Mercilon Pro děti, pediatrická populace

Bezpečnost a účinnost přípravku Mercilon u dospívajících do 18 let nebyla dosud stanovena.

4.3 Kontraindikace
Kombinovaná hormonální antikoncepce (CHC) by se neměla používat u následujících stavů.
Pokud se některý z těchto stavů objeví poprvé v průběhu užívání kombinovaného
hormonálního kontraceptiva (CHC), užívání přípravku je třeba okamžitě ukončit.

• Přítomnost nebo riziko žilního tromboembolismu (VTE)
o Žilní tromboembolismus - současný žilní tromboembolismus (léčený pomocí
antikoagulancií) nebo anamnéza VTE (např. hluboká žilní trombóza [DVT] nebo plicní
embolie [PE]).
o Známá dědičná nebo získaná predispozice pro žilní tromboembolismus, jako je
rezistence na APC (včetně faktoru V Leiden), deficit antitrombinu III, deficit proteinu
C, deficit proteinu S.
o Velký chirurgický zákrok s déletrvající imobilizací (viz bod 4.4).
o Vysoké riziko žilního tromboembolismu v důsledku přítomnosti více rizikových
faktorů (viz bod 4.4).
• Přítomnost nebo riziko arteriálního tromboembolismu (ATE)
o Arteriální tromboembolismus - současný arteriální tromboembolismus, anamnéza
arteriálního tromboembolismu (např. infarkt myokardu) nebo prodromální stav (např.
angina pectoris);
o Cerebrovaskulární onemocnění - současná cévní mozková příhoda, anamnéza cévní
mozkové příhody nebo prodromálního stavu (např. tranzitorní ischemická ataka, TIA);
o Známá hereditární nebo získaná predispozice k arteriálnímu tromboembolismu, jako je
hyperhomocysteinemie a antifosfolipidové protilátky (antikardiolipinové protilátky,
lupus antikoagulans);
o Anamnéza migrény s fokálními neurologickými příznaky;
o Vysoké riziko arteriálního tromboembolismu v důsledku vícečetných rizikových
faktorů (viz bod 4.4) nebo přítomnost jednoho závažného rizikového faktoru, jako je:
- diabetes mellitus s cévními příznaky;
- závažná hypertenze;
- závažná dyslipoproteinemie.
• Pankreatitida současná nebo v anamnéze spojená se závažnou hypertriglyceridemií.
• Závažné onemocnění jater v současnosti nebo v anamnéze, pokud se hodnoty jaterních
funkcí nevrátily k normálu.
• Nádory jater současné nebo v anamnéze (benigní či maligní).
• Známé nebo suspektní malignity ovlivněné pohlavními steroidy (např. pohlavních
orgánů nebo prsů).
• Hyperplazie endometria.
• Vaginální krvácení s nediagnostikovanou příčinou.
• Potvrzené těhotenství nebo podezření na ně.
• Hypersenzitivita na léčivou látku(y) nebo na kteroukoliv pomocnou látku uvedenou v
bodě 6.1.
• Přípravek Mercilon je kontraindikovaný při současném užívání léčivých přípravků
obsahujících ombitasvir/paritaprevir/ritonavir a dasabuvir (viz body 4.4 a 4.5).

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

4.4.1 Upozornění
Pokud jsou přítomné jakékoli stavy nebo rizikové faktory uvedené níže, měla by být vhodnost
přípravku Mercilon s ženou prodiskutována.
V případě zhoršení nebo prvního výskytu jakéhokoli z těchto stavů nebo rizikových faktorů by
mělo být ženě doporučeno, aby kontaktovala svého lékaře, který stanoví, zda by měla užívání
přípravku Mercilon ukončit.

