Epirubicin teva Užívání po expiraci, upozornění a varování

Obecné: Epirubicin Teva se má podávat pouze pod dohledem kvalifikovaného lékaře, který
má zkušenosti s cytotoxickou léčbou. Především léčba vysokými dávkami epirubicinu
vyžaduje dostupnost diagnostických a léčebných zařízení pro péči o pacienty s možnými
komplikacemi v důsledku myelosuprese.

Před zahájením léčby epirubicinem by se měl pacient zotavit z akutních toxických reakcí
z předchozí cytotoxické léčby (jako je stomatitida, mukositida, neutropenie, trombocytopenie
a generalizované infekce).

Léčba vysokými dávkami epirubicinu (např. ≥ 90 mg/m2 každé 3 - 4 týdny) způsobuje
nežádoucí účinky obecně podobné těm, které jsou pozorovány při standardních dávkách (< mg/m2 každé 3 - 4 týdny), ale závažnost neutropenie a stomatitidy/mukositidy může být
výraznější. Léčba vysokými dávkami epirubicinu vyžaduje zvláštní pozornost vzhledem k
možným klinickým komplikacím, způsobeným vážnou myelosupresí.

Srdeční funkce: rizikem léčby antracykliny je kardiotoxicita, která se může manifestovat
časnými (tj. akutními) nebo pozdními (tj. opožděnými) příhodami.

Časné (tj. akutní) příhody: Časná kardiotoxicita epirubicinu spočívá zejména v sinusové
tachykardii a/nebo abnormalitách na EKG jako jsou nespecifické změny ST-T. Byly
zaznamenány tachyarytmie včetně předčasných komorových stahů, komorové tachykardie a
bradykardie, rovněž jako atrioventrikulární blokády a blokády Tawarova raménka. Tyto
účinky obvykle nepředurčují další rozvoj opožděné kardiotoxicity, jsou zřídkakdy klinicky
významné a nejsou důvodem k úvaze o přerušení léčby epirubicinem.

Pozdní (tj. opožděné) příhody: Opožděná kardiotoxicita se většinou rozvíjí v pozdější fázi
terapie epirubicinem nebo v průběhu 2 - 3 měsíců po ukončení léčby, byly však hlášeny i
pozdější příhody (několik měsíců až let po ukončení léčby). Opožděná kardiomyopatie se
manifestuje sníženou ejekční frakcí levé komory (LVEF) a/nebo příznaky a projevy
městnavého srdečního selhání jako je dušnost, plicní edém, posturální edémy, kardiomegalie a
hepatomegalie, oligurie, ascites, pleurální výpotek a cvalový rytmus. Život ohrožující
městnavé srdeční selhání je nejzávažnější formou antracyklinem indukované kardiomyopatie
a představuje limitující toxicitu kumulativní dávky. Srdeční selhání se může objevit za
několik týdnů po vysazení léčby epirubicinem a nemusí reagovat na specifické léčebné
způsoby.

Při stanovování maximální kumulativní dávky epirubicinu je nutné brát v úvahu jakoukoliv
souběžnou léčbu potenciálně kardiotoxickými léčivými přípravky. Kumulativní dávka mg/m2 se při aplikaci při aplikaci obvyklých i vysokých dávek epirubicinu smí překročit
pouze s maximální opatrností. Nad touto hodnotou se značně zvyšuje riziko ireverzibilního
městnavého srdečního selhání (viz bod 5.1). Před a po každém terapeutickém cyklu se
doporučuje vyšetření EKG. Změny na EKG, jako je zploštění nebo inverze vlny T, deprese
úseku S-T nebo nástup arytmií jsou obvykle přechodné a reverzibilní a nemusí být nezbytně
považovány za důvod pro přerušení léčby.

Před léčbou epirubicinem je nutné vyšetřit srdeční funkci a během léčby se musí pacienti
sledovat, aby se minimalizovalo riziko vzniku těžké srdeční poruchy. Kardiomyopatie
vyvolaná antracykliny souvisí s přetrvávajícím snížením voltáže QRS, prodloužením
systolického intervalu (PEP/LVET) nad běžné limity a snížením ejekční frakce. Monitorování
srdeční funkce u pacientů léčených epirubicinem je vysoce důležité a doporučuje se použití
neinvazivní techniky. Změny na EKG mohou ukazovat na antracyklinem indukovanou
kardiomyopatii, avšak EKG není citlivou a specifickou metodou pro sledování antracyklinové
kardiotoxicity.

