Sp. zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU


1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Atracurium Kalceks 10 mg/ml injekční/infuzní roztok


2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jeden ml roztoku obsahuje 10 mg atrakurium-besilátu.
Jedna ampulka (2,5 ml) obsahuje 25 mg atrakurium-besilátu.
Jedna ampulka (5 ml) obsahuje 50 mg atrakurium-besilátu.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.


3. LÉKOVÁ FORMA

Injekční/infuzní roztok.
Čirý bezbarvý nebo lehce nažloutlý roztok, bez viditelných částic.
pH roztoku je 3,3 až 3,65 a osmolalita je v rozmezí 10-30 mosmol/kg.


4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Tento přípravek se používá jako doplněk při celkové anestezii k usnadnění tracheální intubace,
k relaxaci kosterního svalstva během chirurgického výkonu nebo řízené ventilace a k usnadnění
mechanické ventilace u pacientů na jednotce intenzivní péče.

4.2 Dávkování a způsob podání

Dávkování

Dospělí

Dávkování intravenózní injekcí
Atrakurium-besilát se podává intravenózní injekcí. Obvyklá dávka pro dospělé se pohybuje v rozmezí
od 0,3 do 0,6 mg/kg tělesné hmotnosti (v závislosti na požadovaném trvání úplné blokády), která
navozuje potřebnou relaxaci po dobu 15 až 35 minut.
Endotracheální intubace může být provedena obvykle do 90 sekund po intravenózní dávce 0,5 až
0,6 mg/kg.
Úplnou blokádu lze prodloužit podáním dodatečných dávek 0,1 až 0,2 mg/kg podle potřeby. Tyto
následné doplňkové dávky nevedou ke kumulaci neuromuskulárního blokujícího účinku.

Císařský řez:
Atrakurium-besilát je vhodný pro zachování svalové relaxace během porodu císařským řezem, protože
při doporučeném dávkování (0,3 až 0,6 mg/kg) neprostupuje placentou v klinicky významných
množstvích.

Spontánní navození normálního svalového tonu nastává přibližně po 35 minutách, kdy se obnoví
neuromuskulární funkce na 95 % výchozí hodnoty (měřeno obnovením reakce na tetanizaci).
Neuromuskulární blokádu navozenou atrakurium-besilátem lze rychle zrušit podáním standardních
dávek inhibitorů cholinesterázy, jako je neostigmin a edrofonium, při současném nebo předchozím
podání atropinu, bez rizika rekurarizace.

Dávkování intravenózní infuzí
Po iniciální bolusové dávce 0,3 až 0,6 mg/kg lze při dlouhých chirurgických výkonech k udržení
adekvátní neuromuskulární blokády použít kontinuální intravenózní infuzi atrakurium-besilátu
rychlostí 0,3 až 0,6 mg/kg/h.
V průběhu chirurgických výkonů s mimotělním oběhem lze atrakurium-besilát podávat intravenózní
infuzí v doporučených rychlostech.
Indukovaná hypotermie s tělesnou teplotou 25 až 26 °C snižuje rychlost inaktivace
atrakurium-besilátu, a proto lze úplnou neuromuskulární blokádu udržovat přibližně poloviční
rychlostí infuze oproti původní hodnotě.

Pediatrická populace
Dávkování vztažené na tělesnou hmotnost je u dětí starších jednoho měsíce stejné jako u dospělých.
Vzhledem k nedostatečným údajům se nedoporučuje podávat atrakurium-besilát novorozencům (viz
bod 5.1).

Starší pacienti
Starším pacientům se podává standardní dávka. Doporučuje se však, aby úvodní dávka byla na dolní
hranici doporučeného dávkovacího rozmezí a aby byla podána pomaleji.

Renální nebo hepatální insuficience
U těchto pacientů není třeba dávku upravovat, podává se standardní dávka, a to i v terminálních
stádiích onemocnění.

Kardiovaskulární onemocnění
Počáteční dávka u pacientů s klinicky významným kardiovaskulárním onemocněním má být podávána
pomalu po dobu 60 sekund.

Jednotka intenzivní péče (JIP)
Po případném počátečním bolusu atrakurium-besilátu v dávce 0,3 až 0,6 mg/kg se adekvátní
neuromuskulární blokáda udržuje pomocí kontinuální infuze o rychlosti 11 až 13 mikrogramů/kg/min
(0,65-0,78 mg/kg/h). Mezi jednotlivými pacienty však mohou existovat významné rozdíly v potřebné
dávce. Potřebná dávka se může měnit v čase. Někteří pacienti vyžadují nízkou rychlost infuze jen
4,5 mikrogramů/kg/min (0,27 mg/kg/h) nebo vysokou až 29,5 mikrogramů/kg/min (1,77 mg/kg/h).

