Teriflunomide g.l. pharma

Monitorování

Před léčbou
Před zahájením léčby teriflunomidem je zapotřebí vyšetřit:
• krevní tlak
• alaninaminotransferázu/sérovou glutamát-pyruváttransaminázu (ALT/SGPT)
• úplný krevní obraz včetně diferenciálního počtu leukocytů a počtu trombocytů.

Během léčby
Během léčby teriflunomidem je zapotřebí monitorovat:
• krevní tlak
o kontrolovat pravidelně
• alaninaminotransferázu /sérovou glutamát-pyruvát transaminázu
(ALT/SGPT)
o Hladinu jaterních enzymů je nutné zkontrolovat minimálně každé čtyři týdny
v prvních 6 měsících léčby a poté pravidelně.
o Zvážit další sledování, pokud se přípravek Teriflunomide G.L. Pharma podává
pacientům s již existující poruchou funkce jater spolu s jinými potenciálně
hepatotoxickými léky nebo pokud je indikováno na základě klinických známek
a příznaků, jakými může být např. nevysvětlená nauzea, zvracení, bolest břicha,
únava, anorexie nebo ikterus a/nebo přítomnost tmavé moči. Hladina jaterních
enzymů musí být zkontrolována každé dva týdny během prvních 6 měsíců léčby
a poté minimálně každých 8 týdnů, po dobu alespoň 2 let od zahájení léčby.
o Při 2 až 3násobném zvýšení ALT (SGPT) nad horní hranici normy musí být hladina
monitorována každý týden.
• úplný krevní obraz dle klinických známek a příznaků (např. infekcí), které se vyskytly v
průběhu léčby.

Zrychlená eliminace

Teriflunomid se z plazmy eliminuje pomalu. Bez zrychlení eliminace trvá dosažení
plazmatických koncentrací nižších než 0,02 mg/l v průměru 8 měsíců, nicméně v důsledku
individuálních rozdílů v clearance látky může tento proces trvat až 2 roky. Po ukončení léčby
teriflunomidem lze kdykoli použít zrychlenou eliminaci (detailní postup je uveden v bodech
4.6 a 5.2).

Účinky na játra

U pacientů léčených teriflunomidem byly pozorovány zvýšené hladiny jaterních enzymů (viz bod
4.8). Tyto zvýšené hladiny se většinou objevovaly v průběhu prvních 6 měsíců od začátku léčby.

Během léčby teriflunomidem byly pozorovány případy polékového poškození jater (DILI -
drug-induced liver injury), někdy i život ohrožujícího. Většina případů DILI se vyskytla za
několik týdnů nebo měsíců po zahájení léčby teriflunomidem, nicméně DILI se může
vyskytnout i po dlouhodobém užívání.

Riziko zvýšených hladin jaterních enzymů a DILI při užívaní teriflunomidu může být vyšší u
pacientů s již existující poruchou funkce jater, léčených současně jinými hepatotoxickými
léky a/nebo konzumujících velké množství alkoholu. Pacienty je proto nutné kvůli známkám
a příznakům poškození jater pečlivě monitorovat.

V případě podezření na poškození jater, je nutné léčbu teriflunomidem ukončit a zvážit
zrychlenou eliminaci. Pokud je potvrzena zvýšená hladina jaterních enzymů (více než 3násobek
ULN), má být léčba teriflunomidem ukončena.

V případě ukončení léčby teriflunomidem je nutné provádět kontrolu jaterních testů až do
normalizace hladin transamináz.

Hypoproteinemie

Jelikož se teriflunomid ve značné míře váže na proteiny a míra navázání závisí na
koncentracích albuminu, u pacientů s hypoproteinemií (např. u nefrotického syndromu) se
očekávají vyšší koncentrace nevázaného plazmatického teriflunomidu. Teriflunomid se nemá
používat u pacientů se závažnou hypoproteinemií.

Krevní tlak

Během léčby teriflunomidem může dojít ke zvýšení krevního tlaku (viz bod 4.8). Krevní tlak je
nutné zkontrolovat před zahájením léčby teriflunomidem a poté pravidelně v jejím průběhu.
Zvýšený krevní tlak je třeba řešit příslušným způsobem před zahájením i v průběhu léčby
teriflunomidem.

Infekce

U pacientů se závažnou aktivní infekcí je nutné zahájení léčby teriflunomidem odložit až do
vyléčení.

