VANCOMYCIN MIP PHARMA - souhrn údajů a příbalový leták

Sp.zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Vancomycin MIP Pharma 500 mg prášek pro infuzní roztok
Vancomycin MIP Pharma 1000 mg prášek pro infuzní roztok

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna injekční lahvička obsahuje vancomycini hydrochloridum 500 mg, odpovídající
vancomycinum 500 000 IU.
Jedna injekční lahvička obsahuje vancomycini hydrochloridum 1000 mg, odpovídající
vancomycinum 1 000 000 IU.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.

3. LÉKOVÁ FORMA

Prášek pro infuzní roztok.
Jemný prášek, bílý s růžovým až hnědým odstínem.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Intravenózní podání
Vankomycin je indikován ve všech věkových skupinách k léčbě následujících infekcí (viz body 4.2,
4.4 a 5.1):
- komplikované infekce kůže a měkkých tkání (cSSTI)
- infekce kostí a kloubů
- komunitní pneumonie (CAP)
- nozokomiální pneumonie (HAP), včetně ventilátorové pneumonie (pneumonie spojené s umělou
ventilací - VAP)
- infekční endokarditida
- bakteriemie, která se objeví v souvislosti nebo je podezření na souvislost s některou výše
uvedenou indikací.

Vankomycin je rovněž indikován ve všech věkových skupinách k peroperační antibakteriální
profylaxi u pacientů, u nichž existuje vysoké riziko vzniku bakteriální endokarditidy a kteří
podstupují velký chirurgický výkon.

Je nutno vzít v úvahu oficiální doporučení ke správnému používání antibakteriálních léčiv.

4.2 Dávkování a způsob podání

Dávkování
Kde je to vhodné, má být vankomycin podáván v kombinaci s jinými antibakteriálními léčivy.

Intravenózní podání
Iniciální dávka má být založena na celkové tělesné hmotnosti. Následující úpravy dávky mají být
založeny na sérových koncentracích, aby bylo dosaženo cílových terapeutických koncentrací. Pro
následující dávky a dobu podávání je nutno vzít v úvahu funkci ledvin.

Pacienti ve věku od 12 let a starší
Doporučená dávka je 15 až 20 mg/kg tělesné hmotnosti každých 8 až 12 hodin (nesmí se překročit g na jednu dávku).

U vážně nemocných pacientů může být použita nasycovací dávka 25–30 mg/kg tělesné hmotnosti
pro usnadnění dosažení cílové udržovací koncentrace vankomycinu v séru.

Kojenci a děti ve věku od jednoho měsíce do 12 let
Doporučená dávka je 10 až 15 mg/kg tělesné hmotnosti každých 6 hodin (viz bod 4.4).

Novorozenci narození v termínu (od narození do postnatálního věku 27 dnů) a novorozenci
narození předčasně (od narození do předpokládaného data termínu narození plus 27 dnů).
Pro stanovení dávkovacího režimu pro novorozence je nutné vyžádat radu lékaře zkušeného v léčbě
novorozenců. Jedna možná cesta dávkování vankomycinu u novorozenců je uvedena v následující
tabulce: (viz bod 4.4)

PMA (týdny) Dávka (mg/kg) Interval podávání (h)
<29 15 24
29-35 15 12
>35 15 8
PMA: doba od poslední menstruace (postmenstruační věk - [doba, která uplynula od prvního dne poslední menstruace
do porodu (gestační věk) plus doba, která uplynula po porodu (poporodní věk)].

Peroperační profylaxe bakteriální endokarditidy ve všech věkových skupinách
Doporučená dávka je iniciální dávka 15 mg/kg před zahájením anestezie. V závislosti na trvání
chirurgického výkonu může být vyžádána druhá dávka vankomycinu.

Trvání léčby
Tabulka níže ukazuje navrhované trvání léčby. V jednotlivém případě musí být trvání léčby
přizpůsobeno typu a závažnosti onemocnění a individuální klinické odpovědi.

Indikace Trvání léčby
Komplikované infekce kůže a měkkých tkání
- Bez nekrotizace 7 až 14 dnů
- Nekrotizující 4 až 6 týdnů*
Infekce kostí a kloubů 4 až 6 týdnů**
Komunitní pneumonie 7 až 14 dnů
Nozokomiální pneumonie, včetně ventilátorové pneumonie 7 až 14 dnů
Infekční endokarditida 4 až 6 týdnů***
* Pokračujte až do doby, kdy není nutné další chirurgické vyčištění rány, pacient se klinicky zlepšil a je afebrilní
nejméně po dobu 48 až 72 hodin.
** V případě infekcí protetických kloubů by mělo být zváženo dlouhodobější podávání perorální supresní léčby
vhodnými antibiotiky.
*** Trvání a nutnost kombinované léčby je založena na typu chlopně a (mikro)organismu.

Zvláštní populace

Starší pacienti
Mohou být potřebné nižší udržovací dávky vzhledem k poklesu funkce ledvin závislém na věku.

Porucha funkce ledvin
U dospělých a pediatrických pacientů s poruchou funkce ledvin je třeba věnovat pozornost spíše
počáteční startovací dávce následované minimálními hladinami vankomycinu v séru než
plánovanému dávkovacímu schematu, zvláště u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin nebo u
těch, kteří podstupují léčbu nahrazující funkci ledvin (renal replacement therapy - RRT) vzhledem k
mnoha proměnným faktorům, které u nich mohou ovlivnit hladiny vankomycinu.

