sp.zn.sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
DEPO-MEDROL 40 mg/ml injekční suspenze
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Léčivá látka: methylprednisoloni acetas 40 mg v 1 ml suspenze.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Injekční suspenze
Popis přípravku: bílá, mléčně zakalená suspenze
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
A. INTRAMUSKULÁRNÍ APLIKACE
Není-li perorální podání léku možné, je intramuskulární aplikace přípravku DEPO-MEDROL
indikována v následujících případech:
1. Endokrinní poruchy
• Primární nebo sekundární adrenokortikální insuficience
Pozn.: hydrokortison nebo kortison je lékem volby, syntetická analoga lze používat ve spojení s
mineralokortikoidy, kde je to vhodné, u kojenců je nezbytná suplementace mineralokortikoidů.
• Akutní adrenokortikální insuficience
Pozn.: hydrokortison nebo kortison je lékem volby, suplementace syntetickými analogy
mineralokortikoidů může být nezbytná
• Kongenitální hyperplazie nadledvin
• Hyperkalcemie ve spojení s rakovinou
• Nesupurativní tyreoiditida
2. Revmatická onemocnění
Jako adjuvantní terapie pro krátkodobé podávání (k převedení pacienta přes akutní epizodu nebo
exacerbaci) u následujících stavů:
• Post-traumatická osteoartritida
• Epikondylitida
• Synovitida při osteoartritidě
• Akutní nespecifická tendosynovitida
• Revmatoidní artritida, včetně juvenilní revmatoidní artritidy (někteří pacienti mohou potřebovat
udržovací terapii nízkými dávkami)
• Psoriatická artritida
• Akutní dnavá artritida
• Ankylosující spondylitida
• Akutní a subakutní bursitida
3. Poruchy tvorby kolagenu
Během exacerbace nebo jako udržovací terapie ve vybraných případech:
• Systémový lupus erythematodes
• Systémová dermatomyositida (polymyositida)
• Akutní revmatická karditida
4. Dermatologická onemocnění
• Pemfigus
• Bulózní dermatitis herpetiformis
• Těžká forma onemocnění erythema multiforme (Stevensův-Johnsonův syndrom)
• Těžká seborrhoická dermatitida
• Exfoliativní dermatitida
• Mycosis fungoides
• Těžká psoriáza
5. Alergické stavy
Zvládání těžkých nebo život ohrožujících alergických stavů nereagujících na klasickou léčbu u
následujících stavů:
• Asthma bronchiale
• Projevy hypersenzitivity na léky
• Kontaktní dermatitida
• Projevy kopřivky při transfuzi krve
• Akutní neinfekční edém laryngu (adrenalin je v takovém případě lékem první volby)
• Sérová nemoc
6. Oční onemocnění
Těžké akutní nebo chronické alergické a zánětlivé procesy postihující oko, jako je:
• Herpes zoster ophthalmicus
• Projevy hypersenzitivity na léky
• Iritida, iridocyklitida
• Zánět předního segmentu oka
• Chorioretinitida
• Alergická konjunktivitida
• Difuzní posteriorní uveitida
• Alergické vředy na okraji rohovky
• Neuritida n. optici
• Keratitida
7. Gastrointestinální onemocnění
K převedení pacienta přes kritické období onemocnění u následujících stavů:
• Ulcerózní kolitida (systémová terapie)
• Regionální enteritida (systémová terapie)
8. Onemocnění dýchacích cest
• Fulminantní nebo diseminovaná tuberkulóza, zde je přípravek používán současně s příslušnými
protituberkulózními léky.
• Symptomatická sarkoidóza
• Beryllióza
• Löfflerův syndrom, pokud tento stav neodpovídá na jinou terapii
• Aspirační pneumonitida
9. Hematologické poruchy
• Získaná (autoimunitní) hemolytická anemie
• Sekundární trombocytopenie u dospělých
• Erytroblastopenie (erytrocytární anemie)
• Vrozená (erytroidní) hypoplastická anemie
10. Onkologická onemocnění
K paliativní terapii následujících stavů:
• Leukémie a lymfomy
• Akutní leukémie dětí
11. Edematózní stavy
K navození diurézy nebo remise proteinurie u nefrotického syndromu (bez přítomnosti urémie),
idiopatického typu nebo sekundárního nefrotického syndromu u onemocnění lupus erythematodes.
12. Různé
• Tuberkulózní meningitida se subarachnoidální blokádou nebo s hrozící blokádou, pokud se
použije současně s příslušnou protituberkulózní chemoterapií.
• Trichinóza s neurologickým nebo kardiálním postižením.
B. APLIKACE DO SYNOVIÍ NEBO MĚKKÝCH TKÁNÍ
(včetně periartikulárních a intrabursálních prostorů) (viz bod 4.4)
DEPO-MEDROL je indikován jako adjuvantní léčba ke krátkodobé aplikaci (k převedení pacienta přes
akutní epizodu nebo exacerbaci) při následujících stavech:
• Synovitdas při artritidě
• Epikondylitida
• Revmatoidní artritida
• Akutní nespecifická tendosynovitida
• Akutní a subakutní bursitida
• Posttraumatická osteoartritida
• Akutní dnavá artritida
C. APLIKACE DO LÉZÍ
DEPO-MEDROL je indikován k aplikaci do lézí při následujících stavech:
Keloidy a lokalizované hypertrofické, infiltrované, zánětlivé léze při následujících onemocněních:
• Lichen planus, psoriatické pláty
• Diskoidní lupus erythematodes
• Necrobiosis lipoidica diabeticorum
• Granuloma annulare
• Lichen simplex chronicus (neurodermatitida)
• Alopecia areata
DEPO-MEDROL může být účinný i u cystických tumorů nebo u ganglií vaziva nebo šlach.
D. INSTILACE DO KONEČNÍKU
• Ulcerózní kolitida (proktokolitida)
4.2 Dávkování a způsob podání
Vzhledem k možným chemickým interakcím se methylprednisolon-acetát nesmí ředit nebo mísit s
jinými roztoky. Parenterální suspenzi je nutno před podáním, pokud to přípravek a vnitřní obal umožní,
zkontrolovat, zda neobsahuje cizí částice a jaké je její zbarvení.
PODÁNÍ K DOSAŽENÍ LOKÁLNÍHO ÚČINKU
Léčba přípravkem DEPO-MEDROL obvykle nenahrazuje používané klasické postupy. I když tento
způsob léčby zmírní symptomy, nezajišťuje v žádném případě vyléčení, protože hormon nemá žádný
vliv na příčinu zánětu.
1. Revmatoidní onemocnění a osteoartritida
Dávka při intraartikulárním podání závisí na velikosti kloubu a liší se podle závažnosti stavu pacienta.
U chronických případů lze injekce opakovat v intervalech v rozmezí 1-5 nebo více týdnů podle stupně
zmírnění dosaženého počáteční injekcí.
Dávky v následující tabulce jsou uvedeny pro orientaci:
Velikost kloubů Příklad Rozmezí dávek
Velké klouby Kolena 20-80 mg
Kotníky
Ramena
Středně velké klouby Lokty 10-40 mg
Zápěstí
Malé klouby Metakarpofalangeální 4-10 mg
Interfalangeální
Sternoklavikulární
Akromioklavikulární
Postup: před pokusem o intraartikulární aplikaci se doporučuje prohlédnout morfologii postiženého
kloubu. K dosažení maximálního protizánětlivého účinku je nutno injekci aplikovat do synoviálního
prostoru. Za použití stejné sterilní techniky jako při lumbální punkci se sterilní jehla velikosti 20-24G
(na suché stříkačce) rychle zavede do synoviální dutiny. Infiltrace prokainem je elektivní. Ke kontrole,
zda jehla pronikla do prostoru kloubu, postačí natáhnout pouze několik kapek.