1. Oběhové poruchy

Riziko žilního tromboembolismu (VTE)
• Užívání jakékoli kombinované hormonální antikoncepce (CHC) zvyšuje riziko žilního
tromboembolismu (VTE) ve srovnání s jejím neužíváním. Přípravky, které obsahují
levonorgestrel, norgestimát nebo norethisteron jsou spojovány s nejnižším rizikem VTE.
Další přípravky, jako je přípravek Mercilon, mohou mít až dvakrát vyšší úroveň rizika.
Rozhodnutí používat jakýkoli jiný přípravek než ten, který má nejnižší riziko VTE, by
mělo být učiněno pouze po diskusi se ženou, aby se zajistilo, že rozumí riziku VTE u
přípravku Mercilon, rozumí, jak její současné rizikové faktory toto riziko ovlivňují a že
riziko VTE je nejvyšší v prvním roce užívání. Existují také některé důkazy, že riziko je
zvýšené, když je užívání CHC opětovně zahájeno po pauze v užívání trvající 4 týdny
nebo déle.
• U žen, které neužívají CHC a nejsou těhotné, se asi u 2 z 10 000 vyvine VTE v průběhu
jednoho roku. U každé jednotlivé ženy však může být riziko daleko vyšší v závislosti na jejích
základních rizikových faktorech (viz níže).
• Odhaduje se1, že z 10 000 žen, které používají CHC obsahující desogestrel se u 9 až žen vyvine VTE během jednoho roku; v porovnání s přibližně 62 případy u žen, které
používají CHC obsahující levonorgestrel.
• V obou případech je tento počet VTE za rok menší než počet očekávaný u žen během
těhotenství nebo v období po porodu.
• VTE může být fatální v 1-2 % případů.
















Počet příhod VTE na 10 000 žen za rok


Extrémně vzácně byla hlášena trombóza u uživatelek CHC v dalších cévách, např. jaterních,
mezenterických, renálních nebo retinálních žilách a tepnách.

Tyto incidence byly odhadnuty ze souhrnu dat z epidemiologických studií s použitím
relativních rizik pro různé
přípravky ve srovnání s CHC obsahující levonorgestrel.
Střední bod rozmezí 5-7 na 10 000 WY (žen-roků) na základě relativního rizika pro CHC
obsahující levonorgestrel oproti jejímu nepoužívání přibližně 2,3 až 3,
Rizikové faktory VTE
Riziko žilních tromboembolických komplikací u uživatelek CHC se může podstatně zvyšovat
u ženy, která má další rizikové faktory, zvláště pokud je přítomno více rizikových faktorů (viz
tabulka).

Přípravek Mercilon je kontraindikován, pokud má žena více rizikových faktorů, které pro ni
představují vysoké riziko žilní trombózy (viz bod 4.3). Pokud má žena více než jeden rizikový
faktor, je možné, že zvýšení rizika je vyšší než součet jednotlivých faktorů - v tomto případě
by mělo být zváženo její celkové riziko VTE. Pokud je poměr přínosů a rizik považován za
negativní, neměla by být CHC předepisována (viz bod 4.3).

Tabulka: Rizikové faktory VTE
Rizikový faktor Poznámka
Obezita (index tělesné hmotnosti nad
30 kg/m²)
Při zvýšení BMI se značně zvyšuje riziko.

Zvláště důležité je zvážit, zda jsou také přítomny
další rizikové faktory.
Prodloužená imobilizace, velký
chirurgický zákrok, jakýkoli
chirurgický zákrok na nohách a pánvi,
neurochirurgický zákrok nebo větší
úraz.

Poznámka: Dočasná imobilizace,
včetně cestování letadlem > 4 hodiny
může být také rizikovým faktorem
VTE, zvláště u žen s dalšími
rizikovými faktory
V těchto situacích je doporučeno ukončit
používání/užívání náplasti/pilulky/kroužku (v případě
plánovaného chirurgického výkonu minimálně týdny předem) a nezahajovat užívání/používání do
dvou týdnů po kompletní remobilizaci. Měla by se
použít jiná antikoncepční metoda pro zabránění
nechtěnému těhotenství.

Antitrombotická léčba by měla být zvážena, pokud
přípravek Mercilon nebyl předem vysazen.
Pozitivní rodinná anamnéza (žilní
tromboembolismus kdykoli u
sourozence nebo rodiče, zvláště
v relativně nízkém věku např. do let věku).
Pokud je suspektní hereditární predispozice, měla by
být žena před rozhodnutím o používání jakékoli CHC
odeslána k odborníkovi na konzultaci.
Další onemocnění související s VTE Zhoubné onemocnění, systémový lupus
erythematodes, hemolyticko-uremický syndrom,
chronické zánětlivé onemocnění střev (Crohnova
choroba nebo ulcerózní kolitida) a srpkovitá anemie
Vyšší věk Zvláště nad 35 let

Není žádná shoda o možné roli varixů a povrchové tromboflebitidy v nástupu nebo progresi
žilní trombózy.

Zvýšené riziko tromboembolismu v těhotenství a zvláště během šestinedělí musí být zváženo
(pro informaci o „Těhotenství a kojení “ viz bod 4.6).

Příznaky VTE (hluboká žilní trombóza a plicní embolie)
V případě příznaků by mělo být ženě doporučeno, aby vyhledala okamžitou lékařskou pomoc
a informovala zdravotnického pracovníka, že užívá CHC.

