Epilan d gerot Užívání po expiraci, upozornění a varování

Pozornost je nutná u pacientů s těžkou hypotenzí (systolický tlak pod 90 mm Hg), manifestní srdeční
insuficiencí, plicní insuficiencí, sinusovou bradykardií (pod 50 tepů za minutu), AV blokem I. stupně,
atriální fibrilací nebo flutterem síní.
Zvláštní pozornost je třeba věnovat pacientům s poruchou funkce jater nebo ledvin. U nich je třeba
provádět pravidelné sledování a testy (viz níže).
Pozornost je nutná u pacientů s hyperglykemií.

Bylo zaznamenáno, že hyperglykemie je následek inhibičního účinku fenytoinu na uvolňování insulinu.
U diabetických pacientů může také fenytoin zvyšovat hladinu glukózy v plazmě.
Léčba by měla být doprovázena pravidelným kontrolováním (během prvních tří měsíců v měsíčních
intervalech, dále v šestiměsíčních intervalech) plazmatické hladiny fenytoinu, krevního obrazu,
jaterních enzymů (ALT, AST, GMT), alkalické fosfatázy (možný ukazatel osteoporózy) a u dětí
sledováním funkce štítné žlázy (růst). U pacientů, kteří užívají antikoagulancia, se doporučuje
pravidelné sledování protrombinového času.
Pokud se vyskytnou na dávce závislé nežádoucí účinky, musí být léčba přehodnocena a dávka snížena,
aby se zabránilo toxicitě.
Objevily se údaje naznačující souvislost mezi fenytoinem a rozvojem lymfadenopatie (místní nebo
generalizované), jako je benigní hyperplazie uzlin, pseudolymfom, lymfom a Hodgkinova choroba.
I když nebyl zjištěn kauzální vztah, výskyt lymfadenopatie ukazuje na potřebu odlišit tento stav od
jiných patologických nálezů na lymfatických uzlinách. K postižení lymfatických uzlin může dojít s
projevy a příznaky připomínajícími sérovou nemoc nebo i bez nich - tj. horečka, vyrážka a postižení
jater. Ve všech případech lymfadenopatie je nutné následně sledovat pacienta po delší dobu. Pokud je
to možné, měl by být pacient převeden na jiná antikonvulziva.
Vzhledem k tomu, že se ojediněle vyskytla hlášení o spojení fenytoinu s výskytem porfyrie, je třeba
opatrnosti při léčbě pacientů s tímto onemocněním.
Údaje v literatuře naznačují, že kombinace fenytoinu, ozařování hlavy a postupného snižování dávek
kortikosteroidů mohou být spojovány s rozvojem erythema multiforme, Stevensova-Johnsonova
syndromu a/nebo toxické epidermální nekrolýzy.
V případě výše uvedeného, kdy se u pacienta objevila lymfadenopatie, rozvoj porfyrie nebo závažných
kožních reakcí, měly by být strukturně podobné látky (jako jsou barbituráty, sukcinimidy, oxazolidiny
a podobné látky) podávané s opatrností.
Metabolismus CYP2CFenytoin je metabolizován enzymem CYP2C9 cytochromu P450. Pacienti, kteří jsou nosiči variant
CYP2C9*2 nebo CYP2C9*3 se sníženou aktivitou (středně rychlí nebo pomalí metabolizátoři substrátů
CYP2C9), mohou být vystaveni riziku zvýšených plazmatických koncentrací fenytoinu a následné
toxicity. U pacientů, kteří jsou známí nosiči alel CYP2C9*2 nebo *3 se sníženou aktivitou, se
doporučuje pečlivé monitorování klinické odpovědi a může být nutné monitorování plazmatických
koncentrací fenytoinu.
Příznaky toxicity se dříve objevují u pacientů s poruchou funkce jater, u starších pacientů a u pacientů
s jiným závažným onemocněním.
Byly hlášeny případy akutní hepatitidy včetně ojedinělých případů jaterního selhání. Tyto případy se
obvykle objevují během prvních dvou měsíců léčby a jsou spojovány s hypersenzitivním syndromem,
který je charakterizován horečkou, kožní reakcí a lymfadenopatií. Další často hlášené nežádoucí účinky
zahrnují žloutenku, hepatomegalii, zvýšení hladin sérových transamináz, leukocytózu a eosinofilii.
Akutní fenytoinová hepatotoxicita může probíhat pod různým klinickým obrazem od rychlého zotavení
až po fatální zakončení. U pacientů s akutními příznaky jaterní toxicity musí být fenytoin okamžitě
vysazen a nesmí být dále podáván.