U pacientů léčených trastuzumabem (samostatně nebo v kombinaci s antracykliny jako je
epirubicin) bylo pozorováno srdeční selhání (New York Heart Association NYHA třída II-
IV). Srdeční selhání může být středně závažné až závažné a bylo spojeno s úmrtím.
Trastuzumab a antracykliny jako je epirubicin nemají být užívány současně s výjimkou
použití v dobře kontrolovaných klinických studiích s monitorováním srdečních funkcí. Riziko
kardiotoxicity je při užívání trastuzumabu také u pacientů, kteří užívali antracykliny v
předchozím období. Toto riziko je ale menší než při současném použití trastuzumabu a
antracyklinů.

Poločas trastuzumabu je asi 28-38 dní, ale trastuzumab může přetrvávat v cirkulaci až týdnů po ukončení léčby. Pacienti, kteří užívají antracykliny jako je epirubicin po ukončení
léčby trastuzumabem, mohou mít zvýšené riziko kardiotoxicity. Pokud je to možné, lékař se
má vyvarovat podávání antracyklinů až 27 týdnů po ukončení léčby trastuzumabem.
Pokud jsou antracykliny jako epirubicin použity, je u pacientů potřeba pečlivě sledovat
srdeční funkce.

Pokud u pacientů dojde během léčby trastuzumabem po léčbě epirubicinem k
symptomatickému srdečnímu selhání, má být léčeno standardními postupy.

Riziko závažného srdečního postižení lze snížit pravidelným sledováním ejekční frakce levé
komory (LVEF) během léčby a okamžitým vysazením epirubicinu při prvních známkách
poruchy funkce. Preferovanou metodou pro opakovaná vyhodnocení srdeční funkce je
vyšetření LVEF radionuklidovou angiografií (MUGA) nebo echokardiografií. Doporučuje se
vstupní vyšetření srdeční funkce pomocí EKG a MUGA nebo echokardiografií, a to zejména
u pacientů s rizikovými faktory zvýšené srdeční toxicity. Opakované vyšetření LVEF pomocí
MUGA nebo echokardiografie se má provádět zejména při podávání vysokých,
kumulativních dávek antracyklinu. Vyšetřovací technika má být stejná i při kontrolních
vyšetřeních. U pacientů s rizikovými faktory, zejména před použitím antracyklinů nebo
antracenedionů, musí být sledování srdečních funkcí obzvláště přísné.

Vzhledem k existujícímu riziku kardiomyopatie by měla být kumulativní dávka 900 mg/mepirubicinu překročena jen s maximální obezřetností.

Rizikovými faktory pro kardiální toxicitu jsou aktivní nebo latentní kardiovaskulární
onemocnění, předchozí nebo souběžná radioterapie mediastinální/perikardiální oblasti,
předchozí terapie antracykliny nebo antracendiony a souběžné užívání léčivých přípravků
schopných potlačovat kontraktilitu srdce nebo kardiotoxických léčivých přípravků (např.
trastuzumab) (viz bod 4.5) přičemž zvýšené riziko je u starších lidí.

Monitorování srdečních funkcí musí být zvláště přísné u pacientů s vysokými kumulativními
dávkami a u pacientů s rizikovými faktory. Nicméně kardiotoxicita epirubicinu se může
objevit i u nižších kumulativních dávek (<900 mg/m2) bez ohledu na to, zda jsou či nejsou
přítomny faktory zvyšující srdeční riziko. Je pravděpodobné, že toxicita epirubicinu a jiných
antracyklinů nebo antracenedionů je aditivní. Při vzniku srdeční nedostatečnosti je třeba léčbu
epirubicinem přerušit.

