Thalidomide celgene Užívání po expiraci, upozornění a varování

Teratogenní účinky
Thalidomid je silný lidský teratogen, který způsobuje časté těžké a život ohrožující vrozené vady.
Thalidomid nikdy nesmějí užívat ženy, které jsou těhotné nebo ženy, které mohou otěhotnět,
pokud nejsou splněny všechny podmínky Programu prevence početí. Podmínky Programu
prevence početí musí splňovat všichni pacienti, tj. muži i ženy.

Kritéria pro ženy, které nemohou otěhotnět
Pacientka nebo partnerka pacienta-muže je považována za schopnou otěhotnět, pokud nesplňuje
alespoň jedno z následujících kritérií:
• věk  50 let a přirozená amenorea po dobu  1 roku během kojení nevylučuje možnost otěhotnění pacientky• předčasné selhání vaječníků potvrzené gynekologem;
• předchozí oboustranná adnexektomie nebo hysterektomie;
• genotyp XY, Turnerův syndrom, ageneze dělohy.

Poradenství
U žen, které mohou otěhotnět, je thalidomid kontraindikován, pokud nejsou splněny všechny
následující podmínky:
• Žena si je vědoma teratogenního rizika pro nenarozené dítě.
• Žena chápe nutnost účinné antikoncepce praktikované bez přerušení alespoň po 4 týdny před
začátkem léčby, v celém průběhu léčby a alespoň 4 týdny po ukončení léčby.
• I když má žena, která může otěhotnět, amenoreu, musí používat účinnou antikoncepci.
• Žena musí být schopna dodržovat účinná antikoncepční opatření.
• Žena je informována o potenciálních následcích těhotenství a nutnosti rychle informovat svého
lékaře, pokud hrozí riziko těhotenství, a je si těchto skutečností vědoma.
• Žena chápe nutnost zahájení léčby ihned po vydání thalidomidu, kterému předchází negativní
těhotenský test.
• Žena chápe nutnost opatření a je ochotna absolvovat těhotenské testy každé 4 týdny, vyjma žen
s potvrzeným podvazem vejcovodů.
• Žena potvrdí, že si je vědoma rizik a nutných bezpečnostních opatření spojených s užíváním
thalidomidu.

Protože je thalidomid přítomen ve spermatu, všichni muži užívající thalidomid musí jako bezpečnostní
opatření splňovat následující podmínky:
• Je si vědom teratogenního rizika při pohlavním styku s těhotnou ženou nebo se ženou, která
může otěhotnět.
• Chápe nutnost používání kondomu, pokud má pohlavní styk s těhotnou ženou nebo s ženou,
která může otěhotnět a která nepoužívá účinnou antikoncepci vasektomiiukončení léčby.
• Chápe nutnost ihned informovat ošetřujícího lékaře v případě, že partnerka otěhotní během
pacientova užívání thalidomidu nebo 7 dní po ukončení léčby thalidomidem, je si vědom, že je
vhodné odeslat partnerku na vyšetření a poradenství k lékaři se specializací v teratologii.

Předepisující lékař musí zajistit, že:
• Pacientka dodržuje podmínky Programu prevence početí, a potvrdit, že pacientka má
dostatečnou úroveň porozumění.
• Pacient
Antikoncepce
Ženy, které mohou otěhotnět, musí používat jednu účinnou metodu antikoncepce po dobu alespoň
týdnů před zahájením léčby, během léčby a po dobu alespoň 4 týdnů po léčbě thalidomidem, a také
po dobu případného přerušení léčby, pokud se nezavážou k absolutní kontinuální pohlavní abstinenci,
kterou musí každý měsíc potvrdit. Pokud pacientka nepoužívá účinnou antikoncepci, musí být
odkázána pokud možno k vyškolenému zdravotníkovi, který jí poradí s výběrem antikoncepční
metody, aby antikoncepce mohla být zahájena.