V placebem kontrolovaných studiích nebyl pozorován žádný nárůst výskytu závažných infekcí ve
skupině užívající teriflunomid (viz bod 4.8). Pokud se však u pacienta rozvine závažná infekce, je
vzhledem k imunomodulačnímu účinku teriflunomidu nutné zvážit pozastavení léčby a před
obnovením léčby opět posoudit poměr přínosů a rizik pro daného pacienta. Vzhledem k
prodlouženému poločasu vylučování může být vhodné zvážit zrychlení eliminace pomocí
kolestyraminu nebo aktivního uhlí.
Pacienty užívající přípravek Teriflunomide G.L. Pharma je nutné poučit, aby všechny příznaky
infekcí hlásili lékaři. Pacienti s aktivními akutními nebo chronickými infekcemi nemají
zahajovat léčbu přípravkem Teriflunomide G.L. Pharma, dokud není infekce vyléčena.
Bezpečnost teriflunomidu u jedinců s latentní tuberkulózní infekcí není známa, jelikož se
screeningová vyšetření na tuberkulózu v klinických studiích systematicky neprováděla.
Pacienty pozitivně testované na tuberkulózu při screeningovém vyšetření je nutné léčit
standardními postupy před zahájením léčby.

Respirační reakce

Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy intersticiálního plicního onemocnění (ILD) a
plicní hypertenze související s teriflunomidem.
Riziko může být zvýšené u pacientů s ILD v anamnéze.

ILD se může s variabilním klinickým projevem akutně vyskytnout kdykoliv během léčby.
ILD může být fatální. Nový vznik nebo zhoršení plicních příznaků, jako perzistující kašel nebo
dyspnoe, mohou být v závislosti na konkrétní situaci důvodem k přerušení léčby a dalšímu
vyšetření. Je-li nutné léčivý přípravek vysadit, je třeba zvážit zahájení zrychlené eliminace.

Hematologické účinky

Byl zjištěn mírný pokles počtu leukocytů o méně než 15 % od výchozích hodnot (viz bod 4.8). V
rámci preventivních opatření je nutné mít při zahájení léčby k dispozici aktuální kompletní krevní
obraz, včetně diferenciálního počtu leukocytů a trombocytů a kompletní krevní obraz je nutné dle
případných klinických známek a příznaků (např. infekce) kontrolovat také v průběhu léčby.

U pacientů s již existující anemií, leukopenií a/nebo trombocytopenií a u pacientů s narušenou
funkcí kostní dřeně nebo pacientů s rizikem útlumu funkce kostní dřeně existuje zvýšené riziko
rozvoje hematologických poruch. Pokud dojde k těmto komplikacím, je nutné zvážit použití
zrychlené eliminace (viz výše) pro snížení plazmatické hladiny teriflunomidu.

U závažných hematologických reakcí včetně pancytopenie je nutné léčbu přípravkem
Teriflunomide G.L. Pharma a veškerou přídatnou myelosupresivní léčbu ukončit a zvážit
zrychlenou eliminaci teriflunomidu.

Kožní reakce

U teriflunomidu byly hlášeny případy závažných kožních reakcí, někdy fatálních, včetně
Stevensova-Johnsonova syndromu (SJS), toxické epidermální nekrolýzy (TEN) a lékové reakce
s eozinofilií a systémovými příznaky (DRESS).

Objeví-li se kožní a/nebo slizniční reakce (ulcerózní stomatitida), které vyvolají podezření na
závažné generalizované kožní reakce (Stevensův-Johnsonův syndrom, toxická epidermální
nekrolýza – Lyellův syndrom nebo léková reakce s eozinofilií a systémovými příznaky),
podávání teriflunomidu a další eventuální související léčbu je nutné ukončit a ihned zahájit
zrychlenou eliminaci. V takových případech pacienti nesmí být opět vystaveni účinkům
teriflunomidu (viz bod 4.3).

Během užívání teriflunomidu byl hlášen nový výskyt psoriázy (včetně pustulózní psoriázy) a
zhoršení preexistující psoriázy. S ohledem na onemocnění pacienta a jeho anamnézu lze
zvážit ukončení léčby a zahájit postup zrychlené eliminace.

Periferní neuropatie

Ve skupině pacientů léčených teriflunomidem byly hlášeny případy periferní neuropatie (viz bod
4.8). Stav většiny pacientů se po přerušení léčby teriflunomidem zlepšil. Celkový výsledek však
byl značně variabilní, tj. u některých pacientů neuropatie vymizela a u některých příznaky
přetrvávaly. Pokud se u pacienta užívajícího přípravek Teriflunomide G.L. Pharma rozvine
potvrzená periferní neuropatie, je třeba zvážit ukončení léčby přípravkem Teriflunomide G.L.
Pharma a provedení zrychlené eliminace.

Vakcinace

Dvě klinické studie ukázaly, že vakcinace inaktivovaným neoantigenem (první vakcinace), nebo
recall antigenem (opětovná expozice) byly bezpečné a účinné v průběhu léčby teriflunomidem.
Používání živých atenuovaných vakcín je spojené s rizikem infekcí, a proto je vhodné se mu
vyhnout.