Příznaky hluboké žilní trombózy (DVT) mohou zahrnovat:
- jednostranný otok nohy a/nebo chodidla nebo podél žíly v noze;
- bolest nebo citlivost v noze, která může být pociťována pouze vstoje nebo při chůzi;
- zvýšenou teplotu postižené nohy, zarudnutí nebo změnu barvy kůže nohy.

Příznaky plicní embolie (PE) mohou zahrnovat:
- náhlý nástup nevysvětlitelné dušnosti nebo rychlého dýchání;
- náhlý kašel, který může být spojen s hemoptýzou;
- ostrou bolest na hrudi;
- těžké točení hlavy nebo závrať způsobené světlem;
- rychlý nebo nepravidelný srdeční tep.

Některé z těchto příznaků (např. „dušnost“, „kašel“) nejsou specifické a mohou být nesprávně
interpretovány jako častější nebo méně závažné příhody (např. infekce dýchacího traktu).

Dalšími známkami cévní okluze mohou být: náhlá bolest, otok a namodralé zbarvení končetin.

Pokud nastane okluze v oku, mohou se příznaky pohybovat od nebolestivého rozmazaného
vidění, které může přejít do ztráty zraku. Někdy může nastat ztráta zraku téměř okamžitě.

Riziko arteriálního tromboembolismu (ATE)
Epidemiologické studie spojovaly používání CHC se zvýšeným rizikem arteriálního
tromboembolismu (infarkt myokardu) nebo cerebrovaskulární příhody (např. tranzitorní
ischemická ataka, cévní mozková příhoda). Arteriální tromboembolické příhody mohou být
fatální.

Rizikové faktory ATE
Riziko arteriálních tromboembolických komplikací nebo cerebrovaskulární příhody u
uživatelek CHC se zvyšuje u žen s rizikovými faktory (viz tabulka). Přípravek Mercilon je
kontraindikován, pokud má žena jeden závažný nebo více rizikových faktorů ATE, které pro
ni představují vysoké riziko arteriální trombózy (viz bod 4.3). Pokud má žena více než jeden
rizikový faktor, je možné, že zvýšení rizika je vyšší než součet jednotlivých faktorů - v tomto
případě by mělo být zváženo její celkové riziko. Pokud je poměr přínosů a rizik považován za
negativní, neměla by být CHC předepisována (viz bod 4.3).

Tabulka: Rizikové faktory ATE
Rizikový faktor Poznámka
Vyšší věk Zvláště nad 35 let
Kouření Ženě by mělo být doporučeno, aby nekouřila, pokud
chce používat CHC. Ženám ve věku nad 35 let, které
dále kouří, by mělo být důrazně doporučeno, aby
používaly jinou metodu antikoncepce.
Hypertenze
Obezita (index tělesné hmotnosti nad
30 kg/m²)
Při zvýšení BMI se značně zvyšuje riziko.

Zvláště důležité u žen s dalšími rizikovými faktory
10
Pozitivní rodinná anamnéza (arteriální
tromboembolismus kdykoli
u sourozence nebo rodiče, zvláště v
relativně nízkém věku např. do 50 let
věku).
Pokud je suspektní hereditární predispozice, měla by
být žena odeslána k odborníkovi na konzultaci před
rozhodnutím o používání jakékoli CHC.
Migréna Zvýšení frekvence nebo závažnosti migrény během
používání CHC (což může být prodromální známka
cévní mozkové příhody) může být důvodem
okamžitého ukončení léčby.
Další onemocnění související
s nežádoucími cévními příhodami
Diabetes mellitus, hyperhomocysteinemie, chlopenní
srdeční vada a fibrilace síní, dyslipoproteinemie
a systémový lupus erythematodes.

