Lamotrigin aurovitas Pro děti, pediatrická populace

Přípravek Lamotrigin Aurovitas se nedoporučuje podávat dětem do 18 let, protože randomizovaná
vyřazovací studie nedemonstrovala významnou účinnost a ukázala zvýšené hlášení suicidality (viz bod
4.4 a 5.1).

Obecná doporučení pro dávkování přípravku Lamotrigin Aurovitas u zvláštních skupin
pacientů
Ženy užívající hormonální antikoncepci
U kombinace ethinylestradiol/levonorgestrel (30 μg/150 μg) bylo prokázano přibližně dvojnásobné
zvýšení clearance lamotriginu vedoucí ke sníženým hladinám lamotriginu. Po titraci může být potřeba
vyšší udržovací dávka lamotriginu (až dvojnásobná) k docílení maximální terapeutické odpovědi. V
průběhu týdne bez medikace („týden bez tablet“) bylo pozorováno dvojnásobné zvýšení hladiny
lamotriginu. Není možné vyloučit výskyt nežádoucích účinků souvisejících s dávkou, proto se má
zvažovat užívání antikoncepce bez týdne bez medikace, jako léčbu první volby (např. kontinuální
hormonální antikoncepce, nebo nehormonální metody antikoncepce; viz body 4.4 a 4.5).

Začátek léčby hormonálni antikoncepcí u pacientek, které již užívají udržovací dávky lamotriginu a
NEužívají induktory lamotriginové glukuronidace
Ve většině případů je třeba udržovací dávku lamotriginu zvýšit až na dvojnásobek (viz body 4.4 a 4.5).
Doporučuje se, aby se od doby zahájení podávání hormonální antikoncepce dávka lamotriginu zvýšila
každý týden o 50 až 100 mg/den, podle individuální klinické odpovědi. Zvýšení dávky nemá překročit
toto rozmezí, pokud klinická odpověď nepodpoří výraznější zvýšení. Měření plazmatických
koncentrací lamotriginu před a po zahájení užívání hormonální antikoncepce mohou být brána jako
potvrzení, že je původní koncentrace lamotriginu udržována. Je-li to nutné, dávka má být upravena.
Ženám užívajícím hormonální antikoncepci, jejichž režim zahrnuje jeden týden bez léčby („týden bez
tablet“), má být monitorování plazmatické hladiny lamotriginu provedeno během 3. týdne aktivní
léčby, tj. v 15. až 21. den cyklu antikoncepce. Proto má jako lék první volby být zvažována
antikoncepce bez týdne bez medikace (např. kontinuální hormonální antikoncepce, nebo nehormonální
metody antikoncepce; viz body 4.4 a 4.5)

Ukončení léčby hormonální antikoncepcí u pacientek, které již užívají udržovací dávky lamotriginu a
NEužívají induktory lamotriginové glukuronidace
Ve většině případů je třeba udržovací dávku lamotriginu snížit až o 50 % (viz body 4.4 a 4.5).
Doporučuje se postupné snižování denní dávky lamotriginu o 50 – 100 mg každý týden (rychlostí
nepřesahující 25 % celkové denní dávky týdně) během třítýdenního období, jestliže klinická odpověď
nenaznačuje jinak. Měření plazmatických koncentrací lamotriginu před a po ukončení užívání
hormonální antikoncepce může být bráno jako potvrzení udržení původní koncentrace lamotriginu.
Ženám, které si přejí ukončit užívání hormonální antikoncepce zahrnující jeden týden bez léčby
(„týden bez tablet“), má být provedeno monitorování plazmatické hladiny lamotriginu během 3. týdne
aktivní léčby, tj. v 15. až 21. den cyklu antikoncepce. Vzorky pro posouzení hladin lamotriginu po
trvalém ukončení užívání antikoncepčních tablet nemají být odebírány v průběhu prvního týdne po
ukončení antikoncepce.