Náhlé vysazení fenytoinu může způsobit zvýšení frekvence záchvatů nebo vyvolat status epilepticus.
Pokud je to možné, mají být dávky snižovány postupně během několika týdnů během zahajování léčby
jiným antiepileptikem. Jestliže se léčba náhle přerušuje ze zdravotních důvodů, jiné antiepileptikum,
které se podává, nesmí patřit do skupiny hydantoinů.
V případě výskytu osteomalacie, osteoporózy, poruchy funkce kostní dřeně a jaterních funkcí se
fenytoin vysazuje postupně za lékařského dohledu.
Užívání fenytoinu je spojováno s rozvojem osteomalacie, což se přisuzuje jeho interferenci
s metabolismem vitaminu D. V případě osteomalacie je doporučena substituce vitaminem D. Během
dlouhodobé léčby má být podáváno nejméně 100 μg (4 000 IU) vitaminu D týdně.
Závažnou reakcí hypersenzitivity je léková vyrážka s eosinofilií a systémovými příznaky (DRESS),
charakterizované jako kožní vyrážka, horečka, zvětšení lymfatických uzlin a postižení vnitřních orgánů.
U pacientů, kteří užívali fenytoin, byly zaznamenány případy DRESS.
Byly hlášeny život ohrožující kožní reakce Stevensova-Johnsonova syndromu (SJS) a toxické
epidermální nekrolýzy (TEN) po užití přípravku Epilan D Gerot.
Pacienti mají být upozorněni na příznaky těchto závažných kožních reakcí a mají být důkladně
sledováni s ohledem na možný výskyt kožních reakcí. Nejvyšší riziko rozvoje SJS nebo TEN je
v prvním týdnu léčby.
Pokud se vyskytnou příznaky SJS nebo TEN (např. zhoršující se kožní vyrážka, často s puchýři nebo
slizničními lézemi), léčba přípravkem Epilan D Gerot má být přerušena.
Nejlepší výsledky při zvládání SJS a TEN je možné dosáhnout včasným stanovením diagnózy a
okamžitým vysazením suspektních léčivých přípravků. Časné přerušení léčby je spojeno s lepší
prognózou.
Pokud dojde u pacienta k rozvoji SJS nebo TEN po užití přípravku Epilan D Gerot, nesmí být u pacienta
Epilan D Gerot nikdy znovu nasazen. V případě méně závažných vyrážek (morbiliformní,
skarlatiformní) je možné po kompletním vymizení příznaků znovu zvážit pokračování v léčbě. Pokud
se ale příznaky objeví znovu kdekoliv na kůži, je další léčba fenytoinem kontraindikovaná.
Přítomnost HLA-B*1502 může být spojena se zvýšeným rizikem rozvoje Stevensova-Johnsonova
syndromu (SJS) u jedinců thajského nebo čínského původu, pokud jsou léčeni fenytoinem. U pacientů
s pozitivním testem na přítomnost HLA-B*1502 může být užití fenytoinu zvažováno pouze v případě,
kdy prospěch léčby převáží nad jejími riziky.
U bělošské a japonské populace je četnost výskytu HLA-B*1502 velmi nízká, proto není možné
v současnosti stanovit spojitost s výše uvedeným rizikem výskytu SJS, stejně tak nejsou dostupné
odpovídající informace o spojitosti rizika s jinými etniky.
V celogenomových asociačních studiích případů a kontrol u pacientů tchajwanského, japonského,
malajského a thajského původu bylo zjištěno zvýšené riziko závažných kožních nežádoucích účinků
(SCARs) u nosičů varianty CYP2C9*3 se sníženou aktivitou.

Sérové hladiny fenytoinu přetrvávající nad hranicí optimálního rozmezí mohou vyvolat stavy zmatenosti
a mohou vzácně vést k ireverzibilní mozečkové dysfunkci. Doporučuje se proto při prvních známkách
lékové toxicity stanovit sérovou hladinu léku. V případě vysoké sérové hladiny se doporučuje snížení
dávky fenytoinu a pokud symptomy přetrvávají, doporučuje se ukončení léčby fenytoinem.

Pokud se při léčbě fenytoinem objeví makrocytóza nebo megaloblastová anémie, doporučuje se
substituční léčba kyselinou listovou. Pokud se k léčbě fenytoinem přidá kyselina listová, může dojít k
poklesu kontroly záchvatů.
Ženy ve fertilním věku
Fenytoin může při podávání těhotné ženě způsobit poškození plodu. Prenatální expozice fenytoinu může
zvýšit riziko závažných vrozených malformací a dalšího nepříznivého ovlivnění vývoje plodu (viz bod
4.6).
Přípravek Epilan D Gerot se může používat u žen ve fertilním věku pouze tehdy, pokud se po pečlivém
zvážení vhodných alternativních možností léčby má za to, že přínos převáží nad riziky.
Před zahájením léčby fenytoinem u ženy ve fertilním věku je nutné zvážit provedení těhotenského testu.
Ženy ve fertilním věku musí být informovány v plném rozsahu o možných rizicích pro plod, pokud
užívají fenytoin v průběhu těhotenství.
Ženy ve fertilním věku musí být informovány o nutnosti poradit se s lékařem v případě plánování
těhotenství, aby se před početím a před vysazením antikoncepce zvážilo převedení na alternativní léčbu
(viz bod 4.6).
Ženy ve fertilním věku musí být poučeny, aby v případě, že užívají fenytoin a otěhotní nebo se
domnívají, že by mohly být těhotné, ihned kontaktovaly svého lékaře.
Ženy ve fertilním věku musí během léčby a jeden měsíc po ukončení léčby používat účinnou
antikoncepci. Vzhledem k indukci enzymů může přípravek Epilan D Gerot způsobit selhání
terapeutického účinku hormonální antikoncepce, a proto ženy ve fertilním věku musí být poučeny o
používání dalších účinných antikoncepčních metod (viz body