Imunosupresivní nebo imunomodulační léčba

Jelikož je leflunomid výchozí sloučeninou teriflunomidu, konkomitantní podávání
teriflunomidu s leflunomidem není doporučováno.
Kombinované použití s antineoplastickou nebo imunosupresivní léčbou sloužící k léčbě RS
nebylo hodnoceno. Studie bezpečnosti, ve kterých byl teriflunomid podáván konkomitantně s
interferonem beta nebo glatiramer-acetátem po dobu až jednoho roku, neodhalily žádné
specifické bezpečnostní problémy, ale frekvence nežádoucích účinků byla ve srovnání s
monoterapií teriflunomidem vyšší. Dlouhodobá bezpečnost těchto kombinací při léčbě
roztroušené sklerózy nebyla stanovena.

Převedení na léčbu přípravkem Teriflunomide G.L. Pharma nebo převedení na jiný přípravek

Na základě klinických údajů spojených s konkomitantním podáváním teriflunomidu s
interferonem beta nebo s glatiramer-acetátem není vyžadováno žádné čekací období při
zahájení léčby teriflunomidem po přechodu z interferonu beta nebo glatiramer-acetátu, ani při
zahájení léčby interferonem beta či glatiramer- acetátem po přechodu z teriflunomidu.

Vzhledem k dlouhému poločasu natalizumabu může v případě okamžitého zahájení léčby
přípravkem Teriflunomide G.L. Pharma v období 2–3 měsíců od ukončení léčby
natalizumabem docházet ke konkomitantní expozici, a tudíž ke konkomitantním imunitním
účinkům. Z toho důvodu je při přechodu pacientů z natalizumabu na přípravek Teriflunomide
G.L. Pharma nutné postupovat opatrně.

Na základě poločasu fingolimodu je třeba pacienta ponechat 6 týdnů bez léčby, aby se
přípravek eliminoval z oběhu a 1 až 2 měsíce, aby se lymfocyty vrátily do normálního rozpětí
po ukončení léčby fingolimodem. Při zahájení léčby přípravkem Teriflunomide G.L. Pharma v
tomto období dojde ke konkomitantní expozici s fingolimodem. To může mít aditivní účinek
na imunitní systém, a proto je třeba postupovat opatrně.

U pacientů s RS byl medián poločasu t1/2z přibližně 19 dnů po ukončení opakovaného podávání
dávky 14 mg. Pokud je rozhodnuto ukončit léčbu přípravkem Teriflunomide G.L. Pharma, dojde při
zahájení jiné léčby v intervalu 5 poločasů (přibližně 3,5 měsíce, u některých pacientů eventuálně i
déle) ke konkomitantní expozici přípravkem Teriflunomide G.L. Pharma. To může mít aditivní
účinek na imunitní systém, a proto je třeba postupovat opatrně.

Interference při stanovování hladin ionizovaného vápníku

Měření hladin ionizovaného vápníku při léčbě leflunomidem a/nebo teriflunomidem (aktivním
metabolitem leflunomidu) může v závislosti na typu použitého analyzátoru ionizovaného vápníku
(např. analyzátoru krevních plynů) vykazovat falešně snížené hodnoty. Proto je třeba pozorované
snížení hladin ionizovaného vápníku u pacientů podstupujících léčbu leflunomidem nebo
teriflunomidem interpretovat s opatrností. V případě nejistoty ohledně naměřených hodnot se
doporučuje stanovit celkovou koncentraci vápníku v séru po korekci na sérový albumin.

Pediatrická populace

Pankreatitida
V pediatrické klinické studii byly u pacientů užívajících teriflunomid pozorovány případy
pankreatitidy, některé akutní (viz bod 4.8). Klinické příznaky zahrnovaly bolest břicha, nauzeu
a/nebo zvracení. U těchto pacientů byla zvýšená sérová hladina amylázy a lipázy. Doba nástupu
se pohybovala od několika měsíců do tří let. Pacienty je nutné informovat o charakteristických
příznacích pankreatitidy. Při podezření na pankreatitidu, je nutné stanovit hladiny pankreatických
enzymů a související laboratorní parametry. Pokud je pankreatitida potvrzena, je nutné léčbu
teriflunomidem ukončit a zahájit zrychlenou eliminaci (viz bod 5.2).

Laktosa

Tablety přípravku Teriflunomide G.L. Pharma obsahují laktosu. Pacienti se vzácnými
dědičnými problémy s intolerancí galaktosy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí
glukosy a galaktosy nemají tento přípravek užívat.