Místo vpichu injekce u každého kloubu se volí podle toho, kde je synoviální dutina nejblíže povrchu a
kde je nejméně velkých cév a nervů. Jakmile jehla dosáhne požadovaného místa, aspirační stříkačka se
vyjme a nahradí se druhou stříkačkou obsahující potřebné množství přípravku DEPO-MEDROL. Poté
se mírným tahem za píst nabere synoviální tekutina a zároveň se zkontroluje, zda je jehla stále ještě v
synoviálním prostoru. Po injekci se kloubem několikrát mírně pohne, aby se napomohlo smíchání
synoviální tekutiny s roztokem. Místo se poté zakryje malým sterilním obvazem.
Místy vhodnými pro intraartikulární injekci jsou koleno, kotník, zápěstí, loket, rameno, klouby mezi
články prstů a kyčelní kloub. Protože se při pronikání do kyčelního kloubu někdy vyskytnou problémy,
je nutno se opatrně vyhnout všem velkým cévám v dané oblasti. Klouby nevhodné pro aplikaci injekce
jsou klouby anatomicky nepřístupné, jako jsou páteřní klouby a klouby jako je sakroiliální kloub, kde
není synoviální prostor. Neúčinnost léčby je většinou důsledkem nemožnosti proniknout do prostoru
kloubu. Injekce do okolní tkáně zajišťuje minimální nebo vůbec žádný účinek. Pokud léčba selže, i když
injekce určitě dosáhla synoviálního prostoru, jak prokázalo natažení tekutiny, nemají opakované injekce
obvykle žádný smysl.
Lokální terapie nezmění základní chorobný proces, a kdykoli lze, je nutno použít komplexní terapii
včetně fyzioterapie a ortopedické korekce.
Po intraartikulární léčbě kortikosteroidy je nutno dbát na to, aby se nadměrně nenamáhaly klouby, u
nichž bylo dosaženo symptomatického zlepšení. Ignorování této zásady může mít za následek zhoršení
stavu kloubu, jež převáží příznivý účinek steroidu.
Injekce se neaplikují do nestabilních kloubů. Opakování intraartikulární injekce může v některých
případech vést k nestabilitě kloubu. Ve vybraných případech se k detekci případného zhoršení
doporučuje kontrola rentgenem.
Pokud se před aplikací injekce přípravku DEPO-MEDROL použije místní anestetikum, je nutno přečíst
pečlivě příbalovou informaci anestetika a dbát všech varování.
2. Bursitida
Oblast okolo místa injekce se sterilně ošetří a aplikací 1% roztoku prokain-hydrochloridu se na místě
vytvoří pupenec. Do bursy se zasune jehla kalibru 20-24 G, připevněná na suchou stříkačku a natáhne
se tekutina. Jehla se ponechá na místě a aspirační stříkačka se vymění za malou stříkačku obsahující
požadovanou dávku. Po aplikaci injekce se jehla vytáhne a přiloží se malý obvaz.
3. Různé: ganglion, tendinitida, epikondylitida
Při léčbě stavů jako je tendinitida nebo tendosynovitida je nutno dát po aplikaci vhodného antiseptického
přípravku na kůži v místě vpichu pozor, aby se suspenze aplikovala do pouzdra šlachy a ne do vazivové
tkáně. Šlachu lze po natažení snadno nahmatat. Při ošetřování stavů jako je epikondylitida je nutno
ohraničit pečlivě oblast největší bolestivosti a aplikovat suspenzi do této oblasti. U ganglií pouzder šlach
se suspenze aplikuje přímo do cysty. V mnoha případech se po aplikaci injekce cystický tumor výrazně
zmenší nebo dokonce úplně zmizí.
Dávka při léčbě různých postižení výše uvedených šlachových nebo bursálních struktur se liší podle
konkrétní situace a pohybuje se v rozmezí 4-30 mg. Recidivující nebo chronické stavy si mohou vyžádat
opakovanou aplikaci injekce.
Při každé injekci je zapotřebí dbát na běžné zásady sterilního ošetření.
4. Injekce k lokálnímu účinku při dermatologických onemocněních
Po ošetření příslušným antiseptickým přípravkem jako je 70% alkohol se do léze aplikuje 20 až 60 mg.
Velké léze si mohou vyžádat aplikaci dávek v rozmezí 20-40 mg ve formě opakovaných lokálních
injekcí. Není vhodné aplikovat taková množství, která způsobují vyblednutí tkáně, protože to může
způsobit mírné olupování kůže. Obvykle se aplikují 1-4 injekce, interval mezi injekcemi se liší podle
typu ošetřované léze a délky zlepšení dosaženého po první injekci.
SYSTÉMOVÉ PODÁNÍ
Intramuskulární dávka se liší podle léčeného onemocnění. Je-li zapotřebí dosáhnout dlouhodobějšího
účinku, lze vypočítat týdenní dávku vynásobením denní perorální dávky sedmi a aplikovat ji jako jednu
intramuskulární injekci.
Dávku je nutno individualizovat podle závažnosti onemocnění a odpovědi pacienta. U kojenců a dětí je
nutno doporučenou dávku snížit, dávku je však nutno upravit spíše podle závažnosti stavu než přesně v
poměru k věku nebo k tělesné hmotnosti.
Hormonální terapie představuje léčbu adjuvantní a nenahrazuje klasickou léčbu. Pokud se lék podával
již několik dní, je třeba dávku snižovat nebo lék vysazovat pozvolna. Hlavními faktory při stanovení
dávky jsou závažnost, prognóza a očekávaná délka onemocnění i odpověď pacienta na medikaci. Pokud
se u chronického onemocnění dostaví období spontánní remise, je třeba léčbu ukončit. Během delší
léčby je nutno rutinní laboratorní vyšetření, jako je analýza moči, stanovení glykemie 2 hodiny po jídle,
měření krevního tlaku a tělesné hmotnosti a rentgen srdce a plic, provádět v pravidelných intervalech.
U pacientů s vředy v anamnéze nebo s významnou dyspepsií je žádoucí provést rentgenové vyšetření
horních částí trávicí soustavy.
U pacientů s adrenogenitálním syndromem může postačit jedna intramuskulární injekce 40 mg každé týdny. Při udržovací léčbě pacientů s revmatoidní artritidou se týdenní intramuskulární dávka pohybuje
mezi 40 a 120 mg. Obvyklá dávka u pacientů s dermatologickými lézemi, u nichž je systémová léčba
kortikoidy prospěšná, je 40-120 mg methylprednisolon-acetátu aplikovaného intramuskulárně každý
týden po dobu 1-4 týdnů. Při akutní těžké dermatitidě vyvolané kontaktem s dráždivým břečťanem lze
dosáhnout zmírnění příznaků 8-12 hodin po intramuskulární aplikaci jedné dávky 80-120 mg. Léčba
chronické kontaktní dermatitidy si může vyžádat injekce opakované v intervalu 5-10 dní. Při
seborrhoické dermatitidě lze tento stav zvládnout dávkou 80 mg jednou týdně.
Po intramuskulární aplikaci 80-120 mg astmatickým pacientům se zmírnění symptomů může dostavit
během 6-48 hodin a vydržet několik dní až 2 týdny.
