BUPIVACAINE GRINDEKS - souhrn údajů a příbalový leták

Sp. zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Bupivacaine Grindeks 5 mg/ml injekční roztok

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jeden ml injekčního roztoku obsahuje bupivacaini hydrochloridum 5 mg.
Jedna ampulka (10 ml) obsahuje bupivacaini hydrochloridum 50 mg.

Pomocná látka se známým účinkem: jedna ampulka (10 ml) obsahuje 31,48 mg sodíku.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Injekční roztok.

Čirý, bezbarvý roztok, prakticky bez viditelných částic.
pH roztoku je 5,0-6,5.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

- Chirurgická anestezie u dospělých a dospívajících starších než 12 let.
- Léčba akutní bolesti u dospělých a dětí starších než 1 rok.

4.2 Dávkování a způsob podání

Dávkování

Dospělí a dospívající starší než 12 let
Následující tabulka 1 shrnuje doporučené dávkování pro techniky nejčastěji používané pro lokální
anestezii. Dávky uvedené v tabulce je třeba považovat za potřebné k dosažení účinné nervové blokády
u dospělého pacienta a jsou určitým návodem pro použití přípravku. Faktory ovlivňující jednotlivé
nervové blokády jsou popsány v odborných učebnicích. Při dlouhodobé blokádě podáváním infuze
nebo intermitentních injekcí je třeba mít na paměti, že se zvyšuje riziko projevů celkové toxicity,
jakož i lokální neurotoxicity.

Vedle těchto doporučení jsou k výpočtu požadované dávky anestetika důležité zkušenosti lékaře
a znalost fyzického stavu pacienta. Má být použita nejnižší dávka anestetika potřebná k dosažení
adekvátní anestezie. V době nástupu a trvání anestezie existují individuální odchylky. Trvání anestezie
může být prodlouženo podáváním roztoků anestetik spolu s epinefrinem.

Upozornění! V případě podávání velkých objemů roztoků anestetika s epinefrinem existuje riziko
výskytu systémových účinků epinefrinu.

Tabulka 1 Doporučené dávkování u dospělých


Druh blokády Koncentrace
léčivé látky
Dávka Nástup
účinku
Trvání
účinku
mg/ml % ml mg min hod

Chirurgická anestezie

Lumbální epidurální
blokáda1)
operace
5,0 0,5 15-30 75-150 15-30 2-Lumbální epidurální
blokáda1)
sectio caesarea
5,0 0,5 15-30 75-150 15-30 2-Thorakální epidurální
blokáda1)
operace
2,5,0,0,5-5-12,5-37,25-10-10-1,5-2-Kaudální epidurální
blokáda1)
2,5,0,0,20-20-50-100-20-15-1-2-Blokády velkých nervů2)
(např. plexus brachialis, n.
femoralis, n. ischiadicus)
5,0 0,5 10-35 50-175 15-30 4-Regionální blokády (např.
blokády malých nervů
a infiltrace)
2,5,0,0,<≤<≤1-1-3-3-
Léčba akutní bolesti

Lumbální epidurální
blokáda
- intermitentní injekce3)
(např. útlum pooperační
bolesti)

- kontinuální infuze4)


