Inhixa Užívání po expiraci, upozornění a varování

Sledovatelnost

Nízkomolekulární hepariny biologických léčivých přípravků má se přehledně zaznamenat název podaného přípravku a číslo šarže.

Obecně

Nízkomolekulární hepariny sodné soli enoxaparinu. Tyto léky se liší svým výrobním postupem, molekulární hmotností,
specifickou anti Xa aktivitou a anti-IIa aktivitou, jednotkami, dávkou a klinickou účinností a
bezpečností. Následkem toho mají rozdílnou farmakokinetiku a biologickou aktivitu antitrombinové aktivitě, interakci s trombocytypoužití pro každý přípravek.

Anamnéza HIT Používání sodné soli enoxaparinu u pacientů s anamnézou imunitou zprostředkované HIT za
posledních 100 dní nebo při přítomnosti cirkulujících protilátek je kontraindikovano Cirkulující protilátky mohou přetrvávat několik let.
U pacientů s anamnézou cirkulujících protilátek se má sodná sůl enoxaparinu používat s mimořádnou opatrností. V takovémto
případě je možné rozhodnout o použití sodné soli enoxaparinu jen po pečlivém vyhodnocení poměru
přínosu a rizika a po zvážení možnosti neheparinové alternativní léčby lepirudin
Monitorování počtu trombocytů
U onkologických pacientů s počtem krevních destiček pod 80 G/l lze antikoagulační léčbu zvážit
pouze případ od případu a doporučuje se pečlivé sledování.

I u nízkomolekulárních heparinů existuje riziko trombocytopenie vyvolané protilátkami indukovanými
heparinem. Pokud dojde k trombocytopenii, vyskytne se obvykle mezi 5. a 21. dnem po zahájení léčby
sodnou solí enoxaparinu.
Riziko HIT je vyšší u pacientů po operaci a nejvíce po operaci srdce a u onkologických pacientů.
Proto se doporučuje změřit počet trombocytů na začátku léčby sodnou solí enoxaparinu a potom měřit
pravidelně v průběhu léčby.
Pokud existují klinické příznaky připomínající HIT tromboembolizmu, bolestivé kožní léze v místě injekce, alergické nebo anafylaktické reakce na léčbuje potřeba změřit počet trombocytů. Pacienti musí být informováni, že takové příznaky se mohou
objevit a v takovém případě musí informovat svého lékaře.
V praxi, pokud se potvrdí signifikantní pokles počtu trombocytů sodnou solí enoxaparinu se musí okamžitě ukončit a pacient musí přejít na jinou, alternativní
neheparinovou antikoagulační léčbu.
Krvácení

Stejně jako při jiných antikoagulanciích, ve kterémkoliv místě se může vyskytnout krvácení. Pokud se
vyskytne, je nutné vyšetřit původ krvácení a začít vhodnou léčbu. Stejně jako při jiné antikoagulační
léčbě, sodná sůl enoxaparinu se má použít s opatrností při stavech se zvýšeným potenciálem krvácení,
jako je například:
o Porucha hemostázy,
o peptický vřed v anamnéze,
o nedávno prodělaná ischemická cévní mozková příhoda,
o těžká arteriální hypertenze,
o nedávná diabetická retinopatie,
o neurologický nebo oftalmologický chirurgický výkon,
o souběžně podávané léčivé přípravky ovlivňující hemostázu
Laboratorní vyšetření

Při podávání v dávkách za účelem profylaxie venózní tromboembolie neovlivňuje sodná sůl
enoxaparinu signifikantně čas krvácivosti ani ostatní komplexní koagulační testy, nemá vliv na
agregaci trombocytů ani neovlivňuje významně vazbu fibrinogenu na trombocyty.
Při použití vyšších dávek se může vyskytnout prodloužení aktivovaného parciálního
trombolplastinového času antitrombotický účinek však nejsou v lineárním vztahu a proto nejsou vhodné k monitoraci aktivity
sodné soli enoxaparinu.