Pokud léčba probíhá současně se stresovým stavem, je nutno dávku suspenze zvýšit. Je-li zapotřebí
dosáhnout rychlého hormonálního účinku maximální intenzity, indikuje se intravenózní aplikace vysoce
rozpustného natrium-methylprednisolon-sukcinátu.
APLIKACE DO KONEČNÍKU
DEPO-MEDROL v dávkách 40-120 mg podávaný jako nálev nebo kontinuální instilace 3-7x týdně po
dobu 2 týdnů a déle je užitečný doplněk léčby u některých pacientů s ulcerózní kolitidou. U mnoha
pacientů lze jejich stav regulovat dávkou 40 mg přípravku DEPO-MEDROL podávaného v 30-300 ml
vody podle míry zánětu střevní sliznice. Samozřejmě je nutno zavést i další přijatelná terapeutická
opatření.
4.3 Kontraindikace
Methylprednisolon-acetát je kontraindikován:
• u pacientů se systémovými mykotickými infekcemi
• u pacientů se známou hypersenzitivitou na methylprednisolon nebo na kteroukoli pomocnou látku
uvedenou v bodě 6.• pro intratekální podání
• pro intravenózní podání
• pro epidurální podání
Očkování živými nebo živými oslabenými vakcínami je u nemocných užívajících imunosupresivní
dávky kortikosteroidů kontraindikováno.
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Formulace MGPC (myristyl-gama-picolinium chlorid)
Tento přípravek je určen k jednorázovému použití. Po aplikaci požadované dávky je třeba veškerou
zbylou suspenzi znehodnotit.
I když krystaly steroidů nadledvinek v kůži potlačují zánětlivé reakce, může jejich přítomnost vést k
desintegraci buněčných elementů a k fyzikálně chemickým změnám v základní pojivové tkáni. Výsledné
ojediněle se vyskytující dermální a/nebo subdermální změny mohou na místě vpichu vytvořit prohlubiny
v kůži. Stupeň této reakce se liší podle množství aplikovaného nadledvinkového steroidu. K úplné
regeneraci obvykle dochází během několika měsíců nebo po vstřebání všech krystalů steroidu
nadledvinek.
Ve snaze omezit na minimum incidenci atrofie kůže a pokožky, je třeba dbát na to, aby se
nepřekračovaly doporučené dávky v injekcích. Kdykoli je to možné, má se do léze aplikovat opakovaně
menší dávky. Používání techniky intrasynoviálních a intramuskulárních injekcí vyžaduje i opatrnost,
aby nedošlo k aplikaci injekce nebo úniku látky do kůže. Vzhledem k vysoké incidenci subkutánní
atrofie je nutno vyloučit aplikaci injekce do deltoidního svalu.
DEPO-MEDROL se nesmí podávat jinou cestou než je uvedena v bodu 4.1. Je absolutně nezbytné použít
správné techniky aplikace přípravku DEPO-MEDROL, aby lék řádně v organizmu působil.
Těžké nežádoucí účinky byly hlášeny v souvislosti s intratekální/epidurální cestou podání (viz bod 4.Nežádoucí účinky). Je nezbytné přijmout vhodná opatření zamezující podání intravaskulární injekce.
Zvláštní upozornění a preventivní opatření
Intrasynoviální injekce kortikosteroidů může působit nejen lokálně, ale i systémově. K vyloučení
infekčního procesu je nutné testovat přítomnost mikrobů v synoviální tekutině. Velká bolestivost
kloubu, spojená s otokem, omezením pohyblivosti, horečkou a malátností je znakem probíhající septické
artritidy. Pokud tyto příznaky přetrvávají a je potvrzena diagnóza septického procesu, je nutné zahájit
příslušnou terapii antibiotiky. Lokální aplikace steroidů do infikovaného kloubu není vhodná, stejně
jako aplikace steroidů do kloubů nestabilních. K prevenci kontaminace je nutné používat aseptických
technik. Je nutné si uvědomit, že léčivá látka se pomaleji vstřebává po intramuskulární aplikaci.
Imunosupresivní účinek/zvýšená náchylnost k infekcím
Kortikosteroidy mohou zvýšit náchylnost k infekci, mohou maskovat některé známky infekce a během
jejich podávání se mohou objevit nové infekce. Při používání kortikosteroidů lze pozorovat sníženou
rezistenci a neschopnost lokalizovat infekce. U nemocných léčených kortikosteroidy samotnými nebo
v kombinaci s jinými imunosupresivy, která ovlivňují buněčnou nebo humorální imunitu nebo funkce
neutrofilů, se může v kterékoliv lokalizaci vyskytnout jakákoliv virová, bakteriální, mykotická, nebo
parazitární infekce. Tyto infekce mohou být mírné, mohou však být i závažné s fatálním průběhem.
Výskyt infekčních komplikací vzrůstá se zvyšující se dávkou kortikosteroidů.
K dosažení místního účinku při akutní infekci se nedoporučuje přípravek aplikovat do synovií, burs
nebo šlach.
Osoby užívající léky, které potlačují imunitní systém, jsou náchylnější k infekcím než zdraví jedinci.
Například plané neštovice a spalničky mohou mít vážnější, nebo dokonce fatální průběh u dětí
s oslabenou imunitou nebo dospělých užívajících kortikosteroidy.
Podávání živých nebo živých oslabených vakcín je kontraindikováno u pacientů, jimž se podávají dávky
kortikosteroidů za účelem imunosuprese. Usmrcené nebo inaktivované vakcíny lze podávat pacientům,
léčeným imunosupresivními dávkami kortikosteroidů; reakce na tyto vakcíny však může být snížena.
Indikovanou imunizační proceduru lze použít u pacientů, léčených neimunosupresivními dávkami
kortikosteroidů.
Použití kortikosteroidů u aktivní tuberkulózy je nutno omezit na případy fulminantní nebo diseminované
tuberkulózy, kdy se kortikosteroidy používají k léčbě onemocnění ve spojení s příslušným
protituberkulózním režimem.
Jsou-li kortikosteroidy indikovány u pacientů s latentní tuberkulózou nebo s tuberkulinovou reaktivitou,
je zapotřebí důkladné pozorování, protože může dojít k reaktivaci onemocnění. Během delší léčby
kortikosteroidy musí tito pacienti dostávat chemoprofylaxi.
U pacientů léčených kortikosteroidy byl hlášen výskyt Kaposiho sarkomu. Vysazení kortikosteroidů
může mít za následek klinické remise tohoto onemocnění.
Role kortikosteroidů u septického šoku byla sporná, časné studie uváděly jak prospěšné, tak i škodlivé
účinky. V nedávné době byly doplňkové kortikosteroidy navrhnuty jako prospěšné u pacientů
s persistujícím septickým šokem, kteří trpí insuficiencí nadledvin. Nicméně, jejich rutinní použití při
septickém šoku se nedoporučuje. Systematické přezkoumání účinku krátkodobých, vysokodávkových
kortikosteroidů jejích používání nepodpořilo. Nicméně, meta-analýzy a revize ukazují, že delší podávání
(5-11 dní) nízkých dávek kortikosteroidů může vést ke snížení mortality, především u pacientů se
septickým šokem závislým na vazopresorech.
Účinky na imunitní systém
Mohou se vyskytnout alergické reakce. Protože u pacientů léčených kortikosteroidy došlo ojediněle ke
vzniku kožních reakcí a anafylaktických/anafylaktoidních reakcí, je třeba před podáním učinit řádná
bezpečnostní opatření, zvláště má-li pacient v anamnéze alergii na jakýkoliv lék.