Začátek léčby lamotriginem u pacientek, které již užívají hormonální antikoncepci
Zvyšování dávky má sledovat normální doporučené dávkování popsané v tabulkách.

Zahájení a ukončení léčby hormonální antikoncepcí u pacientek, které již užívají udržovací dávky
lamotriginu a UŽÍVAJÍ induktory lamotriginové glukuronidace
Přizpůsobení doporučené udržovací dávky lamotriginu nemusí být potřebné.

Užívání s atazanavirem/ritonavirem
Pokud se lamotrigin přidává k zavedené léčbě atazanavirem/ritonavirem, není nutná žádná úprava
doporučeného postupného zvyšování dávky lamotriginu.
U pacientů, kteří již dostávají udržovací dávky lamotriginu a neužívají induktory glukuronidizace,
může být nutné dávku lamotriginu zvýšit, pokud se k léčbě přidává atazanavir/ritonavir, nebo snížit,
pokud se atazanavir/ritonavir vysazuje. Před zahájením/ukončením a v průběhu 2 týdnů po zahájení
nebo ukončení léčby atazanavirem/ritonavirem je třeba provádět kontroly hladiny lamotriginu v
plazmě, aby bylo možné sledovat, zda není nutné dávku lamotriginu upravit (viz bod 4.5).

Užívání s lopinavirem/ritonavirem
Pokud se lamotrigin přidává k zavedené léčbě lopinavirem/ritonavirem, není nutná žádná úprava
doporučeného postupného zvyšování dávky lamotriginu.
U pacientů, kteří již dostávají udržovací dávky lamotriginu a neužívají induktory glukuronidizace,
může být nutné dávku lamotriginu zvýšit, pokud se k léčbě přidává lopinavir/ritonavir, nebo snížit,
pokud se lopinavir/ritonavir vysazuje. Před zahájením/ukončením a v průběhu 2 týdnů po zahájení
nebo ukončení léčby lopinavirem/ritonavirem je třeba provádět kontroly hladiny lamotriginu v plazmě,
aby bylo možné sledovat, zda není nutné dávku lamotriginu upravit (viz bod 4.5).

Starší pacienti (nad 65 let)
Těmto pacientům není zapotřebí upravovat doporučené dávkování. Farmakokinetika lamotriginu není
v této věkové skupině významně odlišná od farmakokinetiky mladších dospělých (viz bod 5.2).

Porucha funkce ledvin
Pacientům s renálním selháním je třeba podávat přípravek Lamotrigin Aurovitas se zvýšenou
obezřetností. U pacientů s terminálním stádiem renálního selhání se úvodní dávky lamotriginu mají
řídit průvodní medikací. Snížení udržovací dávky je zapotřebí u pacientů s významnou poruchou
renálních funkcí (viz body 4.4 a 5.2).

Porucha funkce jater
Obecně mají být úvodní, postupně zvyšované i udržovací dávky sníženy u pacientů se středně těžkou
poruchou funkce jater (Child-Pughova třída B) přibližně o 50 %, u pacientů s těžkou poruchou funkce
jater (Child-Pughova třída C) přibližně o 75 %. Zvyšované a udržovací dávky mají být upraveny podle
klinické odezvy (viz bod 5.2).

4.3 Kontraindikace

Lamotrigin Aurovitas 25 mg a 50 mg tablety
Hypersenzitivita na lamotrigin nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

Lamotrigin Aurovitas 100 mg tablety
Hypersenzitivita na lamotrigin, hlinitý lak oranžové žluti nebo na kteroukoli pomocnou látku
uvedenou v bodě 6.1.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Kožní vyrážka
Byly hlášeny nežádoucí kožní reakce, jež se obvykle vyskytly v průběhu prvních osmi týdnů po
zahájení terapie lamotriginem. Ve většině případů šlo o mírné a samovolně odeznívající exantémy,
10
byly však hlášeny také závažné kožní reakce vyžadující hospitalizaci a ukončení podávání
lamotriginu. Tyto reakce zahrnují potenciálně život ohrožující vyrážky, jako jsou Stevensův-
Johnsonův syndrom (SJS), toxická epidermální nekrolýza (TEN) a léková reakce s eosinofilií a
systémovými příznaky (DRESS), také známá jako hypersensitivní syndrom (HSS) (viz bod 4.8).

