Dormicum Dávkování a způsob podání

Standardní dávkování:
Midazolam je účinné sedativum vyžadující titraci a pomalé podávání. Titrace je přísně
doporučována k bezpečnému dosažení požadované úrovně sedace, která odpovídá klinické
potřebě, fyzickému stavu, věku pacienta a souběžné medikaci. U pacientů nad 60 let,
oslabených, chronicky nemocných a dětí je třeba dávku stanovit opatrně, se zřetelem na
možné rizikové faktory u daného pacienta. Standardní dávkování je uvedeno v následující
tabulce a další detaily v následujícím textu.
Tabulka 1: Standardní dávkování
Indikace Dospělí do let
Dospělí nad let, oslabení či
chronicky
nemocní
Děti
Sedace (při
zachovaném
vědomí)
i.v.
Iniciální dávka:
– 2,5 mg
Titrační dávka:
mg
Celková dávka:
3,5 – 7,5 mg
i.v.
Iniciální dávka:
0,5 – 1 mg
Titrační dávka: 0,- 1 mg
Celková dávka: do
3,5 mg
i.v. – pacienti od 6 měsíců do 5 let
Iniciální dávka: 0,05 – 0,1 mg/kg
Celková dávka: do 6 mg
i.v. – pacienti od 6 do 12 let
Iniciální dávka: 0,025 – 0,05 mg/kg
Celková dávka: do 10 mg
rektální aplikace u dětí nad 6 měsíců
0,3 – 0,5 mg/kg
i.m. u dětí od 1 do 15 let
0,05 – 0,15 mg/kg
Premedikace
před anestezií
i.v.
– 2 mg
opakovaně

i.m.
0,07 – 0,mg/kg
i.v.
Iniciální dávka:
0,5 mg
V případě potřeby
zvyšovat pomalou
titrací

i.m.
0,025 – 0,mg/kg
rektální aplikace u dětí nad 6 měsíců
0,3 – 0,5 mg/kg
i.m. u dětí od 1 do 15 let
0,08 – 0,2 mg/kg
Úvod do
anestezie
i.v.
0,15 – 0,mg/kg (0,3 –
0,35 bez
premedikace)
i.v.
0,05 – 0,15 mg/kg
(0,15 – 0,3 bez
premedikace)

Sedativní
složka
v kombinované
anestezii
i.v.
intermitentně
0,03 – 0,mg/kg nebo
kontinuální
infuze 0,03 –
0,1 mg/kg/h
i.v.
dávky nižší než
doporučované pro
dospělé do 60 let

Sedace na
jednotkách
intenzivní péče
i.v.
Nasycovací dávka: 0,03 – 0,3 mg/kg
v dílčích dávkách po 1 – 2,5 mg
Udržovací dávka: 0,03 – 0,i.v. u novorozenců s gestačním
věkem do 32 týdnů
0,03 mg/kg/h
i.v. u novorozenců s gestačním
mg/kg/h věkem nad 32 týdnů a u dětí do měsíců
0,06 mg/kg/h
i.v. u dětí nad 6 měsíců
Nasycovací dávka: 0,05 – 0,2 mg/kg
Udržovací dávka: 0,06 – 0,mg/kg/h

DÁVKOVÁNÍ PŘI SEDACI SE ZACHOVANÝM VĚDOMÍM
Pro sedaci se zachovaným vědomím před diagnostickými či chirurgickými intervencemi je
midazolam podáván intravenózně. Velikost dávky je individuální a musí být titrována.
Neměla by být aplikována rychle, či formou jednoho bolusu. Nástup sedace může být
individuálně rozdílný, v závislosti na fyzickém stavu pacienta a konkrétním způsobu
dávkování (například rychlosti podání a množství podané látky). V případě nutnosti mohou
být dle individuální potřeby aplikovány dávky další. Midazolam začíná působit přibližně za
minuty po aplikaci a maximálního účinku je dosaženo za 5 - 10 minut.
Dospělí:
Intravenózní injekce by měla být podávána pomalu (přibližně rychlostí 1 mg za 30 sekund).
U dospělých pacientů do 60 let věku je doporučovaná počáteční dávka 2 - 2,5 mg, podaných
- 10 minut před začátkem výkonu. Pokud je třeba, mohou být dále podány další dávky po
mg. Průměrná celková dávka se pohybuje v rozmezí 3,5 – 7,5 mg. Celková dávka vyšší než
mg obvykle nebývá nutná.
U pacientů starších 60 let a oslabených či chronicky nemocných pacientů musí být počáteční
dávka snížena na 0,5 – 1,0 mg a podána 5-10 minut před začátkem výkonu. V případě potřeby
mohou být podány další dávky po 0,5 – 1 mg. Protože u těchto pacientů může být maximální
účinek dosažen pomaleji, dodatečné dávky midazolamu by měly být titrovány velmi pomalu a
opatrně. Celková dávka obvykle nepřesahuje 3,5 mg.
Děti:
Intravenózní podání: Dávku midazolamu je nutno pomalu titrovat až k dosažení
požadovaného klinického účinku. Aplikace počáteční dávky by měla trvat 2-3 minuty. Dále je
třeba počkat dalších 2-5 minut a zhodnotit dosavadní účinek midazolamu. Pokud je sedace
nedostatečná, pokračuje se titrováním po malých dávkách až k dosažení požadovaného
stupně. Dětem mladším 5 let je obvykle nutné podat výrazně vyšší dávky (mg/kg) než dětem
starším a dospívajícím.