Účinky na endokrinní systém
U pacientů léčených kortikosteroidy, kteří jsou vystaveni neobvyklému stresu, je indikována zvýšená
dávka rychle účinkujících kortikosteroidů před, během a po stresující situaci.
Farmakologické dávky kortikosteroidů podávaných po delší dobu mohou vést k supresi osy
hypothalamus-hypofýza-nadledviny (HPA) (sekundární insuficience kůry nadledvin). Stupeň a trvání
vzniklé adrenokortikální insuficience jsou u pacientů rozdílné a závisí na dávce, frekvenci, čase podání
a délce léčby glukokortikoidy. Tento účinek lze minimalizovat pomocí podávání přípravku obden.
Pokud jsou glukokortikoidy vysazeny náhle, může dojít k akutní insuficienci nadledvin vedoucí
k fatálnímu konci.
Lékem vyvolaná sekundární insuficience nadledvin může být tedy minimalizována postupným
snižováním dávky. Tento typ relativní insuficience může přetrvávat i několik měsíců po ukončení léčby,
proto má být v každé stresové situaci vzniklé v tomto období, obnovena hormonální terapie.
„Abstinenční syndrom“ při vysazení steroidů, pravděpodobně nesouvisí s adrenokortikální insuficiencí.
Tento stav zahrnuje příznaky, jako jsou: nechutenství, nauzea, zvracení, letargie, bolesti hlavy, horečka,
bolesti kloubů, deskvamace, bolesti svalů, ztráta tělesné hmotnosti anebo hypotenze. Tyto účinky jsou
vyvolány spíše náhlou změnou koncentrace glukokortikoidů než jejich nízkou hladinou.
Vzhledem k tomu, že glukokortikoidy mohou zhoršit stav pacientů s Cushingovým syndromem,
nedoporučuje se glukokortikoidy u těchto pacientů podávat.
U pacientů s hypotyreózou je účinek kortikosteroidů zesílen.
Poruchy metabolismu a výživy
Kortikosteroidy, včetně methylprednisolonu, mohou zvýšit hladinu glukózy v krvi, zhoršit již existující
diabetes mellitus a učinit náchylným k diabetu mellitu pacienty dlouhodobě léčené kortikosteroidy.
Psychiatrické účinky
V průběhu léčby kortikoidy se mohou vyskytnout psychické poruchy včetně euforie, insomnie, výkyvů
nálady, změn osobnosti, závažných depresivních a psychotických stavů. Rovněž může dojít ke zhoršení
stávající emoční nestability nebo psychotických tendencí.
U systémových steroidů se mohou vyskytnout potenciálně závažné psychiatrické nežádoucí účinky.
Příznaky se zpravidla objeví během několika dní nebo týdnů po zahájení léčby. Většina reakcí se obnoví
buď po snížení dávky, nebo vysazení, i když specifická léčba může být nezbytná.
Po vysazení kortikoidů byly hlášeny psychologické účinky, frekvence není známa. Pacienti/pečovatelé
by měli být vyzváni, aby vyhledali lékařskou pomoc, pokud se u pacienta vyskytnou psychologické
příznaky, zejména pokud je podezření na depresivní náladu nebo sebevražedné myšlenky.
Pacienti/pečovatelé mají dávat pozor na možné duševní poruchy, které se mohou objevit buď během
nebo bezprostředně po snižování dávky/vysazení systémových steroidů.
Účinky na nervový systém
Kortikosteroidy je nutné používat s opatrností u pacientů trpících záchvaty.
Kortikosteroidy je nutné používat s opatrností u pacientů s onemocněním myasthenia gravis. (Viz také
myopatie v Muskuloskeletálních účincích).
U pacientů užívajících kortikosteroidy, typicky při dlouhodobém podávání vysokých dávek, byly
hlášeny případy epidurální lipomatózy.
Účinky na oči
U systémového i lokálního použití kortikosteroidů může být hlášena porucha zraku. Pokud se u pacienta
objeví symptomy, jako je rozmazané vidění nebo jiné poruchy zraku, má být zváženo odeslání pacienta
k očnímu lékaři za účelem vyšetření možných příčin, mezi které patří katarakta, glaukom nebo vzácná
onemocnění, např. centrální serózní chorioretinopatie (CSCR), která byla hlášena po systémovém i
lokálním použití kortikosteroidů. Centrální serózní chorioretinopatie může vést k odchlípení sítnice.
Dlouhodobé užívání kortikosteroidů může způsobit posteriorní subkapsulární katarakty a nukleární
katarakty (zejména u dětí), exoftalmus, nebo zvýšený nitrooční tlak, což může vést ke glaukomu s
možným poškozením optického nervu. Vznik sekundární plísňové a virové infekce oka může být vyšší
u pacientů léčených glukokortikoidy
U nemocných s očním postižením při infekci herpes simplex mají být kortikosteroidy podávány
s opatrností z důvodu možné perforace rohovky.
Účinky na kardiovaskulární systém
Nežádoucí účinky glukokortikoidů na kardiovaskulární systém, jako je dyslipidemie a hypertenze,
mohou léčené pacienty s existujícími kardiovaskulárními rizikovými faktory učinit ještě náchylnějšími
pro další kardiovaskulární onemocnění, pokud jsou tyto kortikoidy podávány ve vysokých dávkách a
dlouhodobě. Proto se u těchto pacientů doporučuje používat kortikosteroidy uváženě a doporučuje se
věnovat pozornost riziku změny a v případě potřeby dalšímu monitorování srdeční činnosti.
Systémové kortikosteroidy je nutné používat v případě městnavého srdečního selhání s opatrností a
pouze tehdy, pokud je to nezbytně nutné.
Účinky na cévní systém
Při podávání kortikosteroidů byl hlášenv ýskyt trombózy, včetně venózní tromboembolie. Proto se
kortikosteroidy musí používat s opatrností u pacientů, kteří trpí tromboembolickými porucha mi nebo
k nim mohou mít predispo zici.
Kortikosteroidy je nutné používat s opatrností u pacientů s hypertenzí.
Účinky na gastrointestinální systém
Vysoké dávky kortikosteroidů mohou vyvolat akutní zánět slinivky břišní.
Neexistuje obecná shoda, zda kortikosteroidy jsou samy o sobě zodpovědné za vznik žaludečních vředů,
které se vyskytly v průběhu léčby. Léčba glukokortikoidy může maskovat příznaky žaludečního vředu,
takže k perforaci nebo krvácení vředu pak může dojít bez výrazných bolestí. Léčba glukokortikoidy
může maskovat zánět pobřišnice nebo jiné známky či příznaky spojené s gastrointesinálními poruchami
jako je perforace, obstrukce či zánět slinivky břišní. V kombinaci s nesteriodními protizánětlivými léky
(NSA) existuje zvýšené riziko rozvoje gastrointestinálních vředů.
U pacientů s nespecifickou ulcerózní kolitidou mají být kortikosteroidy podávány s opatrností v případě
hrozby perforace, abscesu nebo jiných hnisavých infekcí, u nemocných s divertikulitidou, čerstvými
střevními anastomózami, nebo aktivními nebo latentními peptickými vředy.
Hepatobiliární účinky
Byly hlášeny hepatobiliární poruchy, které byly ve většině případů po vysazení léčby reverzibilní. Proto
je vyžadováno příslušné sledování.
