Inomax Dávkování a způsob podání

Perzistentní plicní hypertenze u novorozence Oxid dusnatý musí být předepisován pod dohledem zkušeného lékaře novorozenecké intenzivní péče.
Může se aplikovat pouze na odděleních péče o novorozence, jejichž pracovníci byli řádně vyškoleni
v používání systému přivádějícího oxid dusnatý. INOmax se smí aplikovat pouze v souladu
s předpisem neonataloga.

INOmax by se měl aplikovat ventilovaným novorozencům, u nichž se očekává nutnost podpory po
dobu >24 hodin. INOmax by se měl používat pouze po optimalizaci ventilační podpory. To znamená
po optimalizaci dechového objemu/tlaků a rekruitmentu plic pozitivní koncový expirační tlak
Plicní hypertenze ve spojení s operací srdce
Oxid dusnatý musí být předepisován pod dohledem lékaře se zkušenostmi s kardiotorakální anestezií a
intenzivní péčí. Může se aplikovat pouze na kardiotorakálních odděleních, jejichž pracovníci byli
řádně vyškoleni v používání systému přivádějícího oxid dusnatý. INOmax se smí aplikovat pouze
v souladu s předpisem anesteziologa nebo lékaře jednotky intenzivní péče.

Dávkování
Perzistentní plicní hypertenze u novorozence
INOmax se smí aplikovat pouze po optimalizaci respirační podpory včetně použití surfaktantu.
Maximální doporučená dávka INOmaxu je 20 ppm a tato dávka se nesmí překročit. Počáteční dávka
při klíčových klinických zkouškách činila 20 ppm. Začíná se co nejdříve a během 4-24 hodin léčby by
se dávka měla snížit na 5 ppm za předpokladu, že je arteriální oxygenace při této nižší dávce
přiměřená. Léčbu inhalací oxidu dusnatého je nutno udržovat při dávce 5 ppm, dokud se oxygenace
novorozence nezlepší tak, aby byl FiO2
Léčba může pokračovat po dobu 96 hodin, nebo dokud se nevyřeší výchozí kyslíková desaturace a
novorozenec není připraven k ukončení léčby INOmaxem. Délka léčby je variabilní, ale obvykle je
kratší než čtyři dny. V případech nedostatečné reakce na vdechovaný oxid dusnatý viz bod 4.4.

Přerušení aplikace
O přerušení aplikace INOmaxu se lze pokusit až po významném snížení podpory ventilace nebo po
96 hodinách léčby. Pokud je rozhodnuto přerušit léčbu inhalací oxidu dusnatého, musí se na 30 minut
až jednu hodinu snížit dávka na 1 ppm. Jestliže při aplikaci 1 ppm INOmaxu nedojde k žádné změně,
FiO2 se musí zvýšit o 10 %, podávání INOmaxu se přeruší a u novorozence se musí důsledně
monitorovat příznaky hypoxemie. Jestliže je pokles oxygenace >20 %, léčba INOmaxem se musí
obnovit při dávce 5 ppm a přerušení léčby se může znovu zvážit až po 12 až 24 hodinách. Dítě, u
kterého nelze ukončit aplikaci INOmax do 4 dní, musí projít důkladným vyšetřením ohledně výskytu
jiných nemocí.

Plicní hypertenze spojená s operací srdce
INOmax je možné použít až po optimalizaci konzervativní podpůrné léčby. V rámci klinických
zkoušek byl INOmax podáván současně s dalšími standardními léčebnými režimy v perioperativních
podmínkách, včetně inotropních a vazoaktivních léčivých přípravků. Při podávání INOmaxu musí být
přísně sledována hemodynamika a oxygenace.

Novorozenci, kojenci, batolata, děti a dospívající ve věku 0-17 let:
Úvodní dávka inhalačního oxidu dusnatého je 10 ppm možné zvýšit až na 20 ppm, pokud nižší dávka nemá dostatečné klinické účinky. Měla by se podávat
nejnižší účinná dávka a tato dávka by měla být snížena na 5 ppm, pokud při této nižší dávce zůstává
plicní arteriální tlak a systémová arteriální oxygenace přiměřená.

Klinické údaje podporující navrhovanou dávku ve věkovém rozmezí 12-17 let jsou omezené.

Dospělí
Úvodní dávka inhalovaného oxidu dusnatého je 20 ppm dávku lze zvýšit až na 40 ppm, pokud nemá nižší dávka dostatečné klinické účinky. Měla by se
podávat nejnižší účinná dávka a tato dávka by měla být snížena na 5 ppm, pokud při této nižší dávce
zůstává plicní arteriální tlak a systémová arteriální oxygenace přiměřená.

Účinky inhalovaného oxidu dusnatého jsou rychlé, pokles plicního arteriálního tlaku a zlepšení
oxygenace jsou pozorovány do 5-20 minut. V případě nedostatečné odpovědi je možné dávku titrovat
po uplynutí minimálně 10 minut.

Je třeba zvážit přerušení léčby, nejsou-li prospěšné fyziologické účinky patrné ani po 30 minutách od
jejího zahájení.

Léčbu snižující plicní tlak lze zahájit v kterékoliv fázi perioperačního průběhu. V klinických studiích
byla léčba často zahajována před odpojením z extrakorporálního oběhu. Inhalační NO byl v
perioperačních podmínkách podáván po dobu až 7 dní, ale běžná doba léčby je 24–48 hodin.

