Vancomycin mip pharma Pro děti, pediatrická populace

Úprava dávky u pediatrických pacientů ve věku 1 rok a starších může být založena na odhadované
rychlosti glomerulární filtrace (eGFR) pomocí revidovaného Schwartzova vzorce:

eGFR (ml/min/1,73 m2 ) = (výška cm x 0,413)/ sérový kreatinin (mg/dl)

eGFR (ml/min/1,73 m2) = (výška cm x 36,2)/ sérový kreatinin (μmol/l)

Pro novorozence a kojence ve věku do 1 roku je potřeba vyhledat radu odborníka, protože
revidovaný Schwartzův vzorec u nich nelze aplikovat.

Orientační doporučení dávkování pro pediatrickou populaci jsou uvedena v tabulce níže a sledují ty
samé principy jako u dospělých pacientů.

GFR (ml/min/1,73 m2) IV dávka Frekvence
50-30 15 mg/kg po 12 hodinách
29-10 15 mg/kg po 24 hodinách
< 10
10-15 mg/kg Opakovaná dávka na základě hladin* Intermitentní hemodialýza
Peritoneální dialýza
Kontinuální terapie nahrazující funkci
ledvin
15 mg/kg Opakovaná dávka na
základě hladin*
* Odpovídající časování a velikost následných dávek ve velké míře závisí na způsobu RRT a má být založeno na
sérových hladinách vankomycinu získaných před podáním dávky a na reziduální funkci ledvin. V závislosti na
klinické situaci se musí zvážit pozdržení další dávky po dobu čekání na výsledky stanovení hladin vankomycinu.

Porucha funkce jater
U pacientů s poruchou funkce jater není zapotřebí žádná úprava dávky.

Těhotenství
U těhotných žen mohou být potřebné signifikantně vyšší dávky pro dosažení terapeutických
sérových koncentrací (viz bod 4.6).

Obézní pacienti
U obézních pacientů musí být úvodní dávka individuálně upravena podle celkové tělesné hmotnosti
jako u neobézních pacientů.

Monitorování sérových koncentrací vankomycinu
Frekvence monitorování léčivého přípravku (therapeutic drug monitoring - TDM) je potřeba
individualizovat na základě klinické situace a odpovědi na léčbu, v rozmezí od denních vzorků,
které mohou být vyžadovány u některých hemodynamicky nestabilních pacientů, až po vzorky
nejméně jednou týdně u stabilních pacientů, vykazujících terapeutickou odpověď.
U pacientů s normální funkcí ledvin má být sérová hladina vankomycinu monitorována druhý den
léčby těsně před podáním další dávky.

U pacientů s intermitentní hemodialýzou mají být hladiny vankomycinu obvykle vyšetřeny před
hemodialýzou.

Minimální terapeutické hladiny vankomycinu v krvi mají normálně být 10-20 mg/l, v závislosti na
místě infekce a citlivosti patogenu. Klinickými laboratořemi jsou obvykle doporučovány nejnižší
hladiny 15-20 mg/l, aby lépe pokryly patogeny klasifikované jako citlivé s MIC ≥1 mg/l (viz body
4.4 a 5.1).

Metody založené na modelech mohou být užitečné v předpovědi individuálního dávkovacího
režimu pro dosažení odpovídající AUC. Přístup založený na modelu může být užitečný jak pro
výpočet personalizované úvodní dávky, tak pro úpravu dávky založené na výsledcích TDM (viz bod
5.1).

Způsob podání

Intravenózní podání
Intravenózní vankomycin je obvykle podáván jako intermitentní infuze a dávkovací doporučení
uvedená v tomto bodě pro intravenózní podání odpovídají tomuto typu podání.

Vankomycin se musí podávat pouze pomalou intravenózní infuzí v trvání nejméně jedné hodiny
nebo rychlostí nejvýše 10 mg/min (podle toho, co je delší), jež je dostatečně naředěna (nejméně ml na 500 mg nebo nejméně 200 ml na 1000 mg) (viz bod 4.4).

Pacienti, jejichž příjem tekutin musí být omezen, mohou rovněž dostat roztok 500 mg/50 ml nebo
1000 mg/100 ml, ačkoliv riziko nežádoucích účinků vyvolaných infuzí může být u těchto vyšších
koncentrací zvýšeno.

Návod k rekonstituci tohoto léčivého přípravku před jeho podáním je uveden v bodě 6.6.