- kontinuální infuze4) (útlum
porodní bolesti)
2,




1,2,
1,0,




0,0,
0,6-minimální
interval
30 minut


10-15/h
5-7,5/h

5-10/h
15-37,minimální
interval
30 minut


12,5-18,8/h
12,5-18,8/h

6,25-12,5/h
2-




-
1-




-
Thorakální epidurální
blokáda
- kontinuální infuze
1,2,0,0,5-10/h
4-7,5/h
6,3-12,5/h
10-18,8/h
Intraartikulární blokáda6)
(např. injekce po artroskopii
kolena)
2,5 0,25 ≤40 ≤1005) 5-10 2-4 h
po výplachu
Regionální blokády (např.
blokády malých nervů
a infiltrace)
2,5 0,25 ≤60 ≤150 1-3 3-
1) Včetně testovací dávky.
2) Dávku pro blokády velkých nervů je třeba upravit podle místa aplikace a klinického stavu pacienta.
3) Celkově maximálně 400 mg bupivakainu za 24 hodin.
4) Často v kombinaci s vhodným opioidem. Celkově maximálně 400 mg bupivakainu za 24 hodin.
5) Pokud je bupivakain používán u téhož pacienta i pro jiné techniky, nemá celková dávka překročit
150 mg.
6) Existují postmarketingová hlášení projevů chondrolýzy u pacientů, kterým byla pooperačně
podávána intraartikulární infuze lokálních anestetik. Tento přípravek není schválen pro tuto
indikaci (viz také bod 4.4).


Obecně platí, že chirurgická anestezie (např. epidurální podání) vyžaduje podání vyšší koncentrace
a dávky lokálního anestetika. Pokud je požadována méně intenzivní nervová blokáda (např. útlum
porodní bolesti), používají se nižší koncentrace anestetika. Objem podaného anestetika má vliv
na rozsah anestezie.

Při podávání přípravku je nutné předejít intravaskulární aplikaci, která je spojena s akutní toxickou
reakcí. Před a během podávání se doporučuje pečlivě provádět aspiraci. V případě podávání vysoké
dávky, např. v epidurální blokádě, se doporučuje aplikace testovací dávky 3-5 ml bupivakainu
s epinefrinem. Neúmyslné intravaskulární podání může být dobře identifikováno dočasným zvýšením
srdeční frekvence. Neúmyslné subarachnoidální podání se odráží v subarachnoidální blokádě. Před
podáním hlavní dávky je vhodné znovu provést aspiraci, dávku aplikovat pomalu rychlostí 25-mg/min nebo v postupně se zvyšujících dávkách za stálého sledování vitálních funkcí a udržování
verbálního kontaktu s pacientem. Objeví-li se toxické symptomy, injekci je třeba okamžitě přerušit.

Současné zkušenosti ukazují, že 400 mg bupivakainu podaného v průběhu 24 hodin je dávka dobře
tolerovaná u průměrného dospělého člověka.

Pediatrická populace

Děti ve věku 1-12 let
Postupy regionální anestezie u dětí má provádět kvalifikovaný lékař obeznámený s touto populací
i samotnou technikou.

Dávky uvedené v tabulce 2 je třeba považovat za doporučené pro použití v pediatrii. Existují
individuální rozdíly. U dětí s vysokou tělesnou hmotností je často třeba postupně snižovat dávku
a vycházet přitom z ideální tělesné hmotnosti. Faktory ovlivňující jednotlivé nervové blokády jsou
popsány v odborných učebnicích.

K vyvolání adekvátní analgezie má být použita nejnižší požadovaná dávka.

Trvání účinku lze prodloužit použitím roztoků s obsahem epinefrinu.

Tabulka 2 Doporučené dávkování u dětí ve věku 1-12 let

Druh blokády Koncentrace
léčivé látky
Dávka Nástup
účinku
Trvání
účinku
mg/ml % ml/kg mg/kg min hod

Bupivacaine Grindeks s nebo bez epinefrinu


Léčba akutní bolesti (per- a pooperační)

Kaudální epidurální blokáda
Lumbální epidurální blokáda
Thorakální epidurální
blokádab)
2,2,2,0,0,0,0,6-0,0,6-0,0,6-0,1,5-1,5-1,5-20-20-20-2-2-2-
Bupivacaine Grindeks bez epinefrinu

Regionální blokády (např.
blokády malých nervů
a infiltrace)
2,5 0,25 0,5-2,0 - - -
5,0 0,5 0,5-2,0 - - -
Periferní nervové blokády
(např. ilioingvinální-
iliohypogastrická)
2,5 0,25 0,5-2,0 a) - -

5,0 0,5 0,5-2,0 a) - -

a) Nástup a trvání periferní nervové blokády závisí na typu blokády a podané dávce.
b) Thorakální epidurální blok má být realizován postupnými dávkami až do dosažení požadovaného
stupně anestezie.