U pacientů s lehkou nebo středně těžkou poruchou funkce ledvin se počáteční dávka nesmí
snižovat. U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin je vhodnější raději prodloužit interval mezi
podáním než podávat nižší denní dávky.

Musí se věnovat odpovídající pozornost souběžnému podávání léčivých přípravků, které mohou
snížit clearance vankomycinu a/nebo zesílit jeho nežádoucí účinky (viz bod 4.4).

Vankomycin je špatně dialyzovatelný intermitentní hemodialýzou. Nicméně použití membrán s
vysokou propustností (high-flux) a kontinuální léčby nahrazující funkci ledvin (continuous renal
replacement therapy -CRRT) zvyšuje clearance vankomycinu a obecně vyžaduje náhradní dávku
(obvykle po hemodialýze v případě intermitentní hemodialýzy).

Dospělí
Úprava dávky u dospělých pacientů může být založena na odhadovaném poměru glomerulární
filtrace (eGFR) podle následujícího vzorce:

Muži: [tělesná hmotnost (kg) x 140 - věk (roky)]/ 72 x sérový kreatinin (mg/dl)

Ženy: 0,85 x hodnota vypočtená podle výše uvedeného vzorce.

Obvyklá počáteční dávka pro dospělé pacienty je 15 až 20 mg/kg, má být podána každých 24 hodin
u pacientů s clearance kreatininu mezi 20 až 49 ml/min. U pacientů s těžkou poruchou funkce
ledvin (clearance kreatininu nižší než 20 ml/min) nebo u pacientů na léčbě nahrazující funkci
ledvin, odpovídající načasování a velikost následných dávek ve velké míře závisí na způsobu RRT a
má být založeno na nejnižších sérových hladinách vankomycinu a na reziduální funkci ledvin (viz
bod 4.4). V závislosti na klinické situaci se musí zvážit pozdržení další dávky po dobu čekání na
výsledky stanovení hladin vankomycinu.

U kriticky nemocných pacientů s poruchou funkce ledvin počáteční nasycovací dávka (25 až mg/kg) nemá být snižována.

Pediatrická populace

Úprava dávky u pediatrických pacientů ve věku 1 rok a starších může být založena na odhadované
rychlosti glomerulární filtrace (eGFR) pomocí revidovaného Schwartzova vzorce:

eGFR (ml/min/1,73 m2 ) = (výška cm x 0,413)/ sérový kreatinin (mg/dl)

eGFR (ml/min/1,73 m2) = (výška cm x 36,2)/ sérový kreatinin (μmol/l)

Pro novorozence a kojence ve věku do 1 roku je potřeba vyhledat radu odborníka, protože
revidovaný Schwartzův vzorec u nich nelze aplikovat.

Orientační doporučení dávkování pro pediatrickou populaci jsou uvedena v tabulce níže a sledují ty
samé principy jako u dospělých pacientů.

GFR (ml/min/1,73 m2) IV dávka Frekvence
50-30 15 mg/kg po 12 hodinách
29-10 15 mg/kg po 24 hodinách
< 10
10-15 mg/kg Opakovaná dávka na základě hladin* Intermitentní hemodialýza
Peritoneální dialýza
Kontinuální terapie nahrazující funkci
ledvin
15 mg/kg Opakovaná dávka na
základě hladin*
* Odpovídající časování a velikost následných dávek ve velké míře závisí na způsobu RRT a má být založeno na
sérových hladinách vankomycinu získaných před podáním dávky a na reziduální funkci ledvin. V závislosti na
klinické situaci se musí zvážit pozdržení další dávky po dobu čekání na výsledky stanovení hladin vankomycinu.

Porucha funkce jater
U pacientů s poruchou funkce jater není zapotřebí žádná úprava dávky.

Těhotenství
U těhotných žen mohou být potřebné signifikantně vyšší dávky pro dosažení terapeutických
sérových koncentrací (viz bod 4.6).

Obézní pacienti
U obézních pacientů musí být úvodní dávka individuálně upravena podle celkové tělesné hmotnosti
jako u neobézních pacientů.

Monitorování sérových koncentrací vankomycinu
Frekvence monitorování léčivého přípravku (therapeutic drug monitoring - TDM) je potřeba
individualizovat na základě klinické situace a odpovědi na léčbu, v rozmezí od denních vzorků,
které mohou být vyžadovány u některých hemodynamicky nestabilních pacientů, až po vzorky
nejméně jednou týdně u stabilních pacientů, vykazujících terapeutickou odpověď.
U pacientů s normální funkcí ledvin má být sérová hladina vankomycinu monitorována druhý den
léčby těsně před podáním další dávky.

U pacientů s intermitentní hemodialýzou mají být hladiny vankomycinu obvykle vyšetřeny před
hemodialýzou.

Minimální terapeutické hladiny vankomycinu v krvi mají normálně být 10-20 mg/l, v závislosti na
místě infekce a citlivosti patogenu. Klinickými laboratořemi jsou obvykle doporučovány nejnižší
hladiny 15-20 mg/l, aby lépe pokryly patogeny klasifikované jako citlivé s MIC ≥1 mg/l (viz body
4.4 a 5.1).

Metody založené na modelech mohou být užitečné v předpovědi individuálního dávkovacího
režimu pro dosažení odpovídající AUC. Přístup založený na modelu může být užitečný jak pro
výpočet personalizované úvodní dávky, tak pro úpravu dávky založené na výsledcích TDM (viz bod
5.1).

Způsob podání

Intravenózní podání
Intravenózní vankomycin je obvykle podáván jako intermitentní infuze a dávkovací doporučení
uvedená v tomto bodě pro intravenózní podání odpovídají tomuto typu podání.

