Jylamvo Pro děti, pediatrická populace

U dětí je nutné methotrexát používat s opatrností. Léčba se musí řídit současnými zveřejněnými
léčebnými protokoly pro děti
Dávky se obvykle řídí plochou povrchu pacientova těla a udržovací léčba je dlouhodobá.

Zvláštní populace

Porucha funkce ledvin
Methotrexát se má u pacientů s poruchou funkce ledvin používat s opatrností
Dávku je u pacientů s revmatoidní artritidou, juvenilní artritidou, psoriázou a psoriatickou artritidou
nutné upravit následujícím způsobem. U onkologických indikací se uplatní také doporučení obsažená
ve zveřejněných protokolech.

Clearance kreatininu
% dávky, které má být podáno
>60 30-59 <30 pří瀀 
Porucha funkce jater
U pacientů se závažným stávajícím nebo předchozím onemocněním jater, zejména pokud je
důsledkem konzumace alkoholu, se má methotrexát podávat pouze s maximální opatrností, pokud
vůbec. Pokud jsou hodnoty bilirubinu vyšší než 5 mg/dl kontraindikováno
Pediatrická populace
Použití u dětí mladších 3 let se nedoporučuje, protože u této skupiny pacientů není dostatek údajů
o účinnosti a bezpečnosti.

Starší osoby
U starších osob k nízkým zásobám kyseliny listové, které se objevují ve vyšším věku, zvážit snížení dávky. Kromě
toho se doporučuje pacienty pečlivě sledovat, zda se u nich neobjeví časné známky toxicity 4.4, 4.5, 4.8 a 5.2
Pacienti s patologickým nahromaděním tekutin Jelikož u pacientů s patologickým nahromaděním tekutin může dojít ke čtyřnásobnému prodloužení
poločasu eliminace methotrexátu, může být nutné snížit jeho dávku a v některých případech i léčbu
ukončit
Způsob podání

Přípravek Jylamvo je určen pouze k perorálnímu podání.

Tento léčivý přípravek je možné užívat s jídlem nebo bez něj.
Roztok je připraven k okamžitému použití. Je nutné jej spolknout s trochou vody, aby v ústech
nezůstaly žádné zbytky léčiva.
K přesnému odměření předepsané dávky je k dispozici 10ml perorální dávkovací stříkačka příbalová informace
V případě neúčinnosti perorálního způsobu podání je indikován přechod na parenterální podání
přípravku. Methotrexát lze v tomto případě podat intramuskulárně nebo subkutánně, přičemž tento
způsob podání se doporučuje u pacientů s nedostatečným vstřebáváním perorální formy methotrexátu
nebo u pacientů, kteří špatně tolerují methotrexát podávaný perorálně.

4.3 Kontraindikace

• hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.• porucha funkce jater • abúzus alkoholu
• závažná porucha funkce ledvin • preexistující poruchy krvetvorby jako hypoplazie kostní dřeně, leukopenie, trombocytopenie
nebo významná anémie
• imunodeficience
• závažné, akutní nebo chronické infekce jako tuberkulóza a HIV
• stomatitida, afty v dutině ústní a známá aktivní vředová choroba gastroduodenální
• kojení • současné očkování živou vakcínou

Dále pro neonkologické indikace
• těhotenství
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Perorální roztok obsahuje v jednom ml roztoku 2 mg methotrexátu; značení na dávkovací
stříkačce je udáváno v ml, nikoli v mg. Je nutné dávat pozor na to, aby byl předepsán správný
objem podávané dávky. Pacienty s revmatologickými nebo dermatologickými nemocemi je nutné
jasně informovat o tom, že léčebnou dávku je nutné užívat jednou týdně, nikoli denně. Nesprávné
užívání methotrexátu může vést k závažným, či dokonce k fatálním nežádoucím účinkům.
Zdravotnickým pracovníkům a pacientům je nutné dát v tomto směru jasné pokyny.

Předepisující lékař musí na předpisu uvést den, kdy se má přípravek užívat.
Předepisující lékař se musí ubezpečit, že pacienti vědí, že se přípravek Jylamvo užívat jen jednou týdně.
Pacienti musí být poučeni o důležitosti dodržování dávkování jednou týdně.