Vhodné účinné metody antikoncepce jsou například následující:
• implantát;
• nitroděložní tělísko uvolňující levonorgestrel;
• postupně se uvolňující depozit medroxyprogesteron-acetátu;
• podvaz vejcovodů;
• pohlavní styk výhradně s mužem po vasektomii, přičemž vasektomie musí být potvrzena dvěma
negativními testy spermatu;
• antikoncepční tablety inhibující ovulaci obsahující pouze progesteron
Vzhledem ke zvýšenému riziku žilní tromboembolie u pacientek s mnohočetným myelomem kombinovaná perorální antikoncepce nedoporučuje užívá kombinovanou perorální antikoncepci, je třeba přejít na některou z účinných antikoncepčních
metod uvedených výše. Riziko žilní tromboembolie trvá po dobu 4−6 týdnů po ukončení kombinované
perorální antikoncepce.

Těhotenské testy
Je třeba zajistit provádění těhotenských testů s minimální citlivostí 25 mIU/ml pod dohledem lékaře
u žen, které mohou otěhotnět, jak je uvedeno níže. Tento požadavek se týká také žen, které mohou
otěhotnět, a praktikují úplnou a kontinuální abstinenci.

Před zahájením léčby
Je třeba provést těhotenský test pod lékařským dohledem při návštěvě lékaře, kdy je thalidomid
předepsán, nebo během 3 dnů před návštěvou předepisujícího lékaře a zároveň poté, co pacientka
nejméně 4 týdny užívala účinnou antikoncepci. Test musí potvrdit, že pacientka není v době zahájení
léčby thalidomidem těhotná.

Průběžné sledování a ukončení léčby
Těhotenský test pod lékařským dohledem musí být opakován každé 4 týdny včetně 4 týdnů po
ukončení léčby, vyjma žen s potvrzeným podvazem vejcovodů. Tyto těhotenské testy je třeba provést
v den předepsání přípravku nebo během 3 dnů před návštěvou předepisujícího lékaře.

Muži
Protože je thalidomid přítomen ve spermatu, všichni pacienti mužského pohlaví musí jako
bezpečnostní opatření používat kondom po celou dobu léčby, během přerušení léčby a po dobu
alespoň 7 dní po ukončení léčby, je-li jejich partnerka těhotná nebo může otěhotnět a nepoužívá
účinnou antikoncepci.
Pacienti mužského pohlaví nesmí darovat sperma během léčby léčby
Omezení při předepisování a vydávání léčiva
Thalidomid může být ženám, které mohou otěhotnět, předepsán na maximální dobu léčby 4 týdnů
podle schválených dávkovacích režimů pro dané indikace lékařský předpis. Je ideální, aby byl ve stejný den proveden těhotenský test a lék předepsán i vydán.
Vydání thalidomidu se má provést maximálně do 7 dní od předepsání.

U všech ostatních pacientů může být thalidomid předepsán na maximální dobu léčby 12 týdnů
a pokračování v léčbě vyžaduje nový lékařský předpis.

Další opatření
Pacienti musí být poučeni, aby tento léčivý přípravek nikdy nedávali jiným osobám a aby všechny
nepoužité tobolky vrátili na konci léčby lékárníkovi.

Pacienti nesmí darovat krev během léčby po ukončení léčby thalidomidem.

Zdravotničtí pracovníci a ošetřující personál musí při manipulaci s blistrem nebo tobolkou používat
jednorázové rukavice. Ženy, které jsou těhotné, nebo mají podezření, že by mohly být těhotné, nesmí s
blistrem ani tobolkou manipulovat
Edukační materiály
Držitel rozhodnutí o registraci poskytne zdravotnickým pracovníkům edukační materiály, aby poradili
pacientům, jak zabránit působení thalidomidu na plod, aby zdůraznili varování o teratogenních
účincích thalidomidu, aby poskytli rady ohledně antikoncepce před začátkem léčby a aby poučili
pacientky o nutnosti provádění těhotenských testů.
Předepisující lékař musí pacienty i pacientky informovat o očekávaném teratogenním riziku a přísných
antikoncepčních opatřeních, jak jsou uvedeny v Programu prevence početí, a poskytnout jim
odpovídající edukační brožuru pro pacienta, kartu pacienta a/nebo podobnou pomůcku v souladu s
národním implementovaným systémem karet pacientů. Ve spolupráci s příslušnými národními
lékovými autoritami byl zaveden národní řízený distribuční systém. Řízený distribuční systém
zahrnuje používání karty pacienta a/nebo podobnou pomůcku pro kontrolu předepisování a/nebo
vydávání léku a pro shromažďování podrobných dat týkajících se indikací za účelem důkladného
monitorování používání přípravku mimo schválenou indikaci v rámci území státu. V ideálním případě
mají proběhnout těhotenské testy a předepsání a vydání léku ve stejný den. K vydání thalidomidu
ženám, které mohou otěhotnět, má dojít do 7 dnů od vydání lékařského předpisu a po získání
negativního výsledku těhotenského testu prováděného pod lékařským dohledem.

