Klimicin Poločas rozpadu, Farmakokinetické vlastnosti

Porucha funkce jater
Na základě naměřených sérových koncentrací léčiva může být nutné dávku upravit (viz bod
5.2 Farmakokinetické vlastnosti).


Způsob podání
Dávky se aplikují intramuskulárně nebo pomalou intravenózní infuzí.
Před intravenózním podáním je nutno roztok klindamycinu naředit, přičemž infuze musí
trvat alespoň 10 až 60 minut (viz bod 6.6 Pokyny k použití přípravku a zacházení s ním).

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na klindamycin, linkomycin, nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou
v bodě 6.1.

Přípravek Klimicin se nesmí podávat předčasně narozeným novorozencům nebo
novorozencům narozeným v termínu z důvodu obsahu benzylalkoholu (viz bod 4.4).

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Závažné hypersenzitivní a kožní reakce
U pacientů léčených klindamycinem byly hlášeny závažné hypersenzitivní reakce a případy
závažných, život ohrožujících nebo fatálních kožních reakcí, včetně lékové reakce s
eozinofilií a systémovými příznaky (DRESS), Stevensova-Johnsonova syndromu (SJS),
toxické epidermální nekrolýzy (TEN) a akutní generalizované exantematózní pustulózy
(AGEP). Pacienti mají být poučeni o známkách a příznacích těchto závažných kožních
reakcí a mají být důkladně sledováni s ohledem na možný výskyt kožních reakcí. Jakmile se
objeví hypersenzitivita nebo závažná kožní reakce, je třeba podávání klindamycinu ukončit,
zvážit alternativní terapii a zahájit vhodnou léčbu (viz body 4.3 Kontraindikace a 4.Nežádoucí účinky).
Pokud se u pacienta v souvislosti s podáváním klindamycinu v minulosti závažná kožní
reakce, jako např. SJS, TEN, DRESS nebo AGEP, vyskytla, nesmí být léčba
klindamycinem již znovu zahájena.


Gastrointestinální poruchy
Léčba antibakteriálními přípravky způsobuje změnu normální mikrobiální flory tlustého
střeva vedoucí k přerůstání Clostridioides difficile. Toto bylo hlášeno téměř u všech
antibiotik včetně klindamycinu. Clostridioides difficile produkuje toxiny A a B, které se
podílí na rozvoji průjmu (CDAD – Clostridioides difficile associated diarrhea) a je primární
příčinou tzv. postantibiotické kolitidy.

Diagnózu CDAD je důležité vzít v úvahu u všech pacientů s průjmem vzniklým po
podávání antibakteriálních přípravků. Průjem může progredovat v kolitidu, včetně
pseudomembranózní kolitidy (viz bod 4.8), a to od mírné až po fatální. Pokud vznikne
podezření anebo se potvrdí postantibiotický průjem nebo kolitida, probíhající léčba
antibiotiky včetně klindamycinu má být ukončena a mají být okamžitě zahájena adekvátní
terapeutická opatření. Léčivé přípravky inhibující peristaltiku jsou v těchto případech
kontraindikovány.


Renální toxicita

Zřídka byly hlášeny případy akutního poškození ledvin, včetně akutního selhání ledvin. U
pacientů, kteří mají již existující renální dysfunkci nebo souběžné užívají nefrotické léčivé
přípravky, je třeba zvážit monitorování funkce ledvin.
Pokud léčba trvá delší dobu, je vhodné provést funkční vyšetření jater a ledvin.

Superinfekce
Podávání přípravku Klimicin může vést k superinfekci rezistentními mikroorganizmy,
zejména kvasinkami.


Hypersenzitivita na penicilin
Léčba klindamycinem je možnou alternativní léčbou v případě alergie na penicilin
(hypersenzitivita na penicilin). Nejsou žádné zprávy o zkřížené alergii mezi klindamycinem
a penicilinem a nelze ji očekávat na základě strukturálního rozdílu mezi těmito látkami.
Nicméně jsou známy jednotlivé případy anafylaktické reakce (hypersenzitivity) po podání
klindamycinu u osob s již existující alergií na penicilin. Toto je nutné brát v úvahu
v průběhu léčby klindamycinem u pacientů, kteří jsou alergičtí na penicilin.