Dávku potřebnou pro děti je nutné vypočítat na základě znalosti tělesné hmotnosti dítěte až do dávky
mg/kg.

Před a v průběhu podání hlavní dávky je potřeba opakovaně provádět aspiraci, aby se předešlo
intravaskulární aplikaci. Dávku je potřeba podávat pomalu v postupných dávkách, zvláště při podání
anestetika lumbálním a thorakálním epidurálním přístupem; vitální funkce pacienta musí být pečlivě
sledovány.

U dětí starších než 2 roky byla provedena peritonzilární infiltrace bupivakainem 2,5 mg/ml v dávce
7,5-12,5 mg na tonzilu.

Ilioingvinální-iliohypogastrické blokády byly provedeny u dětí ve věku 1 roku nebo starších
s bupivakainem o koncentraci 2,5 mg/ml v dávce 0,1-0,5 ml/kg, ekvivalent 0,25-1,25 mg/kg. Dětem
ve věku 5 let a starším byl podáván bupivakain o koncentraci 5 mg/ml v dávce 1,25-2 mg/kg.

K blokádám penisu byl použit bupivakain o koncentraci 5 mg/ml v celkové dávce 0,2-0,5 ml/kg,
ekvivalent 1-2,5 mg/kg.

Bezpečnost a účinnost přípravku s nebo bez epinefrinu u dětí do 1 roku nebyly stanoveny. Jsou
dostupné pouze omezené údaje.
Bezpečnost a účinnost intermitentních epidurálních bolusových injekcí nebo kontinuální epidurální
infuze nebyly stanoveny. Jsou dostupné pouze omezené údaje.

Způsob podání

Epidurální, perineurální, subkutánní, intraartikulární podání.

4.3 Kontraindikace

- Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1;
- hypersenzitivita na lokální anestetika amidového typu;
- závažné poruchy převodního systému srdce;
- akutní srdeční dekompenzace;
- nekorigovaná deplece intravaskulárního objemu;
- závažná porucha krevní srážlivosti;
- zvýšený intrakraniální tlak. Závažná bolest hlavy způsobená intrakraniálním krvácením;
- infekce kůže v místě aplikace injekce;
- meningitida, poliomyelitida, spondylitida;
- septický zánět krve;
- nedávný úraz páteře, tuberkulóza páteře, nádor páteře;
- postižení míchy v důsledku perniciózní anémie;
- porodnická paracervikální blokáda.

Přípravek je kontraindikován pro intravenózní regionální anestezii (Bierova blokáda), protože
neúmyslné prosakování bupivakainu do systémového oběhu může vyvolat systémové toxické reakce.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

V průběhu podávání bupivakainu do epidurálního prostoru nebo při blokádě periferních nervů byly
hlášeny případy srdeční zástavy nebo úmrtí. V některých případech byla resuscitace těchto pacientů
obtížná či prakticky nemožná i přes správnou a okamžitou intervenci.


Podobně jako jiná anestetika může bupivakain vyvolat centrální a kardiovaskulární projevy akutní
toxicity, jestliže v souvislosti s použitou technikou, např. po neúmyslném intravaskulárním podání
nebo při aplikaci v místech s bohatou vaskulaturou, je dosaženo zvýšení plazmatických koncentrací
anestetika. V souvislosti s vysokými plazmatickými koncentracemi bupivakainu byly hlášeny
komorové arytmie, fibrilace, náhlé srdeční selhání a úmrtí.

Procedury regionální anestezie mají být vždy prováděny na adekvátně personálně a materiálně
vybaveném pracovišti. Okamžitě dostupná musí být léčiva, přístroje a pomůcky nezbytné pro
neodkladnou resuscitaci a monitorování pacienta. Ještě před podáním anestezie je třeba zajistit
intravenózní přístup, zejména tam, kde se plánuje zavedení rozsáhlé blokády. Ošetřující personál má
být obeznámen s diagnostickými a terapeutickými postupy projevů nežádoucích účinků, systémové
toxicity a jiných komplikací.