Pacienti mají být upozorněni na příznaky těchto závažných kožních reakcí a mají být důkladně
sledováni s ohledem na možný výskyt kožních reakcí. Nejvyšší riziko rozvoje SJS nebo TEN je v
prvních týdnech léčby.

Incidence závažných kožních reakcí při užívání doporučených dávek lamotriginu u dospělých s
epilepsií ve studiích byla přibližně 1 z 500. Přibližně polovina z těchto případů byla hlášena jako
Stevensův-Johnsonův syndrom (1 z 1000 pacientů). V klinických studiích u pacientů s bipolární
poruchou se výskyt závažných kožních reakcí pohyboval přibližně
z 1000 pacientů.

U dětí je riziko závažných kožních reakcí vyšší než u dospělých. Dostupná data z několika studií
naznačují, že incidence kožních reakcí vyžadujících hospitalizaci je u dětí
z 300 až 1 z 100.

Výskyt exantému u dětí může být zpočátku mylně interpretován jako exantém infekčního původu, a
proto je zapotřebí, aby u dětí, u kterých se během prvních osmi týdnů terapie vyvinou kožní erupce s
horečkou, lékaři pomýšleli na možnost nežádoucí reakce na léčbu lamotriginem.

Dále se zdá, že celkové riziko exantému silně souvisí:
- s vysokými iniciálními dávkami lamotriginu a s překročením doporučené
eskalace jeho dávkování (viz bod 4.2);
- se současnou aplikací valproátu (viz bod 4.2).

Rovněž se doporučuje opatrnost u pacientů s anamnézou alergie nebo kožní vyrážky po jiných
antiepilepticích, jelikož četnost nezávažných kožních vyrážek při léčbě lamotriginem byla přibližně
trojnásobná u těchto pacientů než u pacientů bez této anamnézy.

Všechny pacienty (dospělé i děti), u kterých se vyvine exantém, je nutno bez průtahů vyšetřit a
okamžitě u nich zastavit aplikaci přípravku Lamotrigin Aurovitas, pokud není zcela jasné, že exantém
nesouvisí s tímto léčivem. Doporučuje se, aby přípravek Lamotrigin Aurovitas nebyl opět podán
pacientům, kterým bylo ukončeno podávání lamotriginu z důvodu výskytu vyrážky vzniklé při léčbě
lamotriginem, pokud případný přínos jasně nepřesahuje možné riziko. Pokud dojde po užití
lamotriginu u pacienta k rozvoji SJS, TEN nebo DRESS, lamotrigin nesmí být u tohoto pacienta nikdy
znovu nasazen.

Byl hlášen také exantém jako součást DRESS; rovněž známým jako syndrom přecitlivělosti. Tento
stav je charakterizován proměnlivým obrazem systémových příznaků zahrnujících horečku,
lymfadenopatii, otok obličeje a abnormality krve a jater a aseptickou meningitidu (viz bod 4.8). Tento
syndrom může nabýt nejrůznějších stupňů klinické závažnosti a vzácně může vést k diseminované
intravaskulární koagulaci a multiorgánovému selhání. Je důležité upozornit na to, že časná manifestace
přecitlivělosti (např. horečka, lymfadenopatie) může být přítomna i bez zjevného exantému.
Vzniknou-li tyto příznaky a symptomy, má být pacient okamžitě vyšetřen, a jestliže nelze prokázat
jinou jejich příčinu, má se zastavit podávání přípravku Lamotrigin Aurovitas.