Pacienty je nutné v průběhu léčby řádně sledovat, aby bylo možné zjistit známky případných
toxických účinků nebo nežádoucích účinků a vyhodnotit je s minimální časovou prodlevou.
Proto je nutné, aby methotrexát podával pouze lékař, který má znalosti a zkušenosti s léčbou
antimetabolity, nebo aby na jeho podávání dohlížel.
Obzvlášť přísně je nutné sledovat pacienty po předchozí radioterapii s funkční poruchou krvetvorby celkovém stavu a také pacienty v pokročilém věku a velmi malé děti.
Vzhledem k možnému výskytu závažných či dokonce fatálních toxických reakcí musí ošetřující lékař
pacienta důkladně poučit o příslušných rizicích a doporučit mu příslušná bezpečnostní opatření. Pacienti musí být informováni o tom, že se musejí
urychleně obrátit na lékaře, pokud se u nich objeví jakékoli příznaky předávkování, a že je nutné tyto
symptomy sledovat Dávky překračující 20 mg zejména s útlumem funkce kostní dřeně.

Vzhledem ke zpomalenému vylučování methotrexátu u pacientů s poruchou funkce ledvin je nutné
tyto pacienty léčit se zvláštní opatrnosti a pouze malými dávkami
Pokud je bezpodmínečně nutné používat methotrexát u pacientů se závažným onemocněním jater,
zejména je-li spojeno s užíváním alkoholu, je nutné jej používat s maximální opatrností.

Fertilita
Methotrexát může mít u člověka při podávání a v krátkém období po jeho ukončení negativní vliv na
fertilitu a vést k oligospermii, menstruační dysfunkci a amenoree, a tak ovlivnit spermatogenezi a
oogenezi během období podávání léku. Zdá se, že tyto účinky jsou po skončení léčby reverzibilní.

Teratogenita – reprodukční riziko
Methotrexát způsobuje u člověka embryotoxicitu, potrat a malformaci plodu. Proto je nutné s ženami
ve fertilním věku probrat možné účinky tohoto přípravku na reprodukci, samovolný potrat a vrozené
malformace U neonkologických indikací musí být potvrzena absence těhotenství dříve, než je přípravek Jylamvo
podán. Pokud jsou léčeny ženy ve fertilním věku, je nutné bránit početí účinnou antikoncepcí
v průběhu léčby a nejméně šest měsíců poté.

Pro doporučení o antikoncepci pro muže, viz bod 4.6.

Doporučená vyšetření a bezpečnostní opatření

Před zahájením léčby nebo před pokračováním v léčbě po období remise
Krevní obraz včetně diferenciálního počtu a počtu trombocytů, hodnoty jaterních enzymů, bilirubin,
albumin v séru, RTG vyšetření hrudníku a vyšetření funkce ledvin. V klinicky indikovaných případech
je nutné vyloučit tuberkulózu a hepatitidu B a C.

V průběhu léčby
V prvních dvou týdnech léčby je nutné vyšetření provádět každý týden, další měsíc každé dva týdny.
V dalších šesti měsících se vyšetření v závislosti na počtu leukocytů a stabilitě pacienta provádějí
alespoň jednou měsíčně a poté každé tři měsíce.

Při zvýšení dávky je nutné zvážit nutnost častějšího sledování pacienta. Časné známky toxicity je
nutné sledovat v kratších intervalech zejména u starších pacientů
- Vyšetření ústní dutiny a hrdla na změny v oblasti sliznic.

- Kompletní krevní obraz s diferenciálním počtem a počtem trombocytů. K útlumu krvetvorby
v důsledku působení methotrexátu může dojít náhle i při užívání podle všeho bezpečných
dávek. Každé významné snížení počtu leukocytů nebo trombocytů je indikací k okamžitému
ukončení léčby a poskytnutí vhodné podpůrné terapie. Pacienty je nutné informovat o tom, že
svému lékaři musejí hlásit všechny známky a symptomy, které by ukazovaly na infekci. U
pacientů, kteří současně užívají hematotoxické léčivé přípravky pečlivě sledovat krevní obraz a počet trombocytů.

- Vyšetření funkce jater
Léčba nemá být zahájena nebo má být přerušena, pokud přetrvávají nebo jsou významné
abnormality v testech jaterních funkcí, jiných neinvazivních vyšetřeních jaterní fibrózy nebo v
jaterní biopsii.

U pacientů bylo hlášeno přechodné zvýšení hladin aminotransferáz na dvoj- až trojnásobek
horní hranice normy s četností 13–20 %. Přetrvávající zvýšení hladin jaterních enzymů a/nebo
pokles hladiny sérového albuminu může svědčit o závažné hepatotoxicitě. V případě
přetrvávajícího zvýšení hladin jaterních enzymů je třeba zvážit snížení dávky nebo přerušení
léčby.