• Pediatričtí pacienti mladší než 6 měsíců: děti mladší než 6 měsíců jsou zvláště citlivé
k obstrukci dýchacích cest a hypoventilaci. Z tohoto důvodu není použití sedace při
zachovaném vědomí u dětí mladších 6 měsíců doporučováno.
• Pediatričtí pacienti ve věku od 6 měsíců do 5 let: Iniciální dávka je 0,05 – 0,1 mg/kg;
k dosažení požadovaného výsledku může být zapotřebí celková dávka až do
0,6 mg/kg, ale neměla by překročit 6 mg. S vyššími dávkami může být spojena
prodloužená sedace a riziko hypoventilace.
• Pediatričtí pacienti od 6 do 12 let: Počáteční dávka je 0,025 – 0,05 mg/kg; celková
dávka může být zvýšena až do 0,4 mg/kg, ale maximálně do 10 mg. S vyššími
dávkami je spojen výskyt prolongované sedace a riziko hypoventilace.
• Pediatričtí pacienti od 12 do 16 let: Dávkování je stejné jako u dospělých.

Rektální aplikace: celková dávka midazolamu se obvykle pohybuje od 0,3 do 0,5 mg/kg.
Rektální podání roztoku z ampule se uskutečňuje pomocí plastového aplikátoru, upevněného
na stříkačce. Jestliže je objem podávané látky příliš malý, může být doplněn vodou
do celkového množství 10 ml. Celková dávka by měla být podána najednou, aby se předešlo
opakované rektální aplikaci. Tento způsob aplikace není doporučován u dětí do 6 měsíců,
protože není k dispozici dostatečné množství informací u této věkové kategorie.

Intramuskulární podání: používané dávky se pohybují v rozmezí od 0,05 do 0,15 mg/kg.
Celková dávka větší než 10 mg není obvykle nutná. Tento způsob podání by měl být používán
jen ve výjimečných případech. Protože je i.m. podání bolestivé, je preferována rektální
aplikace.

U dětí vážících méně než 15 kg nejsou doporučovány roztoky midazolamu o koncentracích
nad 1 mg/ml, vyšší koncentrace by měly být naředěny na koncentraci 1 mg/ml.

DÁVKOVÁNÍ PŘI ANESTEZII

PREMEDIKACE
Premedikace midazolamem krátce před zákrokem vyvolává sedaci (navození ospalosti či
netečnosti, snížení obávaného napětí) a vede k eliminaci nepříjemných vzpomínek
na předoperační období. Přípravek Dormicum může být také podán v kombinaci
s anticholinergiky. V této indikaci se aplikuje i.v. nebo hluboko intramuskulárně, do velkého
svalu, 20 - 60 minut před zahájením anestezie, nebo u dětí výhodněji rektální cestou
(viz dále). Po podání premedikace je nutné důkladné a nepřetržité sledování pacienta, protože
existuje interindividuální rozdílnost v efektu látky a mohou se objevit příznaky
z předávkování.
Dospělí:
K předoperační sedaci a eliminaci nepříjemných vzpomínek na předoperační období bývá
doporučována u dospělých v dobré fyzické kondici (ASA - hodnocení fyzického stavu I & II)
a ve věku do 60 let dávka 1 – 2 mg i.v. opakovaná dle potřeby nebo 0,07 - 0,1 mg/kg
intramuskulárně. Dávka musí být redukována a individualizována u starších 60 let,
oslabených a chronicky nemocných pacientů. Doporučená iniciální i.v. dávka je 0,5 mg, která
by měla být podle potřeby pomalu dotitrována. Při i.m. podání je doporučována dávka
0,025 - 0,05 mg/kg. V případě konkomitantního podávání narkotik by dávka midazolamu
měla být snížena. Obvyklá dávka je 2-3 mg.
Pediatričtí pacienti:
Novorozenci a děti mladší 6 měsíců:
Použití u dětí mladších 6 měsíců se nedoporučuje, neboť v této věkové skupině je k dispozici
pouze omezené množství údajů.
Děti starší 6 měsíců:
Rektální aplikace: Celková dávka midazolamu se obvykle pohybuje od 0,3 do 0,5 mg/kg a
měla by být podána 15 - 30 minut před zahájením anestezie. Roztok se aplikuje rektálně
za pomoci plastického aplikátoru připevněného ke stříkačce. Pokud je množství podávané
látky příliš malé, může být doplněno vodou do celkového objemu 10 ml.