Spinální/epidurální anestezie nebo lumbální punkce

Spinální/epidurální anestezie nebo lumbální punkce se nesmí dělat v průběhu 24 hodin od podání
sodné soli enoxaparinu v terapeutických dávkách Při souběžném použití sodné soli enoxaparinu a spinální/epidurální anestezie nebo spinální punkci
byly hlášeny případy neuroaxiálních hematomů, které vedly k dlouhodobému nebo trvalému ochrnutí.
Tyto případy jsou výjimečné při dávce 4 000 anti-Xa IU může být vyšší při podávání vyšších dávek sodné soli enoxaparinu, při užití pooperačních epidurálních
katetrů při současném podávání léčivých přípravků ovlivňujících hemostázu, jako jsou NSAID,
traumatických nebo opakovaných epidurálních/spinálních punkcích nebo u pacientů s anamnézou
spinálních operací nebo se spinální deformitou.

Ke snížení rizika krvácení při souběžném použití sodné soli enoxaparinu a epidurální/spinální
anestezii nebo analgezii nebo spinální punkci, je potřebné vzít v úvahu farmakokinetický profil sodné
soli enoxaparinu provést v době, kdy je antikoagulační aktivita sodné soli enoxaparinu nízká, přesné načasování pro
dosažení dostatečně nízké antikoagulační aktivity u konkrétního pacienta však není známo. U pacientů
s clearance kreatininu [15 až 30 ml/min] je potřebné zvažovat i další okolnosti, protože eliminace
sodné soli enoxaparinu trvá déle
Pokud se lékař rozhodne aplikovat antikoagulancia v kontextu epidurální/spinální anestezie nebo
analgezice, lumbální punkce, musí být prováděno časté monitorování, aby se zaznamenaly veškeré
známky a příznaky neurologické poruchy, jako například bolesti zad v bederní oblasti páteře,
senzorické a motorické poruchy nebo močového měchýře. Pacienty je třeba poučit, aby ihned informovali svého lékaře, pokud
zaznamenají některé z výše zmíněných znaků a příznaků. V případě podezření na příznaky hematomu
v míšním kanálu je nutno provést urgentní diagnostiku a zahájit léčbu včetně provedení míšní
dekomprese, i přesto, že tato léčba nemusí zabránit nebo zvrátit neurologické následky.

Nekróza kůže / kožní vaskulitida

Při LMWH byla hlášena nekróza kůže a kožní vaskulitida, v takových případech je třeba okamžitě
léčbu ukončit.

Perkutánní koronární revaskularizace

Pro zmírnění rizika krvácení hrozícího po vyjmutí cévního zavaděče po katetrizaci prováděné během
léčby nestabilní anginy pectoris, non-Q ST elevací Je to důležité k dosažení hemostázy v místě punkce po PCI. V případě použití uzavírajícího zařízení
může být sheat odstraněn okamžitě. Pokud je použita manuální kompresní metoda, sheat by měl být
odstraněn za 6 hodin po posledním i.v./s.c. podání sodné soli enoxaparinu. Pokud by měla léčba
sodnou solí enoxaparinu pokračovat, další dávka by neměla být podána dříve než 6 až 8 hodin po
odstranění sheatu. V místě výkonu mají být sledovány známky krvácení či vytváření hematomu.

Akutní infekční endokarditida

U pacientů s akutní infekční endokarditidou se používání heparinu obvykle nedoporučuje kvůli riziku
krvácení do mozku. Pokud se jeho použití považuje za absolutně nevyhnutelné, rozhodnutí je třeba
udělat jen po pečlivém individuálním posouzení poměru přínosu a rizika.