Další upozornění
Vzhledem k tomu, že klindamycin neproniká dostatečně do mozkomíšního moku, není
vhodný pro léčbu meningitidy.

Klimicin se intravenózně nesmí podávat neředěný ve formě bolusové injekce, má se
podávat ve formě pomalé infuze minimálně po dobu 10 – 60 minut (viz bod 4.2).

Pomocné látky
Benzylalkohol
Tento léčivý přípravek obsahuje benzylalkohol, existuje zvýšené riziko z důvodu kumulace
u malých dětí. Intravenózní podání benzylalkoholu je spojeno se závažnými nežádoucími
účinky a úmrtím novorozenců („gasping syndrom“). Není známo, jaké nejmenší množství
benzylalkoholu může způsobit toxickou reakci.
Velké objemy benzylalkoholu se musí podávat s opatrností a pouze pokud je to nezbytné,
zejména v případě, že pacient má poruchu funkce ledvin nebo jater, protože existuje riziko
kumulace a toxické reakce (metabolická acidóza).

Sodík
Tento léčivý přípravek obsahuje 15,1 mg sodíku v jedné ampulce (2 ml) a 30,2 mg sodíku
v jedné injekční lahvičce (4 ml), což jsou 0,75 % (resp.1,5 %) doporučeného maximálního
denního přijmu potravou podle WHO pro dospělého, který činí 2 g sodíku.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Antagonisté vitaminu K
U pacientů léčených klindamycinem v kombinaci s antagonisty vitaminu K (např. warfarin,
acenokumarol a fluindion) byly hlášeny zvýšené hodnoty koagulačních testů (PT/INR)
a/nebo případy krvácení. U pacientů současně léčených antagonisty vitaminu K mají být
proto často prováděny koagulační testy.

Neuromuskulární blokátory

Bylo prokázáno, že klindamycin má schopnost vyvolat blokádu neuromuskulárního přenosu
a může potencovat účinek jiných neuromuskulárních blokátorů. U pacientů, kteří tyto léčivé
přípravky užívají, je proto třeba podávat klindamycin opatrně.

Erythromycin
Klindamycin nemá být, pokud možno, podáván s erythromycinem, vzhledem k
antibakteriálnímu účinku, který byl in vitro pozorován jako antagonistický.

Linkomycin
Byla pozorována zkřížená rezistence mezi klindamycinem a linkomycinem.

Další interakce
Klindamycin je metabolizován především enzymem CYP3A4 a v menší míře pak CYP3A5.
Proto mohou inhibitory CYP3A4 a CYP3A5 snižovat clearance klindamycinu a induktory
těchto izoenzymů mohou clearance klindamycinu zvyšovat (viz bod 5.2). V přítomnosti
silného induktoru CYP3A4 rifampicinu, sledujte možný pokles účinnosti.

Studie in vitro naznačují, že klindamycin neinhibuje CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19,
CYP2E1 nebo CYP2D6 a pouze mírně inhibuje CYP3A4. Klinicky významné interakce
mezi klindamycinem a současně podávanými léčivými přípravky metabolizovanými těmito
enzymy CYP jsou proto nepravděpodobné.



4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství
Reprodukční studie toxicity na potkanech a králících při perorálním a subkutánním podání
neprokázaly poruchy fertility nebo poškození plodu působením klindamycinu s výjimkou
dávek toxických pro matku. Na základě reprodukčních studií na zvířatech nelze vždy
předpovědět odezvu u lidí.
Klindamycin prochází u člověka placentou. Po opakovaných dávkách dosahovaly
koncentrace v plodové vodě přibližně 30% koncentrace v krvi matky.
Benzylalkohol může procházet placentou.
V klinických studiích u těhotných žen nebylo systémové podání klindamycinu během
druhého a třetího trimestru spojeno se zvýšeným výskytem kongenitálních abnormalit.
Neexistují žádné srovnatelné a kontrolované studie u těhotných žen během prvního
trimestru.
Klindamycin by měl být v těhotenství používán jen tehdy, je-li to zcela nezbytné.

