Baclofen sintetica Dávkování a způsob podání

Baklofen Sintetica je určen pro podání v jednorázových bolusových testovacích dávkách (přes spinální katetr
nebo lumbální punkcí) a pro chronické používání prostřednictvím implantabilních pump vhodných pro
kontinuální podávání přípravku Baclofen Sintetica do intratekálního prostoru (pumpy s certifikací v EU).
Stanovení optimálního dávkovacího schématu vyžaduje, aby každý pacient před udržovací terapií podstoupil
počáteční testovací fázi s jednorázovým bolusovým intratekálním podáním, po které následuje velmi opatrná
individuální titrace dávky. Intratekální podání baklofenu prostřednictvím implantovaného systému má být

prováděno pouze lékaři, kteří mají potřebné znalosti a zkušenosti. Konkrétní pokyny pro implantaci,
programování a/nebo doplňování implantabilní pumpy jsou dány výrobci, a musí být přísně dodržovány.
Účinnost intratekálního baklofenu byla prokázána v kontrolovaných randomizovaných studiích s pumpou
certifikovanou v EU. Jedná se o implantabilní systém podání: plnitelný zásobník se implantuje pod kůži,
obvykle do stěny břišní. Tento systém je připojen k intratekálnímu katetru, který prochází subkutánně do
subarachnoidálního prostoru.

Dávkování
Testovací fáze
Před podáním baklofenu kontinuální intratekální infuzí musí pacienti vykazovat pozitivní reakci na podání
intratekální testovací dávky v počáteční testovací fázi. Obvykle se jednorázová bolusová testovací dávka
podává pomocí lumbální punkce nebo intratekálním katetrem, s cílem vyvolat reakci. Pacienti mají být před
screeningem bez infekce, protože přítomnost systémové infekce může zabránit přesnému vyhodnocení
odpovědi. Počáteční dávka je obvykle 25 nebo 50 mikrogramů; dávka je obecně zvyšována o 25 mikrogramů
v intervalech nejméně 24 hodin, do doby získání reakce trvající přibližně 4 až 8 hodin. Dávka musí být
aplikována po dobu nejméně jedné minuty přes barbotáž.
Pro tuto testovací fázi jsou k dispozici nízkodávkové ampule (0,05 mg/ml, odpovídá 50 mikrogramům/ml).
V průběhu podání první dávky musí být dostupné resuscitační vybavení.
Pacienti jsou považováni za pozitivní respondéry, pokud vykazují významný pokles svalového napětí a/nebo
frekvence a/nebo závažnosti křečí.
V citlivosti na intratekální baklofen existuje výrazná variabilita. U dospělých byly pozorovány známky těžkého
předávkování (kóma) už po jednorázové testovací dávce 25 mikrogramů.
Pacientům, kteří nereagují na testovací dávku 100 mikrogramů se nesmí podávat další dávky, a tito pacienti
tak nejsou způsobilí pro kontinuální intratekální infuze. V průběhu této fáze je nezbytné sledování respiračních
a kardiálních funkcí, a to zejména u pacientů s kardiopulmonálním onemocněním a respirační svalovou slabostí
nebo u pacientů léčených přípravky ze skupiny benzodiazepinů nebo opiátů, u kterých hrozí vyšší riziko
respiračního útlumu.

Titrační fáze
Jakmile je prostřednictvím testovacích dávek potvrzena pozitivní reakce pacienta na léčivý přípravek Baclofen
Sintetica, může se zavést intratekální infúze pomocí vhodného aplikačního systému. Infekce může zvýšit riziko
chirurgických komplikací a zkomplikovat snahy o úpravu dávky.
Po implantaci má být počáteční celková denní dávka stanovena jako dvojnásobek dávky, která vykazovala
pozitivní účinek v testovací fázi a má být podána po dobu 24 hodin,pokud účinek jednorázové testovací dávky
trval více než 12 hodin. V takovém případě má být počáteční denní dávka podobná dávce v testovací fázi a má
být podaná v průběhu 24 hodin. Dávka se nesmí zvyšovat v průběhu prvních 24 hodin. Po prvních 24 hodinách
lze denně pomalu upravovat dávku do dosažení požadovaného účinku. Aby nedošlo k předávkování, přírůstek
dávky nesmí překročit 10-30 %. Pacienti se spasticitou cerebrálního původu: po prvních 24 hodinách lze denně
pomalu upravovat dávku do dosažení požadovaného účinku. Aby nedošlo k předávkování, přírůstek dávky
nesmí překročit 5-15 %.
Pokud je použita programovatelná pumpa, má být dávka zvýšena pouze jednou za každých 24 hodin. V případě
neprogramovatelné pumpy připojené k 76 cm dlouhému katetru s rychlostí podání 1 ml/den se doporučuje, aby
byla odpověď na léčbu hodnocena pouze ve 48hodinových intervalech. V případě, že výrazné zvýšení denní
dávky nevede ke klinickému efektu, musí se ověřit fungování pumpy a propustnost katetru.
Jsou k dispozici pouze omezené zkušenosti s dávkami vyššími než 1000 mikrogramů/den.

