SURAL - souhrn údajů a příbalový leták

1 /


sp.zn. sukls sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Sural 400 mg tablety

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna tableta obsahuje 400 mg ethambutol-dihydrochloridu.

Pomocné látky se známým účinkem: 1 tableta obsahuje 190 mg laktosy.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Tableta.
Popis přípravku: téměř bílé ploché tablety, na jedné straně s označením ETU.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Ethambutol je indikován k léčbě plicní tuberkulózy u dospělých a dospívajících od 13 let. Nemá být
používán samostatně, ale vždy v kombinaci s minimálně jedním dalším antituberkulotikem. Lékem
první volby u pacientů, kteří dosud neprodělali žádné léčení, je ethambutol a isoniazid nebo
ethambutol, isoniazid a streptomycin. U pacientů dříve léčených antituberkulotiky se velmi často
vyskytuje rezistence mykobakterií k běžným přípravkům. V těchto případech se doporučuje
kombinovat ethambutol s minimálně jedním dalším lékem, který dosud u pacienta nebyl použit a u
kterého byla prokázána citlivost in vitro. V kombinaci s ethambutolem se obvykle užívají tyto látky:
cykloserin, pyrazinamid, viomycin, isoniazid, kyselina aminosalicylová a streptomycin.

4.2 Dávkování a způsob podání

Dospělí a dospívající od 13 let

• Plicní tuberkulóza:
Obvyklá denní dávka při léčbě plicní tuberkulózy u dospělých je 15 mg/kg, podaných v jediné denní
dávce. Pacientům, kteří musí být přeléčeni, se doporučuje podávat dávku 25 mg/kg denně po dobu měsíců v kombinaci s dalším antituberkulotikem. Po 60 dnech se dávka snižuje na obvyklých
15 mg/kg, aplikovaných opět v jedné dávce každých 24 hodin. Délka terapie je individuální, nejméně
však 6 měsíců, u některých pacientů až 9 měsíců i déle (až 2 roky, v závislosti na léčebném schématu).
Nekomplikovaná tuberkulóza je obvykle úspěšně vyléčena během 6 až 12 měsíců.

• Mimoplicní tuberkulóza:
Dávkovací schéma je stejné jako u plicní formy, ale lék je nutno podávat po delší dobu (až 9 měsíců).

• Profylaxe tuberkulózy:
2 /

Přípravek není běžně doporučován k profylaxi tuberkulózy s výjimkou hrozící exacerbace choroby u
pacientů infikovaných multirezistentními kmeny. Pak jej lze podat v kombinaci v dávce 15 - mg/kg/den.

Maximální denní dávka činí 2,5 g.

Léčebná centra doporučují 3 různé možnosti léčebných režimů (pokud se nejedná o pacienty
infikované virem HIV).

• V geografických oblastech, kde je míra rezistence na isoniazid 4 % nebo více, doporučuje se
počáteční kombinace isoniazidu, rifampicinu, pyrazinamidu a streptomycinu nebo ethambutolu,
která se podává po dobu 8 týdnů. Dále se podává isoniazid a rifampicin (pokud byla prokázána
citlivost) denně nebo 2x – 3x týdně po dobu 16 týdnů. Dávkovací schéma je nutno přizpůsobit
výsledkům testů citlivosti.
• Kombinace isoniazidu, rifampicinu, pyrazinamidu a streptomycinu nebo ethambutolu se užívá
denně po dobu 2 týdnů, pak následuje podávání této kombinace 2x týdně po dobu 6 týdnů. Dále se
užívá isoniazid a rifampicin 2x týdně po dobu 16 týdnů.
• Kombinace isoniazidu, rifampicinu, pyrazinamidu a streptomycinu nebo ethambutolu se užívá 3x
týdně po dobu 6 měsíců.

Pediatrická populace

Přípravek Sural se nedoporučuje užívat dětem a dospívajícím do 13 let (viz bod 4.4).

Porucha funkce ledvin
Při renálním selhání je nutné snížit dávku v závislosti na výsledcích sledování sérové hladiny.
Doporučená udržovací sérová hladina léčivé látky je 3 g/ml.

