Clarithromycin olikla Užívání po expiraci, upozornění a varování

Klarithromycin nemá být předepisován těhotným ženám, a to hlavně v prvním trimestru, bez
pečlivého zvážení přínosu a rizik (viz bod 4.6).
Porucha funkce ledvin
Opatrnosti je zapotřebí u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (viz bod 4.2).

Porucha funkce jater
Klarithromycin je metabolizován přednostně játry. Zvýšená pozornost má být věnována podání
antibiotika pacientům s poruchou funkce jater.

U pacientů léčených klarithromycinem byly hlášeny případy jaterní dysfunkce, včetně zvýšení
hodnot jaterních enzymů, hepatocelulární a/nebo cholestatické hepatitidy (se žloutenkou nebo bez
ní). Toto postižení jater může být závažné a je obvykle reverzibilní. Byly hlášeny případy fatálního
selhání jater (viz bod 4.8). Je možné, že někteří z těchto pacientů měli preexistující onemocnění jater
nebo užívali jiné hepatotoxické léčivé přípravky. Pacienty je třeba poučit, aby ukončili léčbu a
ohlásili svému lékaři, pokud se u nich vyskytnou jakékoli známky či příznaky rozvoje onemocnění
jater, jako jsou anorexie, žloutenka, tmavě zbarvená moč, pruritus nebo bolesti břicha.

Kolchicin
Byly zaznamenány postmarketingové zprávy týkající se toxicity kolchicinu při současném používání
klarithromycinu a kolchicinu, zvláště u starších pacientů. Některé z těchto případů se vyskytly u
pacientů s renální insuficiencí. U několika z těchto pacientů byly hlášeny i případy úmrtí (viz bod
4.5; kolchicin). Současné podávání klarithromycinu a kolchicinu je kontraindikováno (viz bod 4.3).
Užití kolchicinu je kontraindikováno u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin nebo jater, kteří
současně užívají inhibitory P-glykoproteinů nebo silné inhibitory CYP3A4.

Zkřížená rezistence a zkřížená hypersenzitivita s jinými antibiotiky
Je nutné dávat pozor na možnost zkřížené rezistence mezi klarithromycinem a ostatními makrolidy,
také linkomycinem a klindamycinem.
Opatrnosti je zapotřebí při současném podávání klarithromycinu a triazolobenzodiazepinů, jako jsou
triazolam a intravenózně nebo perorálně podávaný midazolam. Perorálně podávaný midazolam je
kontraindikován (viz bod 4.5).
Použití jakékoli antimikrobiální léčby, jako např. klarithromycin, k léčbě infekce způsobené bakterií
H. pylori může vést k selekci mikroorganismů rezistentních na léčbu.
Pseudomembranózní kolitida byla popsána téměř u všech antibakteriálních přípravků, včetně
makrolidových antibiotik; její závažnost se může pohybovat od mírné až po život ohrožující.
Průjem, jehož původcem je Clostridium difficile (C. difficile associated diarrhea, CDAD), byl hlášen
při podává prakticky všech antibakteriálních léčiv včetně klarithromycinu; jeho závažnost se může
pohybovat v rozmezí od mírného průjmu až po fatální kolitidu. Léčba antimikrobiálními léčivy
pozměňuje normální střevní flóru, což může vést k přemnožení bakterií C. difficile. Na možnost
CDAD je třeba myslet u všech pacientů, u nichž se vyskytl průjem následně po léčbě antibiotiky.
Anamnézu je potřeba odebírat velmi pečlivě, protože případy výskytu CDAD byly hlášeny i po dvou
měsících po léčbě antibiotiky. Z tohoto důvodu je třeba zvážit přerušení léčby klarithromycinem bez
ohledu na jeho indikaci. Je třeba provést mikrobiální vyšetření a zahájit vhodnou léčbu. Je zapotřebí
vyhnout se léčivům zpomalujícím peristaltiku.
Dlouhodobé podávání může, stejně jako u ostatních antibiotik, vést ke kolonizaci se zvýšeným
množstvím rezistentních bakterií a mykóz. Pokud se objeví superinfekce, je nutné zajistit vhodnou
léčbu.