Vankomycin se musí podávat pouze pomalou intravenózní infuzí v trvání nejméně jedné hodiny
nebo rychlostí nejvýše 10 mg/min (podle toho, co je delší), jež je dostatečně naředěna (nejméně ml na 500 mg nebo nejméně 200 ml na 1000 mg) (viz bod 4.4).

Pacienti, jejichž příjem tekutin musí být omezen, mohou rovněž dostat roztok 500 mg/50 ml nebo
1000 mg/100 ml, ačkoliv riziko nežádoucích účinků vyvolaných infuzí může být u těchto vyšších
koncentrací zvýšeno.

Návod k rekonstituci tohoto léčivého přípravku před jeho podáním je uveden v bodě 6.6.

Kontinuální infuze vankomycinu může být zvážena, např. u pacientů s nestabilní clearance
vankomycinu.

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

Vankomycin nesmí být podáván intramuskulárně vzhledem k riziku nekrózy v místě podání.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Hypersenzitivní reakce
Jsou možné závažné a ojediněle fatální hypersenzitivní reakce (viz body 4.3 a 4.8). V případě
hypersenzitivních reakcí se musí léčba vankomycinem okamžitě ukončit a musí být zahájena
neodkladná opatření.

U pacientů používajících vankomycin po dlouhé časové období nebo souběžně s jinými přípravky,
které mohou způsobit neutropenii nebo agranulocytózu, má být v pravidelných intervalech
monitorován počet leukocytů. Všem pacientům, kterým je podáván vancomycin, mají být
prováděna pravidelná hematologická vyšetření, analýza moči a testy jaterních a renálních funkcí.
Vankomycin se má používat s opatrností u pacientů s alergickými reakcemi na teikoplanin, protože
se může objevit zkřížená hypersenzitivita, včetně fatálního anafylaktického šoku.

Spektrum antibakteriální aktivity
Vankomycin má spektrum antibakteriální aktivity omezeno na grampozitivní organismy. Není
vhodný k použití jako samostatné léčivo pro léčbu některých typů infekcí, pokud není patogen již
určen a není známo, že je citlivý, anebo je vysoké podezření, že nejpravděpodobnější patogen či
patogeny jsou vhodné pro léčbu vankomycinem.

Racionální použití vankomycinu má brát do úvahy bakteriální spektrum aktivity, bezpečnostní
profil a standard antibakteriální léčby pro léčbu jednotlivého pacienta.

Ototoxicita
Ototoxicita, která může být přechodná nebo trvalá (viz bod 4.8) byla hlášena u pacientů s
předcházející hluchotou, kteří dostávali vysoké intravenózní dávky, nebo kteří byli souběžně léčeni
jiným ototoxickým přípravkem, jako jsou aminoglykosidy. Vankomycinu je potřeba se vyhnout
rovněž u pacientů s předcházející ztrátou sluchu. Hluchotě může předcházet tinitus. Zkušenosti s
jinými antibiotiky naznačují, že hluchota může být progredující navzdory přerušení léčby. Pro
snížení rizika ototoxicity mají být pravidelně hodnoceny krevní hladiny a doporučuje se pravidelné
monitorování sluchových funkcí.
K poškození sluchu jsou obzvláště náchylní starší pacienti. Monitorování vestibulárních a
sluchových funkcí u starších pacientů má být prováděno během léčby a po léčbě. Je potřeba se
vyhnout souběžnému nebo následnému podání jiných ototoxických látek.

Reakce související s infuzí
Rychlé podání bolusu (např. během několika minut) může být spojeno s vystupňovanou hypotenzí
(včetně šoku a vzácněji srdeční zástavy), reakcí podobné odpovědi na histamin a makulopapulózní
nebo erytematózní vyrážkou („syndrom rudého muže” nebo „syndrom rudého krku”). Vankomycin
má být podán v pomalé infuzi v naředěném roztoku (2,5 až 5,0 mg/ml) rychlostí ne vyšší než mg/min a po dobu nejméně 60 minut, aby se zabránilo reakcím spojeným s rychlou infuzí.
Zastavení infuze obvykle vede k rychlému vymizení těchto reakcí.
Frekvence reakcí vztahujících se k infuzi (hypotenze, zrudnutí, erytém, kopřivka a svědění) se
zvyšuje při souběžném podání anestetik (viz bod 4.5). To může být omezeno podáním
vankomycinu infuzí po dobu nejméně 60 minut, před uvedením do anestezie.
Závažné kožní nežádoucí reakce (SCAR)
Závažné kožní nežádoucí reakce (SCAR), včetně Stevensova-Johnsonova syndromu (SJS), toxické
epidermální nekrolýzy (TEN), lékové reakce s eozinofilií a systémovými příznaky (DRESS) a
akutní generalizované exantematózní pustulózy (AGEP), které mohou být život ohrožující nebo
fatální, byly hlášeny v souvislosti s léčbou vankomycinem (viz bod 4.8). Většina z těchto reakcí se
objevila během několika dní až osmi týdnů po zahájení léčby vankomycinem.
Při předepisování léku mají být pacienti informováni o známkách a příznacích a pečlivě
monitorováni s ohledem na možný výskyt kožní reakce. Pokud se objeví známky a příznaky
naznačující tyto reakce, musí se vankomycin okamžitě vysadit a má být zvážena alternativní léčba.
Pokud se u pacienta při léčbě vankomycinem vyvinula SCAR, nesmí být léčba vankomycinem
nikdy znovu zahájena.

