Welard Užívání po expiraci, upozornění a varování

Konvulze
Doporučená dávka tablet bupropionu s řízeným uvolňováním se nemá překročit, jelikož bupropion je
spjat s rizikem konvulzí úměrným velikosti dávky. V klinických studiích byl celkový výskyt konvulzí
u tablet s řízeným uvolňováním bupropionu s dávkami až do 450 mg/den přibližně 0,1 %.
Ukazuje se, že riziko konvulzí vyskytujících se při aplikaci přípravku Welard úzce souvisí s přítomností
predisponujících rizikových faktorů, které snižují práh pro vznik konvulzí. Proto Welard má být
podáván s opatrností pacientům s jedním nebo více predisponujícími rizikovými faktory snižujícími
práh pro vznik konvulzí.

Všichni pacienti mají být posouzeni s ohledem na predispozici rizikových faktorů, jako např.:
• současné podávání jiných léčivých přípravků snižujících práh pro vznik konvulzí (např.
antipsychotika, antidepresiva, antimalarika, tramadol, theofylin, systémové steroidy, chinolony
a sedativní antihistaminika);
• abusus alkoholu (viz též bod 4.3);
• kraniální trauma v anamnéze;
• diabetes mellitus léčený přípravky s hypoglykemizujícím účinkem nebo inzulinem;
• aplikace stimulancií nebo anorektik.

Podávání přípravku Welard má být ukončeno a nedoporučuje se u pacientů, u kterých došlo v průběhu
léčby k výskytu křečí.

Brugadův syndrom
Bupropion může demaskovat Brugadův syndrom, vzácné dědičné onemocnění srdečního sodíkového
kanálu s charakteristickými změnami na EKG (blokáda pravého Tawarova raménka a elevace ST úseku
v pravostranných prekordiálních svodech), které může vést k srdeční zástavě nebo náhlé smrti.
Opatrnost se doporučuje u pacientů s Brugadovým syndromem nebo s rodinnou anamnézou srdeční
zástavy nebo náhlé smrti.

Interakce (viz bod 4.5)
Vzhledem k farmakokinetickým interakcím mohou být změněny plazmatické hladiny bupropionu nebo
jeho metabolitů, což může zvyšovat možnost vzniku nežádoucích účinků (např. sucho v ústech,
insomnie, konvulze), proto je zapotřebí opatrnosti v případě současného podání bupropionu s přípravky,
které mohou indukovat nebo inhibovat metabolismus bupropionu.

Bupropion inhibuje metabolismus cestou izoenzymu cytochromu P450 2D6. Je třeba dbát zvýšené
opatrnosti při současném podávání jiných léčivých přípravků, které jsou metabolizovány tímto
enzymem.

V literatuře bylo ukázáno, že léky, které inhibují CYP2D6, mohou vést ke snížení koncentrací
endoxifenu, což je aktivní metabolit tamoxifenu. Proto by se mělo, pokud je to možné, zabránit užívání
bupropionu, což je inhibitor CYP2D6, v průběhu léčby tamoxifenem (viz bod 4.5).

Neuropsychiatrie
Sebevraždy/sebevražedné myšlenky nebo klinické zhoršení
Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevraždy
(příhod související se sebevraždou). Riziko přetrvává až do doby, dokud nedojde k významné remisi.
Jelikož se zlepšení nemusí projevit během několika prvních nebo i dalších týdnů léčby, měli by být
pacienti pečlivě sledováni až do té doby, dokud k tomuto zlepšení nedojde. Všeobecnou klinickou
zkušeností je, že se riziko sebevraždy může v časných stadiích uzdravování zvýšit.

Pacienti, kteří mají v anamnéze před zahájením léčby příhody souvisejících se sebevraždou, nebo ti,
kteří vykazují významný stupeň sebevražedné představivosti před zahájením léčby, mají vyšší riziko
sebevražedných myšlenek nebo pokusů o sebevraždu a musí být během léčby pečlivě sledováni.


Metaanalýzy placebem kontrolovaných klinických studií prováděných na dospělých trpících
psychiatrickými poruchami prokázala ve srovnání s placebem vyšší riziko sebevražedného chování u
mladých dospělých do 25 let léčených antidepresivy. Pacienti, a zvláště ti, kteří mají zvýšené riziko, by
měli být během léčby pečlivě sledováni, a to především na začátku léčby a po změně dávkování.
Pacienti (a jejich ošetřovatelé) by měli být upozorněni na to, že je nutné sledovat jakéhokoliv zhoršení
jejich stavu, vznik sebevražedného chování nebo myšlenek a neobvyklých změn chování a na to, že
pokud se tyto příznaky objeví, musí okamžitě vyhledat lékařskou pomoc.

