a upravena
podle konkrétního případu. Doporučená intravenózní úvodní dávka je 0,5 mg, která je v případě
potřeby pomalu zvýšena. Doporučená intramuskulární úvodní dávka je 0,025 až 0,05 mg/kg.
V případě souběžného podání narkotik má být dávka midazolamu snížena. Obvyklá dávka je 2 až
mg.

Pediatrická populace
Novorozenci a děti do 6 měsíců:
Tento přípravek není u dětí mladších 6 měsíců doporučen, protože je k dispozici pouze omezené
množství údajů.

Děti starší 6 měsíců
Rektální podání: Celková dávka midazolamu (obvykle v rozmezí od 0,3 do 0,5 mg/kg) má být podána
15-30 minut před navozením anestezie. Roztok z ampulky se podává rektálně pomocí plastového
aplikátoru připojeného k injekční stříkačce. Jestliže je objem, který má být podán, příliš malý, může
být přidána voda do celkového objemu 10 ml.

Intramuskulární podání: Intramuskulární podání je bolestivé, proto má být tento způsob podání použit
jen ve výjimečných případech. Je preferováno rektální podání. Osvědčené a bezpečné rozmezí
dávkování pro intramuskulární podání je 0,08 až 0,2 mg/kg. U dětí od 1 roku do 15 let jsou potřeba
proporcionálně vyšší dávky vztažené na tělesnou hmotnost než u dospělých.

U dětí s tělesnou hmotností nižší než 15 kg nejsou doporučovány roztoky midazolamu s koncentrací
vyšší než 1 mg/ml. Vyšší koncentrace je třeba naředit na 1 mg/ml.

NAVOZENÍ ANESTEZIE
Dospělí
Individuální odpověď pacienta na podání midazolamu před ostatními anestetiky při navození anestezie
je různá. Dávka má být zvyšována titrací až do dosažení požadovaného účinku. Dávka se zvyšuje na
základě věku a klinického stavu pacienta. Pokud se midazolam používá před nebo v kombinaci
s dalšími přípravky podávanými k navození anestezie intravenózně nebo inhalačně, musí být úvodní
dávky všech těchto přípravků významně sníženy, někdy až na 25 % obvyklé úvodní dávky.
Požadované úrovně anestezie se dosahuje postupným zvyšováním dávky. Pro intravenózní navození
anestezie je midazolam podáván pomalu ve zvyšujících se dílčích dávkách. Každé dílčí množství
(maximálně 5 mg) má být podáváno během 20-30 sekund, ve 2minutových intervalech mezi dávkami.

• U premedikovaných dospělých mladších 60 let je obvykle dostačující dávka 0,15 až 0,2 mg/kg
podávaná intravenózně.
• U nepremedikovaných dospělých mladších 60 let může být použita vyšší dávka (0,3 až
0,35 mg/kg i.v.). Pokud je požadováno kompletní navození anestezie, mohou další dávky
odpovídat přibližně 25 % úvodní dávky pacienta. K navození anestezie mohou být rovněž
použita inhalační anestetika. U rezistentních případů může být pro navození anestezie použita
dávka až 0,6 mg/kg, ale tyto vyšší dávky mohou prodloužit zotavení z anestezie.

• U premedikovaných dospělých starších 60 let, u oslabených nebo chronicky nemocných
pacientů má být dávka významně snížena, např. až na 0,05-0,15 mg/kg, podávaná intravenózně
po dobu 20-30 sekund, přičemž se čeká 2 minuty na nástup účinku přípravku.
• U nepremedikovaných dospělých starších 60 let jsou k navození anestezie obvykle vyžadovány
vyšší dávky midazolamu: doporučená úvodní dávka je 0,15-0,3 mg/kg. U nepremedikovaných
oslabených pacientů nebo pacientů se závažným systémovým onemocněním se pro navození
anestezie obvykle podává méně midazolamu. Obecně je dostačující úvodní dávka
0,15-0,25 mg/kg.

SEDATIVNÍ SLOŽKA V KOMBINOVANÉ ANESTEZII
Dospělí
Midazolam může být podán jako sedativní komponenta v kombinované anestezii buď formou dalších
intermitentních malých i.v. dávek (v rozmezí 0,03 až 0,1 mg/kg), nebo kontinuální i.v. infuzí
(v rozmezí 0,03 až 0,1 mg/kg/h), obvykle v kombinaci s analgetiky. Dávka a intervaly mezi dávkami
se mění podle individuální reakce pacienta.
U dospělých starších 60 let, oslabených a chronicky nemocných pacientů jsou vyžadovány nižší
udržovací dávky.

SEDACE NA JEDNOTCE INTENZIVNÍ PÉČE
Požadované úrovně sedace je dosaženo postupnou titrací midazolamu, po které následuje buď
kontinuální infuze, nebo intermitentní bolus. Midazolam je podáván s ohledem na klinickou potřebu,
stav a věk pacienta a souběžnou medikaci (viz bod 4.5).