Blokády velkých periferních nervů mohou vyžadovat podání velkých objemů lokálního anestetika
v místech s bohatou vaskulaturou a/nebo v místech s vyšším rizikem systémové absorpce, což může
vést ke zvýšení plazmatických koncentrací léčiva.

Regionální anestezie je obecně považována za optimální anestetický přístup, nicméně některé skupiny
pacientů vyžadují zvláštní pozornost, aby se snížilo riziko závažných nežádoucích účinků:
- starší pacienti a pacienti v celkově špatném zdravotním stavu;
- pacienti s částečnou nebo kompletní blokádou převodního systému, protože lokální anestetika
mohou zpomalovat srdeční vedení;
- pacienti s pokročilým onemocněním jater a těžkou poruchou funkce ledvin;
- pacientky v pokročilém stádiu těhotenství;
- pacienti léčení antiarytmiky třídy III (např. amiodaron) mají být pečlivě sledováni včetně
monitorování EKG, protože kardiální účinky obou skupin léčiv jsou aditivní;
- pacienti s retencí tekutiny v oblasti břicha;
- pacienti s karcinomem žaludku;
- pacienti s hypovolemií;
- pacienti s tekutinou na plicích.

Některé techniky regionální anestezie mohou být spojeny s výskytem závažných nežádoucích účinků
bez ohledu na použité anestetikum:
- centrální blokády mohou vyvolat kardiorespirační depresi, zvláště pokud je současně přítomna
hypovolemie. Epidurální anestezii je třeba volit s opatrností u pacientů s kardiovaskulárními
onemocněními;
- retrobulbární injekce lokálního anestetika může občas dosáhnout kraniálního subarachnoidálního
prostoru a způsobit dočasnou slepotu, kardiovaskulární kolaps, apnoe, křeče apod. Tato
komplikace musí být včas diagnostikována a neodkladně léčena.

Retro- a peribulbární injekce lokálního anestetika může vyvolat trvalou dysfunkci očních svalů.
Primární příčinou je traumatické a/nebo lokální toxické poškození svalů a/nebo nervů. Závažnost této
tkáňové reakce je závislá na stupni traumatického poškození, koncentraci lokálního anestetika a trvání
expozice. Z tohoto důvodu musí být použita nejnižší účinná koncentrace a dávka lokálního anestetika.
Vazokonstrikční látka a další aditiva mohou tkáňovou reakci dále zhoršovat, a proto se mají používat
pouze ve skutečně indikovaných případech. Injekce anestetika v oblasti hlavy a krku mohou být
neúmyslně aplikovány intraarteriálně a mohu tak okamžitě vyvolat mozkové symptomy, a to i při
nízkých dávkách.

- Paracervikální blokáda může někdy způsobit bradykardii/tachykardii plodu, a proto je potřebné
kontinuální monitorování srdeční akce plodu. Paracervikální blokáda během porodu je
kontraindikována při známkách hrozící hypoxie plodu (zkalená plodová voda, suspektní
kardiotokografický záznam).
- Existují postmarketingová hlášení projevů chondrolýzy u pacientů, kterým byla pooperačně
intraartikulárně podávána kontinuální infuze lokálních anestetik. Většina hlášených případů
chondrolýzy se týkala ramenního kloubu. Vzhledem k mnoha faktorům, které mohly přispět

k tomuto projevu, a nekonzistenci vědecké literatury týkající se mechanismu tohoto účinku
kauzální vztah nelze potvrdit. Intraartikulární podání kontinuální infuze tohoto přípravku není
schválenou indikací.

Epidurální anestezie může vyvolat hypotenzi a bradykardii. Riziko těchto komplikací lze snížit
podáním vazokonstrikčních látek. Hypotenzi je třeba urgentně zvládnout intravenózním podáním
sympatomimetik, a to i opakovaně, pokud je potřeba.

Pokud je bupivakain podáván jako intraartikulární injekce, je třeba postupovat velmi opatrně, pokud
lze předpokládat nedávné intraartikulární trauma, přesněji obnažení větších kloubních ploch
způsobených chirurgickým výkonem. To může urychlit absorpci a vést k vzestupu plazmatické
koncentrace anestetika.