Přerušení aplikace
O přerušení aplikace INOmaxu je třeba se pokusit, jakmile byly stabilizovány hemodynamické
poměry současně s odpojením od ventilátoru a s přerušením inotropní podpory. Přerušení podávání
inhalačního oxidu dusnatého by mělo být postupné. Dávka by měla být snižována postupně o 1 ppm
za 30 minut za přísného sledování systémového a centrálního tlaku a poté by měl být přísun zastaven.
Pokus o přerušení aplikace by měl být proveden minimálně jedenkrát za 12 hodin, je-li pacient stabilní
na nízké dávce INOmaxu.

Příliš rychlé snižování léčby inhalačním oxidem dusnatým s sebou nese riziko opětovného zvýšení
plicního arteriálního tlaku a následné oběhové nestability.


Pediatrická populace
Bezpečnost a účinnost INOmaxu u nezralých novorozenců narozených před 34. gestačním týdnem
nebyla ještě stanovena. Údaje, které jsou v současnosti k dispozici, jsou popsány v bodě 5.1, ale žádná
doporučení ani dávkování nelze odvodit.

Způsob podání
Pro endotracheopulmonární použití.

Oxid dusnatý se po zředění směsí kyslíku/vzduchu aplikuje pacientovi mechanickou ventilací pomocí
schváleného systému aplikace oxidu dusnatého seřizování ujistěte, že nastavení aplikačního systému souhlasí s koncentrací plynu uvedenou na lahvi.

Tento systém musí zajišťovat stálou koncentraci vdechovaného INOmaxu bez ohledu na ventilátor.
U ventilátoru pro novorozence s nepřetržitým chodem toho lze dosáhnout vpouštěním malého proudu
INOmaxu do sací větve ventilačního okruhu ventilátoru. Při použití ventilátoru pro novorozence
s intermitentním chodem může docházet k výkyvům koncentrace oxidu dusnatého. Aplikační systém
oxidu dusnatého pro ventilátory s intermitentním chodem musí být přizpůsoben tak, aby nedocházelo
k výkyvům koncentrace oxidu dusnatého.

Vdechovaná koncentrace INOmaxu se musí nepřetržitě měřit v inspirační větvi ventilačního okruhu
blízko pacienta. Koncentrace oxidu dusičitého kalibrovaným schváleným měřicím monitorem být nainstalována vhodná varovná signalizační zařízení pro INOmax NO2 aby bylo možno provádět výměnu lahví na stlačený plyn bez neúmyslného přerušení terapie, a ke
včasné výměně je nutno mít k dispozici záložní lahve s plynem. INOmax musí být k dispozici pro
manuální ventilaci, například při odsávání pacienta, při jeho přepravě a resuscitaci.

Pro případ selhání systému nebo výpadku síťové elektřiny je nutno mít k dispozici náhradní bateriové
zdroje napájení a náhradní aplikační systém oxidu dusnatého. Napájení kontrolního přístroje musí být
nezávislé na napájení aplikačního systému.

Horní hranice vystavení pracovními předpisy činí ve většině zemí 25 ppm za 8 hodin
Zaškolení k podávání

Toto jsou klíčové body školení zdravotního personálu k podávání přípravku:

Správné seřízení a připojení
- Připojení k lahvi na stlačený plyn a k respiračnímu okruhu ventilátoru

Obsluha
- Kontrolní seznam operací před aplikací aplikace musí u každého pacienta provést, aby se zajistilo řádné fungování systému a kontrola
jeho očištění od NO2- Nastavení zařízení na správnou koncentraci oxidu dusnatého k aplikaci
- Nastavení horních a spodních mezí výstražné signalizace monitorů NO, NO2 a O2
- Použití náhradního manuálního aplikačního systému
- Operace správného přepínání lahví na stlačený plyn a čištění systému
- Poplašná zařízení lokalizace závad
- Kalibrace monitorů NO, NO2 a O2
- Postup měsíční kontroly výkonu systému

Sledování tvorby methemoglobinu O novorozencích a kojencích je známo, že mají v porovnání s dospělými sníženou aktivitu MetHb
reduktázy. Hladina methemoglobinu se musí během jedné hodiny po zahájení léčby INOmaxem
změřit analyzátorem, který spolehlivě rozlišuje fetální hemoglobin a methemoglobin. Jestliže je
>2,5 %, musí se dávka INOmaxu snížit a může se zvážit aplikace redukčních léčivých přípravků, jako
je metylénová modř. Ačkoli je neobvyklé, aby se původně nízká hladina methemoglobinu významně
zvýšila, je rozumné opakovat měření hladiny methemoglobinu každý den nebo obden.

U dospělých, kteří prodělali operaci srdce, se má hladina methemoglobinu změřit do jedné hodiny po
zahájení léčby INOmaxem. Pokud podíl methemoglobinu stoupne na úroveň, která může ohrožovat
náležitou dodávku kyslíku, musí se dávka INOmaxu snížit a je možné zvážit aplikaci redukčních
léčivých přípavků, jako je metylénová modř.

Sledování tvorby oxidu dusičitého Bezprostředně před začátkem léčby pacienta je nutno očistit systém od NO2. Koncentrace NO2 se musí
udržovat na nejnižší možné úrovni, vždy < 0,5 ppm. Jestliže je koncentrace NO2 > 0,5 ppm, je nutno
zkontrolovat správnost fungování systému, rekalibrovat analyzátor NO2, a pokud je to možné, snížit
INOmax a/nebo FiO2. Jestliže dojde k neočekávané změně koncentrace INOmaxu, musí se
zkontrolovat správnost fungování systému a rekalibrovat analyzátor.