Reprodukční systém: Epirubicin může mít genotoxické účinky. Proto se mužům léčeným
epirubicinem doporučuje používat účinnou antikoncepci a případně poradit se ohledně
možnosti konzervace spermií před léčbou vzhledem k možnosti neplodnosti způsobené léčbou
epirubicinem.
Ženy by neměly během léčby epirubicinem otěhotnět. Muži i ženy mají během léčby
epirubicinem používat účinnou antikoncepci. Pacientům, kteří si přejí mít děti po dokončení
léčby se doporučuje genetické vyšetření, pokud je to vhodné a možnost takového vyšetření je
k dispozici (viz bod 4.6).

Účinky v místě injekčního vpichu: Injekce do malé žíly nebo opakované injekce do stejné
žíly mohou mít za následek vznik flebosklerózy. Dodržování pokynů pro podání může
minimalizovat riziko rozvoje flebitidy / tromboflebitidy v místě vpichu (viz bod 4.2).

Extravazace: Extravazální podání epirubicinu v průběhu intravenózní aplikace může způsobit
lokální bolest, těžké postižení tkáně (tvorba puchýřů, těžká celulitida) a nekrózu. V případě,
že se objeví příznaky a známky extravazace v průběhu intravenózního podávání epirubicinu,
infuze léčivého přípravku musí být okamžitě ukončena. Nežádoucím účinkům extravazace po
podání antracyklinů lze zabránit nebo je zmírnit bezprostředním použitím specifické léčby
např. dexrazoxan (prosím řiďte se pokyny v příbalové informaci). Pacientovi uleví od bolesti
chlazení postižené oblasti, použití hyaluronové kyseliny nebo DMSO. Pacient by měl být
následně pečlivě sledován, protože se může objevit nekróza po několika týdnech po
extravazálním podání. V případě nutnosti je třeba konzultace s plastickým chirurgem s
ohledem na možnou excizi.

Hematologická toxicita: Stejně jako ostatní cytotoxické látky může i epirubicin způsobit
útlum kostní dřeně. Při léčbě epirubicinem se má před zahájením a v průběhu každého
terapeutického cyklu pečlivě sledovat počet erytrocytů, leukocytů, neutrofilů a destiček.
Hematologická toxicita epirubicinu se manifestuje především jako reverzibilní leukopenie
a/nebo granulocytopenie (neutropenie) a je nejčastější akutní toxicitou limitující podání
tohoto léčivého přípravku. Leukopenie a neutropenie jsou obecně závažnější při režimech s
vysokými dávkami, dosahují nejvýznamnějšího minima mezi 10. a 14. dnem po podání
léčivého přípravku. Ve většině případů jsou přechodné s návratem počtu leukocytů/neutrofilů
k normálním hodnotám k 21. dni. Mohou se vyskytnout také trombocytopenie (<100 destiček/ mm3) a anemie. Těžká myelosuprese se klinicky projevuje horečkou,
sepsí/septikemií, septickým šokem, hemoragií, tkáňovou hypoxií nebo úmrtím.

Sekundární leukemie: Sekundární leukémie, s preleukemickou fází nebo bez ní byla
zaznamenána u pacientů léčených antracykliny včetně epirubicinu. Její výskyt je častější při
současném podávání s antineoplastickými látkami poškozujícími DNA, v kombinaci
s radioterapií, nebo pokud byli již dříve pacienti intenzivně léčeni cytotoxickými léčivými
přípravky nebo pokud byly dávky antracyklinu zvyšovány. Tyto leukemie mohou mít latentní
periodu 1 až 3 roky (viz bod 5.1).

Syndrom nádorového rozpadu: Stejně jako u jiných cytotoxických přípravků může epirubicin
vyvolat hyperurikemii v důsledku nadměrného katabolismu purinů, který doprovází rychlou
léky navozenou lýzu neoplastických buněk (syndrom nádorového rozpadu). Proto je třeba po
zahájení léčby vyšetřovat hladinu kyseliny močové, draslíku, fosforečnanu vápenatého a
kreatininu v krvi, aby bylo možné tento fenomén zjistit a řádně léčit. Hyperurikemii mohou
zabránit hydratace, alkalizace moči a profylaxe alopurinolem, a tím se mohou minimalizovat
potenciální komplikace syndromu nádorového rozpadu.

Imunosupresivní účinky / zvýšená vnímavost vůči infekcím: Podání živých či oslabených
vakcín pacientům imunokompromitovaným podáním chemoterapeutických látek včetně
epirubicinu může mít za následek vážné či fatální infekce (viz bod 4.5). U pacientů léčených
epirubicinem je třeba se vyvarovat podání živých vakcín. Mají být podány usmrcené nebo
inaktivované vakcíny; ačkoliv odpověď na ně může být snížena.