Reakce se vztahem k místu podání
U mnoha pacientů dostávajících vankomycin intravenózně se mohou objevit bolest a
tromboflebitida, a mohou být příležitostně závažné. Frekvence a závažnost tromboflebitidy může
být minimalizována pomalým podáním léčivého přípravku jako naředěného roztoku (viz bod 4.2) a
pravidelnou změnou míst infuze.
Účinnost a bezpečnost vankomycinu nebyly stanoveny pro intratekální, intralumbální a
intraventrikulární cesty podání.

Nefrotoxicita
Vankomycin má být podáván s opatrností u pacientů s poruchou funkce ledvin, včetně anurie,
jelikož možnost rozvoje toxických účinků je mnohem vyšší při prodloužených vysokých
koncentracích v krvi. Riziko toxicity je zvýšeno vysokými koncentracemi v krvi nebo prodlouženou
léčbou.
Pravidelné monitorování hladin vankomycinu v krvi je indikováno při léčbě vysokou dávkou a při
dlouhodobém podávání, zvláště u pacientů s poruchou funkce ledvin nebo poruchou sluchu, stejně
tak jako při souběžném podávání nefrotoxických nebo ototoxických léčiv (viz body 4.2 a 4.5).

Pediatrická populace

Současná doporučená intravenózní dávkování pro pediatrickou populaci, zejména pro děti ve věku
do 12 let, mohou vést k subterapeutickým hladinám vankomycinu u podstatného počtu dětí.
Nicméně bezpečnost zvýšeného dávkování vankomycinu nebyla patřičně hodnocena a všeobecně
nemohou být doporučeny dávky vyšší než 60 mg/kg/den.
Vankomycin má být podáván se zvláštní opatrností u předčasně narozených novorozenců a
mladších kojenců, vzhledem k nezralosti ledvin a možnému zvýšení sérových koncentrací
vankomycinu. Proto musí být u těchto dětí pozorně monitorovány krevní koncentrace
vankomycinu. Souběžné podání vankomycinu a anestetik bylo u dětí spojeno s erytémem a
zarudnutím podobným histaminové reakci. Podobně souběžné použití s nefrotoxickými léčivy jako
aminoglykosidová antibiotika, NSAID (např. ibuprofen pro uzávěr zjevného ductus arteriosus) nebo
amfotericin B, je spojeno se zvýšeným rizikem nefrotoxicity (viz bod 4.5), a proto je indikováno
častější monitorování sérových hladin vankomycinu.

Použití u starších pacientů
Přirozený pokles glomerulární filtrace s přibývajícím věkem může vést ke zvýšeným sérovým
koncentracím, jestliže dávka není upravena (viz bod 4.2).

Interakce s anestetiky
Anestetiky vyvolaná deprese myokardu může být vankomycinem zesílena. Během anestezie musí
být dávka dobře naředěna a podávána pomalu za pečlivého monitorování srdce. Změny polohy mají
být odloženy, dokud infuze není dokončena, pro umožnění posturální adaptace (viz bod 4.5).

Pseudomembranózní enterokolitida
V případě závažného přetrvávajícího průjmu se musí vzít do úvahu možnost pseudomembranozní
enterokolitidy, která by mohla být život ohrožující (viz bod 4.8). Nesmí se podávat antidiaroika.

Superinfekce
Prodloužené podávání vankomycinu může mít za následek přerůstání necitlivých organismů.
Nezbytné je pozorné sledování pacienta. Jestliže se během léčby objeví superinfekce, mají být
přijata odpovídající opatření.

Poruchy oka
Vankomycin není registrován pro intrakamerální nebo intravitreální podání, včetně profylaxe
endoftalmitidy.
Po intrakamerálním nebo intravitreálním podání vankomycinu během nebo po operaci katarakty
byla v jednotlivých případech pozorována hemoragická okluzivní vaskulitida retinálních cév
(HORV), včetně trvalé ztráty zraku.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Jiná potenciálně nefrotoxická nebo ototoxická léčiva
Souběžné nebo následné podávání vankomycinu s jinými potenciálně ototoxickými nebo
nefrotoxickými látkami (např. piperacilin/tazobaktam) může zvýšit ototoxicitu nebo nefrotoxicitu
(viz bod 4.4). Zejména v případech současného podávání aminoglykosidů je nezbytné pečlivé
monitorování. V těchto případech musí být maximální dávka vankomycinu omezena na 500 mg
každých 8 hodin.

Anestetika
Uvádí se, že výskyt potenciálních nežádoucích účinků (jako je hypotenze, erytém, urtikarie a
pruritus) se zvyšuje, pokud je vankomycin podáván souběžně s anestetiky. Tomu lze zabránit
podáním vankomycinu alespoň 60 minut před uvedením do celkové anestezie. (Viz také část 4.4).

Svalová relaxancia
Podává-li se vankomycin v průběhu chirurgického zákroku nebo bezprostředně po něm,
myorelaxační účinek současně podávaných myorelaxancií (např. sukcinylcholinu) se může
prohloubit nebo zesílit.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství
Adekvátní údaje o podávání vankomycinu během těhotenství nejsou k dispozici. Studie reprodukční
toxicity na zvířatech neprokázaly žádný vliv na dobu březosti, nebo vývoj embrya a plodu (viz bod
5.3).
Vankomycin však prostupuje placentou a nelze vyloučit potenciální riziko ototoxického a
nefrotoxického působení na embryo a novorozence. Vankomycin se proto může v průběhu
těhotenství podávat pouze tehdy, pokud je to nezbytně nutné a po pečlivém vyhodnocení poměru
přínosu a rizika.

