Combair Užívání po expiraci, upozornění a varování

U pacientů se srdečními arytmiemi, zvláště AV blokem 3. stupně, s tachyarytmiemi (zrychlený
a/nebo nepravidelný srdeční rytmus) idiopatickou subvalvulární stenosou aorty, hypertrofickou
obstruktivní kardiomyopatií), vážnými srdečními onemocněními, zvláště akutní IM, ischemickou
chorobou srdeční, městnavou srdeční nedostatečností, oklusivním vaskulárním onemocněním,
zvláště aterosklerosou, arteriální hypertenzí a aneurysmatem je třeba přípravek Combair používat
s opatrností (případně i pacienta monitorovat).
Zvláštní opatrnost je třeba také u pacientů s prodlouženým (i anamnesticky) QTc intervalem,
kongenitálním nebo léky indukovaným (QTc větší než 0,44 s). Samotný formoterol může
indukovat prodloužení QTc intervalu.

Pozornosti je také třeba, pokud užívají Combair pacienti, kteří trpí tyreotoxikosou, diabetem,
feochromocytomem a neléčenou hypokalémií.

Při léčbě beta2 agonisty může dojít k závažné hypokalémii. Zvláštní pozornosti je třeba u
závažného astmatu, protože hypokalémie může být potencovaná hypoxií. Hypokalémie může být
také potencována doprovodnou léčbou s jinými léky, které mohou indukovat hypokalémii, jako
jsou xantinové deriváty, steroidy a diuretika (viz oddíl 4.5). Opatrnosti je třeba u nestabilního
astmatu, pokud je použit větší počet dávek bronchodilatátoru k rychlé úlevě. Za takových
okolností se doporučuje monitorovat hladinu draslíku.

Inhalace vysokých dávek formoterolu mohou způsobovat zvýšení glykemie. Tento parametr by
měl být proto u diabetiků monitorován.

Pokud se u pacienta plánuje anestezie s halogenovanými anestetiky, je třeba zajistit, aby se léčba
přípravkem Combair ukončila nejméně 12 hodin před začátkem anestézie, protože je zde riziko
srdečních arytmií.

Jako u všech přípravků obsahujících kortikosteroidy je třeba podávat přípravek Combair se
zvláštní opatrností u pacientů s aktivní nebo latentní formou tuberkulózy, plísňovými nebo
virovými infekcemi v dýchacích cestách.

Doporučuje se, aby léčba přípravkem Combair nebyla ukončena náhle.
Pokud se pacientovi zdá léčba neúčinná, je třeba zvýšená lékařská pozornost. Zvýšené užití
bronchodilatačních látek kvůli dušnosti znamená zhoršení kontroly astmatu a vyžaduje
přezkoumání terapie. Náhlé a progresivní zhoršení účinnosti léčby astmatických obtíží je
potenciálně životu nebezpečné a pacient musí být adekvátně a urgentně léčen.
V případě podezření na infekci, je třeba zvážit zvýšení dávek kortikosteroidů (inhalačních nebo
perorálních) nebo léčbu antibiotiky.
Léčbu přípravkem Combair není možné začít v průběhu exacerbace onemocnění nebo pokud
dojde ke značnému nebo náhlému zhoršení astmatu. V průběhu léčby přípravkem Combair může
dojít k závažným nežádoucím účinkům a exacerbaci astmatu. Pokud po počátečním podávání
přípravku Combair nedojde ke zlepšení nebo dojde ke zhoršení stavu, pacienti by měli lék dále
užívat a měli by vyhledat lékaře, který jim sdělí, jak dále postupovat.
Jako u jiných přípravků inhalační léčby se může i po aplikaci přípravku Combair vyskytnout
paradoxní bronchospasmus s okamžitým zvýšením sípání a zhoršením dušnosti po aplikaci. To je
třeba okamžitě léčit β2-mimetika s krátkodobým účinkem. Pokud je to nezbytné, je léčbu třeba
přípravkem Combair ihned přerušit, pacienta vyšetřit a začít s alternativní léčbou.

Přípravek Combair by se neměl používat jako první přípravek k léčbě astmatu.
Pacientům je třeba doporučit, aby měli vždy k dispozici svůj rychle účinkující bronchodilatátor
k léčbě akutních záchvatů astmatu, a to buď přípravek Combair (pacienti používající přípravek
Combair jako udržovací a úlevovou léčbu), nebo samostatný rychle účinkující bronchodilatátor
(pacienti používající přípravek Combair pouze jako udržovací léčbu).

Pacientům je nutné připomenout, aby užívali přípravek Combair denně dle předpisů, i když se u
nich akutně příznaky neobjevují. Úlevovou aplikaci přípravku Combair je třeba užívat k léčbě
příznaků astmatu, není však určena k běžnému profylaktickému použití, např. před cvičením. V
takové indikaci je vhodné zvážit použití samostatného rychle účinkujícího bronchodilatátoru.


Jestliže jsou příznaky astmatu pod kontrolou, je třeba zvážit postupné snižování dávky Combairu.
Je důležité pravidelně hodnotit léčbu pacienta. Combair by měl být užíván v nejnižší účinné
dávce (viz oddíl 4.2).