Pediatrická populace

Bezpečnost a účinnost tohoto přípravku u dětí do 1 roku nebyly stanoveny. Existují pouze omezené
údaje.

Použití tohoto přípravku k intraartikulární blokádě u dětí ve věku od 1 do 12 let nebylo
dokumentováno.

Použití tohoto přípravku k blokádě velkých nervů u dětí ve věku od 1 do 12 let nebylo
dokumentováno.

Epidurální anestezie u dětí má být realizována postupnými dávkami odpovídajícími věku a tělesné
hmotnosti, neboť zejména epidurální anestezie thorakálním přístupem může vést k závažné hypotenzi
a poruše dýchání.

Tento léčivý přípravek obsahuje 31,48 mg sodíku v jedné ampulce (10 ml), což odpovídá 1,57 %
doporučeného maximálního denního příjmu sodíku potravou podle WHO pro dospělého, který činí 2 g
sodíku.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Souběžné podávání bupivakainu a jiných lokálních anestetik nebo léčiv strukturálně podobných
lokálním anestetikům amidového typu, např. některá antiarytmika – lidokain, mexiletin a tokainid –
může vést k zesílení systémových toxických účinků, které jsou v tomto případě aditivní. Specifické
interakční studie s bupivakainem a antiarytmiky třídy III, např. amiodaronem, nebyly provedeny, ale
v tomto případě je potřebná zvýšená pozornost (viz bod 4.4).

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství
Bupivakain byl podáván velkému počtu těhotných žen a žen ve fertilním věku. Dosud nebylo
zaznamenáno žádné specifické poškození reprodukčních vlastností, např. vyšší incidence malformací.
Roztoky bupivakainu jsou kontraindikovány pro použití při paracervikální blokádě v porodnictví,
protože paracervikální blokáda může navodit bradykardii plodu (viz bod 4.3).

Kojení
Bupivakain se podobně jako jiná lokální anestetika vylučuje do mateřského mléka, ale toto množství
je malé a perorálně se špatně vstřebává, proto se u kojených dětí nežádoucí účinky neočekávají. Proto
je po anestezii s bupivakainem možné kojit. Na základě nejnovějších údajů z literatury mohou matky
dětí narozených v řádném termínu a starších dětí obecně pokračovat v kojení jakmile jsou vzhůru, jsou
ve stabilizovaném stavu a bdělé. Je však třeba věnovat pozornost předčasně narozeným dětem a dětem
s rizikem apnoe, hypotonie nebo hypotenze, které by mohly být citlivější na malá množství
bupivakainu, a proto mají být pečlivě sledovány, zejména během prvních 24 hodin po aplikaci
bupivakainu matce.


Fertilita
Nejsou k dispozici žádné údaje o vlivu bupivakain-hydrochloridu na lidskou fertilitu.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

V závislosti na dávce může mít přípravek mírný vliv na duševní funkce a může dočasně ovlivnit
schopnost pohybu a koordinace. Při použití tohoto přípravku musí lékař v každém případě rozhodnout,
zda se pacient může aktivně účastnit silničního provozu nebo používat stroje a nástroje.

4.8 Nežádoucí účinky

Souhrn bezpečnostního profilu
Profil nežádoucích účinků tohoto přípravku je podobný jako u jiných dlouhodobě působících lokálních
anestetik. Nežádoucí účinky léčiva lze přitom stěží odlišit od fyziologických projevů nervové blokády
(např. pokles krevního tlaku, bradykardie), přímých (např. traumatizace nervu) nebo nepřímých (např.
epidurální absces) projevů způsobených hypodermickou jehlou. Neurologické poškození je vzácnou,
nicméně dobře známou komplikací regionální, zvláště epidurální a subarachnoidální, anestezie.

Tabulkový souhrn nežádoucích účinků
Nežádoucí účinky jsou v tabulce 3 uvedeny podle tříd orgánových systémů MedDRA a konvence
frekvencí MedDRA: velmi časté (≥1/10), časté (≥1/100 až <1/10), méně časté (≥1/1000 až <1/100),
vzácné (≥1/10000 až <1/1000).