Účinky na muskuloskeletální systém
Po podání vysokých dávek kortikosteroidů byly hlášeny případy akutní myopatie; nejčastěji tyto případy
zahrnovaly pacienty s poruchami nervosvalového přenosu (myasthenia gravis) nebo pacienty souběžně
užívající anticholinergika, jakou jsou přípravky ovlivňující nervosvalový přenos (pankuronium). Tyto
formy akutní myopatie mají generalizovanou formu, mohou postihovat oční a dýchací svalstvo a mohou
vyústit v kvadruparézu. Může dojít ke zvýšení hladiny kreatinkinázy. Po vysazení kortikosteroidů může
klinické zlepšení a zotavení vyžadovat týdny až měsíce.
Osteoporóza je častý, ale vzácně rozpoznaný nežádoucí účinek spojený s dlouhodobým podáváním
vysokých dávek glukokortikoidů.
Účinky na játra a žlučové cesty
Poškození jater vyvolané lékem včetně akutní hepatitidy nebo zvýšení hodnot jaterních enzymů může
být následkem cyklického pulzního intravenózního podávání methlyprednisolonu (obvykle při
počáteční dávce ≥ 1g/den). Byly hlášeny vzácné případy hepatotoxicity. Doba do vzniku může být
několik týdnů nebo delší. Ve většině hlášených případů nežádoucí účinky ustoupily po vysazení léčby.
Proto je nutné pacienta vhodným způsobem sledovat.
Poruchy ledvin a močových cest
U pacientů se systémovou sklerózou je nutná obezřetnost z důvodů zvýšené incidence
sklerodermické renální krize pozorované u kortikoidů, včetně methylprednisolonu.
Kortikosteroidy je nutné používat s opatrností u pacientů s insuficiencí ledvin.
V případě renálního selhání není potřeba upravovat dávky. Methylprednisolon je hemodialyzovatelný.
Vyšetření
Střední a vysoké dávky hydrokortizonu nebo kortizonu mohou způsobit zvýšení krevního tlaku, retenci
sodíku a vody a zvýšené vylučování draslíku. Je méně pravděpodobné, že se tyto účinky vyskytnou u
syntetických derivátů glukokortikoidů, s výjimkou jejich použití ve vysokých dávkách. U pacientů, kteří
jsou takto léčeni, může být nezbytné dietní omezení soli a doplnění draslíku. Všechny kortikoidy zvyšují
vylučování vápníku.
Poranění, otravy a procedurální komplikace
Systémové kortikosteroidy nejsou indikovány k léčbě traumatického poranění mozku, a proto se u
těchto případů nemají rutinně používat. Výsledky multicentrické studie odhalily zvýšenou mortalitu za
týdny nebo 6 měsíců, po zranění u pacientů, kterým byl podáván natrium-methylprednisolon-sukcinát
v porovnání s pacienty léčenými placebem. Nebyla stanovena příčinná souvislost s léčbou natrium-
methylprednisolon-sukcinátem.
Další
Protože komplikace léčby glukokortikoidy závisí na velikosti dávky a délce léčby, je nutno v každém
jednotlivém případě zvážit riziko/přínos ve vztahu k dávce a trvání léčby, zda použít každodenní nebo
přerušovanou aplikaci přípravku.
Očekává se, že souběžná léčba s inhibitory CYP3A, včetně léčivých přípravků obsahujících kobicistat,
zvyšuje riziko systémových nežádoucích účinků. Je nutné vyvarovat se používání této kombinace,
pokud přínos nepřeváží zvýšené riziko vzniku systémových nežádoucích účinků kortikosteroidů.
V takovém případě je třeba pacienty sledovat z hlediska systémových nežádoucích účinků
kortikosteroidů (viz bod 4.5).
V souvislosti s použitím kortikosteroidů je nutné používat s opatrností kyselinu acetylsalicylovou a
nesteroidní protizánětlivé léky.
Feochromocytomová krize, která může být fatální, byla hlášena po podání systémových kortikosteroidů.
Kortikosteroidy se mají podávat pouze pacientům s podezřením nebo identifikovaným
feochromocytomem po zhodnocení přínosu a rizika.
Použití přípravku u dětí
Při dlouhodobé aplikaci přípravku u dětí je nutné pečlivě sledovat jejich růst a vývoj. Růst může být
potlačen u dětí, kterým jsou glukokortikoidy podávány dlouhodobě, denně v rozdělených dávkách a
použití takového režimu by mělo být omezeno na nejnutnější případy. Střídavé podávání
glukokortikoidů obvykle zabráni vzniku nebo minimalizuje tyto nežádoucí účinky.
Kojenci a děti dlouhodobě léčené kortikosteroidy jsou více ohroženy výskytem zvýšeného nitrolebního
tlaku.
Vysoké dávky kortikosteroidů mohou u dětí vyvolat zánět slinivky břišní.
Přípravek Depo-Medrol obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jednom mililitru suspenze, to
znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Methylprednisolon je substrátem pro cytochrom P450 (CYP) a je metabolizován především enzymem
CYP3A4. CYP3A4 je dominantní enzym z nejpočetnější CYP podskupiny v játrech dospělých lidí.
Katalyzuje 6β-hydroxylaci steroidů, hlavní fázi I metabolického kroku pro endogenní a syntetické
kortikoidy. Mnoho dalších sloučenin jsou také substrátem CYP3A4, některé z nich (stejně jako jiné
léky) prokázaly, že mění metabolizmus glukokortikoidů indukcí (exprese) nebo inhibicí enzymu
CYP3A4 (tabulka 2).
CYP3A4 inhibitory - léky, které inhibují aktivitu CYP3A4 obecně snižují jaterní clearance a zvyšují
plazmatické koncentrace léků, metabolizovaných prostřednictvím CYP3A4, jako je methylprednisolon.
V přítomnosti inhibitoru CYP3A4 může být třeba titrovat dávku methylprednisolonu, aby se zabránilo
vzniku steroidní toxicity (tabulka 2)
Induktory CYP3A4 - léky, které indukují aktivitu CYP3A4 obecně zvyšují jaterní clearance, což vede
ke snížení plazmatické koncentrace léků, které jsou substrátem pro CYP3A4. Současné podávání
takových látek s methylprednisolonem může k dosažení požadovaného výsledku vyžadovat zvýšení
dávky methylprednisolonu (tabulka 2)
Substráty CYP3A4 - v přítomnosti methylprednisolonu a dalšího substrátu pro CYP3A4 může být
jaterní clearance methylprednisolonu ovlivněna a pak může být nutné provést odpovídající úpravy
dávkování methylprednisolonu. Je možné, že nežádoucí účinky, spojené s užíváním samotného
methylprednisolonu se mohou častěji vyskytnout při souběžném podávání methylprednisolonu s jinými
léky (tabulka 2).
NON-CYP3A4-zprostředkované účinky - Další interakce a účinky, které se objevují u
methylprednisolonu, jsou popsány v tabulce 2 níže.
Tabulka 2. Významné lékové nebo látkové interakce/účinky s methylprednisolonem
Třída nebo typ léku
- LÉK nebo LÁTKA
Interakce/Účinek
Antibakteriální léky
- ISONIAZID
CYP3A4 INHIBITOR. Navíc je možný účinek methylprednisolonu
na zvýšení rychlosti acetylace a clearance isoniazidu.
Antibiotikum,
Antituberkulotikum
- RIFAMPIN
CYP3A4 INDUKTOR
Antikoagulancia (perorální)
Vliv methylprednisolonu na perorální antikoagulancia je variabilní.
Existují údaje jak o zvýšení i o snížení účinku antikoagulancií,
pokud jsou podávány současně s kortikosteroidy. Proto by se k
udržení požadovaného antikoagulačního účinku měly monitorovat
indexy.