Tabulka 1: Pokyny Britské společnosti hrudního lékařství (BTS) pro doporučené dávky ethambutolu u
chronického onemocnění ledvin (CKD)
Fáze 1-3 CKD* Fáze 4 a 5 CKD*, b Příjemci
transplantované
ledviny
Ethambutola

15 mg/kg denně

15-25 mg/kg (max 2,5 g)
3x/týdně
15 mg/kg denně

a Zkontrolujte výchozí barevné vidění a zrakovou ostrost a varujte pacienty, aby hlásili jakékoli změny v
rozlišení červené/zelené nebo zrakové ostrosti. Zkontrolujte maximální a minimální hladiny léčivého přípravku.
b Platí i pro dialýzu.

*Fáze 1 CKD: Normální clearance kreatininu a funkce, ale abnormality v močovém traktu, jako např.
polycystická ledvina, strukturální abnormality.
Fáze 2 CKD: clearance kreatininu 60-90 ml/min
Fáze 3 CKD: clearance kreatininu 30-60 ml/min
Fáze 4 CKD: clearance kreatininu 15-30 ml/min
Fáze 5 CKD: clearance kreatininu <15 ml/min s nebo bez dialýzy.

Jelikož dialýza snižuje dostatečnou krevní hladinu léčivé látky (3 g/ml), je nutná její dodatečná
suplementace. Doporučené dávkování u hemodialýzy je 18 mg/kg/den mezi hemodialýzami a
23 mg/kg/den v den aplikace hemodialýzy. U peritoneální hemodialýzy je dávkování 18 mg/kg/den.

4.3 Kontraindikace

• Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
• Zánět n.optici.
• Těžký deficit laktázy.
3 /

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

U pacientů s poruchou funkce ledvin má být dávka snížena a dávkování má být upraveno podle sérové
koncentrace ethambutolu, jelikož ledviny jsou hlavní eliminační cestou této léčivé látky (viz bod 4.2).

Během antituberkulózní léčby byly v souvislosti s výskytem nežádoucích účinků, jako jsou eozinofilie
a systémové symptomy (DRESS), hlášeny závažné systémové hypersenzitivní reakce včetně fatálních
případů (viz bod 4.8). Při předepisování ethambutolu musí být pacienti poučeni o známkách a
příznacích těchto reakcí a je nutné je pečlivě sledovat pro případné kožní reakce.
Je nutné si uvědomit, že časné projevy hypersenzitivity, jako jsou horečka nebo lymfadenopatie, se
mohou objevit i přesto, že není patrný výskyt vyrážky. Pokud se objeví známky nebo příznaky
nasvědčující DRESS syndromu, je třeba okamžitě léčbu přípravkem Sural vysadit a zvážit alternativní
léčbu.
V případě mírné hypersenzitivní reakce je možné se pokusit o desenzibilizaci, pokud je ethambutol
považován za nezbytný pro poskytování adekvátní chemoterapie.

Nejdůležitějším nežádoucím účinkem ethambutolu je optická neuritida se sníženou zrakovou ostrostí,
zúžením zorného pole, centrálním nebo periferním skotomem a červeno-zelenou barvoslepostí. Časné
změny jsou obvykle reverzibilní, ale pokud léčba není okamžitě ukončena, může dojít k
ireverzibilnímu poškození zraku. Doporučuje se provádět vyšetření zraku před zahájením léčby a poté
pravidelně během léčby. Pacienta je třeba poučit, aby okamžitě hlásil poruchy zraku. Pokud se objeví
poruchy zraku, musí být léčba přípravkem Sural ukončena, aby se zabránilo trvalému poškození zraku.
Zvláštní opatrnost je třeba u pacientů s jakýmikoliv onemocněními oka, jako jsou optická neuritida z
jiných příčin, katarakta, rekurentní záněty oka a diabetická neuropatie, protože hodnocení změn
zrakové ostrosti je složitější a je zapotřebí opatrnosti k ujištění, že porucha zraku není způsobena
základním onemocněním oka. U těchto pacientů je třeba zvážit očekávaný přínos léčby oproti
možnému poškození zraku.

Pediatrická populace

Přípravek Sural se nedoporučuje podávat dětem do 13 let, protože jeho bezpečnost v této věkové
skupině nebyla stanovena (viz bod 4.2).

Ethambutol může vyvolávat záchvaty dny.