Spontánní navození normálního svalového tonu u pacientů na JIP nezávisí na trvání podávání
přípravku. Spontánní zotavení k dosažení „train-of-four“ (TOF) poměru > 0,75 (poměr mezi výškou
čtvrtého a prvního záškubu při TOF testu) lze očekávat do 60 minut při rozptylu od 32 do 108 minut.

Monitorování
Jako u všech neuromuskulárních blokátorů je i při podání atrakurium-besilátu nezbytné pravidelné
sledování neuromuskulárního přenosu, aby byly požadavky na dávkování individualizovány.

Způsob podání

Intravenózní injekce nebo infuze.
Pokyny k ředění léčivého přípravku před podáním viz bod 6.6.

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na atrakurium, cisatrakurium nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou
v bodě 6.1.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Stejně jako všechny ostatní neuromuskulární blokátory paralyzuje atrakurium-besilát spolu s jinými
kosterními svaly také svaly dýchací, neovlivňuje však vědomí. Léčivý přípravek má být podáván
pouze na pracovišti s příslušným vybavením pro endotracheální intubaci a řízenou ventilaci, při
adekvátní celkové anestezii a zkušeným anesteziologem nebo pod jeho přímým dozorem.

Při podání atrakurium-besilátu může u vnímavých pacientů dojít k uvolnění histaminu. U pacientů
s anamnézou naznačující zvýšenou citlivost vůči účinkům histaminu je při podání atrakurium-besilátu
nutná zvýšená opatrnost. Bronchospasmus se může vyskytnout zejména u pacientů s alergií nebo
astmatem v anamnéze.

Při podání atrakurium-besilátu pacientům s hypersenzitivitou na jiné neuromuskulární blokátory je
nutná zvýšená opatrnost, protože byla hlášena vysoká míra křížové citlivosti (více než 50 %) mezi
neuromuskulárními blokátory (viz bod 4.3).

Atrakurium-besilát v doporučeném dávkovacím rozmezí nemá významné vagolytické ani
ganglioplegické účinky. Proto tento léčivý přípravek v doporučeném dávkovacím režimu nemá
klinicky významný vliv na srdeční frekvenci a nepůsobí proti bradykardii vyvolané jinými anestetiky
či vagovou stimulací během chirurgického výkonu.

Jako u jiných nedepolarizujících neuromuskulárních blokátorů lze zvýšenou vnímavost vůči
atrakurium-besilátu očekávat u pacientů s myasthenia gravis nebo s jinými formami
neuromuskulárních poruch, a při těžkých elektrolytových dysbalancích.

U pacientů, kteří mohou být neobvykle citliví na pokles arteriálního krevního tlaku, tj. například
u pacientů s hypovolemií, má podání atrakurium-besilátu trvat 60 sekund.

Atrakurium-besilát je inaktivován v prostředí s vysokou hodnotou pH, a proto se nesmí ve stejné
injekční stříkačce mísit s roztoky thiopentalu nebo jinými alkalickými roztoky.

Jestliže je pro aplikaci atrakurium-besilátu zvolena malá žíla, je třeba atrakurium-besilát po injekci
z žíly vypláchnout fyziologickým roztokem chloridu sodného. Podávají-li se stejnou zavedenou jehlou
nebo kanylou kromě atrakurium-besilátu i jiné přípravky, je důležité každý lék vypláchnout
dostatečným objemem fyziologického roztoku.

Tento léčivý přípravek je hypotonický roztok a nesmí se podávat stejným žilním přístupem jako krevní
transfuze.

Studie maligní hypertermie u vnímavých zvířat (vepř) a klinické studie u pacientů se sklonem
k maligní hypertermii prokázaly, že atrakurium-besilát tento syndrom nevyvolává.

Stejně jako u jiných nedepolarizujících neuromuskulárních blokátorů se u pacientů s popáleninami
může vyvinout rezistence vůči myorelaxačnímu působení atrakurium-besilátu. Tito pacienti mohou
vyžadovat vyšší dávkování, a to v závislosti na době, která uplynula od popálení, a na rozsahu
popáleniny.