Antikonvulziva
Třída nebo typ léku
- LÉK nebo LÁTKA
Interakce/Účinek
- KARBAMAZEPIN CYP3A4 INDUKTOR (a SUBSTRÁT)
Antikonvulziva
- FENOBARBITAL
- FENYTOIN
CYP3A4 INDUKTOR
Anticholinergika
- NEUROMUSKULÁRNÍ
BLOKÁTORY
Kortikosteroidy mohou ovlivnit účinek anticholinergik.
1) při současném podávání vysokých dávek kortikosteroidů a
anticholinergik, jako jsou neuromuskulární blokátory, byla hlášena
akutní myopatie (pro další informace viz bod 4.4 Zvláštní
upozornění, účinky na muskuloskeletální systém)
2) u pacientů užívajících kortikosteroidy byl hlášen antagonizmus
neuromuskulární blokády vyvolané pankuroniem a vekuroniem.
Tuto interakci lze očekávat u všech kompetitivních
neuromuskulárních blokátorů.
Anticholinesterázy Steroidy mohou snížit účinek anticholinesteráz u myasthenie gravis.
Antidiabetika Vzhledem k tomu, že kortikosteroidy mohou zvýšit koncentrace
glukózy v krvi, může být nutná úprava dávkování antidiabetik.
Antiemetika
- APREPITANT
- FOSAPREPITANT
CYP3A4 INHIBITOR (a SUBSTRÁT)
Antimykotika
- ITRAKONAZOL
- KETOKONAZOL
CYP3A4 INHIBITOR (a SUBSTRÁT)
Farmakokinetické urychlovače
- KOBICISTAT
CYP3A4 INHIBITOR
Antivirotika
- INHIBITORY HIV-
PROTEÁZY
CYP3A4 INHIBITOR (a SUBSTRÁT)
1) inhibitory proteázy, jako jsou indinavir a ritonavir, mohou zvýšit
plazmatické koncentrace kortikosteroidů.
2) kortikosteroidy mohou indukovat metabolismus inhibitorů HIV-
proteázy s následným snížením plazmatických koncentrací.
Inhibitory aromatázy
- AMINOGLUTETHIMID
Aminoglutethimidem vyvolané potlačení funkce nadledvin může
zhoršit endokrinní poruchy způsobené dlouhodobou léčbou
glukokortikoidy.
Blokátory vápníkového kanálu
- DILTIAZEM
CYP3A4 INHIBITOR (a SUBSTRÁT)
Kontraceptiva (perorální)
- ETHINYLESTRADIOL/
NORETHISTERON
CYP3A4 INHIBITOR (a SUBSTRÁT)
- GREPFRUITOVÁ ŠŤÁVA CYP3A4 INHIBITOR
Imunosupresiva
- CYKLOSPORIN
CYP3A4 INHIBITOR (a SUBSTRÁT)
1) k vzájemné inhibici metabolizmu dochází při souběžném
podávání cyklosporinu a methylprednisolonu, který může zvýšit
plazmatické koncentrace jednoho nebo obou léků. Z tohoto důvodu
je možné, že nežádoucí účinky spojené s užíváním léku samotného
mohou být pravděpodobnější při souběžném podávání.
2) při současném podávání cyklosporinu a methylprednisolonu byly
hlášeny křeče.
Imunosupresiva
- CYKLOFOSFAMID
- TACROLIMUS
CYP3A4 SUBSTRÁT
Makrolidová antibiotika
- KLARITHROMYCIN
- ERYTHROMYCIN
CYP3A4 INHIBITOR (a SUBSTRÁT)
Makrolidová antibiotika CYP3A4 INHIBITOR
Třída nebo typ léku
- LÉK nebo LÁTKA
Interakce/Účinek
- TROLEANDOMYCIN
NSA (nesteroidní protizánětlivé
léky)
- kyselina acetylsalicylová
ve vysokých dávkách
1) Může být zvýšený výskyt gastrointestinálního krvácení a
ulcerace, pokud jsou kortikosteroidy podávány s NSA.
2) Methylprednisolon může zvyšovat clearance vysokých dávek
kyseliny acetylsalicylové, což může vést ke sníženým hladinám
salicylátů v séru. Ukončení léčby methylprednisolonem může vést
ke zvýšeným hladinám salicylátů v séru, což by mohlo mít za
následek zvýšené riziko toxicity salicylátů.
Látky odbourávající draslík Pokud jsou kortikosteroidy podávány současně s látkami
ovlivňujícími vylučování draslíku (např. diuretika), měli by být
pacienti pečlivě sledováni pro rozvoj hypokalemie. Zvýšené riziko
hypokalemie existuje také při současném užívání kortikosteroidů a
amfotericinu B, xantenů nebo beta2 agonistů.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Fertilita
Studie na zvířatech prokázaly, že kortikosteroidy nepříznivě ovlivňují fertilitu (viz bod 5.Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti). Avšak data z těchto studií nejsou dostatečná.
Těhotenství
Některé studie na zvířecích modelech ukázaly, že kortikosteroidy aplikované v graviditě mohou
způsobit malformaci plodu. Ačkoliv se nezdá, že by podání kortikosteroidů těhotným ženám vedlo ke
vzniku kongenitálních abnormalit, výsledky studií při léčbě těhotných žen poškození plodu zcela
nevylučují.
Protože nebyly provedeny adekvátní reprodukční studie s methylprednisolon-acetátem lidí, má být tento
léčivý přípravek použit v těhotenství pouze po pečlivém posouzení poměru přínosu a rizika pro matku
a plod.
Některé kortikosteroidy snadno prostupují placentou. V jedné retrospektivní studii byl zjištěn zvýšený
výskyt nižší porodní hmotnosti u dětí narozených ženám užívajících kortikosteroidy. Ukazuje se, že u
lidí je riziko nízké porodní váhy závislé na dávce a může být minimalizováno podáváním nižších dávek
kortikosteroidů. Děti narozené matkám, jimž byly během těhotenství podány vyšší dávky
kortikosteroidů, je nutno pozorně sledovat a co nejdříve odhalit případné známky adrenální insuficience
(přesto, že pravděpodobnost jejího výskytu se jeví být velmi malá).
U dětí narozených ženám léčených dlouhodobě kortikoidy během těhotenství, byl pozorován šedý zákal.
Nejsou známy žádné účinky kortikosteroidů na porodní stahy a samotný porod.
Kojení
Kortikosteroidy se vylučují do mateřského mléka.
Kortikosteroidy procházející do mateřského mléka mohou potlačit růst a ovlivňovat endogenní produkci
glukokortikoidů u kojenců. Tento léčivý přípravek se má používat v období kojení pouze po pečlivém
posouzení poměru přínosu a rizika pro matku a plod.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Účinek kortikosteroidů na schopnost řídit a obsluhovat stroje nebyl soustavně zkoumán. Možné
nežádoucí účinky po léčbě kortikoidy jsou závratě, vertigo, poruchy vidění a únava. V případě výskytu
těchto potíží by pacienti neměli řídit a obsluhovat stroje.
4.8 Nežádoucí účinky
Nežádoucí účinky jsou uvedeny v tabulce, jsou tříděné podle orgánových systémů a frekvence.
Frekvence jsou definované jako: velmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100, < 1/10), méně časté (≥ 1/1000, <
1/100), vzácné (≥1/10000, <1/1000); velmi vzácné (< 1/10000) a není známo (z dostupných údajů nelze
určit).