Kojení
Klindamycin se vylučuje do lidského mateřského mléka v koncentracích 0,7 - 3,8 μg/ml.
Vzhledem k možnému riziku závažných nežádoucích účinků u kojených dětí, nemá být
klindamycin podáván kojícím ženám, pokud to není nezbytně nutné.

Fertilita
Studie fertility u potkanů, kterým byl klindamycin podáván perorálně, neprokázaly žádný
účinek na fertilitu ani na rozmnožovací schopnost. Nejsou k dispozici žádné údaje o vlivu
klindamycinu na fertilitu člověka.


4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Klindamycin nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat
stroje.

4.8 Nežádoucí účinky

Nejčastěji se vyskytujícími nežádoucími účinky během léčby klindamycinem jsou
průjem, vyrážka, tromboflebitida a abnormální výsledky funkčních jaterních testů.
Nejzávažnějšími nežádoucími účinky, které se mohou během léčby vyskytnout, jsou
anafylaktická reakce (včetně anafylaktického šoku), závažné kožní reakce jako jsou
Stevensův-Johnsonův syndrom, toxická epidermální nekrolýza a léková reakce
s eozinofilií a systémovými příznaky, akutní selhání ledvin a pseudomembranózní
kolitida. Po rychlém intravenózním podání byly zaznamenány také případy hypotenze a
kardiopulmonální zástavy.

Následující tabulka zahrnuje nežádoucí účinky identifikované na základě zkušeností z
klinických studií a postmarketingového průzkumu podle třídy orgánových systémů a
frekvence. Frekvence nežádoucích účinků je uvedena podle následující konvence: velmi
časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až < 1/10), méně časté (≥ 1/1 000 až < 1/100), vzácné (≥ 000 až < 1/1 000), velmi vzácné (< 1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit).
V každé skupině frekvence jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající závažnosti.

Třídy
orgánových
systémů
Časté
≥ až < Méně časté
≥ 1/1 000 až
≥ 000 až
<1/1 Velmi
vzácné
< 1/10 Není známo (z
dostupných údajů nelze
určit)
Infekce a
infestace
Pseudomembranozní
kolitida*
Kolitida vyvolaná
Clostridioides difficile*
Vaginální infekce*
Poruchy
krve a
lymfatické
ho systému
Agranulocytóza*
Leukopenie*
Neutropenie*
Trombocytopenie*
Eozinofilie
Poruchy
imunitníh
o systému
Anafylaktický šok*
Anafylaktoidní reakce*
Anafylaktická reakce*
Hypersenzitivita*


Poruchy
nervového
systému
Dysgeuzie
Neuromuskulární
blokáda
Závratě
Ospalost
Bolest hlavy

Srdeční poruchy Kardiopulmonální
zástava**


Cévní poruchy Tromboflebitida Hypotenze**
Gastrointestinál
ní poruchy



Průjem
Nauzea
Bolesti břicha
Zvracení
Poruchy ledvin a
močových cest
Akutní poškození
ledvin

Poruchy jater a
žlučových cest

Žloutenka*
Poruchy kůže
a podkožní
tkáně
Makulopapulá
rní vyrážka
Erythema
multiforme
Pruritus
Urtikaria
Toxická epidermální
nekrolýza (TEN) *
Stevensův-Johnsonův
syndrom (SJS) *
Léková kožní reakce s
eozinofilií a celkovými
příznaky (DRESS) *
Akutní generalizovaná
exantematózní pustulóza
(AGEP) *
Angioedém*
Exfoliativní dermatitida*
Bulózní dermatitida*
Morbiliformní vyrážka*
Celkové
poruchy a
reakce v místě
aplikace
Bolest
Absces v místě
aplikace
Podráždění v místě
aplikace*
Vyšetření Abnormální
výsledky jaterních
testů


*Nežádoucí účinky identifikované po uvedení přípravku na trh
**Byly hlášeny ve vzácných případech po příliš rychlém intravenózním podání (viz bod 4.2)


Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité.
Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme
zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10, webové stránky:
www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek.