Pacienti na jednotce intenzivní péče
Podávání laudanosinu, jednoho z metabolitů atrakurium-besilátu, pokusným zvířatům bylo spojováno
s přechodnou hypotenzí a u některých druhů s cerebrálními excitačními účinky.
Ačkoliv byl výskyt křečí při podání atrakurium-besilátu pozorován i u pacientů na jednotce intenzivní
péče, jejich kauzální souvislost s laudanosinem nebyla prokázána (viz bod 4.8).

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Neuromuskulární blokádu vyvolanou atrakurium-besilátem může zesílit současné použití inhalačních
anestetik, jako je halothan, isofluran či enfluran.
Stejně jako je tomu u všech nedepolarizujících neuromuskulárních blokátorů, nedepolarizující
neuromuskulární blokáda může být zesílena a/nebo prodloužena interakcí s:
- antibiotiky, včetně aminoglykosidů, polymyxinů, spektinomycinu, tetracyklinů, linkomycinu
a klindamycinu;
- antiarytmiky: propranololem, blokátory kalciových kanálů, lidokainem, prokainamidem
a chinidinem;
- diuretiky: furosemidem a pravděpodobně mannitolem, thiazidovými diuretiky a acetazolamidem;
- síranem hořečnatým
- ketaminem;
- solemi lithia;
- ganglioplegiky: trimetafanem, hexamethoniem.

Některá léčiva mohou ve vzácných případech zhoršit nebo demaskovat latentní myasthenia gravis,
nebo dokonce vyvolat myastenický syndrom; následkem takového vývoje může být zvýšená citlivost
na tento léčivý přípravek. K těmto léčivům patří různá antibiotika, β-blokátory (propranolol,
oxprenolol), antiarytmika (prokainamid, chinidin), antirevmatika (chlorochin, penicilamin),
trimetafan, chlorpromazin, steroidy, fenytoin a lithium.

U pacientů dlouhodobě léčených antikonvulzivy (fenytoin, karbamazepin) je pravděpodobné, že bude
prodloužen nástup nedepolarizující neuromuskulární blokády a zkráceno její trvání.

Současné podání jiných nedepolarizujících neuromuskulárních blokátorů s atrakurium-besilátem může
vyvolat určitý stupeň neuromuskulární blokády, který je vyšší než očekávaný po podání ekvipotentní
celkové dávky atrakurium-besilátu. Míra synergického působení může být u různých kombinací léčiv
odlišná.

K prodloužení neuromuskulární blokády navozené nedepolarizujícími blokátory jako je
atrakurium-besilát se nemají používat depolarizující myorelaxancia jako je suxamethonium, poněvadž
taková kombinace může vést k prolongované a komplexní blokádě, která by byla obtížně zrušitelná
inhibitory cholinesterázy.

Anticholinesterázy, které se běžně užívají k léčbě Alzheimerovy choroby (např. donepezil), mohou
zkracovat délku trvání nebo snížit rozsah neuromuskulární blokády s atrakurium-besilátem.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Fertilita
Studie fertility nebyly provedeny.

Těhotenství
Studie na zvířatech prokázaly, že atrakurium-besilát nemá významné účinky na fetální vývoj.

Stejně jako všechny neuromuskulární blokátory se tento léčivý přípravek má podat těhotné ženě jen
tehdy, jestliže očekávaný přínos pro matku převažuje nad možným rizikem pro plod.

Tento léčivý přípravek je vhodný k udržování svalové relaxace při císařském řezu, protože po podání
doporučených dávek neproniká placentou v klinicky významných množstvích.

Kojení
Není známo, zda je atrakurium-besilát vylučován do lidského mateřského mléka.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Toto upozornění není pro použití atrakurium-besilátu relevantní. Atrakurium-besilát je vždy podáván
v celkové anestézii, a proto se uplatňují obvyklá opatření týkající se schopnosti vykonávat tyto
činnosti po celkové anestezii.

4.8 Nežádoucí účinky

Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky jsou hypotenze (mírná, přechodná) a zrudnutí kůže, tyto
nežádoucí účinky jsou přisuzovány uvolňování histaminu. Velmi vzácně byly hlášeny případy
závažných anafylaktických nebo anafylaktoidních reakcí u pacientů, kterým byl atrakurium-besilát
podáván spolu s jedním nebo více anestetiky.

Níže uvedené nežádoucí účinky jsou seřazeny podle tříd orgánových systémů MedDRA a frekvence
podle MedDRA konvence: velmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až < 1/10), méně časté (≥ 1/1000 až
< 1/100), vzácné (≥ 1/10000 až < 1/1000), velmi vzácné (< 1/10000), není známo (z dostupných údajů
nelze určit).