Histologickým změnám, fibróze a vzácněji cirhóze jater nemusí předcházet abnormální jaterní
funkční testy. U cirhózy se vyskytují případy, kdy jsou hladiny aminotransferáz normální. Proto
se kromě testů jaterních funkcí mají zvážit i neinvazivní diagnostické metody pro sledování
stavu jater. V jednotlivých případech je třeba zvážit provedení jaterní biopsie s ohledem na
komorbidity pacienta, anamnézu a rizika spojená s biopsií. Mezi rizikové faktory hepatotoxicity
patří nadměrná konzumace alkoholu v minulosti, trvalé zvýšení hladin jaterních enzymů,
onemocnění jater v anamnéze, dědičné poruchy jater v rodině, diabetes mellitus, obezita a
předchozí kontakt s hepatotoxickými léky nebo chemickými látkami a dlouhodobá léčba
methotrexátem.

Během léčby methotrexátem nemají být podávány jiné hepatotoxické léky, pokud to není
jednoznačně nezbytné. Je třeba se vyvarovat konzumace alkoholu U pacientů, kteří současně užívají jiné hepatotoxické léky, je třeba pečlivěji sledovat hladiny
jaterních enzymů.

Zvýšené opatrnosti je třeba dbát u pacientů s diabetem mellitem závislým na inzulínu, protože
v ojedinělých případech se během léčby methotrexátem vyvinula jaterní cirhóza bez zvýšení
hladin aminotransferáz.

- Funkci ledvin je nutné sledovat na základě vyšetření renálních funkcí a analýzy moči. V případě
zvýšené hladiny sérového kreatininu je nutné dávku methotrexátu snížit. Pokud je clearance
kreatininu menší než 30 ml/min., nelze léčbu methotrexátem podávat
Léčba středně vysokými a vysokými dávkami methotrexátu se nemá zahajovat, pokud jsou
hodnoty pH moči nižší než 7,0. Zásaditost moči je nutné alespoň po dobu prvních 24 hodin
po zahájení léčby methotrexátem sledovat na základě opakovaného vyšetření jejího pH

- Vyšetření dýchacího systému - u pacientů je v případě nutnosti zapotřebí sledovat výskyt
symptomů poruchy plicních funkcí a provádět u nich funkční vyšetření plic. Plicní symptomy
léčbě methotrexátem, mohou být příznakem potenciálně nebezpečného poškození plic
a vyžadují ukončení léčby a pečlivé sledování pacienta. Přestože se klinický obraz liší, pacienti
s plicními onemocněními vyvolanými methotrexátem mají obvykle horečku, kašel, dyspnoi
nebo hypoxemii. K vyloučení infekce je nutné provést rentgenové vyšetření plic. Může se
vyskytnout akutní nebo chronický intersticiální zápal plic, často spojený s krevní eozinofilií,
přičemž hlášena byla i úmrtí. Pacienty je třeba informovat o riziku pneumonie a poučit je, že
pokud u nich dojde k rozvoji přetrvávajícího kašle nebo dyspnoe, mají okamžitě kontaktovat
ošetřujícího lékaře.

Kromě toho byla při užívání methotrexátu v revmatologických a souvisejících indikacích
hlášena plicní alveolární hemoragie. Tato příhoda může být také provázena vaskulitidou a
dalšími komorbiditami. Při podezření na plicní alveolární hemoragii je třeba zvážit okamžité
vyšetření k potvrzení diagnózy.

U pacientů s plicními příznaky je třeba léčbu methotrexátem ukončit a okamžitě provést
vyšetření podezření na to, že má pacient plicní chorobu vyvolanou methotrexátem, je třeba zahájit léčbu
kortikosteroidy a léčbu methotrexátem znovu nezahajovat.

Plicní příznaky vyžadují rychlou diagnózu a ukončení léčby methotrexátem. Plicní onemocnění
jako např. pneumonitida se mohou objevit akutně kdykoli v průběhu léčby, nejsou vždy plně
reverzibilní a byla pozorována při jakékoli dávce
V souvislosti s léčbou methotrexátem se mohou vyskytnout potenciálně fatální oportunní
infekce včetně pneumonie způsobené patogenem Pneumocystis jiroveci. Pokud pacient
vykazuje plicní příznaky, je třeba vzít v úvahu možnost pneumonie způsobené tímto patogenem.

U pacientů s omezenou funkcí plic je nutné dbát zvláštní opatrnosti.