Aseptická meningitida byla ve většině případů po vysazení léku reverzibilní, ale v mnoha případech se
při opakované expozici lamotriginu znovu objevila. Opakovaná expozice vedla k rychlému návratu
příznaků, které byly často závažnější. Pacientům, kteří ukončili léčbu z důvodu aseptické meningitidy
související s předchozí léčbou lamotriginem, se lamotrigin již nemá znovu podávat.

Rovněž byly hlášeny fotosenzitivní reakce spojené s užíváním lamotriginu (viz bod 4.8). V několika
případech k této reakci došlo při vysoké dávce (400 mg či vyšší), po zvýšení dávky nebo rychlé titraci
směrem nahoru. Pokud je podezření na fotosenzitivitu spojenou s lamotriginem u pacienta
11
vykazujícího známky fotosenzitivity (jako je nadměrné spálení od slunce), je třeba zvážit přerušení
léčby. Jestliže se pokračování v léčbě lamotriginem považuje za klinicky odůvodněné, má být
pacientovi doporučeno, aby se nevystavoval slunečnímu záření a umělému UV záření a přijal
ochranná opatření (např. aby používal ochranný oděv a opalovací krém).

Klinické zhoršení a riziko sebevraždy
Během léčby antiepileptiky v některých indikacích byl u některých pacientů hlášen výskyt
sebevražedných představ a chování. Metaanalýza randomizovaných placebem kontrolovaných
klinických studií antiepileptik ukázala na mírně zvýšené riziko sebevražedných představ a chování.
Mechanismus vzniku není znám a dostupná data nevylučují možnost zvýšeného rizika u lamotriginu.
Proto mají být pacienti pečlivě sledováni se zaměřením na výskyt sebevražedných představ a chování
a má být zvážena vhodná léčba. Pacienti (a osoby, které o pacienty pečují) mají být upozornění na to,
že v případě sebevražedných myšlenek nebo chování mají vyhledat lékařskou pomoc.

U pacientů s bipolární afektivní poruchou může dojít ke zhoršování příznaků deprese a/nebo k
náhlému vzniku suicidality bez ohledu na to, zda užívají nebo neužívají přípravky k léčbě bipolární
afektivní poruchy, včetně přípravku Lamotrigin Aurovitas. Proto mají pacienti užívající přípravek
Lamotrigin Aurovitas k léčbě bipolární afektivní poruchy být pečlivě sledování se zaměřením na
klinické zhoršení (včetně vzniku nových příznaků) a suicidalitu, hlavně na začátku léčby, nebo v době
změny dávky. Někteří pacienti, zvláště s anamnézou sebevražedného chování nebo myšlenek, mladí
dospělí a pacienti, u kterých se před začátkem léčby význačnou měrou vyskytují sebevražedné
představy, jsou vystaveni většímu riziku sebevražedných myšlenek, nebo sebevražedných pokusů, a
proto mají být během léčby pečlivě sledováni.

U pacientů, u kterých dochází ke klinickému zhoršení (včetně vzniku nových příznaků) a/nebo
náhlému vzniku sebevražedných představ/chování zvláště, když jsou tyto příznaky závažné, vznikly
náhle, nebo nebyly pozorovány jako pacientovy úvodní příznaky, je třeba zvážit změnu léčebného
režimu včetně možnosti ukončení podávání přípravku.

Hormonální antikoncepce
Vliv hormonální antikoncepce na účinnost lamotriginu
U kombinace ethinylestradiol/levonorgestrel (30 μg/150 μg) bylo prokázano zvýšení clearance
lamotriginu přibližně dvojnásobně vedoucí ke sníženým hladinám lamotriginu (viz bod 4.5). Snížení
hladin lamotriginu bylo spojeno se ztrátou kontroly záchvatů. Po titraci může být potřeba vyšší
udržovací dávka lamotriginu (až dvojnásobná) k docílení maximální terapeutické odpovědi. Při
ukončení hormonální antikoncepce může být clearance lamotriginu poloviční. Zvýšení koncentrace
lamotriginu může být spojeno s nežádoucími příhodami závislými na dávce. Pacienti mají být
sledováni s ohledem na tuto skutečnost.