Během testovací fáze, stejně jako během titračního období po implantaci, mají být pacienti pečlivě sledováni
na pracovišti s veškerým potřebným vybavením a personálem. Resuscitační vybavení musí být k dispozici
pro okamžité použití pro případ jakékoliv reakce, která ohrožuje vitální prognózu pacienta, nebo nástupu
velmi závažných nežádoucích účinků. V zájmu omezení rizik v perioperační fázi musí být pumpa
implantována pouze v centrech se zkušeným personálem.

Udržovací léčba
Klinickým cílem je udržení normálního svalového tonu, jak je jen možné, a minimalizace četnosti a závažnosti
křečí, bez vyvolání neúnosných nežádoucích účinků. K vyvolání adekvátní terapeutické odpovědi má být

použita nejnižší možná dávka. Vzhledem ke klesající odezvě na léčbu nebo v důsledku progrese onemocnění
vyžadují pacienti v chronické léčbě postupně vyšší dávky, aby si udrželi optimální dlouhodobou odpověď. Ve
většině případů se dávka stabilizuje po 1,5 až 2 letech léčby. Je žádoucí zachování přiměřeného stupně
svalového tonu k zabránění pocitu "ochrnutí" ze strany pacienta. Přiměřený stupeň svalového tonu a občasné
křeče navíc mohou pomoci podporovat fungování krevního oběhu a případně tak zabránit tvorbě hluboké žilní
trombózy.
Pro udržení odpovídající kontroly příznaků může být denní dávka postupně navyšována o 10-30 %
přizpůsobením průtoku pumpy a/nebo koncentrace přípravku Baclofen Sintetica v zásobníku.
U pacientů, kteří trpí nežádoucími účinky, může být denní dávka snížena o 10-20 %.
Náhlá potřeba výrazného zvýšení dávky ukazuje na komplikace katetru (zakřivení nebo dislokace) nebo
poruchu pumpy.
Pro dlouhodobou udržovací léčbu pomocí kontinuální infuze se dávkování intratekálního baklofenu pohybuje
mezi 10 a 1200 mikrogramy/den, většina pacientů dosahuje odpovídající odpovědi při použití dávky 300-mikrogramů/den.

Přibližně 5 % pacientů používajících dlouhodobou léčbu nereaguje na zvýšení dávky. K tomu může dojít v
důsledku selhání léčby. Pro tyto případy není dosud k dispozici dostatek zkušeností, aby bylo možné doporučit
jednoznačné řešení. Tento jev je někdy v nemocnici řešen využitím tzv. "lékových prázdnin", spočívajících v
postupném snižování dávek intratekálního baklofenu po dobu 2 až 4 týdnů a přechodu na alternativní metody
terapie spasticity (např. intratekální morfin-sulfát bez konzervačních látek). Po uplynutí této doby může být
citlivost na intratekální baklofen znovu obnovena: léčba má být obnovena počáteční kontinuální infuzní
dávkou, po které následuje titrační fáze, z důvodu prevence možného předávkování.
Opatrnosti je třeba dbát při přechodu z intratekálního baklofenu na morfin a naopak (viz "Interakce").
Je nutné pravidelné klinické monitorování za účelem posouzení potřeby úpravy dávkování, ověření správné
funkce aplikačního systému a zaznamenání jakýchkoliv nežádoucích účinků nebo přítomnosti infekce.

Přerušení léčby
S výjimkou naléhavých případů spojených s předávkováním má být léčba ukončena pozvolně s postupným
snižováním dávek. Léčba léčivým přípravkem Baclofen Sintetica nemá být náhle přerušena (viz "Zvláštní
upozornění a opatření pro použití").