Velmi časté, časté a méně časté nežádoucí účinky vycházejí z údajů z klinických studií. Vzácné
a velmi vzácné nežádoucí účinky byly většinou zaznamenány na základě spontánních hlášení.

Cévní poruchy

Časté

Hypotenze (mírná, přechodná)*, zrudnutí kůže*
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy

Méně časté

Bronchospasmus*
Údaje z postmarketingového sledování
Poruchy imunitního systému

Velmi vzácné

Anafylaktická reakce, anafylaktoidní reakce včetně šoku, oběhového
selhání a srdeční zástavy

Velmi vzácně byly hlášeny případy závažných anafylaktických nebo anafylaktoidních reakcí
u pacientů, kterým byl atrakurium-besilát podáván spolu s jedním nebo více anestetiky.
Poruchy nervového systému

Není známo

Křeče

U pacientů na jednotce intenzivní péče, kterým byl atrakurium-besilát podáván společně s dalšími
přípravky, byly hlášeny křeče. Tito pacienti mají obvykle jedno nebo více závažných onemocnění
predisponujících ke křečím, např. kraniální trauma, edém mozku, virovou encefalitidu, hypoxickou
encefalopatii nebo urémii. Kauzální souvislost s laudanosinem (metabolit atrakurium-besilátu)
nebyla prokázána. V klinických studiích nebyla zaznamenána korelace mezi plazmatickou
koncentrací laudanosinu a výskytem křečí.

Poruchy kůže a podkožní tkáně

Vzácné

Kopřivka
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně

Není známo

Myopatie, svalová slabost

U těžce nemocných pacientů na jednotce intenzivní péče byly po dlouhodobém podávání
myorelaxancií pozorovány svalová slabost a myopatie. Většina těchto pacientů dostávala současně
kortikosteroidy. Kauzální souvislost s podáváním atrakurium-besilátu nebyla stanovena.
* Nežádoucí účinky přisuzované uvolnění histaminu.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha webové stránky: www.sukl.cz/nahrasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Příznaky
Hlavními příznaky předávkování jsou prodloužená svalová paralýza a její následky.

Léčba
Dokud není dosaženo adekvátního spontánního dýchání, je nezbytné zachovat průchodnost dýchacích
cest s asistovanou přetlakovou ventilaci. Jestliže není narušeno vědomí, je nutná plná sedace. Jakmile
se vyskytnou první známky spontánního zotavování, lze ho urychlit podáním inhibitorů cholinesterázy
souběžně s atropinem či glykopyrolátem.


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Periferně působící myorelaxancia, jiné kvarterní amoniové sloučeniny.
ATC kód: M03AC
Mechanismus účinku
Atrakurium-besilát je vysoce selektivní, kompetitivní čili nedepolarizující blokátor nervosvalového
přenosu (neuromuskulární blokátor).

Farmakodynamické účinky
Atrakurium-besilát nemá přímý účinek na nitrooční tlak a je vhodný pro použití při
oftalmochirurgických výkonech.

Pediatrická populace
Omezené údaje z literatury naznačují variabilitu v čase nástupu a v době trvání účinku
atrakurium-besilátu u novorozenců v porovnání s dětmi (viz bod 4.2).

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce
Rozpad atrakurium-besilátu v plazmě byl zkoumán po podání jednorázové bolusové dávky, tak i při
kontinuální i.v. infuzi. Doba nástupu účinku atrakuria je přibližně 2-3 minuty, trvání účinku je
45 minut.

Distribuce
Poločas rozpadu (T1/2) atrakurium-besilátu v plazmě je 19,9 (±0,6) minut a distribuční objem (Vd) je
přibližně 0,16 l/kg. Atrakurium-besilát se z 82 % váže na plazmatické bílkoviny. Předběžné studie
naznačily, že atrakurium-besilát významně neprostupuje placentou.

Biotransformace
Atrakurium-besilát je inaktivován jednak Hofmannovou eliminací, což je spontánní neenzymatická
degradační reakce probíhající za fyziologického pH a fyziologické teploty, a jednak enzymatickou
hydrolýzou esterové vazby katalyzovanou nespecifickými esterázami.

V testech s krevní plazmou pacientů s deficitem pseudocholinesterázy probíhala inaktivace
atrakurium-besilátu beze změny.

Změnami pH krve a tělesné teploty v rámci fyziologických mezí nedochází k významným změnám
v trvání účinku atrakuria.

Eliminace
Ukončení neuromuskulární blokády navozené atrakurium-besilátem není závislé na hepatální ani
renální biotransformaci ani exkreci. Je tudíž nepravděpodobné, že by renální, hepatální nebo
cirkulační dysfunkce měly vliv na trvání účinku.
Eliminační poločas atrakurium-besilátu je přibližně 20 minut a distribuční objem činí 0,16 l/kg.