Dospělí
Intravenózní nasycovací dávka: 0,03 až 0,3 mg/kg podávaných pomalu v dílčích množstvích. Každou
dávku 1-2,5 mg je třeba podávat po dobu 20-30 sekund ve 2minutových intervalech mezi dávkami.
U pacientů s hypovolemií, vazokonstrikcí nebo hypotermií má být nasycovací dávka snížena nebo
vynechána. Pokud je midazolam podáván spolu se silnými analgetiky, má být analgetikum podáno
jako první. To umožní bezpečnou titraci sedativního účinku midazolamu, takže není ovlivňován sedací
způsobenou analgetikem.

Udržovací intravenózní dávka: pohybuje se v rozmezí od 0,03 do 0,2 mg/kg/h. U pacientů
s hypovolemií, vazokonstrikcí nebo hypotermií má být udržovací dávka snížena. Úroveň sedace má
být pravidelně hodnocena. Dlouhodobá sedace může vést k toleranci vyžadující zvýšení dávky.

Pediatrická populace
Novorozenci a děti do 6 měsíců:
Midazolam je podáván jako intravenózní kontinuální infuze. Úvodní dávka je u novorozenců
s gestačním věkem nižším než 32 týdnů 0,03 mg/kg/h (0,5 μg/kg/min) a u novorozenců s gestačním
věkem vyšším než 32 týdnů jakož i u dětí do 6 měsíců 0,06 mg/kg/h (1 μg/kg/min).
Intravenózní nasycovací dávky se u předčasně narozených dětí, novorozenců a dětí do 6 měsíců
nedoporučují, místo toho má být rychlost infuze v prvních hodinách podávání vyšší, aby bylo
dosaženo terapeutických koncentrací. Především v prvních 24 hodinách aplikace má být rychlost
infuze často a pečlivě hodnocena za účelem stanovení nejnižší možné účinné dávky a prevence lékové
kumulace.
Je nutné pečlivě monitorovat frekvenci dýchání a saturaci kyslíkem.

Děti starší 6 měsíců:
U intubovaných a ventilovaných dětí se k dosažení požadovaného klinického účinku podává
nasycovací i.v. dávka 0,05-0,2 mg/kg pomalu po dobu minimálně 2-3 minut.
Midazolam nesmí být aplikován jako rychlá intravenózní injekce. Po nasycovací dávce je midazolam
podáván jako kontinuální infuze rychlostí 0,06 až 0,12 mg/kg/h (1-2 μg/kg/min). Pokud je třeba, může
být rychlost infuze zvýšena nebo snížena (obecně 25 % úvodní nebo následné rychlosti infuze) nebo
se k udržení či zvýšení požadovaného účinku podávají další dávky midazolamu intravenózně.
Pokud je infuze midazolamu podávána hemodynamicky nestabilním pacientům, musí být obvyklá
nasycovací dávka titrována po malých dávkách za pečlivého monitorování hemodynamických alterací

(např. hypotenze) u pacienta. Tito pacienti jsou citlivější na respirační depresi způsobenou
midazolamem a je nutné pečlivé sledování frekvence dýchání a saturace kyslíkem.

U předčasně narozených dětí, novorozenců a dětí s tělesnou hmotností nižší než 15 kg se použití
roztoku midazolamu s koncentrací vyšší než 1 mg/ml nedoporučuje. Vyšší koncentrace musí být
naředěny na hodnotu 1 mg/ml.

Zvláštní skupiny pacientů
Porucha funkce ledvin
U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu méně než 30 ml/min) může být
podání midazolamu doprovázeno prohloubenou a prodlouženou sedací i s možnou klinicky
významnou respirační a kardiovaskulární depresí.
Midazolam se proto má u této skupiny pacientů pečlivě dávkovat a titrovat k dosažení požadovaného
účinku (viz bod 4.4).

U pacientů se selháním ledvin (clearance kreatininu < 10 ml/min) je farmakokinetika nevázaného
midazolamu po jednorázové intravenózní dávce podobná té u zdravých dobrovolníků. Nicméně po
dlouhodobé infuzi pacientům na jednotce intenzivní péče (JIP) byla průměrná doba trvání sedativního
účinku u populace s renálním selháním mnohem delší, s největší pravděpodobností v důsledku
akumulace 1‘-hydroxymidazolam-glukuronidu (viz body 4.4 a 5.2).

Porucha funkce jater
Porucha funkce jater snižuje clearance intravenózně podávaného midazolamu a následně zvyšuje
terminální poločas. To může vést k silnějšímu a delšímu klinickému účinku. Požadovanou dávku
midazolamu je možné snížit a je třeba zajistit řádné monitorování vitálních funkcí pacienta (viz
bod 4.4).

Pediatrická populace
Viz výše a bod 4.4.

Způsob podání
Intravenózní, intramuskulární a rektální podání.
Návod k naředění tohoto léčivého přípravku před jeho podáním je uveden v bodě 6.6.