Podání: konkrétní požadavky
Ampule 10 mg/5 ml, 40 mg/20 ml a 10 mg/20 ml léčivého přípravku Baclofen Sintetica byly speciálně
vyvinuty pro infuzní pumpy.

Přesná koncentrace závisí na potřebné celkové denní dávce a na minimální rychlosti infuzní pumpy. Přečtěte
si příručku výrobce, která obsahuje všechna konkrétní doporučení.

Způsob podání
Ve většině případů se léčivý přípravek Baclofen Sintetica podává formou kontinuální infuze ihned po
implantaci. Jakmile je pacient stabilizován z hlediska denní dávky a funkčních aspektů, za předpokladu, že
daný typ pumpy toto umožňuje, lze přejít na komplexnější způsob podávání za účelem zajištění optimální
kontroly spasticity v různou denní dobu. Například pacienti se zvýšeným výskytem nočních křečí mohou
vyžadovat až 20% zvýšení hodinové rychlosti infuze. Tato změněná rychlost infuze musí být naprogramována
asi 2 hodiny před očekávaným klinickým účinkem.
Každá ampule je určena výhradně k jednorázovému použití. Nelze opakovaně sterilizovat.
Léčivý přípravek musí být před použitím vizuálně zkontrolován. Lze použít pouze čirý roztok prakticky bez
částic.

Návod k použití/návod k obsluze
Baclofen Sintetica je určen pro intratekální injekci a kontinuální infuzi a podává se v souladu se specifikacemi
doprovázejícími každý infuzní systém.
Pokyny k ředění přípravku před podáním viz bod 6.6.

Zvláštní populace


Pediatrická populace

Testovací fáze
Počáteční testovací dávka podaná lumbální punkcí pro pacienty ve věku 4 až <18 let je obvykle od 25 do mikrogramů/den v závislosti na věku a velikosti dítěte. U pacientů bez terapeutické odpovědi je možné zvýšit
dávku o 25 mikrogramů/den každých 24 hodin. Maximální dávka v testovací fázi u dětských pacientů nesmí
překročit 100 mikrogramů/den. Bezpečnostní opatření, která je třeba přijmout, jsou stejná pro dospělé i děti,
viz výše uvedený bod Testovací fáze.

Titrační fáze
Doporučení jsou stejná pro dospělé i děti, viz výše uvedený bod Titrační fáze.

Udržovací dávka
U dětí ve věku od 4 do <18 let se spasticitou cerebrálního a spinálního původu se počáteční udržovací dávka
pro dlouhodobou kontinuální infuzi intratekálního baklofenu pohybuje v rozmezí od 25 do mikrogramů/den (střední hodnota dávky: 100 mikrogramů/den). Celková denní dávka má tendenci se zvyšovat
v průběhu prvního roku léčby, proto je třeba, aby byla udržovací dávka upravena na základě individuální
klinické odpovědi. K dispozici jsou omezené zkušenosti s dávkami vyššími než 1000 mikrogramů/den.
Bezpečnost a účinnost léčby intratekálním baklofenem k léčbě těžké spasticity cerebrálního nebo spinálního
původu u dětí mladších 4 let nebyla dosud stanovena (viz také bod 4.4).

Porucha funkce ledvin
U pacientů s poruchou funkce ledvin léčených léčivým přípravkem Baclofen Sintetica nebyly provedeny žádné
studie. Protože baklofen je primárně vylučován v nezměněné formě ledvinami, je třeba věnovat zvláštní péči
a opatrnost u pacientů s poruchou funkce ledvin.

Porucha funkce jater
U pacientů s poruchou funkce jater léčených léčivým přípravkem Baclofen Sintetica nebyly provedeny žádné
studie. Nedoporučuje se žádná úprava dávky, protože játra nehrají významnou roli v metabolismu baklofenu
po intratekálním podání léčivého přípravku Baclofen Sintetica. Proto se neočekává, že by porucha funkce jater
měla vliv na systémovou expozici léčivému přípravku.

Starší populace
Během klinických studií bylo léčivým přípravkem Baclofen Sintetica léčeno několik pacientů ve věku nad let bez zvýšeného rizika ve srovnání s mladšími pacienty. Problémy specifické pro tuto věkovou skupinu se
neočekávají, protože dávky jsou individuálně titrovány.