Kojení
Vankomycin se vylučuje do mateřského mléka a proto se v období kojení má podávat pouze tehdy,
když jiná antibiotika selhala. Opatrnosti je třeba při podávání vankomycinu kojícím matkám
z důvodu možného výskytu nežádoucích reakcí u kojence (poruchy střevní flory s průjmy, osídlení
kvasinkami a možná senzibilizace). Po zvážení významu tohoto léčivého přípravku pro kojící
matku je třeba rozhodnout, zda se má kojení ukončit.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Vankomycin nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje.

4.8 Nežádoucí účinky

Souhrn bezpečnostního profilu
Nejčastějšími nežádoucími účinky jsou flebitida, pseudoalergické reakce a zrudnutí horní části
trupu (syndrom “rudého muže”) ve spojení s příliš rychlou intravenózní infuzí vankomycinu.
V souvislosti s léčbou vankomycinem byly hlášeny závažné kožní nežádoucí reakce (SCAR),
včetně Stevensova-Johnsonova syndromu (SJS), toxické epidermální nekrolýzy (TEN), lékové
reakce s eozinofilií a systémovými příznaky (DRESS) a akutní generalizované exantematózní
pustulózy (AGEP). (viz bod 4.4).

Tabulkový seznam nežádoucích účinků
V každé skupině frekvencí jsou nežádoucí účinky seřazeny sestupně podle klesající závažnosti.
Níže uvedené nežádoucí účinky jsou definovány s použitím vyjadřování frekvence a tříd
orgánových systémů podle databáze MedDRA:
Velmi časté (≥ 1/10); časté (≥ 1/100 až < 1/10); méně časté (≥ 1/1000 až < 1/100); vzácné
(≥ 1/10000 až < 1/1000); velmi vzácné (< 1/10000), není známo (z dostupných údajů nelze určit).

Třída orgánových systémů
Frekvence Nežádoucí účinek
Poruchy krve a lymfatického systému:
Vzácné Reverzibilní neutropenie, agranulocytóza, eosinofilie,
trombocytopenie, pancytopenie.
Poruchy imunitního systému:
Vzácné Hypersenzitivní reakce, anafylaktické reakce
Poruchy ucha a labyrintu:
Méně časté Přechodná nebo trvalá ztráta sluchu
Vzácné Vertigo, tinitus, závratě
Srdeční poruchy:
Velmi vzácné Srdeční zástava
Cévní poruchy:
Časté Pokles krevního tlaku
Vzácné Vaskulitida
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy:
Časté Dyspnoe, stridor
Gastrointestinální poruchy:
Vzácné Nauzea
Velmi vzácné Pseudomembranózní enterokolitida
Není známo Zvracení, průjem
Poruchy kůže a podkožní tkáně:
Časté Zrudnutí horní části trupu (syndrom rudého muže), exantém a zánět
sliznice, svědění, kopřivka
Velmi vzácné Exfolativní dermatitida, Stevens-Johnsonův syndrom, Toxická
epidermální nekrolýza (TEN), Lineární IgA bulozní dermatóza
Není známo Léková reakce s eozinofilií a systémovými příznaky (DRESS
syndrom),
AGEP (Akutní generalizovaná exantematozní pustulóza)
Poruchy ledvin a močových cest:
Časté Renální insuficience manifestovaná primárně jako zvýšené hladiny
sérového kreatininu a sérové urey
Vzácné Intersticiální nefritida, akutní selhání ledvin
Není známo Akutní tubulární nekróza
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace:
Časté Flebitida, zrudnutí horní části trupu a obličeje
Vzácné Léková horečka, třes, bolest a svalové křeče hrudních a zádových svalů

Popis vybraných nežádoucích účinků
Reverzibilní neutropenie obvykle začíná jeden týden nebo později po zahájení intravenózní léčby
nebo po celkové dávce vyšší než 25 g.
Během nebo krátce po podání rychlé infuze se mohou objevit anafylaktické/anafylaktoidní reakce
včetně sípání. Reakce odezní pokud je podávání ukončeno obvykle během 20 minut až 2 hodin.
Infuze s vankomycinem se musí podávat pomalu (viz body 4.2 a 4.4). Po intramuskulárním injekci
se může objevit nekróza.
Tinitus, možná předcházející nástupu hluchoty, musí být považován za indikaci k ukončení léčby.
Ototoxicita byla primárně hlášena u pacientů, kterým byly podávány vysoké dávky nebo u pacientů,
kteří souběžně dostávali léčbu jiným ototoxickým léčivým přípravkem jako jsou aminoglykosidy
nebo u pacientů kteří měli pre-existující pokles funkce ledvin nebo sluchu.

Pediatrická populace

Bezpečnostní profil je obecně konzistentní mezi dětmi a dospělými pacienty. U dětí byla popsána
nefrotoxicita, obvykle ve spojení s jinými nefrotoxickými léčivy, jako např. aminoglykosidy.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické
pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 48
100 41 Praha 10
webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Byla hlášeny toxické projevy způsobené předávkováním. Intravenózní podání dávky 500 mg
dvouletému dítěti mělo za následek fatální intoxikaci. Podání celkem 56 g během 10 dní dospělému
pacientovi způsobilo selhání ledvin. Při některých vysoce rizikových stavech (např. v případě
závažnéporuchy funkce ledvin) se mohou objevit vysoké hladiny vankomycinu v séru a ototoxické
a nefrotoxické účinky.