4.9 Předávkování
Hemodialýza a peritoneální dialýza jsou při odstranění klindamycinu ze séra neúčinné.



5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Antibakteriální léčiva pro systémovou aplikaci,
linkosamidy
ATC kód: J01FF
Mechanismus účinku
Klindamycin je linkosamidové antibiotikum s převážně bakteriostatickou aktivitou. Může
rovněž mít baktericidní účinky, nicméně to závisí na jeho koncentraci v místě infekce a
citlivosti patogenních bakterií.
Klindamycin působí prostřednictvím inhibice syntézy proteinů v bakterii. Váže se na 50S
podjednotku bakteriálního ribozomu a inhibuje iniciaci peptidového řetězce blokádou
transpeptidace. Důsledky inhibice syntézy proteinů zahrnují změny ve složení bakteriální
buněčné stěny, sníženou schopnost bakterií přilnout k hostitelským buňkám a snížené
uvolňování stafylokokových toxinů a -laktamáz.
Makrolidová antibiotika a chloramfenikol mají stejný mechanismus účinku. V důsledku
kompetice na stejném vazebném místě jsou jejich in vitro účinky antagonistické; současné
používání těchto antibiotik se tudíž nedoporučuje.
Kromě účinků na syntézu proteinů klindamycin rovněž usnadňuje opsonizaci, vazbu
komplementu, fagocytózu a intracelulární destrukci bakterií. V důsledku dlouhodobé vazby
na ribozomy má klindamycin rovněž dlouhodobý postantibiotický účinek.

Mechanismus rezistence
Hlavní mechanismus bakteriální rezistence vůči klindamycinu je prostřednictvím změn
ribozomálního vazebného místa, které mohou být konstitutivní nebo indukovatelné.
Přítomnost enzymů degradujících klindamycin je vzácná a nižší příjem klindamycinu do
buněk bakterií je málo pravděpodobný.

Je prokázána zkřížená rezistence patogenů vůči klindamycinu a linkomycinu.

Hraniční hodnoty
Rezistence je obvykle definována na základě interpretačních kritérií pro citlivost
(hraničních hodnot) stanovených Evropským výborem pro stanovení antimikrobiální
citlivosti (EUCAST) pro systémově podávaná antibiotika.
Hraniční hodnoty Evropského výboru pro stanovení antimikrobiální citlivosti (EUCAST)
jsou uvedeny níže.

Antimikrobiální citlivost

Tabulka 1. Interpretační kritéria EUCAST pro citlivost ke klindamycinu
Hraniční hodnoty MIC (mg/l)
Organismus S≤ R >
Staphylococcus spp.1 0,25 0,Streptococcus
skupiny A, B, C a G 0,5 0,
Streptococcus
pneumoniae 0,5 0,Skupina viridujících
streptokoků 0,5 0,
Bacteroides spp.
(4)
(4)
Prevotella
spp.

0,
0,Fusobacterium
Necrophoum 0,25 0,Clostridium
perfrigens 0,25 0,Cutibacterium acnes 0,25 0,Corynebacterium
spp. 0,5 0,Bacillu spp., kromě B.
anthracis 1
S = citlivý; R = rezistentní
Inducibilní rezistence ke klindamycinu může být detekována antagonizací aktivity
klindamycinu makrolidovým přípravkem. Pokud není detekována, pak je nutné označit
bakteriální kmeny jako ke klindamycinu citlivé. Pokud je zjištěna, označte bakteriální kmeny
jako ke klindamycinu rezistentní a je třeba zvážit přidání následujícího komentáře: "Klindamycin
může být použit pro krátkodobou léčbu méně závažných infekcí kůže a
měkkých tkání, neboť vznik konstitutivní rezistence v průběhu takovéto terapie je
nepravděpodobný.“
Informaci jak přistupovat k hraničním hodnotám uvedeným v závorkách naleznete na webové
stránce https://www.eucast.org/eucastguidancedocuments/

Prevalence získané rezistence se může u vybraných druhů lišit podle geografické oblasti a
času, a proto je žádoucí získat lokální informace o rezistenci, zejména pokud se léčí závažné
infekce. Podle potřeby se má vyhledat odborná pomoc, jestliže je v dané lokalitě taková
prevalence rezistence, že přínos přípravku je přinejmenším u některých typů infekcí sporný.
Zejména v případě závažných infekcí nebo selhání léčby se doporučuje mikrobiologická
diagnostika s ověřením patogenu a jeho citlivosti ke klindamycinu.