Paradoxní léková reakce
Po počátečním zlepšení klinického nálezu při léčbě přípravkem Sural se mohou symptomy opět
zhoršit. U postižených pacientů bylo zjištěno klinické nebo radiologické zhoršení stávajících
tuberkulózních lézí nebo vznik nových lézí. Tyto reakce byly pozorovány během prvních týdnů nebo
měsíců po zahájení léčby tuberkulózy. Kultury jsou obvykle negativní a tyto reakce zpravidla
nenaznačují selhání léčby.

Příčina paradoxní reakce je stále nejasná, ale za možnou příčinu je považována přehnaná imunitní
reakce. Při podezření na paradoxní reakci má být v případě potřeby zahájena symptomatická terapie
potlačující přehnanou imunitní reakci. Dále se doporučuje pokračovat v plánované kombinované léčbě
tuberkulózy.

Pacienti mají být poučeni, aby okamžitě vyhledali lékařskou pomoc, pokud se jejich symptomy zhorší.
Symptomy, které se vyskytují, jsou obvykle specifické pro postižené tkáně. Mezi možné všeobecné
symptomy patří kašel, horečka, únava, dušnost, bolest hlavy, ztráta chuti k jídlu, úbytek tělesné
hmotnosti nebo slabost (viz bod 4.8).

Tento léčivý přípravek obsahuje monohydrát laktosy. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s
intolerancí galaktosy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukosy a galaktosy nemají tento
přípravek užívat.
4 /

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Kombinace dvou léčiv
Souběžná antimykobakteriální terapie, která inhibuje multiplikaci BCG (Bacillus Calmette-Guérin)
bakterií má tendenci inhibovat nebo úplně potlačit imunomodulační účinek BCG vakcíny.
Současné užívání ethambutolu a isoniazidu může zvýšit potenciální neurotoxicitu, jako je optická a
periferní neuritida.

Kombinace léčivo - potraviny
Potraviny neovlivňují absorpci ethambutolu.

Změny v laboratorních testech
• U pacientů užívajících ethambutol může dojít ke zvýšení sérové hladiny kyseliny močové
vzhledem k poklesu její clearance.
• U pacientů užívajících ethambutol může dojít k přechodnému zvýšení jaterních testů. Vzhledem k
tomu, že se tento léčivý přípravek obvykle podává v kombinaci s jinými léky, mohou být tyto
změny spojeny se souběžnými léčivými přípravky.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství
Studie na zvířatech prokázaly teratogenní účinek ethambutol-hydrochloridu.
Ethambutol prochází placentou, což má za následek fetální plazmatickou koncentraci odpovídající
přibližně 30 % plazmatické koncentrace ethambutolu u matky.
Riziko teratogenity u lidí nelze vyloučit.
Účinek kombinace ethambutolu s jinými antituberkulotiky na plod není znám. Ačkoli nebyl při
podávání těhotným ženám prokázán žádný negativní vliv na plod, je třeba při podávání ženám ve
fertilním věku zvážit možné riziko teratogenity.

Kojení
Informace o užívání ethambutolu během kojení jsou nedostatečné. Omezená data naznačují, že dávky
u matky až do výše 15 mg/kg denně způsobují v mléce nízké hladiny, které by pravděpodobně
nezpůsobily klinicky významné nežádoucí účinky u kojených dětí. Nicméně vzhledem k velké
nejistotě, může být ethambutol použit u kojící ženy pouze v případě nutnosti a dítě má být pečlivě
sledováno pro případ neobvyklých reakcí.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Přípravek Sural nemá žádný vliv nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje.
Výjimku tvoří pacienti s významnou poruchou zraku, kterým je nutné doporučit, aby neřídili a
neobsluhovali stroje.

4.8 Nežádoucí účinky

Při terapii dávkou 15 mg/kg se obvykle neobjevují žádné nežádoucí účinky.

Nežádoucí účinky jsou seřazeny podle frekvence výskytu následovně: velmi časté (1/10); časté
(1/100 až <1/10); méně časté (1/1 000 až <1/100); vzácné (1/10 000 až <1/1 000); velmi vzácné
<1/10 000); není známo (z dostupných údajů nelze určit).