Opatření v případě předávkování
• Žádné specifické antidotum není známo.
• Je nutná symptomatická terapie a udržování renálních funkcí.
• Vankomycin se hemodialýzou nebo peritoneální dialýzou špatně odstraňuje z krve. Ke snížení
koncentrace vankomycinu v séru byla použita hemofiltrace nebo hemoperfuze s
polysulfonovými pryskyřicemi.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: glykopeptidová antibiotika ATC kód: J01XA
Mechanismus účinku
Vankomycin je tricyklické glykopeptidové antibiotikum, které inhibuje syntézu buněčné stěny u
citlivých bakterií vysoce afinitní vazbou na D-alanyl-D-alaninové zakončení jednotky prekurzoru
buněčné stěny. Léčivo je baktericidní pro dělící se mikroorganizmy. Navíc narušuje permeabilitu
bakteriální buněčné membrány a syntézu RNA.

Farmakokinetický/ farmakodynamický vztah (PK/PD)
Vankomycin ukazuje aktivitu nezávislou na dávce s plochou pod křivkou koncentrací (AUC)
rozdělenou minimální inhibiční koncentrací (MIC) cílového organismu jako primární předpovědní
ukazatel účinnosti. Na základě údajů in vitro, zvířecích a v omezené míře dostupných údajů u lidí
byl stanoven poměr AUC/MIC s hodnotou 400 jako cílový PK/PD pro dosažení klinické účinnosti
vankomycinu. Pro dosažení tohoto cíle tam, kde MIC je ≥ 1,0 mg/l, je požadováno dávkování v
horním rozmezí a vysoké sérové koncentrace (15-20 mg/l) (viz bod 4.2).

Mechanismus rezistence
Získaná rezistence na glykopeptidy je nejčastější u enterokoků a je založená na získání různých
“van” genových komplexů, které modifikují cílový D-alanyl-D-alanin na D-alanyl-D-laktát nebo D-
alanyl-D-serin, které váží vankomycin slabě. V některých zemích je pozorován vzrůstající počet
případů rezistence, zvláště u enterokoků; zvláště alarmující jsou multirezistentní kmeny
Enterococcus faecium.

“Van” geny byly vzácně nalezeny u bakterie Staphylococcus aureus, kde změny buněčné stěny mají
za následek „střední” citlivost, která je nejčastěji heterogenní. Rovněž byly hlášeny methicilin-
rezistentní kmeny stafylokoka (MRSA) se sníženou citlivostí na vankomycin. Snížená citlivost nebo
rezistence na vankomycin u rodu Staphylococcus není dobře pochopena. Je vyžadováno několik
genetických prvků a mnohočetné mutace.

Neexistuje zkřížená rezistence mezi vankomycinem a jinými třídami antibiotik. Objevuje se
zkřížená rezistence s jinými glykopeptidovými antibiotiky, jako je teikoplanin. Sekundární rozvoj
rezistence v průběhu léčby je vzácný.

Synergismus
Kombinace vankomycinu s aminoglykosidovým antibiotikem má synergický účinek proti mnoha
kmenům Staphylococcus aureus, non-enterokokové skupině D-streptokoků, enterokokům a
streptokokům rodu viridans. Kombinace vankomycinu s cefalosporinem má synergický účinek proti
některým oxacilin-rezistentním kmenům Staphylococcus epidermidis, a kombinace vankomycinu s
rifampicinem má synergický účinek proti Staphylococcus epidermidis a částečně synergický účinek
proti některým kmenům Staphylococcus aureus. Jelikož vankomycin v kombinaci s cefalosporinem
může mít rovněž antagonistický účinek proti některým kmenům Staphylococcus epidermidis a v
kombinaci s rifampicinem proti některým kmenům Staphylococcus aureus, je vhodné testování
předchozího synergismu.

Mají být získány vzorky pro bakteriální kultury, aby bylo možno izolovat a identifikovat
vyvolávající organismy a stanovit jejich citlivost na vankomycin.

Hraniční hodnoty testů citlivosti
Vankomycin je aktivní vůči grampozitivním bakteriím jako stafylokoky, streptokoky, enterokoky,
pneumokoky a klostridia. Gramnegativní bakterie jsou rezistentní.

Prevalence získané rezistence pro vybrané druhy se může geograficky a v čase měnit a jsou žádoucí
lokální informace o vybraných druzích, zvláště při léčbě závažných infekcí. Pokud je to potřebné,
má být vyhledána rada specialisty, jestliže lokální prevalence rezistence je taková, že užitečnost
léčiva alespoň u některých typů infekcí je sporná. Tato informace pouze poskytuje přibližné vodítko
ke zhodnocení, zda jsou mikroorganismy citlivé na vankomycin.

Hraniční hodnoty minimální inhibiční koncentrace stanovené Evropskou komisí pro testování
antimikrobiální citlivosti (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing -EUCAST)
jsou následující:

Citlivé Rezistentní
Staphylococcus aureus1  2 mg/l > 2 mg/l
Staphylococcus koaguláza-negativní ≤ 4 mg/l > 4 mg/l
Enterococcus spp.  4 mg/l > 4 mg/l
Streptokoky skupiny
A, B, C a G
 2 mg/l > 2 mg/l
Streptococcus pneumoniae  2 mg/l > 2 mg/l
Grampozitivní anaerobní bakterie  2 mg/l > 2 mg/l
S. aureus s MIC vankomycinu 2 mg/l jsou na hranici distribuce divokého typu, a proto se může vyskytnout narušená
klinická odpověď.