U následujících kontraindikovaných způsobů podání byly hlášeny následující nežádoucí účinky:
intratekální/epidurální podání: arachnoiditida, funkční gastrointestinální poruchy/dysfunkce močového
měchýře, bolesti hlavy, meningitida, paraparéza/paraplegie, záchvat, senzorické poruchy. Frekvence
výskytu těchto nežádoucích účinků není známá.
Tabulka 3. Nežádoucí účinky
Třída orgánových systémů
(MedDRA v. 18.0)
Frekvence není známa
(z dostupných údajů nelze určit)
Infekce a infestace oportunní infekce, infekce, peritonitida#, infekce v místě vpichu
Poruchy krve a lymfatického
systému
leukocytóza
Poruchy imunitního systému hypersenzitivita na léky, anafylaktická reakce, anafylaktoidní reakce
Endokrinní poruchy Cushingoidní syndrom, hypopituarizmus, syndrom z vysazení
steroidů
Poruchy metabolismu a výživy Metabolická acidóza, epidurální lipomatóza, retence sodíku, retence
tekutin, hypokalemická alkalóza, dyslipidemie, porucha tolerance
glukózy, zvýšená potřeba inzulinu (nebo perorálních antidiabetik),
lipomatóza, zvýšená chuť k jídlu (což může mít za následek zvýšení
tělesné hmotnosti)
Psychiatrické poruchy afektivní poruchy (včetně depresivní nálady, euforie, citové lability,
závislosti na drogách, sebevražedných myšlenek), psychotické
poruchy (včetně mánie, bludů, halucinací, schizofrenie), duševní
poruchy, změny osobnosti, stavy zmatenosti, úzkost, prudké změny
nálad, abnormální chování, nespavost, podrážděnost
Poruchy nervového systému zvýšený nitrolební tlak (s edémem papily – benigní intrakraniální
hypertenze), záchvat, ztráta paměti, kognitivní poruchy, závratě,
bolest hlavy
Poruchy oka chorioretinopatie, slepota†, katarakta, glaukom, exoftalmus,
rozmazané vidění (viz také bod 4.4)
Poruchy ucha a labyrintu vertigo
Srdeční poruchy městnavé srdeční selhání (u predisponovaných pacientů)
Cévní poruchy trombóza, hypertenze, hypotenze, trombotické příhody
Respirační, hrudní a
mediastinální poruchy
plicní embolie, singultus
Poruchy jater a žlučových cest hepatitida, zvýšené hodnoty jaterních enzymů
Gastrointestinální poruchy žaludeční vředy (s možností perforace a krvácení peptického vředu),
perforace střev, žaludeční krvácení, pankreatitida, ulcerózní zánět
jícnu, ezofagitida, nadýmání, bolest břicha, průjem, dyspepsie,
nauzea
Poruchy kůže a podkožní tkáně angioedém, hirsutismus, petechie, ekchymóza, atrofie kůže,
zarudnutí, zvýšená potivost, kožní strie, vyrážka, svědění, kopřivka,
akné, hyperpigmentace kůže, hypopigmentace kůže
Tabulka 3. Nežádoucí účinky
Třída orgánových systémů
(MedDRA v. 18.0)
Frekvence není známa
(z dostupných údajů nelze určit)
Poruchy svalové a kosterní
soustavy a pojivové tkáně
svalová slabost, myalgie, myopatie, svalová atrofie, osteoporóza,
osteonekróza, patologické zlomeniny, neuropatická artropatie,
artralgie, zpomalení růstu
Poruchy reprodukčního
systému a prsu
nepravidelná menstruace
Celkové poruchy a reakce
v místě aplikace
sterilní absces, zhoršené hojení ran, periferní edém, , únava,
malátnost, reakce v místě vpichu
Vyšetření zvýšení nitroočního tlaku, snížení tolerance sacharidů, snížení
draslíku v krvi, zvýšení vápníku v moči, zvýšení hladiny močoviny v
krvi, potlačení reakcí na kožní testy*
Poranění, otravy a
procedurální komplikace
kompresivní fraktury páteře, šlachové ruptury
† Vzácné případy slepoty spojené s intralezionální léčbou v okolí obličeje a hlavy
* Nejedná se o PT databáze MedDRA
# Peritonitida může být primárně projevenou známkou či příznakem gastrointestinální poruchy jako je perforace, obstrukce
či zánět slinivky břišní (viz bod 4.4).
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Neexistují žádné klinické syndromy akutního předávkování přípravkem DEPO-MEDROL.
Zprávy o akutní toxicitě a/nebo úmrtí po předávkování kortikoidy jsou vzácné. V případě předávkování
neexistuje specifické antidotum, léčba je podpůrná a symptomatická.
Methylprednisolon je dialyzovatelný.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
Farmakoterapeutická skupina: kortikosteroidy pro systémovou aplikaci, samotné, methylprednisolon
ATC kód: H02AB
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Methylprednisolon je silný protizánětlivý steroid. Vykazuje vyšší protizánětlivou aktivitu než
prednisolon a menší tendenci zadržovat sodík a vodu.
Obecně má methylprednisolon-acetát vlastnosti glukokortikoidu methylprednisolonu, je však méně
rozpustný a obtížněji se biotransformuje, což vysvětluje jeho dlouhodobější účinek.
Glukokortikoidy difundují přes buněčné membrány a se specifickými cytoplazmatickými receptory
vytvářejí komplexy. Tyto komplexy poté vstupují do buněčného jádra, váží se na DNA (chromatin) a
stimulují transkripci mRNA a následnou syntézu proteinů různých enzymů, o nichž se soudí, že po
systémovém podání mají mnoho různých účinků. Glukokortikoidy nejenže mají značný vliv na zánětlivé
a imunitní procesy, ale ovlivňují i metabolismus cukrů, proteinů a tuků. Působí i na kardiovaskulární
systém, kosterní sval a centrální nervový systém.
Účinky na zánětlivé a imunitní procesy:
Většina terapeutických aplikací je založena na protizánětlivých, imunosupresivních a antialergických
vlastnostech glukokortikoidů. Tyto vlastnosti mají vliv na následující výsledky:
- snížený počet imunoaktivních buněk blízko ložiska zánětu,
- omezená vazodilatace,
- stabilizace lysozomálních membrán,
- inhibice fagocytózy,
- snížená produkce prostaglandinů a podobných látek.
Dávka 4,4 mg methylprednisolon-acetátu (4 mg methylprednisolonu) má stejný glukokortikosteroidový
(protizánětlivý) účinek jako 20 mg hydrokortisonu. Methylprednisolon má pouze minimální
mineralokortikoidní účinek (200 mg methylprednisolonu se rovná 1 mg desoxykortikosteronu).
Účinek na metabolizmus glycidů proteinů:
Glukokortikoidy mají katabolický účinek na proteiny. Uvolněné aminokyseliny se v játrech
prostřednictvím glukoneogeneze přeměňují na glukózu a glykogen. Absorpce glukózy v periferních
tkáních se snižuje, což může mít za následek hyperglykémii a glukosuremii, zvláště u pacientů se
sklonem k diabetu.
Účinek na metabolizmus tuků:
Glukokortikoidy mají lipolytický účinek. Tato lipolytická aktivita ovlivňuje hlavně končetiny.
Glukokortikoidy mají i lipogenní účinek, který se nejvýrazněji projevuje na hrudi, krku a na hlavě. To
vše vede k redistribuci tukových depozit.