U žen, které ještě neužívají induktor lamotriginové glukuronidace, a které užívají hormonální
antikoncepci zahrnující týden bez medikace („týden bez tablet“), dojde k postupnému přechodnému
zvýšení hladin lamotriginu v průběhu tohoto týdne (viz bod 4.2). Rozdíly hladin lamotriginu v tomto
pořadí mohou být spojeny s nežádoucími účinky. Proto má být zváženo podávání hormonální
antikoncepce bez týdne bez medikace jako léčba první volby (např. kontinuální hormonální
antikoncepce, nebo nehormonální metody).

Interakce mezi jinými druhy perorální antikoncepce, nebo léčbou HRT a lamotriginem nebyly
sledovány, ale mohou podobně ovlivnit farmakokinetické parametry lamotriginu.

Vliv lamotriginu na účinnost hormonální antikoncepce
V interakční klinické studii na 16 zdravých dobrovolnicích bylo prokázáno, že při kombinaci
lamotriginu a hormonální antikoncepce (kombinace ethinylestradiol/levonorgestrel) došlo k mírnému
zvýšení clearance levonorgestrelu a změně plazmatické hladiny FSH a LH (viz bod 4.5). Dopad těchto
změn na ovariální ovulační aktivitu není znám. Avšak není možné vyloučit, že tyto změny mohou vést
ke snížení účinnosti antikoncepce u některých pacientek užívajících hormonální preparáty s
lamotriginem. Pacientky proto mají být poučeny, aby okamžitě hlásily změny menstruačního cyklu,
jako je menstruační krvácení mimo obvyklé období.
12

Dihydrofolátreduktáza
Lamotrigin je slabým inhibitorem dihydrofolátreduktázy, takže při dlouhodobé terapii existuje
možnost interference s metabolismem folátů (viz bod 4.6). Během sledované jednoroční aplikace však
lamotrigin u lidí nevyvolal významné změny koncentrace hemoglobinu, průměrného objemu
erytrocytů (MCV) ani koncentrace folátů v séru ani v erytrocytech; významné změny koncentrace
folátů v erytrocytech lamotrigin nevyvolal ani během pětileté aplikace.

Renální selhání
Ve studiích s jednorázovými dávkami lamotriginu subjektům s terminálním renálním selháním nebyly
zjištěny významně odlišné plazmatické koncentrace lamotriginu. U pacientů s renálním selháním je
však nutné očekávat kumulaci glukuronidovaných metabolitů lamotriginu, a proto je při léčbě těchto
nemocných potřeba zvláštní opatrnosti.

Pacienti užívající jiné přípravky obsahující lamotrigin
Bez doporučení lékaře nelze podávat přípravek Lamotrigin Aurovitas pacientům léčeným jinými
přípravky obsahujícími lamotrigin.

Vývoj u dětí
Nejsou dostupná data zkoumající vliv lamotriginu na růst, sexuální dospívání a kognitivní a
emocionální vývoj a na vývoj týkající se chování u dětí.

Upozornění týkající se epilepsie
Tak jako je tomu u ostatních antiepileptik, náhlé ukončení aplikace lamotriginu může znovu
vyprovokovat (rebound) epileptické záchvaty. Pokud nejsou urgentní bezpečnostní důvody (např.
exantém) k náhlému vysazení tohoto léčiva, má se lamotrigin vysazovat postupným snižováním dávky
v průběhu dvou týdnů.

Existují literární údaje o tom, že těžké konvulzivní záchvaty včetně status epilepticus, mohou vést k
rabdomyolýze, multiorgánové dysfunkci a diseminované intravaskulární koagulaci, někdy s fatálním
zakončením. Podobné případy se vyskytly v souvislosti s léčbou lamotriginem.