Umělá srdeční mechanická chlopeň

Používání sodné soli enoxaparinu u pacienů s umělou mechanickou srdeční chlopní za účelem
tromboprofylaxe nebylo dostatečně prozkoumáno. U pacientů s umělou mechanickou srdeční chlopní,
kterým byla podávána sodná sůl enoxaparinu za účelem tromboprofylaxe, se zaznamenaly ojedinělé
případy trombózy umělé srdeční chlopně. Nejasné okolnosti, včetně základního onemocnění a
nedostatečných klinických údajů, omezují zhodnocení těchto případů. Některé z těchto případů byly
těhotné ženy, u kterých trombóza způsobila smrt matky i plodu.

Těhotné ženy s umělou mechanickou srdeční chlopní
Používání sodné soli enoxaparinu u těhotných žen s umělou mechanickou srdeční chlopní za účelem
tromboprofylaxe nebylo dostatečně prozkoumano. V klinické studii s těhotnými ženami s umělou
mechanickou chlopní, kde se podávala sodná sůl enoxaparinu v dávce 100 IU/kg denně za účelem snížení rizika tromboembolie, došlo ve 2 z 8 žen k tvorbě krevních sraženin, které
zablokovaly chlopeň a způsobily smrt matky a plodu. Po uvedení léku na trh se u těhotných žen
s umělou mechanickou srdeční chlopní, kterým se podávala profylakticky sodná sůl enoxaparinu,
zaznamenaly ojedinělé případy trombózy chlopně. Těhotné ženy s umělou mechanickou srdeční
chlopní mohou být vystaveny vyššímu riziku tromboembolie.

Starší pacienti

Při podávání profylaktických dávek se nepozorovala zvýšená tendence ke krvácení.
Starší pacienti enoxaparinu vystaveni vyššímu riziku komplikací s krvácením. Doporučuje se proto pečlivé klinické
sledování a u pacientů starších 75 let léčených na STEMI je možné zvážit snížení dávky
Porucha funkce ledvin

Pacienti s poruchou funkce ledvin jsou vystaveni vyššímu účinku sodné soli enoxaparinu, čímž se
zvyšuje riziko krvácení. U těchto pacientů se doporučuje pečlivé klinické monitorování a mohlo by se
zvážit i biologické monitorování měřením anti-Xa aktivity se nedoporučuje u pacientů v terminálním stádiu onemocnění ledvin <15 ml/minběhem dialýzy.
Pacienti se závažnou poruchou funkce ledvin výrazně vyššímu účinku sodné soli enoxaparinu, proto se doporučuje úprava terapeutických a
profylaktických dávkovacích režimů Pacientům se středně závažnou 50-80 ml/min
Porucha funkce jater

U pacientů s poruchou funkce jater je potřebná opatrnost při používání sodné soli enoxaparinu, a to
kvůli zvýšenému potenciálu krvácení. Úprava dávky na základě monitorování hladiny anti-Xa není
spolehlivá u pacientů s cirhózou jater a nedoporučuje se
Nízká hmotnost

Pacienti s nízkou hmotností sodné soli enoxaparinu může vést k vyššímu riziku krvácení. Proto se doporučuje pečlivé sledování takových pacientů bod 5.2
Obézní pacienti

Obézní pacienti mají vyšší riziko tromboembolizmu. Bezpečnost a účinnost profylaktických dávek u
obézních pacientů úpravu dávek. U těchto pacientů je potřeba pečlivě sledovat projevy a příznaky tromboembolizmu.

Hyperkalemie

Hepariny mohou potlačit sekreci aldosteronu v nadledvinách, což způsobuje hyperkalemii 4.8acidózou, pacientů užívajících léky, o kterých víme, že zvyšují hladinu draslíku potřeba pravidelně monitorovat plazmatickou hladinu draslíku, zejména u rizikových pacientů.

Obsah sodíku
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol sodíku „bez sodíku“.

Akutní generalizovaná exantematózní pustulóza

V souvislosti s léčbou enoxaparinem byla hlášena akutní generalizovaná exantematózní pustulóza
o známkách a příznacích a pečlivě sledováni pro kožní reakce. Pokud se objeví známky a příznaky
těchto reakcí, enoxaparin má být okamžitě vysazen a má být zvážena