Příznaky ATE
V případě příznaků by mělo být ženě doporučeno, aby vyhledala okamžitou lékařskou pomoc
a informovala zdravotnického pracovníka, že užívá CHC. Příznaky cévní mozkové příhody
mohou zahrnovat:
- náhlou necitlivost nebo slabost obličeje, paže nebo nohy, zvláště na jedné straně těla;
- náhlé potíže s chůzí, závratě, ztrátu rovnováhy nebo koordinace;
- náhlou zmatenost, problémy s řečí nebo porozuměním;
- náhlé potíže se zrakem na jednom nebo obou očích;
- náhlou, závažnou nebo prodlouženou bolest hlavy neznámé příčiny;
- ztrátu vědomí nebo mdloby s nebo bez záchvatu.
Dočasné příznaky naznačují, že se jedná o tranzitorní ischemickou ataku (TIA). Příznaky
infarktu myokardu (IM) mohou zahrnovat:
- bolest, nepříjemný pocit, tlak, těžkost, pocit stlačení nebo plnosti na hrudi, v paži nebo
pod hrudní kostí;
- nepříjemný pocit vyzařující do zad, čelisti, hrdla, paže, žaludku;
- pocit plnosti, poruchu trávení nebo dušení;
- pocení, nauzeu, zvracení nebo závratě;
- extrémní slabost, úzkost nebo dušnost;
- rychlý nebo nepravidelný srdeční tep.

2. Nádory
• Epidemiologické studie uvádějí, že dlouhodobé užívání perorálních kontraceptiv
představuje rizikový faktor pro rozvoj rakoviny děložního čípku u žen infikovaných lidským
papilloma virem (HPV). Stále však není jisté, do jaké míry je tato skutečnost ovlivněna
zkreslujícími vlivy (např. rozdíly v počtu sexuálních partnerů nebo v používání bariérové
metody kontracepce).
• Meta-analýza 54 epidemiologických studií hovoří o lehce zvýšeném relativním riziku
(RR = 1,24) diagnózy karcinomu prsu v průběhu užívání kombinovaných perorálních
kontraceptiv (COC). Toto zvýšené riziko postupně mizí během 10 let od ukončení užívání
kombinovaných perorálních kontraceptiv (COC). Vzhledem k tomu, že karcinom prsu je
vzácný u žen do 40 let, zvýšení počtu diagnostikovaných případů karcinomu prsu u
11
současných a dřívějších uživatelek kombinovaných perorálních kontraceptiv (COC) je nízké
ve srovnání s celkovým rizikem výskytu karcinomu prsu. Tyto studie neposkytují důkaz
kauzality. Příčinou pozorovaného zvýšení rizika karcinomu prsu u žen užívajících
kombinovaná perorální kontraceptiva (COC) může být časnější diagnóza, biologický účinek
kombinovaných perorálních kontraceptiv (COC) nebo kombinace obojího. Karcinom prsu
diagnostikovaný u žen užívajících tato kontraceptiva je obvykle klinicky méně pokročilý než
u žen, které kombinovaná orální kontraceptiva nikdy neužívaly.
• U žen užívajících kombinovaná hormonální kontraceptiva (CHC) byly vzácně hlášeny
benigní jaterní tumory a ještě vzácněji maligní jaterní tumory. V ojedinělých případech byly
tyto tumory příčinou život ohrožujícího nitrobřišního krvácení. Objeví-li se silná bolest v
nadbřišku, zvětšení jater nebo známky nitrobřišního krvácení u ženy užívající kombinovaná
hormonální kontraceptiva (CHC), je třeba vzít v diferenciální diagnóze v úvahu možnost
hepatálního tumoru.

3. Zvýšení hladiny ALT
• Během klinických studií u pacientek léčených pro virovou hepatitidu C (HCV) léčivými
přípravky obsahujícími ombitasvir/paritaprevir/ritonavir a dasabuvir s ribavirinem nebo bez
ribavirinu, došlo k zvýšení aminotransferázy (ALT) na více než pětinásobek horní hranice
normálních hodnot (ULN) výrazně častěji u žen, které užívaly léčivé přípravky obsahující
ethinylestradiol, jako jsou kombinovaná hormonální kontraceptiva (CHC) (viz body 4.3 a 4.5).

