Sunitinib vipharm Užívání po expiraci, upozornění a varování

Je třeba se vyhnout souběžnému podávání se silnými induktory CYP3A4, protože to může vést ke snížení
koncentrace sunitinibu v plazmě (viz body 4.2 a 4.5).

Je třeba se vyhnout souběžnému podávání se silnými inhibitory CYP3A4, protože to může vést ke zvýšení
koncentrace sunitinibu v plazmě (viz body 4.2 a 4.5).

Poruchy kůže a tkáně
Pacienti mají být upozorněni, že v průběhu léčby sunitinibem může dojít k depigmentaci kůže nebo vlasů.
Další možné dermatologické účinky mohou zahrnovat suchou kůži, ztluštění nebo popraskání kůže, puchýře
nebo vyrážku na dlaních a chodidlech.

Výše uvedené reakce nebyly kumulativní, byly obvykle reverzibilní a obecně nevedly k přerušení léčby. Byly
hlášeny případy pyoderma gangrenosum, obecně reverzibilní po přerušení podávání sunitinibu. Byly hlášeny
závažné kožní reakce včetně případů erythema multiforme (EM), případů připomínajících Stevensův-
Johnsonův syndrom (SJS) a toxickou epidermální nekrolýzu (TEN), z nichž byly některé fatální. Objeví-li se
známky nebo příznaky SJS, TEN nebo EM (např. progresivní kožní vyrážka často doprovázená puchýři nebo
slizničními lézemi), má být léčba sunitinibem přerušena. Je-li diagnóza SJS nebo TEN potvrzena, léčba nesmí
být znovu zahájena. V některých případech podezření na EM pacienti po vymizení kožních reakcí tolerovali
znovuzahájení léčby sunitinibem v nižší dávce; někteří z těchto pacientů dostávali rovněž souběžnou léčbu
kortikoidy nebo antihistaminiky (viz bod 4.8).

Krvácení a krvácení do tumoru
Případy krvácení, některé fatální, hlášené v klinických studiích sunitinibu a během sledování po uvedení
přípravku na trh zahrnovaly gastrointestinální, respirační a močový trakt a mozkové krvácení (viz bod 4.8).

Standardní vyšetření krvácivých příhod má zahrnovat úplný krevní obraz a fyzikální vyšetření.
Epistaxe byla nejčastějším hemoragickým nežádoucím účinkem, byla hlášena přibližně u poloviny pacientů
se solidními tumory, kteří prodělali hemoragickou příhodu. Některé z těchto případů epistaxe byly závažné,
ale jen velmi vzácně byly fatální.

Byly hlášeny případy krvácení do tumoru, někdy ve spojitosti s nekrózou tumoru. Některé z těchto případů
krvácení měly fatální průběh.

Krvácení do tumoru se může objevit náhle a v případě plicních tumorů se může projevit jako závažná a život
ohrožující hemoptýza nebo plicní krvácení. Případy plicního krvácení, někdy fatální, byly pozorovány v
klinických studiích a byly hlášeny i během sledování po uvedení přípravku na trh u pacientů léčených
sunitinibem v indikaci MRCC, GIST a karcinom plic. Sunitinib Vipharm není schválen k použití u pacientů
s karcinomem plic.

U pacientů užívajících souběžně antikoagulancia (např. warfarin, acenokumarol) se má pravidelně sledovat
kompletní krevní obraz (trombocyty), koagulační faktory (PT/INR) a provádět fyzikální vyšetření.

Gastrointestinální poruchy
Průjem, nauzea/zvracení, bolest břicha, dyspepsie a stomatitida/bolest v ústech byly nejčastěji hlášené
gastrointestinální nežádoucí účinky, hlášeny byly rovněž případy ezofagitidy (viz bod 4.8).

Podpůrná péče při vzniku gastrointestinálních nežádoucích účinků vyžadujících léčbu může zahrnovat
podávání léčivých přípravků s antiemetickými a antidiaroickými účinky nebo antacid.

Závažné, někdy fatální gastrointestinální komplikace včetně gastrointestinální perforace byly hlášeny u
pacientů s intraabdominálními malignitami, kteří byli léčeni sunitinibem.