Klindamycin je účinným antibiotikem k léčbě mnoha infekcí způsobených aerobními a
anaerobními grampozitivními bakteriemi. Má rovněž dobrou aktivitu proti gramnegativním
anaerobům. Je tedy jedním z nejúčinnějších antibiotik k léčbě infekcí způsobených
Bacteroides fragilis. Klindamycin není účinný proti gramnegativním aerobním bakteriím.

Antimikrobiální aktivita klindamycinu
Běžně citlivé druhy:
Aerobní bakterie
Grampozitivní bakterie
Staphylococcus aureus (izoláty citlivé k meticilinu)
Streptococcus pneumoniae (izoláty citlivé k penicilinu)
Streptococcus pyogenes
Streptococcus dysgalactiae

Gramnegativní bakterie
Chlamydia trachomatis

Anaerobní bakterie
Grampozitivní bakterie
Actinomyces spp.
Clostridium spp. (vyjma Clostridioides difficile)
Eggerthella (Eubacterium) spp.
Peptostreptococcus spp.
Propionibacterium acnes
Gramnegativní bakterie
Bacteroides spp.
Fusobacterium spp.
Gardnerella vaginalis
Prevotella spp.

Houby
Pneumocystis jirovecii

Prvoci
Toxoplasma gondii
Plasmodium falciparum

Druhy, u nichž získaná rezistence může být problém:
Aerobní grampozitivní bakterie:
Staphylococcus aureus (izoláty rezistentní k meticilinu)
Koaguláza-negativní stafylokoky
Streptococcus pneumoniae (izoláty rezistentní k penicilinu)
Streptococcus agalactiae
Anaerobní bakterie
Bacteroides fragilis

Vrozeně rezistentní organismy
Aerobní grampozitivní bakterie:
Enterococcus spp.
Listeria monocytogenes
Aerobní gramnegativní bakterie:
Enterobacteriaceae (Enterobacteriaceae)
Haemophilus influenzae
Neisseria spp.
Klebsiella spp.
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa
Anaerobní grampozitivní bakterie:
Clostridioides difficile
Jiné mikrooganismy
Mycoplasma pneumoniae
Ureaplasma urealyticum


5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce
Fosfátová sůl klindamycinu je biologicky inaktivní. In vivo se rychle hydrolyzuje na aktivní
klindamycin. Biologická dostupnost klindamycinu ze sodné soli klindamycinu je vyšší než
75 %.
Po intramuskulárním podání klindamycinu se jeho maximální koncentrace u dospělých
dosáhne po 2,5 až 3 hodinách a u dětí po 1 hodině. Po intramuskulárním podání 300 mg
klindamycinu jsou jeho sérové koncentrace po 2,5 hodinách 4,9 mg/l a po 8 hodinách 2,mg/l. Po dávce 600 mg/12 h jsou jeho maximální koncentrace 9,0 mg/l. U dětí podání jedné
dávky 3-5 mg/kg vede k maximálním sérovým koncentracím 4 mg/l.
Naměřené maximální sérové koncentrace klindamycinu jsou po intravenózním podání
velmi proměnlivé. Po podání 600 nebo 300 mg jsou jeho koncentrace 6-29 mg/l nebo 2,6-mg/l. U dětí do 1 roku věku jsou jeho maximální sérové koncentrace po maximální dávce
12,69 mg/l.
U dospělých dobrovolníků sérové koncentrace po dávkách 600 mg/6 h, 600 mg/8 h a mg/8 h dosáhly 10,9, 10,8 a 14,1 mg klindamycinu/ml. Po intravenózním podání
klindamycinu dětem v dávce 5 -7 mg/kg bylo dosaženo sérových koncentrací 10 mg/l.
Terapeutické koncentrace se u dospělých dosáhne, pokud se klindamycin podá každých 12 hodin a u dětí každých 6-8 hodin. Konstantní terapeutické koncentrace se rovněž
dosáhne kontinuální intravenózní infuzí klindamycinu.