Tabulka 3 Nežádoucí účinky

Poruchy imunitního systému
Vzácné Alergické reakce, anafylaktická reakce/šok
Poruchy nervového systému
Časté Parestezie, závratě
Méně časté Symptomy toxicity na CNS (křeče, cirkumorální parestezie, necitlivost
jazyka, poruchy zraku a sluchu (hyperakuze), ztráta vědomí, třes, tinitus,
dysartrie)
Vzácné Neuropatie, neinfekční arachnoiditida, paréza a paraplegie
Poruchy oka
Vzácné Diplopie
Srdeční poruchy
Časté Bradykardie
Vzácné Srdeční zástava, srdeční arytmie
Cévní poruchy
Velmi časté Hypotenze
Časté Hypertenze
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy
Vzácné Respirační deprese
Gastrointestinální poruchy
Velmi časté Nauzea
Časté Zvracení
Poruchy ledvin a močových cest
Časté Močová retence
Poranění, otravy a procedurální komplikace
Vzácné Poranění periferních nervů

Popis vybraných nežádoucích účinků
Akutní systémová toxicita
Symptomy systémové toxicity zahrnují symptomy centrálního nervového a kardiovaskulárního
systému. Tyto reakce jsou způsobeny vysokými plazmatickými koncentracemi lokálního anestetika,
které mohou být dosaženy po náhodné intravaskulární aplikaci, předávkování nebo výjimečně rychlé

absorpci ze silně vaskularizované oblasti (viz bod 4.4). Centrální reakce jsou podobné pro všechna
lokální anestetika amidového typu, zatímco kardiální projevy jsou více závislé na typu léčiva,
kvalitativně i kvantitativně. Centrální projevy toxicity obvykle předcházejí projevům
kardiovaskulárním. Výjimku tvoří pacienti v celkové anestezii nebo pacienti tlumení barbituráty nebo
benzoadiazepiny.

K známkám toxicity vyvolaným účinkem anestetika na centrální nervový systém patří známky
s odstupňovanou závažností. Prvotní příznaky zahrnují poruchy vidění a hyperakuzi, sníženou
cirkumorální citlivost, závratě, pocit intoxikace a parestezii. V některých případech pacient udává
tinitus. Závažnější symptomy, které předchází nástup generalizovaných křečí, zahrnují dysartrii,
svalový třes a svalové záškuby. Tyto známky nesmí být nikdy přehlédnuty. Obvykle následuje
závažná porucha vědomí se záchvatem tonicko-klonických křečí trvající několik sekund až minut.
V průběhu křečí se rychle vyvíjí hypoxie a hyperkapnie jako výsledek zvýšené svalové aktivity
a zhoršené plicní ventilace. V závažných případech se objevuje apnoe. Rozvíjí se metabolická
a respirační acidóza, hypokalcemie a hypoxie, které zvyšují toxický účinek lokálního anestetika.

Nicméně rychle může dojít k obnovení vitálních funkcí, což je výsledkem rychlé redistribuce léčiva
z centrálního nervového systému, následné metabolizace a vylučování (pokud nebyly podány vysoké
dávky lokálního anestetika).

V těžkých případech lze pozorovat kardiovaskulární projevy systémové toxicity, kterým obvykle
předchází centrální příznaky toxicity. U pacientů utlumených sedativy nebo při současné aplikaci
celkových anestetik mohou centrální příznaky toxicity chybět. Výsledkem vysokých systémových
koncentrací lokálního anestetika je hypotenze, bradykardie, arytmie a někdy i srdeční zástava. Vzácně
k srdeční zástavě dochází při vysokých koncentracích lokálního anestetika i bez předchozích
centrálních projevů systémové toxicity.

Léčba akutní toxicity
V případě akutní toxicity je nutné okamžitě přerušit podávání lokálního anestetika.