Gastrointestinalní: Epirubicin vyvolává zvracení. Mukositida/stomatitida se obecně dostaví
brzy po podání léčivého přípravku a pokud má těžký průběh, může během několika dní
vyústit ve slizniční ulcerace. Většina pacientů se zotaví z tohoto nežádoucího účinku do
třetího týdne léčby.

Funkce jater: Epirubicin se vylučuje zejména játry. Před začátkem, a pokud je to možné i v
průběhu terapie epirubicinem by se mělo provést vyšetření funkce jater (AST, ALT, alkalická
fosfatáza, celkový bilirubin v séru). U pacientů se sníženou funkcí jater může být pomalejší
clearance léčivého přípravku se zvýšením jeho celkové toxicity. U těchto pacientů se
doporučuje snížení dávky (viz bod 4.2 a 5.2). Pacientům s těžkou poruchou funkce jater by se
neměl epirubicin podávat (viz bod 4.3).

Funkce ledvin: Před léčbou epirubicinem a během ní je třeba pravidelně kontrolovat hladiny
kreatininu v séru. U pacientů se zvýšenou hladinou kreatininu v séru (>5 mg/dl) se
doporučuje snížení dávky (viz bod 4.2).

Jiné: Stejně jako u jiných cytotoxických látek byly při podávání epirubicinu hlášeny případy
tromboflebitidy a tromboembolie včetně plicní embolie (v některých případech fatální).

Epirubicin může způsobit červené zabarvení moče po dobu jednoho až dvou dní po podání.

Další varování a opatření pro ostatní způsoby podávání

Intravezikální podání: Podání epirubicinu může způsobit symptomy chemické cystitidy
(jako je dysurie, polyurie, nykturie, strangurie, hematurie, pocit dyskomfortu močového
měchýře, nekrózu stěny měchýře) a zúžení močového měchýře. Je nutno věnovat zvláštní
pozornost komplikacím při cévkování (např. uretrální obstrukce způsobená rozsáhlými
intravezikálními tumory).

Intraarteriální podání: Intraarteriální podání epirubicinu (transkatetrová arteriální
embolizace v rámci lokální či regionální terapie primárního hepatocelulárního karcinomu
nebo jaterních metastáz) může způsobit (kromě systémové toxicity kvalitativně podobné
toxicitě při intravenózním podání epirubicinu) lokalizované nebo regionální příhody včetně
gastroduodenálních vředů (pravděpodobně v důsledku refluxu léčivého přípravku do gastrické
artérie) a zúžení žlučových cest v důsledku sklerotizující cholangoitidy vyvolané podáním
léčivého přípravku. Tato cesta podání může také vést k rozsáhlé nekróze perfundované tkáně.

Pomocná látka
Sodík
Tento léčivý přípravek obsahuje 18 mg sodíku v jedné 5ml lahvičce, což odpovídá 0,9 %
doporučeného maximálního denního příjmu sodíku potravou podle WHO pro dospělého,
který činí 2 g sodíku.
Tento léčivý přípravek obsahuje 35 mg sodíku v jedné 10ml lahvičce, což odpovídá 1,8 %
doporučeného maximálního denního příjmu sodíku potravou podle WHO pro dospělého,
který činí 2 g sodíku.
Tento léčivý přípravek obsahuje 89 mg sodíku v jedné 25ml lahvičce, což odpovídá 4,4 %
doporučeného maximálního denního příjmu sodíku potravou podle WHO pro dospělého,
který činí 2 g sodíku.
Tento léčivý přípravek obsahuje 177 mg sodíku v jedné 50ml lahvičce, což odpovídá 8,9 %
doporučeného maximálního denního příjmu sodíku potravou podle WHO pro dospělého,
který činí 2 g sodíku.
Tento léčivý přípravek obsahuje 354 mg sodíku v jedné 100ml lahvičce, což odpovídá 17,7 %
doporučeného maximálního denního příjmu sodíku potravou podle WHO pro dospělého,
který činí 2 g sodíku.