Distribuce
Klindamycin snadno proniká do většiny tělních tekutin a tkání (včetně kostí). .
Neprostupuje do centrálního nervového systému ani při narušené hematoencefalické bariéře
(např. zánětem).
Koncentrace klindamycinu ve slinách a tkáni dásní jsou podobné koncentracím v séru.
Koncentrace léčiva v bronchiálních sekretech jsou rovněž terapeuticky uspokojivé.
Množství klindamycinu ve žluči je 2-3krát vyšší než v séru. V případě obstrukce žlučových
cest nelze ve žluči nalézt žádné antibiotikum. Ve stěně žlučníku je klindamycin přítomen
v minimálních koncentracích.
Klindamycin v případě zánětu peritonea (i při vzniku ascitu) do něj dobře proniká.
Klindamycin rovněž dobře proniká do tkání kolem dekubitů. Po intravenózním podání mg klindamycinu je jeho koncentrace ve tkáni dekubitů přibližně 2,5 μg/g.
Klindamycin dobře prostupuje do žaludeční sliznice a žaludeční šťávy, kde je jeho
koncentrace dvojnásobná oproti koncentraci v séru.
Klindamycin rovněž velmi dobře prostupuje do kostní tkáně.
Klindamycin prostupuje placentou a rovněž do mateřského mléka.
Koncentrace klindamycinu v neutrofilech a makrofázích je až 50x vyšší než koncentrace
v extracelulární tekutině; jde o důsledek aktivního transportu klindamycinu do buněk.
Dlouhodobá přítomnost klindamycinu ve stolici (až po dobu 2 týdnů) je pravděpodobně
důsledkem enterohepatální cirkulace.
Okolo 60 až 94 % klindamycinu je navázáno na plazmatické proteiny. Jeho distribuční
objem je od 43 do 74 litrů (0,6-1,2 l/kg).

Biotransformace

Studie in vitro na lidských jaterních a střevních mikrozomech naznačují, že klindamycin je
oxidován především enzymem CYP3A4 s malým příspěvkem CYP3A5 za vzniku
klindamycin-sulfoxidu, vedlejšího metabolitu N-desmethylklindamycinu a na několik
inaktivních metabolitů.

Eliminace
Metabolity se vylučují převážně žlučí a částečně močí. Přibližně 13 % dávky se vyloučí
močí v aktivní formě, částečně jako klindamycin a částečně jako jeho aktivní metabolit.
Pouze 5 % aktivní formy se vyloučí stolicí. Eliminační poločas klindamycinu je 2-4 hodiny,
přičemž jeho sérová clearance je 2,65 ml/s.
Starší pacientiU pacientů nad 70 let věku byla zjištěna mírně pomalejší absorpce perorální
formy a mírně prodloužený eliminační poločas (4,71 hodin), žádná úprava dávky není
potřebná.
Pacienti s poruchou funkce ledvin
Eliminační poločas klindamycinu je mírně prodloužen. Jelikož klindamycin se vylučuje
především játry, není žádná úprava dávky potřebná, s výjimkou pacientů s úplným selháním
ledvin. Dialýzou se léčivo z těla neodstraní.
Pacienti s poruchou funkce jater
Metabolismus a eliminace klindamycinu žlučí jsou sníženy, eliminační poločas je tudíž
prodloužen o 39-500 %, a proto může být nutná úprava dávky.
Vliv jiných chorob
U pacientů s celiakií, jejunální divertikulózou nebo Crohnovou chorobou je absorpce
klindamycinu zvýšena. U pacientů s AIDS je biologická dostupnost klindamycinu 1,5krát
vyšší než u zdravých lidí.