4. Ostatní stavy
• U žen, které trpí hypertriglyceridemií, nebo které mají toto onemocnění v rodinné
anamnéze, může být v průběhu užívání kombinovaných hormonálních kontraceptiv zvýšené
riziko pankreatitidy.
• Přestože bylo u mnoha žen užívajících kombinovaná hormonální kontraceptiva hlášeno
mírné zvýšení krevního tlaku, klinicky významný vzestup je vzácný. Souvislost mezi
užíváním CHC a klinickou hypertenzí nebyla stanovena. Pokud se však v průběhu užívání
kombinovaných hormonálních kontraceptiv (CHC) rozvine klinicky signifikantní hypertenze,
je lépe, když v rámci opatrnosti lékař kombinované hormonální kontraceptivum (CHC) vysadí
a léčí hypertenzi. Uzná-li lékař za vhodné, lze kombinované hormonální kontraceptivum
(CHC) opět nasadit po dosažení normálních hodnot krevního tlaku antihypertenzní terapií.
• V průběhu těhotenství nebo v průběhu užívání kombinovaných hormonálních
kontraceptiv (CHC) bylo zaznamenáno zhoršení nebo první projev níže uvedených stavů,
důkazy o jejich souvislosti s užíváním kombinovaných hormonálních kontraceptiv (CHC)
však nejsou přesvědčivé: žloutenka nebo svědění související s cholestázou; tvorba žlučových
kamenů; porfyrie; systémový lupus erythematodes; hemolyticko-uremický syndrom;
Sydenhamova chorea; herpes gestationis; ztráta sluchu způsobená otosklerózou, (hereditární)
angioedém.
• Přerušení užívání kombinovaných hormonálních kontraceptiv (CHC) může být
nevyhnutelné při akutních a chronických poruchách jaterních funkcí na dobu, než se markery
jaterních funkcí vrátí k normálním hodnotám. Přerušení užívání kombinovaných
hormonálních kontraceptiv (CHC) rovněž vyžaduje recidiva cholestatické žloutenky, která se
12
poprvé objevila v těhotenství nebo během dřívějšího užívání pohlavních steroidů.
• Přestože kombinovaná hormonální kontraceptiva (CHC) mohou mít vliv na periferní
inzulínovou rezistenci a na glukózovou toleranci, neexistuje důkaz, že by bylo u žen s
diabetem užívajících nízkodávková kombinovaná hormonální kontraceptiva nutné změnit
terapeutický režim pro diabetes. Ženy s diabetem, které užívají kombinovaná hormonální
kontraceptiva (CHC), však musí být pečlivě sledovány.
• S užíváním kombinovaných hormonálních kontraceptiv (CHC) může mít souvislost
Crohnova choroba a ulcerózní kolitida.
• Občas se může vyskytnout chloasma a to zvláště u žen, které mají v anamnéze chloasma
gravidarum. Ženy s dispozicí ke vzniku chloasma by se měly během užívání kombinovaných
hormonálních kontraceptiv (CHC) vyhnout slunění a expozici ultrafialovému záření.
• Depresivní nálada a deprese jsou dobře známé nežádoucí účinky užívání hormonální
antikoncepce (viz bod 4.8). Deprese může být těžká a je známým rizikovým faktorem
sebevražedného chování a sebevražd. Ženám je třeba doporučit, aby se v případě změn nálady
a příznaků deprese obrátily na svého lékaře, a to včetně období krátce po zahájení léčby.
• Přípravek Mercilon obsahuje < 80 mg laktózy v jedné tabletě. Pacientky se vzácnými
dědičnými poruchami typu intolerance galaktózy, vrozeným deficitem laktázy nebo glukózo-
galaktózové malabsorpce, které dodržují bezlaktózovou dietu, by toto množství měly vzít v
úvahu.

Při poskytování poradenství ohledně výběru kontracepční metody/metod, je třeba vzít v úvahu
všechny výše uvedené informace.

4.4.2 Lékařské vyšetření/konzultace
Před zahájením nebo opětovným zahájením užívání přípravku Mercilon by měla být získána
kompletní anamnéza (včetně rodinné anamnézy) a musí být vyloučeno těhotenství. Měl by se
změřit krevní tlak a mělo by být provedena lékařská prohlídka s ohledem na kontraindikace
(viz bod 4.3) a upozornění (viz bod 4.4). Je důležité, aby byla žena upozorněna na informace o
žilní a arteriální trombóze, včetně rizika přípravku Mercilon v porovnání s dalšími typy CHC,
na příznaky VTE a ATE, známé rizikové faktory a co by měla dělat v případě suspektní
trombózy.

Žena by také měla být informována, aby si pečlivě přečetla příbalovou informaci pro uživatele
a aby dodržovala uvedené instrukce. Frekvence a povaha vyšetření by měly být založeny na
stanovených postupech a upraveny podle individuálních potřeb ženy.

Ženy by měly být informovány, že hormonální antikoncepce nechrání před HIV infekcí
(AIDS) a dalšími sexuálně přenosnými chorobami.

4.4.3 Snížení účinnosti
Účinnost přípravku Mercilon může být snížena v případě např. vynechání tablet (bod 4.2.3),
gastrointestinálních potíží (bod 4.2.4) nebo současného užívání léků, které snižují koncentraci
ethinylestradiolu a/nebo etonogestrelu, aktivního metabolitu desogestrelu v plazmě (bod