V případě křečí je nutné zahájit antikonvulzivní léčbu. K hlavním zásadám patří: oxygenoterapie,
potlačení křečí a podpora systémového oběhu. V nezbytných případech se zavádí řízená ventilace.
Pokud křeče trvají déle než 15-20 sekund, podávají se intravenózně antikonvulziva (např. thiopental,
diazepam a midazolam). Podání svalových relaxancií je možné až po podání antikonvulziv po
navození dostatečné poruchy vědomí (např. suxamethonium-jodid, vekuronium, rokuronium, atd.).
Podmínkou jejich použití je možnost tracheální intubace a umělé plicní ventilace.

Dojde-li k poruchám oběhového systému (hypotenze, bradykardie), je třeba zahájit vhodnou léčbu
podáním intravenózních roztoků, vazopresorů, inotropních látek a/nebo lipidových emulzí.

Pokud dojde k zástavě oběhu, postupuje se podle platných doporučení pro neodkladnou resuscitaci.
Poruchy srdečního rytmu se léčí symptomaticky podle obvyklých zásad. Hlavní význam při léčbě
toxicity má optimalizace ventilace, tj. profylaxe hypoxie a/nebo hyperkapnie, úprava náplně
oběhového systému (nastolení euvolemie) a léčba acidózy, protože hypoxie a acidóza zvyšují
systémovou toxicitu lokálních anestetik. Dojde-li k zástavě srdce, může být nezbytná dlouhodobá
resuscitace.

Pediatrická populace

Nežádoucí účinky u dětí jsou podobné těm u dospělých, avšak u dětí může být obtížné rozpoznat
časné projevy toxicity v případech, kdy je regionální blokáda prováděna v celkové anestezii.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova
100 41 Praha webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Při náhodné intravaskulární aplikaci přípravku jsou systémové toxické projevy zřejmé v průběhu
několika sekund až minut. Při předávkování je maximálních plazmatických koncentrací dosaženo
v průběhu asi 15-60 minut od podání v závislosti na místě aplikace, tudíž projevy systémové toxicity
nastupují později (viz bod 4.8).


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: lokální anestetika, amidy.
ATC kód: N01BB
Bupivakain hydrochlorid je dlouhodobě působícím lokálním anestetikem amidového typu
s anestetickým i analgetickým účinkem. Ve vysokých dávkách vyvolává chirurgickou anestezii,
v nižších dávkách senzorickou blokádu (analgezii) s méně výraznou motorickou blokádou.
Nástup a trvání lokálního anestetického účinku bupivakainu závisí na dávce a místě aplikace.
Bupivakain, podobně jako jiná lokální anestetika, vyvolává reverzibilní blokádu propagace impulzů
nervovým vláknem tím, že vazbou na sodíkové kanály brání vstupu sodíkových iontů přes membránu
nervového vlákna.
Lokální anestetika mohou vykazovat podobné účinky i na jiných excitabilních membránách, např.
v mozku a myokardu. Pokud je rychle dosaženo vysokých plazmatických koncentrací, objevují se
známky akutní toxicity, zejména centrální a kardiovaskulární. Centrální projevy toxických účinků (viz
bod 4.8) zpravidla předcházejí projevům kardiovaskulárním, protože se objevují při nižších
plazmatických koncentracích anestetika. Přímé účinky lokálních anestetik na srdce zahrnují negativně
dromotropní a negativně inotropní efekt a eventuálně srdeční zástavu.
Po epidurální aplikaci se mohou objevit nepřímé kardiovaskulární účinky (hypotenze, bradykardie),
které závisí na rozsahu současné blokády sympatiku.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Bupivakain má hodnotu disociační konstanty (pKa) rovnu 8,2 a hodnotu rozdělovacího koeficientu (D)
rovnu 346; 25 °C n-oktanol/fosfátový pufr pH 7,4. Aktivita metabolitů bupivakainu je nižší než
aktivita bupivakainu.

Absorpce
Plazmatická koncentrace bupivakainu závisí na podané dávce, způsobu podání a vaskularizaci v místě
aplikace.
Bupivakain vykazuje úplnou bifazickou absorpci z epidurálního prostoru s absorpčním poločasem
minut, respektive 6 hodin. Pomalá fáze absorpce je limitujícím faktorem pro eliminaci bupivakainu.
Zdánlivý eliminační biologický poločas po epidurálním podání je delší než po intravenózní aplikaci.