Amenorea
Použití thalidomidu může být spojeno s poruchami menstruace včetně amenorey. Je třeba však
předpokládat, že amenorea v průběhu léčby thalidomidem je důsledkem těhotenství, dokud se lékařsky
nepotvrdí, že pacientka není těhotná. Jasný mechanismus, kterým může thalidomid vyvolat amenoreu,
není objasněn. Hlášené případy se objevily u mladých žen které byly léčeny thalidomidem v jiných indikacích, než je léčba mnohočetného myelomu, jejich
výskyt byl pozorován do 6 měsíců od zahájení léčby a ustoupily po vysazení thalidomidu.
V dokumentovaných případech hlášení s provedeným hormonálním vyšetřením byl případ amenorey
spojen se sníženými hladinami estradiolu a zvýšenými hladinami FSH/LH. Pokud bylo provedeno
další vyšetření, antiovariální protilátky byly negativní a hladina prolaktinu byla v normálním rozmezí.

Kardiovaskulární poruchy
Infarkt myokardu
Infarkt myokardu rizikovými faktory. Pacienty se známými rizikovými faktory IM, včetně dříve prodělané trombózy, je
třeba pozorně sledovat a je nutné učinit taková opatření, aby se pokud možno minimalizovaly veškeré
modifikovatelné rizikové faktory
Žilní a tepenné tromboembolické příhody
Pacienti léčení thalidomidem mají zvýšené riziko žilní tromboembolie plicní emboliebod 4.8antitrombotickou profylaxi a dávkování antikoagulační léčby jsou uvedena v bodě 4.2.

Tromboembolické příhody v anamnéze nebo současné podávání erytropoetických látek nebo jiných
látek, jako například hormonální substituční terapie, mohou u těchto pacientů také zvýšit riziko
výskytu tromboembolie. Tyto látky se proto u pacientů s mnohočetným myelomem, kteří se léčí
thalidomidem v kombinaci s prednisonem a melfalanem, mají používat s opatrností. Obzvláště nutné
je přerušit podávání erytropoetických látek, pokud jsou zjištěny hladiny hemoglobinu nad 12 g/dl. Je
nutné učinit taková opatření, aby se pokud možno minimalizovaly veškeré modifikovatelné rizikové
faktory
Pacientům a lékařům se doporučuje, aby si všímali jakýchkoliv známek nebo symptomů
tromboembolismu. Pacienti mají být poučeni, aby v případě takových příznaků, jakými je dušnost,
bolest na hrudi, otoky paží nebo nohou, vyhledali lékařskou pomoc.

Porucha štítné žlázy
Byly hlášeny případy hypotyreózy. Před začátkem léčby se doporučuje optimalizovat kontrolu
komorbidních onemocnění ovlivňujících funkci štítné žlázy. Doporučuje se počáteční a průběžné
sledování funkce štítné žlázy.

Periferní neuropatie
Periferní neuropatie je velmi častý a potenciálně závažný nežádoucí účinek léčby thalidomidem, který
může způsobit nevratné poškození neuropatie 42,3 týdnů.

Pokud se u pacienta vyskytne periferní neuropatie, dodržujte dávku a pokyn o úpravě dávky
a dávkovacího schematu uvedený v bodě 4.2.

Doporučuje se u pacientů pečlivě sledovat výskyt symptomů neuropatie. Mezi tyto symptomy patří
parestézie, dysestézie, neklid, abnormální koordinace nebo slabost.