Tabulka nežádoucích účinků
5 /

MedDRA třídy
orgánových
systémů
Velmi
časté
Časté Méně časté Vzácné Není známo
Poruchy krve a
lymfatického
systému
Leukopenie
Poruchy
metabolismu a
výživy
50%
snížení
renální
clearance
urátů.

Hyperurikemie,
akutní záchvat
dny u pacientů s
dnou nebo
poruchou funkce
ledvin.
Psychiatrické
poruchy
Zmatenost,
dezorientace,
halucinace.
Poruchy
nervového
systému
Bolest hlavy,
periferní
neuritida,
závratě.
Poruchy oka Optická
neuritida se
snížením
zrakové
ostrosti,
zúžením
zorného pole,
centrálním
nebo
periferním
skotomem a
červeno-
zelenou
barvoslepostí*
(viz bod 4.4).
Retinální
krvácení.

Gastrointestinální
poruchy
Kovová chuť,
nauzea, zvracení,
anorexie a bolest
břicha.
Poruchy jater a
žlučových cest
Malátnost,
žloutenka nebo
přechodná jaterní
dysfunkce.
Poruchy kůže a
podkožní tkáně
Léková reakce s
eozinofilií a
systémovými
příznaky
(DRESS) (viz
bod 4.4),
alergické reakce
včetně kožních
vyrážek, pruritus.
Poruchy svalové
a kosterní
soustavy a
Bolest
kloubů.

6 /

MedDRA třídy
orgánových
systémů
Velmi
časté
Časté Méně časté Vzácné Není známo
pojivové tkáně
Celkové poruchy
a reakce v místě
aplikace
Paradoxní
léková
reakce**
Horečka.
*Nejzávažnějším nežádoucím účinkem ethambutolu je retrobulbární optická neuritida se snížením
zrakové ostrosti, zúžením zorného pole, centrálním nebo periferním skotomem a červeno-zelenou
barvoslepostí. Postižení se může projevit na jednom či na obou očích. Stupeň očního poškození je
závislý na velikosti dávky a trvání terapie a může být spojen s progresivní deplecí zinku v oku. Tyto
komplikace se mohou projevit několik měsíců po zahájení léčby. Poruchy zraku se obvykle upraví
během několika týdnů či měsíců, v ojedinělých případech se úprava dostaví až po několika letech nebo
mohou přetrvávat (viz bod 4.4).

** Opětovný výskyt nebo výskyt nových příznaků tuberkulózy, fyzické a radiologické známky u
pacienta, který dříve vykazoval zlepšení díky adekvátní antituberkulózní terapii, se nazývá paradoxní
reakce. Ta je diagnostikována po vyloučení nedostatečné odpovědi pacienta na léčbu, rezistence na
léky, nežádoucích účinků antituberkulózní terapie, sekundární bakteriální/mykotické infekce.
Incidence paradoxní lékové reakce: Nižší frekvence je hlášena v 9,2 % (53/573) (údaje z období říjen
2007 až březen 2010) a vyšší frekvence je hlášena v 25 % (19/76) (údaje mezi roky 2000 a 2010).

Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Příznaky akutního předávkování mohou zahrnovat bolest břicha, horečku, zmatenost, nauzeu, zrakové
halucinace a optickou neuropatii. Hlášená předávkování se často vyskytovala při současném užívání
s jinými antituberkulotiky jako např. isoniazidem nebo rifampicinem. Akutní předávkování zahrnující
jak ethambutol, tak isoniazid může vést k synergické neurotoxicitě.

Léčba předávkování se zahajuje výplachem žaludku, dále symptomatickou léčbou a monitorováním.
Koncentrace v krvi může být snížena hemodialýzou nebo peritoneální dialýzou.