V přítomnosti inaktivních, chronických infekcí nebo C
Porucha renálních funkcí a pacienti ohrožení poruchou funkce ledvin
Jelikož se methotrexát vylučuje především ledvinami, lze u pacientů s poruchou renálních funkcí
očekávat jeho vyšší koncentrace, což může vést k výskytu závažných nežádoucích účinků.
U pacientů s možnou poruchou funkce ledvin sledovat v kratších intervalech. To platí především při souběžném podávání léčivých přípravků, které
ovlivňují eliminaci methotrexátu či mohou způsobit poškození ledvin lékyJsou-li u pacienta přítomny rizikové faktory, jako je např. porucha renálních funkcí, včetně lehké
poruchy funkce ledvin, podávání nesteroidních protizánětlivých léčiv Toxicitu methotrexátu může zvyšovat i dehydratace.

Imunitní systém
Vzhledem ke svému účinku na imunitní systém může methotrexát snižovat odpověď na očkování
a narušovat výsledky imunologických testů. Současná imunizace živými vakcínami se nesmí provádět.

Maligní lymfomy
U pacientů, kterým je podáván methotrexát v nízkých dávkách, se mohou vyskytnout maligní
lymfomy. V těchto případech musí být léčba methotrexátem ukončena. Pokud nedojde k samovolné
regresi lymfomu, je nutné zahájit cytotoxickou léčbu.

Pleurální výpotek nebo ascites
Před zahájením léčby methotrexátem je nutné provést drenáž pleurálního výpotku a ascitu 4.2
Stavy vedoucí k dehydrataci, jako je zvracení, průjem nebo stomatitida
Stavy vedoucí k dehydrataci, jako je zvracení, průjem nebo stomatitida, mohou v důsledku zvýšené
hladiny léčivé látky zvyšovat toxicitu methotrexátu. V tomto případě je až do ústupu symptomů nutné
léčbu methotrexátem přerušit.

Je důležité, aby byla do 48 hodin po zahájení terapie zjištěna případná vyšší hladina léčivé látky, jinak
může dojít k ireverzibilní toxicitě methotrexátu.

Známkami toxického účinku může být průjem a ulcerativní stomatitida, které vyžadují ukončení léčby,
jinak může dojít k hemoragické enteritidě a úmrtí v důsledku perforace střev. Pokud dojde k rozvoji
hematemeze nebo k vylučování černé stolice či k výskytu krve ve stolici, je třeba léčbu methotrexátem
ukončit.

Suplementace kyseliny listové
Rozvoj akutní toxicity methotrexátu u pacientů si může vyžádat léčbu kyselinou folinovou. U pacientů
s revmatoidní artritidou nebo psoriázou může vést podávání kyseliny listové nebo kyseliny folinové
ke snížení toxicity methotrexátu jako např. gastrointestinálních symptomů, stomatitidy, alopecie
a zvýšené hladiny jaterních enzymů.

Před zahájením podávání kyseliny listové se doporučuje zkontrolovat hladinu vitaminu B12, zejména
u osob starších 50 let, protože užívání kyseliny listové může maskovat nedostatek vitaminu B12.

Vitaminové přípravky
Vitaminové přípravky nebo jiné produkty obsahující kyselinu listovou, kyselinu folinovou nebo jejich
deriváty mohou snižovat účinnost methotrexátu
Dermatitida a spálení sluncem
Radiační dermatitida a spálení sluncem se můžou po podání methotrexátu objevit znovu dermatitidapsoriatických lézí.

Kožní toxicita
Po podání jednorázové nebo opakovaných dávek methotrexátu byly hlášeny závažné, v některých
případech fatální kožní reakce, včetně toxické epidermální nekrolýzy Stevensova-Johnsonova syndromu.

Encefalopatie/leukoencefalopatie
Vzhledem k tomu, že u pacientů s nádorovými onemocněními léčených methotrexátem došlo
k výskytu encefalopatie/leukoencefalopatie, nelze její výskyt vyloučit ani u pacientů s jinými než
národovými indikacemi.

Progresivní multifokální leukoencefalopatie U pacientů užívajících methotrexát byly hlášeny případy progresivní multifokální leukoencefalopatie
úvahu při diferenciální diagnostice u imunosuprimovaných pacientů s novým výskytem nebo
zhoršením neurologických příznaků.

Varování ohledně pomocných látek
Tento léčivý přípravek obsahuje sodnou důl methylparabenu látky mohou způsobit alergické reakce