Hemofiltrace a hemodiafiltrace mají jen minimální vliv na plazmatické hladiny atrakurium-besilátu
a jeho metabolitů, včetně laudanosinu. Vliv hemodialýzy a hemoperfuze na plazmatické hladiny
atrakuria a jeho metabolitů není znám.

Koncentrace metabolitů jsou vyšší u pacientů na JIP s poruchou funkce ledvin a/nebo jater (viz
bod 4.4). Tyto metabolity nepřispívají k nervosvalové blokádě.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Mutagenita
Při testování na bakteriích a myeloidních buňkách potkanů nebyla zjištěna mutagenita
atrakurium-besilátu. In vitro byla menší mutagenní aktivita na savčích buňkách pozorována pouze
v cytotoxických koncentracích.
Vzhledem k povaze expozice atrakurium-besilátu u člověka je možné považovat mutagenní ohrožení
pacientů podstupujících chirurgickou myorelaxaci atrakurium-besilátem za zanedbatelné.

Karcinogenita
Testy na karcinogenitu nebyly provedeny.


6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Kyselina besilová (na úpravu pH)
Voda pro injekci

6.2 Inkompatibility

Atrakurium-besilát je inaktivován v prostředí s vysokou hodnotou pH, a proto se nesmí ve stejné
injekční stříkačce mísit s alkalickými roztoky (např. roztoky thiopentalu).
Tento léčivý přípravek je hypotonický roztok, a proto se nesmí podávat stejným žilním přístupem jako
krevní transfuze.
Tento léčivý přípravek nesmí být podáván s jinými léčivými přípravky, vyjma těch, které jsou
uvedeny v bodě 6.6.

6.3 Doba použitelnosti

Doba použitelnosti před prvním otevřením
roky

Pouze pro jednorázové použití. Po otevření musí být přípravek použit okamžitě.

Doba použitelnosti po naředění
Chemická a fyzikální stabilita po otevření před použitím byla prokázána u intravenózní infuze
chloridu sodného po dobu 24 hodin při 25 °C a u ostatních běžných infuzních roztoků po dobu 4 nebo
hodin při 25 °C (viz bod 6.6).

Z mikrobiologického hlediska, pokud způsob ředění nevyloučí riziko mikrobiologické kontaminace,
má být přípravek použit okamžitě. Pokud není použit okamžitě, doba a podmínky uchovávání
přípravku po otevření před použitím jsou v odpovědnosti uživatele.

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte v chladničce (2 °C – 8 °C). Chraňte před mrazem.
Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem.
Podmínky uchovávání po prvním otevření viz bod 6.3.
Podmínky uchovávání po naředění viz bod 6.3 a 6.6.

6.5 Druh obalu a obsah balení

2,5 nebo 5,0 ml roztoku v ampulce z bezbarvého borosilikátového skla třídy I o objemu 5,0 ml
s linkou nebo bodem označujícím místo zlomu
Ampulky jsou uloženy v PVC vložce. Vložka je uložena v krabičce.

Velikost balení: 1 nebo 5 ampulek.

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Před použitím musí být roztok vizuálně zkontrolován. Smí být použit pouze čirý roztok bez
viditelných částic.

Atrakurium-besilát je kompatibilní s následujícími infuzními roztoky:

Infuzní roztok Doba, po kterou je roztok stabilní
Intravenózní infuzní roztok chloridu sodného
(9 mg/ml) 24 hodin
Intravenózní infuzní roztok glukózy
(50 mg/ml) 8 hodin
Intravenózní Ringerův roztok 8 hodin
Intravenózní infuzní roztok chloridu sodného
(1,8 mg/ml) a glukózy (40 mg/ml) 8 hodin
Intravenózní Ringerův laktátový roztok 4 hodiny

Při zředění v těchto roztocích za vzniku výsledné koncentrace atrakurium-besilátu 0,5 mg/ml a vyšší
bude výsledný roztok po uvedenou dobu stabilní při denním světle a teplotních podmínkách do 25 °C.

Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními
požadavky.


7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

AS KALCEKS
Krustpils iela 71E, Rīga, LV-1057, Lotyšsko
Tel.: +371 E-mail: kalceks@kalceks.lv


8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO

63/999/16-C


9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 7. 2. Datum posledního prodloužení registrace: 18. 8.

10. DATUM REVIZE TEXTU

13. 10.