Je nutné si uvědomit, že nástup některých neuropsychiatrických symptomů může souviset buď se
základním onemocněním, anebo s léčbou (viz Neuropsychiatrické příznaky, včetně mánie a bipolární
poruchy, bod 4.8).

U pacientů, u kterých došlo ke vzniku sebevražedných představ/chování, se má zvážit změna léčebného
režimu včetně možnosti ukončení léčby, zvláště jsou-li tyto příznaky závažné, vznikají náhle, nebo
jestliže nebyly součástí projevujících se příznaků pacienta.

Neuropsychiatrické příznaky včetně mánie a bipolární poruchy
Hlášen byl výskyt neuropsychiatrických symptomů (viz bod 4.8). Byly pozorovány především
psychotické a manické stavy, zvláště u pacientů s anamnézou psychiatrického onemocnění. Depresivní
epizody navíc mohou být úvodním projevem bipolární poruchy. Obecně se předpokládá (ačkoliv to není
prokázáno v kontrolovaných studiích), že léčení těchto epizod samotným antidepresivem může samo o
sobě zvýšit pravděpodobnost precipitace smíšené/manické epizody u pacientů s rizikem bipolární
poruchy. Limitované klinické údaje o použití bupropionu v kombinaci se stabilizátory nálady u pacientů
s anamnézou bipolární poruchy ukazují nízkou pravděpodobnost přesmyku do mánie. Před začátkem
léčby antidepresivy by pacienti měli být odpovídajícím způsobem vyšetřeni, aby se zjistilo, zda se u
nich vyskytuje riziko bipolární poruchy. Toto vyšetření má zahrnovat detailní údaje z psychiatrické
anamnézy, včetně rodinné anamnézy ohledně výskytu sebevražd, bipolární poruchy a deprese.

Výsledky získané na zvířatech naznačují možnost zneužívání léčiva. Avšak studie sledující riziko
zneužití u lidí a rozsáhlé klinické zkušenosti ukazují, že bupropion má nízký potenciál závislosti.

U pacientů, u kterých se užívá elektrokonvulsivní léčba (ECT), jsou klinické zkušenosti s bupropionem
limitované. Bupropion se má u pacientů léčených ECT užívat s opatrností.

Hypersenzitivita
U pacientů, u kterých v průběhu léčby přípravkem Welard došlo k vývoji reakcí přecitlivělosti, má být
tento přípravek ihned vysazen. Lékař si má být vědom toho, že příznaky se po vysazení přípravku
Welard mohou zhoršovat nebo vrátit, a má zajistit symptomatickou léčbu po nezbytně nutnou dobu
(alespoň jednoho týdne). Typickými příznaky jsou kožní vyrážky, svědění, kopřivka nebo bolest na
hrudi, ale závažné nežádoucí účinky mohou zahrnovat angioedém, dyspnoe/bronchospasmus,
anafylaktický šok, erythema multiforme nebo Stevensův-Johnsonův syndrom. Artralgie, myalgie a
horečka byly rovněž hlášeny společně s vyrážkou a jinými příznaky připomínajícími opožděný typ
hypersenzitivní reakce (viz bod 4.8). U většiny pacientů se příznaky po zastavení podávání bupropionu
a zahájení léčby antihistaminiky nebo kortikosteroidy zlepšily a postupně časem vymizely.

Kardiovaskulární poruchy
Jsou dostupné jen limitované klinické údaje o léčbě depresí bupropionem u pacientů s
kardiovaskulárním onemocněním. U této skupiny pacientů se má postupovat opatrně. Ve studii
odvykání kouření u pacientů s ischemickým kardiovaskulárním onemocněním (viz bod 5.1) však byl
bupropion obecně dobře snášen.

