Combivir Užívání po expiraci, upozornění a varování

Do tohoto odstavce jsou zahrnuta zvláštní upozornění a opatření platná pro lamivudin i pro zidovudin.
Pro kombinovaný přípravek Combivir neplatí žádná další, dodatečná upozornění ani bezpečnostní
opatření.

Doporučuje se, aby v případech vyžadujících úpravu dávkování lamivudinem a zidovudinem vedena souběžnou aplikací těchto léčiv. V těchto případech by se lékaři
měli řídit informacemi pro preskripci dotyčných přípravků.

Je třeba se vyhnout souběžnému podávání stavudinu se zidovudinem
Oportunní infekce

U pacientů užívajících přípravek Combivir nebo jakékoli jiné antiretrovirotikum se přesto mohou
vyvinout oportunní infekce a jiné komplikace infekce HIV. Pacienti proto musejí zůstat pod pečlivým
klinickým dohledem lékařů, kteří mají zkušenosti s léčbou HIV infekce.

Hematologické nežádoucí reakce

U pacientů užívajících zidovudin lze očekávat výskyt anemie, neutropenie a leukopenie bývá sekundární k neutropeniirezervu kostní dřeně, zejména u pacientů s pokročilým onemocněním HIV. U pacientů užívajících
Combivir je proto zapotřebí pečlivě pravidelně sledovat hematologické parametry Uvedené hematologické změny obvykle nebývají pozorovány dříve než po čtyřech až šesti týdnech
terapie. Obecně se doporučuje, aby se u pacientů s pokročilým symptomatickým onemocněním HIV
prováděla vyšetření hematologických parametrů v prvních třech měsících terapie nejméně ve
čtrnáctidenních intervalech a potom nejméně jednou měsíčně.

U pacientů s časným onemocněním HIV nebývají hematologické nežádoucí reakce časté. V závislosti
na celkovém stavu pacienta lze vyšetření hematologických parametrů provádět ve větších časových
odstupech, např. v intervalu jednoho až tří měsíců. U pacientů s těžkou anemií nebo myelosupresí
vzniklou v průběhu terapie přípravkem Combivir nebo u pacientů s preexistujícím útlumem funkce
kostní dřeně, např. při hladině hemoglobinu < 9 g/dl leukocytů < 1,0x 109/l Protože úprava dávkování přípravku Combivir není možná, má být další kombinovaná terapie
lamivudinem a zidovudinem vedena souběžnou aplikací těchto léčiv v monokomponentních
přípravcích. Lékaři by se měli řídit informacemi pro preskripci těchto přípravků.

Pankreatitida

U pacientů léčených lamivudinem a zidovudinem se vzácně vyskytly případy pankreatitidy. Není však
jasné, zda tyto případy byly způsobeny terapií antiretrovirotiky, nebo základním onemocněním HIV.
Vyskytnou-li se klinické známky, symptomy nebo laboratorní abnormality svědčící pro pankreatitidu,
musí být terapie přípravkem Combivir neprodleně zastavena.

Laktátová acidóza

Při používání zidovudinu byla hlášena laktátová acidóza, obvykle spojená s hepatomegalií a steatózou
jater. Časné příznaky

hmotnosti, respirační příznaky
Laktátová acidóza má vysokou úmrtnost a může být spojována s pankreatitidou, jaterním selháním
nebo renálním selháním.

Obecně k vývoji laktátové acidózy dochází po málo nebo několika měsících léčby.

V případě symptomatické laktatemie a metabolické/laktátové acidózy, progredující hepatomegalie
nebo rychle se zvyšujících hladin aminotransferáz má být léčba zidovudinem ukončena.

Opatrnosti je třeba při podávání zidovudinu jakémukoli pacientovi s hepatomegalií, hepatitidou nebo jinými známými rizikovými faktory onemocnění jater a steatózy
jater a léčení alfa interferonem a ribavirinem představují zvláštní riziko.

Pacienty se zvýšeným rizikem je nutno důkladně sledovat.

Mitochondriální dysfunkce po expozici in utero

Nukleosidová a nukleotidová analoga mohou různým způsobem ovlivnit mitochondriální funkci, což
je nejvýraznější u stavudinu, didanosinu a zidovudiunu. Existují zprávy o mitochondriální dysfunkci
u HIV negativních dětí, které byly vystaveny in utero a/nebo postnatálně působení analog nukleosidů;
ty se hlavně týkaly léčby s režimy zahrnujícími zidovudin. Nejdůležitějšími hlášenými nežádoucími
účinky jsou hematologické poruchy hyperlipazemieporuchy s pozdním nástupem zda jsou neurologické poruchy přechodné nebo stálé. Tato zjištění mají být zvážena u každého dítěte,
které bylo in utero vystaveno působení analogů nukleosidů nebo nukleotidů a které má závažné
klinické nálezy neznámé etiologie, zvláště neurologické. Tyto nálezy nemají vliv na současná národní
doporučení užívat antiretrovirovou léčbu u těhotných žen, aby se zamezilo vertikálnímu přenosu HIV.

Lipoatrofie

Léčba zidovudinem byla spojena s úbytkem podkožního tuku, což se váže k mitochondriální toxicitě.
Výskyt a závažnost lipoatrofie jsou spojeny s kumulující se expozicí. Tento úbytek tuku, který je
nejvýraznější v obličeji, na končetinách a na hýždích, nemusí být při přechodu na léčbu bez
zidovudinu reverzibilní. U pacientů je nutno při léčbě zidovudinem a léčivými přípravky obsahujícími
zidovudin lipoatrofie je léčbu nutno změnit na jiný režim.