Kardiovaskulární příhody
Při léčbě makrolidy včetně klarithromycinu bylo pozorováno prodloužení srdeční repolarizace a QT
intervalu, kde hrozí riziko vzniku srdeční arytmie a torsades de pointes (viz bod 4.8). Protože
následující situace mohou vést ke zvýšenému riziku komorových arytmií (včetně torsades de
pointes), má být klarithromycin podáván s opatrností u následujících pacientů:

- U pacientů s ischemickou chorobou srdeční, závažnou kardiální insuficiencí, poruchami vedení
vzruchu nebo klinicky relevantní bradykardií.
- Klarithromycin nesmí být podán pacientům s poruchami hladin elektrolytů jako je hypokalemie
a hypomagnezemie (viz bod 4.3).
- U pacientů současně užívajících jiná léčiva, která mohou prodloužení QT intervalu vyvolávat
(viz bod 4.5).
- Současné podávání klarithromycinu s astemizolem, cisapridem, domperidonem, pimozidem a
terfenadinem je kontraindikováno (viz bod 4.3).
- Klarithromycin nesmí být podáván pacientům s vrozenou či prokázanou získanou prolongací
QT intervalu nebo komorovými arytmiemi v anamnéze (viz bod 4.3). Epidemiologické studie
zkoumající riziko nežádoucích kardiovaskulárních dopadů při užívání makrolidů poskytují
variabilní výsledky. Z některých observačních studií však vyplývá vzácné krátkodobé riziko
arytmie, infarktu myokardu a kardiovaskulární mortality spojené s makrolidy, včetně
klarithromycinu. Při předepisování klarithromycinu je třeba zvážit tato rizika s ohledem na
přínosy léčby.

Pneumonie
S ohledem na výskyt rezistentních kmenů Streptococcus pneumoniae k makrolidovým antibiotikům
je důležité, aby byly při předepisování klarithromycinu k léčbě komunitní pneumonie provedeny
testy citlivosti. U nozokomiálních pneumonií má být klarithromycin používán pouze v kombinaci s
dalšími vhodnými antibiotiky.

Infekce kůže a měkkých tkání mírné až střední závažnosti
Tyto infekce jsou nejčastěji způsobeny bakteriemi Staphylococcus aureus a Streptococcus
pyogenes, z nichž oba původci mohou být rezistentní k makrolidům. Z tohoto důvodu je důležité
provést vždy test citlivosti. V případech, kdy nemohou být použita beta-laktamová antibiotika
(např. alergie), mají být léky první volby jiná antibiotika, jako např. klindamycin. V současné době
se předpokládá, že makrolidy hrají roli pouze u některých infekcí měkkých tkání, jako jsou infekce
způsobené bakterií Corynebacterium minutissimum, acne vulgaris a u erysipelu v situacích, kdy
není možná léčba penicilinem.

V případě závažných akutních hypersenzitivních reakcí, jako jsou anafylaxe, závažné kožní
nežádoucí účinky (např. akutní generalizovaná exantematózní pustulóza, Stevensův-Johnsonův
syndrom, toxická epidermální nekrolýza a léková reakce s eozinofilií a systémovými příznaky), je
třeba léčbu klarithromycinem okamžitě přerušit a bezodkladně zahájit odpovídající léčbu.

Opatrnosti je zapotřebí, pokud je klarithromycin podáván s léčivy, která indukují enzymy
cytochromu CYP3A (viz bod 4.5).

Opatrnosti je zapotřebí při současném podávání klarithromycinu a ostatních ototoxických látek,
především aminoglykosidů. V průběhu a po ukončení léčby má být prováděno monitorování
vestibulárních funkcí a sluchu.

Inhibitory HMG-CoA reduktázy (statiny)
Současné podávání klarithromycinu spolu s lovastatinem či simvastatinem je kontraindikováno
(viz bod 4.3). Opatrnost si vyžaduje podávání klarithromycinu s ostatními statiny. Hlášení o
rhabdomyolýze byla zaznamenána u pacientů léčených klarithromycinem současně se statiny.
Pacienti mají být monitorováni kvůli příznakům myopatie. V situacích, kdy se použití
klarithromycinu se statiny nelze vyhnout, se doporučuje užít nejnižší možnou dávku statinu.
Použití statinu, který není závislý na metabolismu CYP3A (např. fluvastatinu) je možné zvážit (viz
bod 4.5).

Perorální antidiabetika/inzulin
Současné podávání klarithromycinu a perorálních antidiabetik (jako jsou deriváty sulfonylurey)
a/nebo inzulinu může vést k významné hypoglykemii. Doporučuje se pečlivé sledování glykemie
(viz bod 4.5).

Perorální antikoagulancia
Spontánní hlášení z postmarketingového období naznačují, že současné podávání klarithromycinu
a perorálních antikoagulancií může účinky perorálních antikoagulancií zvyšovat. Existuje riziko
závažné hemoragie a významného prodloužení INR a protrombinového času, pokud je
klarithromycin podáván současně s warfarinem. Pokud pacienti užívají současně klarithromycin a
perorální antikoagulancia (např. warfarin viz bod 4.4), je zapotřebí u nich pravidelně monitorovat
INR a protrombinový čas. Při současném podávání klarithromycinu a přímo působících
perorálních antikoagulancií, jako jsou dabigatran, rivaroxaban a apixaban, je zejména u pacientů s
vysokým rizikem krvácení (viz bod 4.5) zapotřebí zvýšená opatrnost.