Diphereline s.r. Užívání po expiraci, upozornění a varování

Použití agonistů GnRH může způsobit snížení kostní minerální denzity. Předběžná data u mužů naznačují,
že použití bifosfonátů v kombinaci s agonisty GnRH mohou snížit ztrátu kostních minerálů. Zvláštní
pozornosti je třeba u pacientů s dalšími rizikovými faktory pro osteoporózu (např. chronický abusus
alkoholu, kouření, dlouhodobá terapie léčivými přípravky, které snižují kostní minerální denzitu, např.
antikonvulziva nebo kortikoidy, rodinná anamnéza osteoporózy, malnutrice).

Vzácně může léčba agonisty GnRH odhalit přítomnost dříve nezjištěného adenomu hypofýzy
z gonadotropních buněk. U těchto pacientů se může vyskytnout pituitární apoplexie, charakterizovaná
náhlou bolestí hlavy, zvracením, poruchou zraku a oftalmoplegií.

U pacientů léčených agonisty GnRH, jako je např. triptorelin, je zvýšené riziko rozvoje deprese, která
může být i závažná. Pacienti mají být s ohledem na toto riziko informováni a v případě výskytu
depresivních symptomů léčeni odpovídajícím způsobem. Pacienti se známou depresí mají být během
terapie pozorně sledováni.

Karcinom prostaty
Triptorelin, tak jako jiná analoga GnRH, nejprve působí přechodné zvýšení hladiny sérového testosteronu.
Jako následek může příležitostně dojít v prvních týdnech léčby v izolovaných případech k přechodnému
zhoršení známek a symptomů spojených s karcinomem prostaty. Během iniciální fáze léčby se má zvážit
doplňkové podání vhodného antiandrogenu k zabránění iniciálního vzestupu sérových hladin testosteronu a
k zamezení zhoršení klinických příznaků.

Malé množství pacientů může prodělat dočasné zhoršení známek a příznaků jejich karcinomu prostaty
(vzplanutí tumoru) a dočasný vzestup bolestí souvisejících s tumorem (metastatická bolest), což může být
zvládnuto symptomaticky.

Stejně jako u jiných analog GnRH byly pozorovány izolované případy komprese míchy a uretrální
obstrukce. Pokud se vyvine komprese míchy nebo renální poškození, má se zahájit standardní léčba těchto
komplikací a v extrémních případech se má zvážit bezprostřední orchiektomie (chirurgická kastrace).
Pozorné sledování je indikováno během prvních týdnů léčby zvláště u pacientů s metastázami obratlů,
s rizikem komprese míchy a u pacientů s obstrukcí močových cest.

Po chirurgické kastraci nenavodí triptorelin žádný další pokles sérových hladin testosteronu. Účinnost
léčby může být monitorována měřením sérových hladin testosteronu a prostatického specifického antigenu.

Dlouhodobá androgenní deprivace ať již bilaterální orchiektomií nebo podáváním analog GnRH je spojena
se zvýšeným rizikem ztráty kostní hmoty, což může vést k osteoporóze a zvýšenému riziku fraktury kostí.
4/16

Androgen-deprivační léčba může prodlužovat QT interval.
Před zahájením léčby přípravkem Diphereline S.R. 11,25 mg má lékař zvážit profil přínosů a rizik, včetně
rizika torsade de pointes, u pacientů s rizikovými faktory pro prodloužení QT intervalu v anamnéze a u
pacientů souběžně užívajících léčivé přípravky, které mohou prodlužovat QT interval (viz bod 4.5).

Kromě toho bylo z epidemiologických dat pozorováno, že pacienti mohou prodělat metabolické změny
(například intoleranci glukózy, steatózu jater) nebo zvýšené riziko kardiovaskulární nemoci během léčebné
androgenní deprivace. Avšak prospektivní data nepotvrdila vztah mezi léčbou analogy GnRH a zvýšením
kardiovaskulární mortality. Pacienti s vysokým rizikem metabolických nebo kardiovaskulárních nemocí
mají být pozorně vyhodnoceni před započetím léčby a adekvátně monitorováni během léčebné androgenní
deprivace.

Podání triptorelinu v terapeutických dávkách má za následek potlačení hypofyzárního – gonadálního
systému. Normální funkce je obvykle obnovena po zastavení léčby. Diagnostické testy hypofyzárně –
gonadálních funkcí prováděné během léčby a po přerušení léčby analogy GnRH mohou proto být
zavádějící.