Kontinuální infuze vankomycinu může být zvážena, např. u pacientů s nestabilní clearance
vankomycinu.

4.3 Kontraindikace
Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

Vankomycin nesmí být podáván intramuskulárně vzhledem k riziku nekrózy v místě podání.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Hypersenzitivní reakce
Jsou možné závažné a ojediněle fatální hypersenzitivní reakce (viz body 4.3 a 4.8). V případě
hypersenzitivních reakcí se musí léčba vankomycinem okamžitě ukončit a musí být zahájena
neodkladná opatření.

U pacientů používajících vankomycin po dlouhé časové období nebo souběžně s jinými přípravky,
které mohou způsobit neutropenii nebo agranulocytózu, má být v pravidelných intervalech
monitorován počet leukocytů. Všem pacientům, kterým je podáván vancomycin, mají být
prováděna pravidelná hematologická vyšetření, analýza moči a testy jaterních a renálních funkcí.
Vankomycin se má používat s opatrností u pacientů s alergickými reakcemi na teikoplanin, protože
se může objevit zkřížená hypersenzitivita, včetně fatálního anafylaktického šoku.

Spektrum antibakteriální aktivity
Vankomycin má spektrum antibakteriální aktivity omezeno na grampozitivní organismy. Není
vhodný k použití jako samostatné léčivo pro léčbu některých typů infekcí, pokud není patogen již
určen a není známo, že je citlivý, anebo je vysoké podezření, že nejpravděpodobnější patogen či
patogeny jsou vhodné pro léčbu vankomycinem.

Racionální použití vankomycinu má brát do úvahy bakteriální spektrum aktivity, bezpečnostní
profil a standard antibakteriální léčby pro léčbu jednotlivého pacienta.

Ototoxicita
Ototoxicita, která může být přechodná nebo trvalá (viz bod 4.8) byla hlášena u pacientů s
předcházející hluchotou, kteří dostávali vysoké intravenózní dávky, nebo kteří byli souběžně léčeni
jiným ototoxickým přípravkem, jako jsou aminoglykosidy. Vankomycinu je potřeba se vyhnout
rovněž u pacientů s předcházející ztrátou sluchu. Hluchotě může předcházet tinitus. Zkušenosti s
jinými antibiotiky naznačují, že hluchota může být progredující navzdory přerušení léčby. Pro
snížení rizika ototoxicity mají být pravidelně hodnoceny krevní hladiny a doporučuje se pravidelné
monitorování sluchových funkcí.
K poškození sluchu jsou obzvláště náchylní starší pacienti. Monitorování vestibulárních a
sluchových funkcí u starších pacientů má být prováděno během léčby a po léčbě. Je potřeba se
vyhnout souběžnému nebo následnému podání jiných ototoxických látek.

Reakce související s infuzí
Rychlé podání bolusu (např. během několika minut) může být spojeno s vystupňovanou hypotenzí
(včetně šoku a vzácněji srdeční zástavy), reakcí podobné odpovědi na histamin a makulopapulózní
nebo erytematózní vyrážkou („syndrom rudého muže” nebo „syndrom rudého krku”). Vankomycin
má být podán v pomalé infuzi v naředěném roztoku (2,5 až 5,0 mg/ml) rychlostí ne vyšší než mg/min a po dobu nejméně 60 minut, aby se zabránilo reakcím spojeným s rychlou infuzí.
Zastavení infuze obvykle vede k rychlému vymizení těchto reakcí.
Frekvence reakcí vztahujících se k infuzi (hypotenze, zrudnutí, erytém, kopřivka a svědění) se
zvyšuje při souběžném podání anestetik (viz bod 4.5). To může být omezeno podáním
vankomycinu infuzí po dobu nejméně 60 minut, před uvedením do anestezie.
Závažné kožní nežádoucí reakce (SCAR)
Závažné kožní nežádoucí reakce (SCAR), včetně Stevensova-Johnsonova syndromu (SJS), toxické
epidermální nekrolýzy (TEN), lékové reakce s eozinofilií a systémovými příznaky (DRESS) a
akutní generalizované exantematózní pustulózy (AGEP), které mohou být život ohrožující nebo
fatální, byly hlášeny v souvislosti s léčbou vankomycinem (viz bod 4.8). Většina z těchto reakcí se
objevila během několika dní až osmi týdnů po zahájení léčby vankomycinem.
Při předepisování léku mají být pacienti informováni o známkách a příznacích a pečlivě
monitorováni s ohledem na možný výskyt kožní reakce. Pokud se objeví známky a příznaky
naznačující tyto reakce, musí se vankomycin okamžitě vysadit a má být zvážena alternativní léčba.
Pokud se u pacienta při léčbě vankomycinem vyvinula SCAR, nesmí být léčba vankomycinem
nikdy znovu zahájena.