Intramuskulární podání: Protože je nitrosvalová injekce bolestivá, měla by být používána jen
ve výjimečných případech. Rektální aplikace je výhodnější. Ale dávky midazolamu od 0,do 0,2 mg/kg, podané intramuskulárně, jsou efektivní a bezpečné. U dětí ve věku 1 - 15 let se
podávají dávky midazolamu, které jsou ve vztahu k tělesné hmotnosti proporcionálně vyšší
než u dospělých.

U dětí s tělesnou hmotností menší než 15 kg není doporučován roztok midazolamu o vyšší
koncentraci než 1 mg/ml. Vyšší koncentrace je nutno na tuto hodnotu naředit.

NAVOZENÍ ANESTEZIE

Dospělí

Individuální odpověď na podání midazolamu, před podáním dalších anestetik, při úvodu
do anestezie je různá. K dosažení žádoucího efektu musí být dávka titrována v závislosti
na věku a klinickém stavu pacienta. Pokud je midazolam používán před nebo v kombinaci
s dalšími intravenózně či inhalačně podávanými látkami k indukci anestezie, iniciální dávka
všech použitých látek by měla být signifikantně redukována – obvyklá iniciální dávka
jednotlivých látek by měla být v tomto případě snížena na 25 %. Požadované úrovně
anestezie se dosahuje postupnou titrací. Intravenózní indukční dávka midazolamu by měla být
podávána pomalu a v dílčích množstvích. Každé takové dílčí množství (maximálně 5 mg) je
třeba podávat 20 - 30 sekund, a to v intervalu 2 minut.
• U premedikovaných dospělých pacientů do 60 let je obvykle dostatečná intravenózní
dávka od 0,15 do 0,2 mg/kg. U nepremedikovaných dospělých pacientů pod 60 let
může být dávka vyšší (0,3 - 0,35 mg/kg intravenózně). Pokud nedojde ke kompletní
indukci anestezie, může být přidáno množství midazolamu odpovídající asi 25 %
iniciální dávky, popřípadě je navození anestezie dokončeno inhalačními anestetiky.
U rezistentních případů je možné použít až 0,6 mg/kg tělesné hmotnosti, ale takto
vysoké dávky prodlužují ukončení anestezie.
• U premedikovaných dospělých nad 60 let, oslabených či chronicky nemocných
pacientů by dávka měla být významně snížena, např. až na 0,05 – 0,15 mg/kg, podává
se intravenózně v průběhu 20 až 30 vteřin a účinek nastává po 2 minutách.
Nepremedikovaní dospělí pacienti nad 60 let obvykle potřebují k navození anestezie
dávku vyšší, je doporučováno iniciálně podat 0,15 – 0,3 mg/kg. Nepremedikovaní
pacienti se závažným systémovým onemocněním či jiným oslabením potřebují
k indukci anestezie dávky nižší. Postačí iniciálně 0,15 – 0,25 mg /kg.

SEDATIVNÍ SLOŽKA PŘI KOMBINOVANÉ ANESTEZII

Dospělí
Midazolam může být použit i jako sedativní komponenta v kombinované anestezii jedním
z následujících způsobů: buď formou intermitentních malých intravenózních dávek
(v rozmezí od 0,03 do 0,1 mg/kg), nebo kontinuální intravenózní infuzí (0,03 – 0,1 mg/kg/h)
typicky v kombinaci s analgetiky. Dávka a intervaly mezi dávkami se různí podle pacientovy
individuální reakce. U dospělých nad 60 let, oslabených a chronicky nemocných pacientů jsou
udržovací dávky nižší.

