Erbitux Užívání po expiraci, upozornění a varování

Reakce spojené s infuzí, včetně anafylaktických reakcí

Často se mohou objevit těžké reakce spojené s infuzí, včetně anafylaktických reakcí, které mohou ve
vzácných případech vést až k úmrtí. Výskyt těžké reakce spojené s infuzí vyžaduje okamžité a trvalé
přerušení léčby cetuximabem a může být nutná pohotovostní léčba. Některé z těchto reakcí mohou mít
anafylatickou nebo anafylaktoidní povahu nebo představují syndrom z uvolnění cytokinů Příznaky se mohou objevit v průběhu první infuze a až několik hodin poté nebo při následujících
infuzích. Je doporučeno upozornit pacienty na možnost takového pozdního nástupu reakce a
informovat je, aby kontaktovali svého lékaře v případě, že se objeví příznaky nebo známky takové
reakce spojené s infuzí. Symptomy mohou zahrnovat příznaky jako bronchospazmus, kopřivku,
zvýšení nebo snížení krevního tlaku, ztrátu vědomí nebo šok. Ve vzácných případech byly pozorovány
angina pectoris, infarkt myokardu nebo srdeční zástava.

Anafylaktické reakce se mohou objevit již během několika minut po první infuzi např. v důsledku
preformovaných IgE protilátek zkříženě reagujících s cetuximabem. Tyto reakce obecně souvisí
s bronchospazmem a kopřivkou. Objevují si i přes použití premedikace.
Riziko anafylaktických reakcí je velmi zvýšeno u pacientů, kteří mají v anamnéze alergii na červené
maso nebo kousnutí klíštěte nebo kteří měli pozitivní výsledky testů na protilátky IgE proti
cetuximabu zhodnocení přínosů/rizik, včetně jiných možností léčby, a pouze pod pečlivým dohledem dobře
vyškoleného personálu, který má pohotově k dispozici vybavení k resuscitaci.

První dávka má být podávána pomalu a rychlost nesmí překročit 5 mg/min, přičemž po dobu nejméně
dvou hodin mají být pečlivě sledovány všechny životní funkce. Jestliže se v průběhu první infuze
během prvních 15 minut objeví reakce související s infuzí, je nutno infuzi ukončit. Než bude podána
další infuze, je nutno pečlivě zhodnotit přínosy/rizika, včetně zvážení, zda se u pacienta mohly
vytvořit preformované protilátky IgE.

Pokud později v průběhu infuze nebo při následující infuzi dojde k rozvoji reakce související s infuzí,
bude další léčba záviset na její závažnosti:

a
b
ccetuximabu je kontraindikováno

Syndrom z uvolnění cytokinů souvisí s bronchospazmem a kopřivkou. CRS je obvykle nejzávažnější v souvislosti s první infuzí.

Lehké až středně závažné rekce spojené s infuzí jsou velmi časté a zahrnují příznaky jako například
horečku, třesavku, závratě nebo dušnost, které se vyskytují v těsné časové souvislosti, zejména po
podání první infuze cetuximabu. Pokud se u pacienta objeví lehká nebo středně závažná reakce
spojená s infuzí, může být rychlost infuze snížena. Doporučuje se, aby rychlost infuze zůstala u všech
následných infuzí snížená.

Pečlivé sledování se vyžaduje zvláště během prvního podání. Doporučuje se věnovat zvláštní
pozornost pacientům se sníženým výkonnostním stavem a pacientům, u kterých se vyskytuje
onemocnění srdce a plic.

Respirační poruchy

Byly zaznamenány případy intersticiálního plicního onemocnění včetně fatálních případů, většinou u pacientů japonské populace.
Bylo prokázáno, že s ILD jsou často spojeny ovlivňující nebo přispívající faktory, jako je současně
podávaná chemoterapie, a u fatálních případů bylo časté již existující onemocnění plic. Takové
pacienty je nutno pečlivě sledovat. V případě výskytu příznaků nebo rentgenového nálezu svědčícího pro ILD musí neprodleně následovat diagnostické vyšetření.
V případě, že je diagnostikováno intersticiální plicní onemocnění, podávání cetuximabu se musí
přerušit a pacient musí být léčen vhodným způsobem.

Kožní reakce

Hlavním nežádoucím účinkem cetuximabu jsou kožní reakce, které mohou být těžké, zejména při
kombinaci s chemoterapií. Riziko sekundárních infekcí hlášeny případy stafylokokového syndromu opařené kůže nekrotizující fasciitidy nebo sepse, v některých případech smrtelné
Kožní reakce jsou velmi časté a může být nutné přerušení nebo ukončení léčby. V souladu s předpisy
klinické praxe má být zvážena profylaktická léčba perorálními tetracykliny aplikace krému s 1% hydrokortisonem se zvlhčovacím přípravkem. K léčbě kožních reakcí byly
použity středně až silně účinné lokální kortikosteroidy nebo perorální tetracykliny.

Pokud se u pacienta vyskytne netolerovatelná nebo těžká kožní reakce Common Terminology Criteria for Adverse Events, CTCAELéčba může být znovu zahájena pouze v případě, jestliže se reakce změní na stupeň 2.