Obvykle citlivé druhy
Grampozitivní druhy
Enterococcus faecalis
Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus methicilin-rezistentní
Koaguláza-negativní stafylokok
Streptococcus spp.
Streptococcus pneumoniae
Enterococcus spp.
Staphylococcus spp.

Anaerobní druhy
Clostridium spp. kromě Clostridium innocuum
Eubacterium spp.
Peptostreptococcus spp.

Druhy, u kterých může být problémem získaná rezistence
Enterococcus faecium

Přirozeně rezistentní druhy
Všechny gramnegativní bakterie

Grampozitivní aerobní druhy
Erysipelothrix rhusiopathiae
Heterofermentative Lactobacillus
Leuconostos spp.
Pediococcus spp.

Anaerobní druhy
Clostridium innocuum

Výskyt rezistence na vankomycin se liší od jedné nemocnice k
druhé a proto je třeba kontaktovat lokální mikrobiologické
laboratoř kvůli získání lokálních informací

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce
Vankomycin je podáván intravenózně k léčbě systémových infekcí.

V případě pacientů s normální funkcí ledvin, intravenózní infuse opakovaných dávek 1g
vankomycinu (15 mg/kg) během 60 minut navodí přibližné průměrné plazmatické koncentrace 60 mg/l, 20-25 mg/l a 5-10 mg/l, okamžitě po infuzi, 2 hodiny, resp. 11 hodin po dokončení infuze.
Plazmatické hladiny dosažené po opakovaných dávkách jsou podobné hladinám dosaženým po
jednorázové dávce.

Distribuce
Distribuční objem je přibližně 60 l/1,73 m2 tělesného povrchu. Při sérových koncentracích
vankomycinu od 10 mg/l do 100 mg/l, je vazba léčiva na plazmatické bílkoviny přibližně 30-55%,
měřeno ultrafiltrací.

Vankomycin snadno prochází placentou a je distribuován do pupečníkové krve. U mozkových plen
nepostižených zánětem vankomycin prochází přes hematoencefalickou bariéru jen v malé
míře.

Biotransformace
Metabolismus léčiva je velmi malý. Po parenterálním podání je téměř kompletně vyloučeno jako
mikrobiologicky aktivní látka (přibližně 75-90 % během 24 hodin) glomerulární filtrací ledvinami.

Eliminace
Eliminační poločas vankomycinu je 4 až 6 hodin u pacientů s normální funkcí ledvin a 2,2-3 hodiny
u dětí. Plazmatická clearance je přibližně 0,058 l/kg/h a renální clearance přibližně 0,048 l/kg/h. V
prvních 24 hodinách je přibližně 80 % podané dávky vankomycinu vyloučeno močí cestou
glomerulární filtrace. Porucha funkce ledvin zpožďuje vylučování vankomycinu. U anefrických
pacientů je průměrný poločas 7,5 dne. V těchto případech je indikováno doplňkové monitorování
plazmatických koncentrací vzhledem k ototoxicitě léčby vankomycinem.

Vylučování žlučí je nevýznamné (méně než 5% dávky).

Ačkoliv vankomycin není účinně eliminován hemodialýzou nebo peritoneální dialýzou, bylo
hlášeno zvýšení clearance vankomycinu při hemoperfuzi a hemofiltraci.

Linerarita/nelinearita
Koncentrace vankomycinu obecně stoupají proporcionálně s vyšší dávkou. Plazmatické koncentrace
během podávání opakovaných dávek jsou podobné jako po podání jednorázové dávky.

Characteristiky u zvláštních skupin

Porucha funkce ledvin
Vankomycin je primárně odstraňován glomerulární filtrací. U pacientů s poruchou funkce ledvin je
terminální eliminační poločas vankomycinu prodloužen a celková tělesná clearance je snížena.
Následně má být optimální dávka vypočítána v souladu s doporučeným dávkováním uvedeným v
bodě

4.2 Dávkování a způsob podání.

Porucha funkce jater
Farmakokinetika vankomycinu není u pacientů s poruchou funkce jater ovlivněna.

Těhotné ženy
U těhotných žen mohou být potřebné významně vyšší dávky pro dosažení terapeutických sérových
koncentrací (viz bod 4.6).

Pacienti s nadváhou
U pacientů s nadváhou může být ovlivněna distribuce vankomycinu kvůli zvýšení distribučního
objemu, renální clearance a možným změnám ve vazbě na plazmatické bílkoviny. U zdravých
dospělých mužů byly v této subpopulaci nalezeny vyšší než očekávané sérové koncentrace
vankomycinu (viz bod 4.2).

Pediatrická populace

Farmakokinetika vankomycinu ukázala širokou variabilitu mezi jednotlivci u předčasně a v termínu
narozených novorozenců. Po intravenózním podání u novorozenců distribuční objem vankomycinu
kolísá mezi 0,38 a 0,97 l/kg, podobný hodnotám u dospělých, zatímco clearance kolísá mezi 0,63 a
1,4 ml/kg/min. Poločas kolísá mezi 3,5 a 10 hodinami a je delší než u dospělých, což odráží
obvyklé nižší hodnoty clearance u novorozenců.