Před zahájením léčby thalidomidem se doporučuje provést klinické a neurologické vyšetření pacienta
a během léčby provádět pravidelné sledování. Při předepisování léčivých přípravků se známou
souvislostí s neuropatií pacientům užívajícím thalidomid musí lékař postupovat obezřetně bod 4.5
Thalidomid také může potenciálně zhoršit existující neuropatii, a proto se nesmí používat u pacientů
s klinickými známkami nebo příznaky periferní neuropatie, pokud klinické přínosy této léčby
nepřevyšují její rizika.

Synkopa, bradykardie a atrioventrikulární blok
U pacientů je třeba sledovat potenciální výskyt synkopy, bradykardie a atrioventrikulárního bloku;
může být potřeba snížit dávku nebo přerušit léčbu.

Plicní hypertenze
U pacientů léčených thalidomidem byly hlášeny případy plicní hypertenze, z nichž některé byly
fatální. Před zahájením léčby thalidomidem a v jejím průběhu je nutné vyhodnotit stav pacienta
z hlediska výskytu známek a příznaků základního kardiopulmonálního onemocnění.

Hematologické poruchy
Neutropenie
Incidence neutropenie 3. a 4. stupně, která byla hlášena jako nežádoucí účinky, byla vyšší u pacientů
s mnohočetným myelomem léčených MPT léčených MP přípravku na trh byly při léčbě thalidomidem hlášeny nežádoucí účinky, jako jsou febrilní neutropenie
a pancytopenie. Pacienty je třeba sledovat a může být nutné oddálit cyklus nebo snížit dávku nebo
přerušit léčbu
Trombocytopenie
Trombocytopenie, včetně nežádoucích účinků 3. a 4. stupně, byla hlášena u pacientů s mnohočetným
myelomem léčených MPT. Pacienty je třeba sledovat a může být nutné oddálit cyklus nebo snížit
dávku nebo přerušit léčbu a příznaky krvácení, včetně petechií, epistaxe a gastrointestinálního krvácení, zvláště v případě
současného podávání léčivého přípravku, který by mohl vyvolat krvácení
Jaterní poruchy
Byly hlášeny jaterní poruchy, především abnormální výsledky vyšetření jaterní funkce. Nebyla
zjištěna žádná specifická souvislost mezi hepatocelulárními a cholestatickými abnormalitami;
v některých případech se oba typy abnormalit vyskytovaly současně. Většina reakcí se vyskytla během
prvních 2 měsíců léčby a po ukončení léčby thalidomidem spontánně odezněla bez další léčby.
U pacientů je nutné sledovat jaterní funkce, a to zejména v případě preexistující jaterní poruchy nebo
souběžného podávání léčivého přípravku, který by mohl navodit jaterní dysfunkci
Alergické reakce a závažné kožní reakce
Při podávání thalidomidu byly hlášeny případy alergických reakcí zahrnujících angioedém,
anafylaktickou reakci a závažné kožní reakce včetně Stevensova-Johnsonova syndromu epidermální nekrolýzy Předepisující lékař musí pacienty poučit o známkách a příznacích těchto reakcí a o nutnosti
bezodkladného vyhledání lékařské péče v případě, že se u nich tyto příznaky rozvinou. Při výskytu
kožní vyrážky 2.-3. stupně je nutné zvážit přerušení nebo ukončení podávání thalidomidu. Při výskytu
angioedému, anafylaktické reakce, vyrážky 4. stupně, exfoliativní nebo bulózní vyrážky, nebo při
podezření na SJS, TEN či DRESS je nutné thalidomid vysadit a jeho opětovné podávání nesmí být po
ukončení podávání z důvodu těchto reakcí znovu zahájeno
Somnolence
Je velmi častým jevem, že thalidomid způsobuje somnolenci. Pacienti musí být poučeni, aby se
vyhnuli situacím, ve kterých může somnolence způsobovat problémy, a aby se poradili s lékařem, než
začnou užívat léky, o nichž je známo, že způsobují ospalost. Pacienti mají být sledováni, přičemž
může být nutné snížení dávek.

Pacienti mají být poučeni o možném zhoršení duševních a/nebo fyzických schopností nezbytných k
provádění nebezpečných úkonů
Syndrom nádorového rozpadu
U pacientů s vysokým nádorovým zatížením před zahájením léčby je riziko vzniku syndromu
nádorového rozpadu. Tyto pacienty je třeba pozorně sledovat a přijmout příslušná opatření.