Pokud se těžká kožní reakce vyskytne poprvé, může být léčba opět zahájena bez jakékoli změny výše
dávky.

Při druhém a třetím výskytu těžkých kožních reakcí musí být léčba cetuximabem opět přerušena.
Opětovné zahájení léčby může být provedeno pouze s nižší dávkou 150 mg/m² po třetím výskytu těžké kožní reakce
Pokud se vyskytnou těžké kožní reakce počtvrté nebo v průběhu přerušení léčby nedojde k jejich
změně na stupeň 2, je vyžadováno trvalé přerušení léčby cetuximabem.

Narušení rovnováhy elektrolytů

Často se objevuje progresivně klesající hladina sérového hořčíku, která může vést k těžké
hypomagnezémii. Hypomagnezémie je po vysazení cetuximabu reverzibilní. Kromě toho se může
vyvinout hypokalémie jako následek průjmu. Může se objevit i hypokalcémie; zvláště v kombinaci
s chemoterapií na bázi platiny může být zvýšený výskyt těžké hypokalcémie.

Před léčbou cetuximabem a pravidelně během ní se doporučuje stanovit hladiny elektrolytů v séru.
V případě potřeby se doporučuje doplňování elektrolytů.

Neutropenie a související komplikace způsobené infekcí

U pacientů léčených cetuximabem v kombinaci s chemoterapií na bázi platiny existuje zvýšené riziko
výskytu těžké neutropenie, která může vést k následným komplikacím způsobeným infekcí, jako jsou
febrilní neutropenie, zápal plic nebo sepse. Doporučuje se pečlivé monitorování těchto pacientů,
zvláště pacientů, u kterých se objeví kožní léze, mukozitida nebo průjem. Tyto stavy mohou facilitovat
výskyt infekcí
Srdeční a cévní poruchy

Při léčbě nemalobuněčného karcinomu plic, spinocelulárního karcinomu hlavy a krku a kolorektálního
karcinomu byla pozorována zvýšená četnost závažných a někdy smrtelných kardiovaskulárních příhod
a úmrtí, která souvisela s léčbou. V některých studiích byla pozorována souvislost s věkem ≥ 65 roků
nebo výkonnostním stavem. Při předepisování cetuximabu je nutno brát v úvahu stav kardiovaskulární
soustavy pacienta a jeho výkonnostní stav a souběžné podávání kardiotoxických sloučenin, jako jsou
například fluoropyrimidiny.

Poruchy oka

Pacienti se známkami a příznaky naznačujícími keratitidu, jako je akutní nebo zhoršující se zánět oka,
slzení, citlivost na světlo, rozmazané vidění, bolest a/nebo zarudnutí oka, mají být ihned odesláni k
očnímu lékaři.

Pokud je potvrzena diagnóza ulcerózní keratitidy, má být léčba cetuximabem přerušena nebo
ukončena. Pokud je keratitida diagnostikována, mají být pečlivě zváženy přínosy a rizika pokračující
léčby.

U pacientů s anamnézou keratitidy, ulcerózní keratitidy nebo závažného průběhu tzv. suchého oka má
být cetuximab používán s opatrností. Používání kontaktních čoček je rovněž rizikovým faktorem pro
vznik keratitidy a ulcerace.

Pacienti s kolorektálním karcinomem s nádory s mutací genů RAS

Cetuximab nemá být používán při léčbě kolorektálního karcinomu u pacientů s nádory s mutacemi
genů RAS nebo s nádory s neznámým stavem genů RAS. Výsledky klinických studií prokázaly
negativní bilanci přínosů a rizik u nádorů s mutacemi genů RAS. Zejména u těchto pacientů byly
pozorovány negativní účinky na dobu přežívání bez progrese
Podobné nálezy byly rovněž zjištěny, když byl cetuximab podáván jako přídavek k XELOX v
kombinaci s bevacizumabem nebo OS u kteréhokoli z pacientů s nádory vykazující gen KRAS divokého typu.

Zvláštní skupiny pacientů

Dosud byly prováděny klinické studie pouze u pacientů s odpovídající funkcí ledvin a jater kreatinin ≤ 1,5 násobku, transaminázy ≤ 5 násobku a bilirubin ≤ 1,5 násobku horního limitu normální
hodnoty
Cetuximab nebyl hodnocen u pacientů, u kterých byl zjištěn jeden nebo více následujících
laboratorních parametrů:
• hemoglobin < 9 g/dl
• leukocyty < 3 000/mm³
• celkový počet neutrofilů < 1 500/mm³
• trombocyty < 100 000/mm³

S použitím cetuximabu v kombinaci s radiační léčbou u kolorektálního karcinomu nejsou dostatečné
zkušenosti.

Pediatrická populace

Účinnost cetuximabu u pediatrických pacientů ve věku méně než 18 let nebyla stanovena. V hlášeních
ze studie fáze I nebyly identifikovány žádné nové signály bezpečnosti u pediatrických pacientů.