SEDACE NA JEDNOTKÁCH INTENZIVNÍ PÉČE

Požadovaného stupně sedace se dosahuje postupnou titrací midazolamu, po které následuje
kontinuální i.v. infuze nebo intermitentní bolusové podávání s přihlédnutím ke klinické
potřebě, tělesnému stavu, věku pacienta a souběžné medikaci (viz bod 4.5).
Dospělí
Úvodní i.v. dávka (0,03 – 0,3 mg/kg) by měla být podávána pomalu a postupně – v dílčích
množstvích. Každou dílčí dávku (1- 2,5 mg) je třeba podávat 20 - 30 sekund ve 2minutových
intervalech. U pacientů s hypovolémií, vazokonstrikcí nebo hypotermií by se měla úvodní
dávka snížit nebo se může i vynechat. Pokud je midazolam podáván zároveň s účinnými
analgetiky, mělo by být analgetikum podáno jako první, aby mohl být midazolam postupně
titrován až na vrcholu sedace způsobené analgetikem.
Intravenózní udržovací dávka midazolamu se pohybuje v rozmezí 0,03 - 0,2 mg/kg/h.
U pacientů s hypovolémií, vazokonstrikcí nebo hypotermií by se měla udržovací dávka
redukovat. Úroveň sedace je třeba pravidelně sledovat. U dlouhodobé sedace se může
rozvinout tolerance a dávky se musí zvyšovat.
Novorozenci a děti do 6 měsíců
Novorozencům s gestačním věkem 32 týdnů a nižším se podává midazolam ve formě
kontinuální i.v. infuze o rychlosti 0,03 mg/kg/h (0,5 g/kg/min). Novorozencům s gestačním
věkem vyšším než 32 týdnů a dětem do 6 měsíců se podává midazolam ve formě i.v.
kontinuální infuze o rychlosti 0,06 mg/kg/h (1 g/kg/min).
Úvodní i.v. dávka se u předčasně narozených dětí, novorozenců a dětí do 6 měsíců
nedoporučuje, ale v prvních několika hodinách podávání může být infuze midazolamu
k dosažení terapeutických plazmatických hladin zrychlena. Především po prvních
24 hodinách aplikace by měla být rychlost infuze často a pečlivě kontrolována a popřípadě
snižována tak, aby byly podávány co možná nejnižší účinné dávky a bylo tak sníženo
nebezpečí lékové kumulace.
Je nutné pečlivě monitorovat dýchání a saturaci kyslíkem.
Děti nad 6 měsíců
K navození požadovaného klinického účinku se podává úvodní intravenózní dávka
0,05 - 0,2 mg/kg u intubovaných a ventilovaných pediatrických pacientů pomalu po dobu
minimálně 2 – 3 minut. Midazolam nesmí být aplikován intravenózně rychle. Po úvodní
dávce následuje kontinuální intravenózní infuze o rychlosti 0,06 – 0,12 mg/kg/h
(1 - 2 μg/kg/min). Pokud je třeba, rychlost infuze může být snížena nebo zvýšena (přibližně
až o 25 %), nebo může být ke zvýšení či udržení požadovaného účinku přidána další i.v.
dávka midazolamu.
Pokud je midazolam podáván hemodynamicky nestabilním pacientům, musí být obvyklá
úvodní dávka titrována po malých dílčích dávkách za pečlivé monitorace hemodynamického
stavu (například sledování případného rozvoje hypotenze). Tito pacienti jsou také citliví
na možnou depresi dechu způsobenou midazolamem a vyžadují proto pečlivé sledování
respiračních funkcí a kyslíkové saturace.
U nedonošených dětí, novorozenců a dětí s tělesnou hmotností do 15 kg není doporučován
roztok midazolamu o koncentraci vyšší než 1mg/ml; vyšší koncentrace musí být
na požadovanou úroveň 1 mg/ml naředěny.

Použití u zvláštních skupin pacientů

Porucha funkce ledvin
U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin může být podání přípravku Dormicum
doprovázeno prohloubenou a prodlouženou sedací i s možnou klinicky významnou respirační a
kardiovaskulární depresí. Aby bylo dosaženo požadovaného účinku, má se přípravek Dormicum
této populaci pacientů pečlivě dávkovat a titrovat. U pacientů s poruchou funkce ledvin
(clearance kreatininu < 10 ml/min) je farmakokinetika nenavázaného midazolamu po
jednorázové i.v. dávce podobná jako u zdravých dobrovolníků. U pacientů na jednotkách
intenzivní péče (JIP) však po dlouhodobé infuzi průměrná doba trvání sedativního účinku u
pacientů s renálním selháním byla mnohem vyšší, s největší pravděpodobností v důsledku
kumulace α-hydroxymidazolam glukuronidu.
Pro pacienty se závažnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min), kteří
dostávali midazolam pro navození anestezie, nejsou k dispozici žádné specifické údaje.

Porucha funkce jater
U pacientů s poruchou funkce jater se snižuje clearance i.v. podávaného midazolamu a
následně dochází ke zvýšení terminálního poločasu. Proto mohou být klinické účinky zesílené
a mohou trvat déle. Potřebnou dávku midazolamu může být nutné snížit a titrovat pro
dosažení požadovaného účinku. Je třeba zajistit řádné monitorování vitálních funkcí pacienta
(viz bod 4.4).
Pediatričtí pacienti
Viz výše a bod 4.4.
Návod k použití
Přípravek Dormicum v ampulích je určen k jednorázovému použití.
Návod na ředění léčivého přípravku před podáváním, viz bod 6.6.