Krevní tlak
Ve studiích u nedepresivních pacientů s hypertenzí I. stupně se neprokázalo, že by bupropion
signifikantně zvyšoval krevní tlak. Nicméně u pacientů, kteří užívali bupropion, byl v klinické praxi
pozorován výskyt hypertenze, která mohla být v některých případech i závažná (viz bod 4.8) a
vyžadovala akutní léčbu. Toto bylo pozorováno u pacientů s předchozími známkami hypertenze i bez
předchozích známek hypertenze.

Základní krevní tlak má být získán při vstupním vyšetření před léčbou a pravidelně monitorován zvláště
u pacientů s preexistující hypertenzí. Dojde-li ke klinicky signifikantnímu vzestupu krevního tlaku, má
se zvážit ukončení léčby přípravkem Welard.

Společné použití bupropionu s nikotinovými transdermálními systémy může vést ke zvýšení krevního
tlaku.

Serotoninový syndrom
Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy serotoninového syndromu, potenciálně život
ohrožujícího stavu, když se přípravek Welard podával společně se serotonergní látkou, jako jsou např.
selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) nebo inhibitory zpětného vychytávání
serotoninu a noradrenalinu (SNRI) (viz bod 4.5). Pokud je kombinovaná léčba s jinými serotonergními
látkami klinicky odůvodněná, doporučuje se pečlivé sledování pacienta, zejména při zahájení léčby a
při zvyšování dávky.
Serotoninový syndrom může zahrnovat změny duševního stavu (např. agitovanost, halucinace, kóma),
instabilitu autonomního nervového systému (např. tachykardie, labilita krevního tlaku, hypertermie),
neuromuskulární abnormality (např. hyperreflexie, porucha koordinace, rigidita) a/nebo
gastrointestinální příznaky (např. nauzea, zvracení, průjem). Pokud je podezření na serotoninový
syndrom, je třeba v závislosti na závažnosti příznaků zvážit snížení dávky nebo přerušení léčby.

Zvláštní skupiny pacientů

Starší pacienti – účinnost je u starších pacientů nejednoznačná. V klinické studii starší pacienti
následovali stejný léčebný režim jako dospělí (viz body 4.2 - Užívání u dospělých a 5.2). Větší citlivost
některých starších pacientů však nelze vyloučit.

Pacienti s poruchou funkce jater – bupropion se v játrech metabolizuje na aktivní metabolity, jež jsou
dále metabolizovány. Nebyly pozorovány statisticky významné rozdíly mezi farmakokinetikou
bupropionu u pacientů s lehkou až středně těžkou formou jaterní cirhózy a zdravými dobrovolníky.
Plazmatické hladiny bupropionu vykazují větší variabilitu mezi jednotlivými pacienty, a proto by měl
být přípravek Welard podáván se zvýšenou opatrností pacientům s lehkou až středně těžkou poruchou
funkce jater (viz bod 4.2).

Všichni pacienti s poruchou funkce jater musí být pravidelně monitorováni kvůli možnému výskytu
nežádoucích účinků (např. insomnie, sucho v ústech, konvulze), které můžou naznačovat zvýšenou
hladinu léčiva nebo metabolitů.

Pacienti s poruchou funkce ledvin – bupropion je převážně vylučován močí ve formě metabolitů. U
pacientů s poruchou funkce ledvin se proto bupropion a aktivní metabolity mohou kumulovat ve vyšší
míře, než je obvyklé. Pacient má být pravidelně monitorován kvůli možnému výskytu nežádoucích
účinků (např. insomnie, sucho v ústech, konvulze), které můžou naznačovat zvýšenou hladinu léčiva
nebo metabolitů (viz bod 4.2).

Pediatrická populace – léčba antidepresivy u dětí a dospívajících s depresivními poruchami a jinými
psychiatrickými poruchami je spojená se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek a chování.

Interference s testováním moči
Protože bupropion má chemickou strukturu podobnou amfetaminu, interferuje s testy, které se používají
k rychlému stanovení léků v moči, což může vést k falešně pozitivním výsledkům, zejména u
amfetaminů. Pozitivní výsledek má být vždy potvrzen přesnější metodou.

Nevhodné způsoby podání
Welard je určen pouze k perorálnímu podání. Byly hlášeny případy inhalace drcených tablet nebo
injekce rozpuštěného bupropionu, což může vést k rychlému uvolnění, rychlejší absorpci a
potenciálnímu předávkování. Epileptické záchvaty a/nebo případy úmrtí byly hlášeny v případě, že byl
bupropion podáván intranasálně nebo parenterální injekcí.