Hypertenze
V souvislosti s užíváním sunitinibu byla hlášena hypertenze, včetně závažné hypertenze (> 200 mm Hg
systolického nebo 110 mm Hg diastolického tlaku). U pacientů má být prováděn screening hypertenze a v
případě potřeby její léčba. Dočasné přerušení léčby je doporučeno u pacientů se závažnou hypertenzí, která
není kontrolována farmakologicky. V léčbě je možné pokračovat, jakmile je hypertenze patřičně zvládnuta
(viz bod 4.8).

Hematologické poruchy
V souvislosti se sunitinibem byly hlášeny pokles celkového počtu neutrofilů a pokles trombocytů (viz bod
4.8). Výše uvedené případy nebyly kumulativní, obvykle byly reverzibilní a obecně nevedly k přerušení
léčby. Žádná z těchto příhod v rámci klinických studií fáze 3 nebyla fatální, nicméně v rámci sledování po
uvedení přípravku na trh byly vzácně hlášeny fatální hematologické příhody, ke kterým patřila hemoragie
spojená s trombocytopenií a infekcemi v důsledku neutropenie.

Bylo pozorováno, že během léčby sunitinibem se může objevit časně i pozdně anémie.

U pacientů užívajících sunitinib má být na začátku každého léčebného cyklu provedeno vyšetření kompletního
krevního obrazu (viz bod 4.8).

Srdeční poruchy
U pacientů léčených sunitinibem byly hlášeny kardiovaskulárních příhody zahrnující srdeční selhání,
kardiomyopatii, snížení ejekční frakce levé komory pod dolní hranici normálních hodnot, myokarditidu,
ischemii myokardu a infarkt myokardu, některé fatální. Tyto údaje naznačují, že sunitinib zvyšuje riziko
kardiomyopatie. Pro sunitinibem indukovanou kardiomyopatii nebyly u léčených pacientů zjištěny žádné další
specifické rizikové faktory kromě účinku specifického pro toto léčivo. U pacientů, kteří jsou vystaveni riziku
těchto příhod, nebo je mají v anamnéze, je třeba používat sunitinib s opatrností (viz bod 4.8).

Pacienti, kteří během 12 měsíců před zahájením léčby sunitinibem prodělali příhody, jako jsou infarkt
myokardu (včetně závažné/nestabilní anginy pectoris), bypass koronární nebo periferní arterie,
symptomatické městnavé srdeční selhání, cerebrovaskulární příhodu nebo tranzitorní ischemickou ataku nebo
plicní embolii, byli ze všech klinických studií se sunitinibem vyřazeni. Není známo, zda u pacientů s těmito
doprovodnými stavy je riziko rozvoje dysfunkce levé komory spojené s léčbou zvýšeno.

Lékařům se doporučuje posoudit toto riziko vůči očekávanému přínosu léčby sunitinibem. U pacientů mají
být pečlivě monitorovány klinické známky a příznaky městnavého srdečního selhání během užívání
sunitinibu, zejména u pacientů s kardiálními rizikovými faktory a/nebo s onemocněním koronárních arterií v
anamnéze. U pacientů užívajících sunitinib je třeba také zvážit výchozí hodnoty a pravidelné vyhodnocování
LVEF. U pacientů bez kardiálních rizikových faktorů je třeba zvážit vyhodnocení výchozích hodnot ejekční
frakce.

Při klinicky manifestním městnavém srdečním selhání se doporučuje přerušit léčbu sunitinibem. Podávání
sunitinibu má být přerušeno a/nebo jeho dávka snížena u pacientů bez klinicky prokázaného městnavého
srdečního selhání, ale s ejekční frakcí < 50 % a > 20 % pod výchozí hodnotou.

Prodloužení QT intervalu
U pacientů užívajících sunitinib bylo pozorováno prodloužení QT intervalu a torsades de pointes. Prodloužení
QT intervalu může vést ke zvýšenému riziku komorových arytmií včetně torsades de pointes.

Pacientům s prodloužením QT intervalu v anamnéze, pacientům užívajícím antiarytmika nebo léčivé
přípravky, které mohou prodloužit QT interval, nebo pacientům s významnou preexistující srdeční chorobou,
bradykardií nebo poruchou elektrolytové rovnováhy má být sunitinib podáván s opatrností. Souběžné
podávání sunitinibu se silnými inhibitory CYP3A4 je třeba omezit z důvodů možného zvýšení koncentrace
sunitinibu v plazmě (viz body 4.2,