Tělesná hmotnost a metabolické parametry

V průběhu antiretrovirové léčby se může vyskytnout zvýšení tělesné hmotnosti a hladin lipidů
a glukózy v krvi. Tyto změny mohou být částečně spojeny s kontrolou onemocnění a životním stylem.
U lipidů existuje v některých případech důkaz účinku léčby, zatímco u přírůstku tělesné hmotnosti
není významný průkaz spojení s touto léčbou. Při monitorování lipidů a glukózy v krvi je třeba
sledovat zavedené pokyny pro léčbu HIV. Poruchy lipidů je třeba léčit podle klinické potřeby.

Syndrom imunitní reaktivace

Při zahájení kombinované antiretrovirové terapie u pacientů infikovaných HIV s těžkou imunodeficiencí může vyskytnout zánětlivá reakce na
asymptomatické nebo reziduální oportunní patogeny, která může způsobit klinicky závažné stavy nebo


zhoršení příznaků onemocnění. Takové reakce byly nejčastěji pozorovány během několika prvních
týdnů či měsíců po zahájení CART. Jedná se například o cytomegalovirovou retinitidu, generalizované
a/nebo fokální mykobakteriální infekce a pneumonii způsobenou patogenem Pneumocystis jiroveci
potřeby by měla být zahájena příslušná léčba. V souvislosti s imunitní reaktivací byly hlášeny také
autoimunitní poruchy výskytu je však více variabilní, mohou se objevit až po mnoha měsících od zahájení léčby.

Porucha funkce jater

Je-li lamivudin použit současně k léčbě HIV infekce a infekce virem hepatitidy B informace týkající se použití lamivudinu k léčbě hepatitidy B jsou dostupné v SPC přípravku Zeffix.

U pacientů se zjevnými známkami poškození funkce jater nebyly bezpečnost a účinnost zidovudinu
stanoveny.

Pacienti s chronickou hepatitidou B nebo C a pacienti léčení kombinovanou antiretrovirovou terapií
mají zvýšené riziko výskytu těžkých a potenciálně fatálních jaterních nežádoucích příhod. V případě
současné antivirové léčby hepatitidy B nebo C, prosím, obraťte se rovněž na příslušné informace
o přípravku.

Zastaví-li se podávání přípravku Combivir pacientům koinfikovaným HBV, má se zvážit pravidelné
vyšetření laboratorních indikátorů funkce jater a markerů replikace HBV po dobu 4 měsíců, jelikož
ukončení podávání lamivudinu může vést k akutní exacerbaci hepatitidy.

Pacienti s již dříve existujícími jaterními poruchami, včetně chronické aktivní hepatitidy, mají
v průběhu kombinované antiretrovirové léčby zvýšenou frekvenci výskytu poruch jaterních funkcí,
a mají být proto pravidelně sledováni podle standardních požadavků. Je-li u těchto pacientů prokázané
zhoršování jaterního onemocnění, musí se zvážit přerušení nebo zastavení léčby.

Pacienti současně infikovaní virem hepatitidy C

Souběžné podávání ribavirinu se zidovudinem se nedoporučuje vzhledem ke zvýšenému riziku vzniku
anemie
Osteonekróza

Ačkoli je etiologie považována za multifaktoriální alkoholu, těžkou imunosupresi a vyšší index tělesné hmotnostipředevším u pacientů s pokročilým onemocněním HIV a/nebo při dlouhodobé expozici kombinované
antiretrovirové terapii zaznamenají bolesti kloubů, ztuhlost kloubů nebo pokud mají pohybové potíže.

Combivir nemá být užíván s žádnými jinými přípravky obsahujícími lamivudin ani s přípravky
obsahujícími emtricitabin.

Kombinace lamivudinu s kladribinem se nedoporučuje
Podávání u pacientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin

U pacientů s clearance kreatininu mezi 30 a 49 ml/min užívajících přípravek Combivir, může dojít
k 1,6 až 3,3násobně vyšší expozici lamivudinu ≥ 50 ml/min. Nejsou k dispozici žádné bezpečnostní údaje z randomizovaných kontrolovaných studií
porovnávajících přípravek Combivir s jednotlivými složkami u pacientů s clearance kreatininu mezi
30 a 49 ml/min, kteří dostávali lamivudin v upravené dávce. V původních registračních studiích pro


lamivudin v kombinaci se zidovudinem byly vyšší expozice lamivudinu spojeny s vyšší mírou
hematologických toxicit anémii došlo u < 1 % pacientů. Mohou se vyskytnout další nežádoucí účinky související
s lamivudinem
Pacienti s trvalou clearance kreatininu mezi 30 a 49 ml/min, kteří dostávají přípravek Combivir, mají
být sledováni ohledně nežádoucích účinků souvisejících s lamivudinem, zejména hematologických
toxicit. Pokud se vyvine nová nebo zhorší stávající neutropenie nebo anémie, doporučuje se upravit
dávku lamivudinu přípravku Combivir. Pokud je indikována úprava dávky lamivudinu, je třeba léčbu přípravkem
Combivir ukončit a k nastavení léčebného režimu použít léčivé přípravky obsahující jednotlivé složky.

Pomocné látky

Přípravek Combivir obsahuje méně než 1 mmol znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.