Infekce
Pacienty je třeba sledovat z hlediska možného rozvoje závažných infekcí včetně sepse a septického
šoku.

Případy reaktivace viru, včetně závažných případů herpes zoster nebo reaktivace viru hepatitidy B

Některé případy reaktivace viru herpes zoster vedly k diseminovanému onemocnění herpes zoster.
Tento stav vyžadoval dočasné pozastavení léčby thalidomidem a adekvátní antivirovou léčbu.

Některé z případů reaktivace HBV progredovaly do akutního selhání jater a vedly k ukončení léčby
thalidomidem. Před zahájením léčby thalidomidem je třeba určit stav viru hepatitidy B. U pacientů,
jejichž vyšetření na infekci HBV je pozitivní, se doporučuje konzultace s odborníkem na léčbu
hepatitidy B.

Pacienty, kteří byli v minulosti infikováni, je třeba po celou dobu terapie pečlivě sledovat z hlediska
známek a příznaků virové reaktivace, včetně aktivní infekce HBV.

Progresivní multifokální leukoencefalopatie Při užívání thalidomidu byly hlášeny případy progresivní multifokální leukoencefalopatie, včetně
fatálních případů. PML byla hlášena v rozmezí od několika měsíců do několika let od zahájení léčby
thalidomidem. Případy byly obecně hlášeny u pacientů, kteří souběžně užívali dexamethason nebo
podstoupili předchozí jinou imunosupresivní chemoterapii. Lékaři mají pacienty pravidelně sledovat a
u pacientů s novými nebo zhoršujícími se neurologickými příznaky, kognitivními nebo behaviorálními
známkami nebo příznaky mají při diferenciální diagnostice zvažovat i PML. Pacientům se také
doporučuje, aby svého partnera nebo ošetřující osobu/pečovatele o léčbě informovali, protože mohou
zaznamenat příznaky, které si pacient neuvědomuje.

Hodnocení z hlediska PML se má opírat o neurologické vyšetření, vyšetření mozku magnetickou
rezonancí a analýzu mozkomíšního moku na DNA JC viru polymerázovou řetězovou reakcí nebo biopsii mozku s testováním na JC virus. Negativní výsledek PCR na JC virus ovšem PML
nevylučuje. Pokud nelze stanovit jinou diagnózu, může být nutné další sledování a vyhodnocování.

V případě podezření na PML musí být další léčba přerušena, dokud se PML nevyloučí. Pokud se PML
potvrdí, podávání thalidomidu musí být trvale ukončeno.

Akutní myeloidní leukemie V jedné klinické studii bylo u pacientů s dosud neléčeným mnohočetným myelomem, kteří dostávali
kombinaci melfalanu, prednisonu a thalidomidu výskytu AML a MDS. Riziko se časem zvyšovalo a činilo přibližně 2 % po dvou letech a přibližně
% po třech letech léčby. U pacientů s nově diagnostikovaným mnohočetným myelomem užívajících lenalidomid byla také pozorována zvýšená incidence dalších primárních malignit V rámci invazivních SPM byly případy MDS/AML pozorovány u pacientů užívajících lenalidomid
v kombinaci s melfalanem nebo bezprostředně po vysoké dávce melfalanu a autologní transplantaci
kmenových buněk.

Před zahájením léčby thalidomidem v kombinaci s melfalanem a prednisonem je nutné vzít v úvahu
přínosy dosažené podáváním thalidomidu a riziko AML a MDS. Lékař má pečlivě vyhodnotit stav
pacienta před léčbou a v jejím průběhu za použití standardního screeningu nádorů a zahájit léčbu
podle indikace.

Pacienti s poruchou funkce ledvin nebo jater
Studie provedené u zdravých jedinců a u pacientů s mnohočetným myelomem naznačují, že
thalidomid nijak významně neovlivňuje funkci ledvin nebo jater funkce ledvin a jater však formální studie nebyly provedeny, proto se mají u pacientů s těžkou
poruchou funkce ledvin nebo jater pečlivě sledovat jakékoli nežádoucí příhody.