Distribuce
Po intravenózním podání má bupivakain hodnotu celkové plazmatické clearance (Clp) 0,58 l/min,
distribuční objem v ustáleném stavu (Vd ss) 73 l, eliminační biologický poločas (t1/2) 2,7 hodin a střední
hepatální extrakční poměr (EH) 0,38.
Je z 96 % vázán v plazmě, zejména na kyselý α-l-glykoprotein. Clearance bupivakainu je téměř úplně
zprostředkována jaterním metabolismem a je závislá spíše na aktivitě jaterních enzymů než na průtoku
krve játry.
V průběhu kontinuální epidurální infuze byl pozorován vzestup celkové plazmatické koncentrace. Je
to důsledek zvýšení koncentrace kyselého α-l-glykoproteinu v plazmě po operaci. Podíl volné, tj.
farmakologicky aktivní frakce léčiva je před i po operaci podobný.

Bupivakain snadno přechází přes placentární bariéru a brzy je dosaženo rovnovážné koncentrace volné
frakce. Stupeň vazby na plazmatické proteiny u plodu je menší, což má za následek nižší celkové
plazmatické koncentrace u plodu. Koncentrace bupivakainu v mateřském mléce jsou nižší než
plazmatické koncentrace u matky.

Biotransformace
Bupivakain je intenzivně metabolizován v játrech, především aromatickou hydroxylací na hydroxybupivakain a N-dealkylací na pipekolylxylidin (PPX). Obě reakce jsou zprostředkovány
izoenzymy 3A4 cytochromu P450.

Eliminace
V průběhu 24 hodin se do moči vyloučí asi 1 % podané dávky bupivakainu v nezměněné formě
a přibližně 5 % jako N-desalkylovaný metabolit PPX. Plazmatické koncentrace PPX a hydroxybupivakainu v průběhu kontinuálního podávání jsou ve srovnání s bupivakainem nízké.

Pediatrická populace

Farmakokinetika bupivakainu u dětí je podobná té u dospělých.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Na základě předklinických studií s bupivakainem zaměřených na bezpečnostní farmakologii, akutní
a chronickou toxicitu, reprodukční toxicitu, mutagenní potenciál a lokální toxicitu lze konstatovat, že
podání bupivakainu lidem je bezpečné, kromě farmakodynamických účinků, které je možné očekávat
po podání vysokých dávek (např. CNS toxicita a kardiotoxicita).

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Chlorid sodný
Hydroxid sodný nebo koncentrovaná kyselina chlorovodíková (na úpravu pH)
Voda pro injekci

6.2 Inkompatibility

Rozpustnost bupivakainu ve vodných roztocích s aktuální aciditou pH > 6,5 je omezená. Mísením
s alkalicky reagujícími roztoky, např. uhličitany, může mít za následek precipitaci bupivakainu.
Vhodným roztokem na ředění je např. sterilní izotonický roztok chloridu sodného.

6.3 Doba použitelnosti

let

Z mikrobiologického hlediska má být přípravek použit okamžitě.

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Chraňte před mrazem.

6.5 Druh obalu a obsah balení

10 ml injekčního roztoku v ampulce z bezbarvého borosilikátového skla hydrolytické třídy I, s linkou
nebo bodem zlomu.
ampulek je uloženo v PVC vložce.
vložka je zabalena v krabičce.


6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Pouze k jednorázovému použití. Injekční roztok neobsahuje konzervační látky a je nutné ho použít
ihned po otevření. Veškerý nepoužitý roztok zlikvidujte.

Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními
požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

AS GRINDEKS.
Krustpils iela 53, Rīga, LV-1057, Lotyšsko
Tel: +371 67083 Fax: +371 67083 E-mail: grindeks@grindeks.lv


8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/REGISTRAČNÍ ČÍSLA

01/670/16-C


9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 25. 10.

10. DATUM REVIZE TEXTU

15. 1.