Může být pozorováno klinicky významné zhoršení četnosti záchvatů místo zlepšení.
U pacientů s více než jedním typem záchvatů má být zvážen přínos kontroly jednoho typu záchvatu
oproti pozorovanému zhoršení u jiného typu záchvatů.

Lamotrigin může zhoršit myoklonické záchvaty.

Dosavadní data poukazují na to, že klinické odpovědi na kombinaci s induktory enzymů jsou menší
než na kombinaci bez enzymů indukujícího antiepileptika. Příčina je neznámá.

U dětí užívajících lamotrigin k léčbě typických absencí nemusí být účinnost setrvalá u všech pacientů.

Upozornění týkající se bipolární afektivní poruchy

Pediatrická populace
U dětí a dospívajících s depresivní poruchou a jinými psychiatrickými poruchami je léčba
antidepresivy spojená se zvýšeným rizikem výskytu sebevražedného myšlení a chování.

EKG typu Brugada a další abnormality srdečního rytmu a převodního systému
U pacientů léčených lamotriginem byly hlášeny arytmogenní abnormality úseku ST-T a typickým
EKG typu Brugada. Na základě nálezů in vitro by lamotrigin mohl potenciálně zpomalit komorové
vedení (rozšířit QRS) a indukovat proarytmii v terapeuticky relevantních koncentracích u pacientů se
srdečním onemocněním. Lamotrigin se chová jako slabé antiarytmikum třídy IB s přidruženými
potenciálními riziky závažných nebo fatálních srdečních příhod. Souběžné užívání jiných blokátorů
sodíkových kanálů může dále zvýšit riziko proarytmie a zpoždění komorového vedení (viz bod 5.3).
Při terapeutických dávkách až do 400 mg/den lamotrigin nezpomalil komorové vedení (nerozšířil
13
QRS) ani nezpůsobil prodloužení QT intervalu u zdravých jedinců v důkladné studii QT. U pacientů s
klinicky významným strukturálním nebo funkčním srdečním onemocněním, jako je syndrom
Brugadových nebo jiné srdeční kanálopatie, srdeční selhání, ischemická choroba srdeční, srdeční
blokáda nebo komorové arytmie, se má použití lamotriginu pečlivě zvážit. Pokud je lamotrigin u
těchto pacientů klinicky opodstatněný, je třeba před zahájením léčby zvážit konzultaci s kardiologem.

Hemofagocytující lymfohistiocytóza (HLH)
U pacientů užívajících lamotrigin byla hlášena HLH (viz bod 4.8). HLH je charakterizována
známkami a příznaky jako jsou horečka, vyrážka, neurologické příznaky, hepatosplenomegalie,
lymfadenopatie, cytopenie, vysoká hladina feritinu v séru, hypertriglyceridemie a abnormality funkce
jater a koagulace. Obecně se symptomy vyskytují během 4 týdnů od zahájení léčby, HLH může být
život ohrožující.
Při léčbě lamotriginem mají být pacienti informováni o příznacích spojených s HLH a mají být
poučeni, že v případě výskytu těchto příznaků, mají ihned vyhledat lékařskou pomoc.
Pacienti, u nichž se tyto známky a příznaky vyvinuly, musí být okamžitě vyšetřeni a zvážena diagnóza
HLH. Podávání lamotriginu má být okamžitě přerušeno, pokud nebude možné stanovit jinou příčinu.

Pomocné látky přípravku Lamotrigin Aurovitas tablety:
Tablety přípravku Lamotrigin Aurovitas obsahují monohydrát laktosy. Pacienti se vzácnými
dědičnými problémy s intolerancí galaktosy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukosy a
galaktosy nemají tento přípravek užívat.

Přípravek Lamotrigin Aurovitas 100 mg tablety obsahuje hlinitý lak oranžové žluti, který může
způsobovat alergické reakce.

Sodík
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je v
podstatě „bez sodíku“.