Reakce se vztahem k místu podání
U mnoha pacientů dostávajících vankomycin intravenózně se mohou objevit bolest a
tromboflebitida, a mohou být příležitostně závažné. Frekvence a závažnost tromboflebitidy může
být minimalizována pomalým podáním léčivého přípravku jako naředěného roztoku (viz bod 4.2) a
pravidelnou změnou míst infuze.
Účinnost a bezpečnost vankomycinu nebyly stanoveny pro intratekální, intralumbální a
intraventrikulární cesty podání.

Nefrotoxicita
Vankomycin má být podáván s opatrností u pacientů s poruchou funkce ledvin, včetně anurie,
jelikož možnost rozvoje toxických účinků je mnohem vyšší při prodloužených vysokých
koncentracích v krvi. Riziko toxicity je zvýšeno vysokými koncentracemi v krvi nebo prodlouženou
léčbou.
Pravidelné monitorování hladin vankomycinu v krvi je indikováno při léčbě vysokou dávkou a při
dlouhodobém podávání, zvláště u pacientů s poruchou funkce ledvin nebo poruchou sluchu, stejně
tak jako při souběžném podávání nefrotoxických nebo ototoxických léčiv (viz body 4.2 a 4.5).

Pediatrická populace
Současná doporučená intravenózní dávkování pro pediatrickou populaci, zejména pro děti ve věku
do 12 let, mohou vést k subterapeutickým hladinám vankomycinu u podstatného počtu dětí.
Nicméně bezpečnost zvýšeného dávkování vankomycinu nebyla patřičně hodnocena a všeobecně
nemohou být doporučeny dávky vyšší než 60 mg/kg/den.
Vankomycin má být podáván se zvláštní opatrností u předčasně narozených novorozenců a
mladších kojenců, vzhledem k nezralosti ledvin a možnému zvýšení sérových koncentrací
vankomycinu. Proto musí být u těchto dětí pozorně monitorovány krevní koncentrace
vankomycinu. Souběžné podání vankomycinu a anestetik bylo u dětí spojeno s erytémem a
zarudnutím podobným histaminové reakci. Podobně souběžné použití s nefrotoxickými léčivy jako
aminoglykosidová antibiotika, NSAID (např. ibuprofen pro uzávěr zjevného ductus arteriosus) nebo
amfotericin B, je spojeno se zvýšeným rizikem nefrotoxicity (viz bod 4.5), a proto je indikováno
častější monitorování sérových hladin vankomycinu.

Použití u starších pacientů
Přirozený pokles glomerulární filtrace s přibývajícím věkem může vést ke zvýšeným sérovým
koncentracím, jestliže dávka není upravena (viz bod 4.2).

Interakce s anestetiky
Anestetiky vyvolaná deprese myokardu může být vankomycinem zesílena. Během anestezie musí
být dávka dobře naředěna a podávána pomalu za pečlivého monitorování srdce. Změny polohy mají
být odloženy, dokud infuze není dokončena, pro umožnění posturální adaptace (viz bod 4.5).

Pseudomembranózní enterokolitida
V případě závažného přetrvávajícího průjmu se musí vzít do úvahu možnost pseudomembranozní
enterokolitidy, která by mohla být život ohrožující (viz bod 4.8). Nesmí se podávat antidiaroika.

Superinfekce
Prodloužené podávání vankomycinu může mít za následek přerůstání necitlivých organismů.
Nezbytné je pozorné sledování pacienta. Jestliže se během léčby objeví superinfekce, mají být
přijata odpovídající opatření.

Poruchy oka
Vankomycin není registrován pro intrakamerální nebo intravitreální podání, včetně profylaxe
endoftalmitidy.
Po intrakamerálním nebo intravitreálním podání vankomycinu během nebo po operaci katarakty
byla v jednotlivých případech pozorována hemoragická okluzivní vaskulitida retinálních cév
(HORV), včetně trvalé ztráty zraku.