Při léčbě každým inhalačním kortikosteroidem se mohou objevit celkové nežádoucí účinky,
zvláště ve vysokých dávkách užívaných po dlouhou dobu. Tyto účinky se však po inhalační
aplikaci objevují mnohem méně často než po perorálním podání kortikosteroidů. Možné
nežádoucí účinky jsou: Cushingův syndrom, Cushingoidní rysy, potlačení funkce dřeně
nadledvin, snížení denzity kostí, retardace růstu u dětí a dospívajících, katarakta, glaukom a
zřídka řada psychických a behaviorálních účinků včetně psychomotorické hyperaktivity, poruch
spánku, úzkosti, deprese nebo agresivního chování (zvláště u dětí).
Proto je důležité, aby byl pacient sledován pravidelně a dávka užívaných inhalačních
kortikosteroidů byla snížená na minimální, ještě však účinnou dávku.

Farmakokinetická data s jednou dávkou (viz oddíl 5.2) ukázala, že použití přípravku Combair
s nástavcem AeroChamber Plus ve srovnání s užitím standardního dávkovače bez nástavce
nezvyšuje celkovou systémovou exposici formoterolu a snižuje systémovou exposici
beklometason-17-monopropionátu, zatímco se zvyšuje nezměněný beklometason-dipropionát,
který dosahuje systémové cirkulace z plic. Protože se však totální exposice beklometason-
dipropionátu a jeho aktivního metabolitu nemění, není zvýšené riziko systémových účinků
použitím Combairu s uvedeným nástavcem.

Dlouhodobé léčení u pacientů vysokými dávkami inhalačních kortikosteroidů může vyústit
ve snížení funkce nadledvin a akutní nadledvinovou krizi. Děti mladší 16 let, které užívají vyšší
než doporučené dávky beklometason-dipropionátu jsou zvláště ohroženy.
Situace, které mohou případně způsobit akutní krizi nadledvin jsou např.: trauma, chirurgický
zákrok, infekce nebo jakékoliv náhlé snížení dávky. Typické symptomy jsou neurčité, může se
jednat o anorexii, abdominální bolest, úbytek na váze, únavu, bolesti hlavy, nauseu zvracení,
hypotenzi, změněné vědomí (snížená hladina vědomí), hypoglykemii a křeče. V průběhu stresu a
plánovaného operačního výkonu je třeba případně zvýšit dávku systémově podaných kortikoidů.
Při převodu pacienta na léčbu přípravkem Combair je třeba zvýšené opatrnosti, zvláště pokud je
možné předpokládat, že má snížené funkce nadledvin vzhledem k předchozímu systémovému
užívání kortikoidů.

Pacienti, kteří jsou převáděni z perorální léčby na inhalační léčbu kortikoidy, mohou mít po
určitou dobu zvýšené riziko snížené adrenální rezervy. Další rizikovou skupinou jsou pacienti,
kterým byly v urgentních případech aplikovány systémové kortikosteroidy v minulosti, nebo mají
déle trvající léčbu inhalačními kortikosteroidy. Také ve stresových situacích je třeba brát v úvahu
možnost částečného zhoršení a v těchto případech je třeba zahájit odpovídající léčbu kortikoidy.
Pokud je zhoršení funkce nadledvin závažnější, je třeba před plánovanými léčebnými výkony
konzultovat specialistu.

Pneumonie u pacientů s CHOPN
U pacientů s CHOPN, kterým byly podávány inhalační glukokortikoidy, byl pozorován vyšší
výskyt pneumonie, včetně pneumonie vyžadující hospitalizaci. Existují určité důkazy o tom, že
zvýšené riziko pneumonie souvisí se zvyšováním dávky steroidu, avšak tuto závislost se
nepodařilo definitivně prokázat ve všech studiích.
Neexistují jednoznačné klinické důkazy o rozdílech mezi léčivými přípravky ze skupiny
inhalačních glukokortikoidů ohledně výše rizika pneumonie.
Lékaři mají sledovat možný vývoj pneumonie u pacientů s CHOPN, neboť klinické známky
těchto infekcí se mohou překrývat se symptomy, které doprovázejí exacerbaci CHOPN.
Rizikovými faktory pro pneumonii u pacientů s CHOPN jsou současné kouření, vyšší věk, nízký
index tělesné hmotnosti (BMI) a těžká CHOPN.

Pacienty je třeba upozornit, že Combair obsahuje malé množství etanolu (přibližně 7 mg v jedné
dávce). Nicméně toto množství je při normálním dávkování zanedbatelné a nepředstavuje pro
pacienta žádné riziko.
Pacienta je třeba upozornit, že po inhalaci přípravku si má vypláchnout ústa vodou nebo si
vykloktat, případně si vyčistit zuby kartáčkem, aby minimalizoval riziko orofaryngeální
kandidové infekce.

Porucha zraku
U systémového i lokálního použití kortikosteroidů může být hlášena porucha zraku. Pokud
se u pacienta objeví symptomy, jako je rozmazané vidění nebo jiné poruchy zraku, má být
zváženo odeslání pacienta k očnímu lékaři za účelem vyšetření možných příčin, mezi které
patří katarakta, glaukom nebo vzácná onemocnění, např. centrální serózní chorioretinopatie
(CSCR), která byla hlášena po systémovém i lokálním použití kortikosteroidů.