U kojenců a starších dětí distribuční objem kolísá mezi 0,26-1,05 l/kg zatímco clearance kolísá mezi
0,33-1,87 ml/kg/min.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Neklinické údaje získané na základě konvenčních farmakologických studií bezpečnosti a toxicity po
opakovaném podávání neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka.
Jsou dostupné omezené údaje o mutagenních účincích, které nevykazují žádné známky rizika.
Dlouhodobé studie karcinogenního potenciálu na zvířatech nejsou dostupné. Ve studiích
teratogenity, během kterých potkani a králíci dostávali dávky odpovídající lidským dávkám v
přepočtu na tělesný povrch (mg/m2), nebyly pozorovány přímé ani nepřímé teratogenní účinky.
Studie na zvířatech týkající se perinatálního a postnatálního období a vlivu na fertilitu nejsou
k dispozici.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek
Žádné

6.2 Inkompatibility
Roztoky vankomycinu mají nízké pH, což může při smísení s jinými látkami vést k chemické a
fyzikální nestabilitě. Každý parenterální roztok je proto nutné před použitím vizuálně zkontrolovat a
ověřit, jestli nedošlo k precipitaci nebo změně barvy. Aby se zabránilo precipitaci, mají se stříkačky
a intravenózní katetry opláchnout fyziologickým roztokem chloridu sodného mezi podáním
přípravku Vancomycin MIP Pharma a jiných léků.

Tento léčivý přípravek nesmí být mísen s ostatními léčivými přípravky mimo těch, které jsou
uvedeny v bodu 6.6.

Bylo prokázáno, že směsi roztoků vankomycinu a betalaktamových antibiotik jsou fyzikálně
inkompatibilní. Pravděpodobnost precipitace se zvyšuje se zvyšujícími se koncentracemi
vankomycinu. Doporučuje se mezi podáním těchto antibiotik dostatečně propláchnout hadičky
intravenózního infuzního setu. Doporučuje se také zředit roztoky vankomycinu na koncentraci
mg/ml nebo nižší.

6.3 Doba použitelnosti
roky

Doba použitelnosti připraveného infuzního roztoku
Chemická a fyzikální stabilita připraveného infuzního roztoku byla prokázána po dobu 96 hodin při
teplotě 2 °C - 8 °C. Z mikrobiologického hlediska má být přípravek použit okamžitě. Pokud není
přípravek použit okamžitě, je za dobu a podmínky uchovávání přípravku po otevření před použitím
odpovědný uživatel a normálně nemá tato doba být delší než 24 hodin při teplotě 2 °C - 8 °C, pokud
rekonstituce/naředění neproběhly za kontrolovaných a validovaných aseptických podmínek.

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte při teplotě do 25 °C. Uchovávejte injekční lahvičku v krabičce, aby byl přípravek
chráněn před světlem.

Podmínky uchovávání rekonstituovaného a naředěného léčivého přípravku viz bod 6.3.

6.5 Druh obalu a obsah balení
Injekční lahvičky z bezbarvého skla třídy I s bromobutylovou pryžovou zátkou a odklápěcím
víčkem.
Balení s 1 nebo 5 injekčními lahvičkami.
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním
Prášek se musí rozpustit a výsledný koncentrát pak před použitím dále naředit.

Příprava koncentrátu pro infuzní roztok
Rozpusťte obsah 500 mg lahvičky v 10 ml sterilní vody pro injekci.
Rozpusťte obsah 1000 mg lahvičky v 20 ml sterilní vody proinjekci.
Jeden ml rekonstituovaného roztoku obsahuje 50 mg vankomycini hydrochloridum.

Příprava infuzního roztoku
Infuzní koncentrát je možno ředit sterilní vodou pro injekci, 9 mg/ml roztokem chloridu sodného
nebo roztokem glukózy 50 mg/ml.
Lahvička s obsahem 500 mg: Pro získání roztoku pro infuzi o koncentraci 5 mg/ml zřeďte 10 ml
koncentrátu pro infuzi 90 ml ředicího roztoku.
Lahvička s obsahem 1000 mg: Pro získání roztoku pro infuzi o koncentraci 5 mg/ml zřeďte 20 ml
koncentrátu pro infuzi 180 ml ředicího roztoku.
Koncentrace vankomycini hydrochloridum v roztoku pro infuzi nesmí být větší než 2,5 - 5 mg/ml.

Vzhled infuzního roztoku
Roztok se má zkontrolovat vizuálně s ohledem na obsah částic a změnu barvy před podáním.
Roztok se smí používat pouze v případě, pokud je čirý a neobsahuje žádné částice.
Podmínky uchovávání naředěného léčivého přípravku viz bod 6.3.

Podávání
Vancomycin se podává pouze ve formě pomalé intravenózní infuze trvající nejméně jednu hodinu
nebo maximální dávku 10 mg / min (podle toho, co je delší) (viz také kapitola 4.2).
Aby se předešlo precipitaci v důsledku nízkého pH vankomycin-hydrochloridu v roztoku, je třeba
všechny intravenózní kanyly a katetry propláchnout fyziologickým roztokem.

Roztoky vankomycinu jsou obecně podávány samostatně, pokud není prokázána chemická a
fyzikální kompatibilita s jiným infuzním roztokem (viz bod 6.2).

Likvidace
Injekční lahvičky jsou určeny pouze pro jednorázové použití. Nepoužitý přípravek je nutné
zlikvidovat.
Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními
požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

MIP Pharma GmbH
Kirkeler Straße D-66440 Blieskastel
Německo
Telefon: 0049-6842/9609-Fax: 0049-6842/9609-
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA
Vancomycin MIP Pharma 500 mg: 15/027/15-C
Vancomycin MIP Pharma 1000 mg: 15/028/15-C

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 29. 4. 2015
Datum posledního prodloužení registrace: 8. 4.
10. DATUM REVIZE TEXTU
25. 3.