Ženy

Předtím, než se předepíše triptorelin, má být potvrzeno, že pacientka není těhotná.

Použití agonistů GnRH pravděpodobně způsobuje redukci kostní minerální denzity v průměru o 1 % za
měsíc během 6měsíčního léčebného období. Každé snížení kostní minerální denzity o 10 % je spojeno se
zhruba dvoj- až trojnásobným zvýšením rizika fraktury.

Nejsou k dispozici žádné specifické údaje pro pacienty se stanovenou osteoporózou nebo s rizikovými
faktory osteoporózy (např. chronický abusus alkoholu, kouření, dlouhodobá terapie léčivými přípravky,
které snižují kostní minerální denzitu, např. antikonvulzíva nebo kortikoidy, rodinná anamnéza
osteoporózy, malnutrice, např. anorexia nervosa). Protože redukce kostní minerální denzity je
pravděpodobně u těchto pacientů škodlivější, léčba triptorelinem má být zvážena individuálně a má být
zahájena po velmi pečlivém zvážení jen tehdy, pokud výhody léčby převažují nad rizikem. Mají se zvážit
další opatření k zamezení ztráty kostní minerální denzity.

Endometrióza

Použití agonistů GnRH se nedoporučuje u pacientek mladších 18 let. Opatrnou pozornost je třeba věnovat
dospívajícím a mladým ženám (zejména mladším 16 let), u kterých je možné, že nedosáhly maximální
kostní denzity.
U pacientek léčených analogy GnRH pro endometriózu bylo prokázáno, že přidání ABT (estrogen a
progestogen) snižuje ztrátu kostní minerální denzity a vazomotorické symptomy (další informace viz bod
4.2).
Při použití v doporučené dávce působí triptorelin konstantní hypogonadotropní amenoreu. Jestliže se po
prvním měsíci objeví genitální hemoragie, má se změřit hladina plazmatického estradiolu a pokud je pod
50 pg/ml, má se pátrat po případných organických lézích.

Po vysazení léčby se ovariální funkce vrátí a ovulace se objeví zhruba 5 měsíců po poslední injekci.
Nehormonální metoda antikoncepce se má používat během léčby včetně 3 měsíců po poslední injekci.

5/16
Protože by během léčby mělo dojít k zastavení menstruace pacientka má být instruována, aby oznámila
svému lékaři, pokud pravidelná menstruace přetrvává.

Pediatrická populace
Pubertas praecox centralis
U dívek má být před předepsáním triptorelinu potvrzeno, že pacientka není těhotná.
Léčba dětí s progresivním mozkovým tumorem má následovat po pečlivém individuálním vyhodnocení
prospěchu a rizika.

Má se vyloučit předčasná pseudopuberta (gonadální nebo adrenální tumor nebo hyperplazie) a
gonadotropin-independentní předčasná puberta (testikulární toxikóza, familiární hyperplazie Leydigových
buněk).

U dívek může vést iniciální ovariální stimulace následovaná snížením estrogenů vyvolaným léčbou
k vaginálnímu krvácení mírné až středně závažné intenzity v prvním měsíci léčby.

Po vysazení léčby se objeví rozvoj pubertální charakteristiky.

Informace týkající se následné fertility jsou stále limitované. U většiny dívek začne pravidelná menstruace
v průměru 1 rok po ukončení léčby.

Během léčby předčasné puberty GnRH se může snížit kostní minerální denzita. Avšak po ukončení léčby
je zachován následný přírůstek kostní masy a vrchol kostní masy v pozdní adolescenci se nezdá být léčbou
ovlivněn.
Po vysazení léčby GnRH je možné vidět sklouznutou hlavici femorální epifýzy. Je navržena teorie, že
nízká koncentrace estrogenů během léčby agonisty GnRH oslabuje epifyzeální ploténku. Zvýšení rychlosti
růstu po zastavení léčby má za následek snížení smykové síly potřebné pro posunutí epifýzy.

Idiopatická intrakraniální hypertenze
U pediatrických pacientů používajících triptorelin byla hlášena idiopatická intrakraniální hypertenze
(pseudotumor cerebri). Pacienti mají být upozorněni na známky a příznaky idiopatické intrakraniální
hypertenze, včetně závažných nebo opakujících se bolestí hlavy, poruch vidění a tinitu. Pokud se objeví
idiopatická intrakraniální hypertenze, je třeba zvážit vysazení triptorelinu.

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné dávce, to znamená, že je
v podstatě „bez sodíku.