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Jiná léčiva k terapii tuberkulózy, ATC kód: J04AK
Mechanismus účinku
Ethambutol je syntetický antimykobakteriální přípravek. Jeho mechanismus účinku není zcela znám.
Proniká do mykobakterií a zdá se, že potlačuje multiplikaci interferencí se syntézou RNA. Je
specificky účinný proti rostoucím mikroorganismům rodu Mycobacterium jako M. tuberculosis, M.
bovis (s MIC 0,5 – 8 g/ml), ale má malou sterilizační aktivitu. Je rovněž účinný proti některým
7 /

atypickým mykobakteriím včetně M. kansasii. Účinek proti jiným mikroorganismům nebyl prokázán.
Je účinný i proti mykobakteriím rezistentním na jiná antituberkulotika. Ethambutol se nepoužívá
samostatně, ale je přidáván do lékových kombinací pacientům s prokázanou nebo předpokládanou
rezistencí na isoniazid. Zkřížená rezistence nebyla prokázána. Primární rezistence na ethambutol je
v rozvinutých zemích řídká, ale pokud se ethambutol používá samostatně, snadno vznikají resistentní
kmeny M. tuberculosis.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce
Po perorálním podání se 80 % přípravku absorbuje z gastrointestinálního traktu a zbytek se vyloučí
stolicí. Absorpce není významně ovlivněna potravou.

Distribuce
Za 2-4 hodiny po perorálním podání dávky 25 mg/kg dosahuje plazmatická koncentrace svého
maxima 2-5 g/ml. Při dlouhodobém podávání této denní dávky jsou plazmatické koncentrace
obdobné. Ethambutol je distribuován do mnoha tkání (plíce, ledviny, erytrocyty aj.). Intracelulární
koncentrace v erytrocytech dosahují hodnot, které činí přibližně dvojnásobek hodnot plazmatických,
což znamená depotní účinek po dobu 24 hodin. Ethambutol nepenetruje do mozkomíšního moku,
pokud jsou meningy intaktní, ale u pacientů s tuberkulózní meningitidou je možná penetrace z
10–50 %.
Ethambutol prochází placentou, výsledná fetální plazmatická koncentrace činí přibližně 30 %
koncentrace v mateřské plazmě. Látka prochází do mateřského mléka v koncentraci podobné
koncentraci v plazmě.
Vazba ethambutolu na proteiny je nízká (20–30 %).

Eliminace
Délka eliminačního poločasu po perorálním podání dosahuje 3-4 hodin, u pacientů se sníženou funkcí
ledvin až 8 hodin.
Ethambutol je částečně metabolizován v játrech na aldehydové a dikarboxylové deriváty, které jsou
neúčinné a vylučují se močí glomerulární filtrací a tubulární exkrecí. Větší část dávky se objeví v moči
nezměněna během 24 hodin a zbytek 8 až 15 % v podobě inaktivních metabolitů.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

• Při provádění toxikologických studií na psech bylo zjištěno, že dlouhodobá vysoká dávka
způsobuje poškození a selhání myokardu a depigmentaci tapetum lucidum očí. U psů, kteří byli
podrobeni déletrvající léčbě, byly pozorovány degenerativní změny v centrálním nervovém
systému.
• U opic (Maccacus rhesus) se po léčení vysokými dávkami po dobu delší jak 7 měsíců objevily
neurologické příznaky.
• Nepatrně zvýšená mortalita byla zaznamenána u březích myší a králíků. U plodů těchto zvířat
léčených během gravidity vysokými dávkami ethambutolu byl pozorován rozštěp patra a
abnormality páteře, u plodů potkanů abnormality krčních obratlů. Plody králíků byly poškozeny
monoftalmií, zkráceným pravým předloktím spojeným s oboustrannou kontrakcí v zápěstním
kloubu, zaječím pyskem a rozštěpem patra.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Koloidní bezvodý oxid křemičitý, mastek, povidon, kyselina stearová, kukuřičný škrob,
mikrokrystalická celulosa, monohydrát laktosy.

8 /

6.2 Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3 Doba použitelnosti

roky

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte při teplotě do 25 °C v dobře uzavřeném obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí.

6.5 Druh obalu a obsah balení

PE sáček, vysušovací tableta, PP obal s pojistným odtrhovacím uzávěrem, molitanová těsnicí vložka.
Obsah balení: 100 tablet.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku

Žádné zvláštní požadavky.

Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními
požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

sanofi-aventis, s.r.o.
Evropská 846/176a
160 00 Praha Česká republika


8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ REGISTRAČNÍ ČÍSLO

42/002/74-S/C


9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/ PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 4. 3. Datum posledního prodloužení registrace: 25. 4.

10. DATUM REVIZE TEXTU

15. 11.