Maximální farmakologická aktivita glukokortikoidů je opožděná za maximálními hladinami v krvi, což
naznačuje, že většina účinků léku je výsledkem modifikace enzymatické aktivity spíše než přímého
účinku vlastního léku.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce:
Farmakokinetiky jednorázové intramuskulární dávky 40 mg přípravku DEPO-MEDROL byly
zjišťovány ve studii s 8 zdravými dobrovolníky. Průměr individuálních vrcholových plazmatických
koncentrací byl 14,8 ± 8,6 ng/ml, průměrný individuální vrcholový poločas byl 7,25 ± 1,04 hodiny, a
plocha pod křivkou (AUC) byla 1354,2 ± 424,1 ng/ml x hod (1.-21. den).
Distribuce:
Methylprednisolon je významně distribuován do tkání, prochází hematoencefalickou bariérou a je
vylučován do mateřského mléka. Jeho zdánlivý distribuční objem činí přibližně 1,4 l/kg. Vazba
methylprednisolonu na plazmatické proteiny u člověka je přibližně 77%.
Biotransformace:
Methylprednisolon se u člověka metabolizuje v játrech na neaktivní metabolity, hlavní jsou 20α-
hydroxymethylprednisolon a 20β-hydroxymethylprednisolon. Metabolizmus v játrech se děje zejména
prostřednictvím CYP3A4. (Pro seznam lékových interakcí založených na metabolizmu
zprostředkovaného CYP3A4, viz bod 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce.)
Methylprednisolon, stejně jako mnoho CYP3A4 substrátů, může být také substrátem pro ATP- binding
casette -transportní p-glykoprotein, který ovlivňuje tkáňovou distribuci a interakce s ostatními léčivými
přípravky.
Eliminace:
Průměrný poločas eliminace pro celkový methylprednisolon je v rozmezí 1,8 až 5,2 hodiny. Jeho
zdánlivý distribuční objem je přibližně 1,4 l/kg a celková clearance je přibližně 5 až 6 ml/min/kg.
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti přípravku
Na základě běžných studií farmakologické bezpečnosti, toxicity po opakovaném podávání, nebyly
zjištěny žádné neočekávané účinky léku. Pozorované toxicity v studiích opakovaného podávání jsou
v souladu s očekávanými toxicitami při dlouhodobé expozici exogenním steroidům kůry nadledvin.
Kancerogenní potenciál
Methylprednisolon nebyl formálně hodnocen v karcinogenních studiích s hlodavci. Byly získány
variabilní výsledky s jinými glukokortikoidy, jejichž karcinogenita se testovala na myších a potkanech.
Z publikovaných údajů však vyplývá, že několik příbuzných glukokortikoidů včetně budesonidu,
prednisolonu a triamcinolonacetonidu může zvyšovat incidenci hepatocelulárních adenomů a karcinomů
po perorálním podání samcům potkanů v pitné vodě. K těmto tumorogenním účinkům docházelo u
dávek, které byly nižší než typické klinické dávky v mg/m2.
Mutagenní potenciál
Methylprednisolon nebyl formálně hodnocen z hlediska genotoxicity. Avšak methylprednisolon-
sulfonát, jehož struktura se podobá methylprednisolonu, nebyl mutagenní s anebo bez
metabolické aktivace v Salmonella typhimurium při 250 až 2 000 μg/plotnu, nebo v savčím
buněčném genovém mutačním testu využívajícím vaječníkové buňky čínského křečka při 2 až 10 000 μg/ml. Methylprednisolon suleptanát neindukoval neplánovanou DNA syntézu
v primárních hepatocytech potkanů při 5 až 1 000 μg/ml. Navíc, z průzkumu zveřejněných
údajů vyplývá, že prednisolonfarnezylát (PNF), jenž má podobnou strukturu jako
methylprednisolon, nebyl mutagenní s metabolickou aktivací anebo bez ní v Salmonella
typhimurium a Escherichia coli kmenech při 312 až 5 000 μg/plotnu. V linii fibroblastických
buněk křečka čínského způsobil PNF mírné zvýšení incidence strukturálních chromozomálních
aberací s metabolickou aktivací při nejvyšší testované koncentraci 1 500 μg/ml.
Reprodukční toxicita
Bylo prokázáno, že kortikosteroidy snižují fertilitu při podání potkanům. Avšak data z těchto studií
nejsou dostatečná.
Samcům potkanů se podával kortikosteron v dávkách 0, 10 a 25 mg/kg/den subkutánní injekcí
jedenkrát denně po dobu 6 týdnů, a pářili se s neošetřenými samicemi. Po 15 dnech se vysoká
dávka snížila na 20 mg/kg/den. Bylo pozorováno snížení počtu kopulačních spojení, což mohl
být sekundární následek snížení hmotnosti vedlejších orgánů. Snížil se počet implantací a
živých plodů.
U řady druhů byl prokázán teratogenní účinek kortikosteroidů, pokud byly podávány v dávkách
odpovídajících lidské dávce. V reprodukčních studiích na zvířatech bylo prokázáno, že glukokortikoidy,
například methylprednisolon, zvýšily incidencimalform (rozštěp patra, kosterní malformace), embryo-
fetální letality (např. zvýšení resprpcí) a intrauterinní růstové retardace.
6. FARMACEUTICKÉ INFORMACE
6.1 Seznam všech pomocných látek
Makrogol 3350, miripirium-chlorid, chlorid sodný, hydroxid sodný a/nebo kyselina chlorovodíková na
úpravu pH, voda pro injekci
6.2 Inkompatibility
Vzhledem k možným fyzikálním nekompatibilitám se přípravek DEPO-MEDROL nesmí ředit nebo
mísit s jinými roztoky.
6.3 Doba použitelnosti
let
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte při teplotě 15 °C - 30 °C, chraňte před mrazem.
6.5 Druh obalu a obsah balení
Lahvička (skleněná), propichovací pryžová zátka s odtrhovacím uzávěrem z plastické hmoty, krabička.
Velikost balení:
ml, 2 ml a 5 ml
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním
Důkladně protřepejte, aby se vytvořila homogenní suspenze.
1. Sejměte kryt.
2. Nasaďte za sterilních podmínek jehlu.
3. Sejměte kryt jehly. Nyní je stříkačka připravená k použití.
Po aplikaci stříkačku znehodnoťte. Nikdy znovu nepoužívejte.
Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Pfizer, spol.s r.o., Stroupežnického 17, 150 00 Praha, Česká republika
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLA
56/191/71-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/ PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 27.7. 1971
Datum posledního prodloužení registrace: 17.10.
10. DATUM REVIZE TEXTU
14. 4.
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
DEPO-MEDROL 40 mg/ml injekční suspenze
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Léčivá látka: methylprednisoloni acetas 40 mg v 1 ml suspenze.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Injekční suspenze
Popis přípravku: bílá, mléčně zakalená suspenze
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
A. INTRAMUSKULÁRNÍ APLIKACE
Není-li perorální podání léku možné, je intramuskulární aplikace přípravku DEPO-MEDROL
indikována v následujících případech:
1. Endokrinní poruchy
• Primární nebo sekundární adrenokortikální insuficience
Pozn.: hydrokortison nebo kortison je lékem volby, syntetická analoga lze používat ve spojení s
mineralokortikoidy, kde je to vhodné, u kojenců je nezbytná suplementace mineralokortikoidů.
• Akutní adrenokortikální insuficience
Pozn.: hydrokortison nebo kortison je lékem volby, suplementace syntetickými analogy
mineralokortikoidů může být nezbytná
• Kongenitální hyperplazie nadledvin
• Hyperkalcemie ve spojení s rakovinou
• Nesupurativní tyreoiditida
2. Revmatická onemocnění
Jako adjuvantní terapie pro krátkodobé podávání (k převedení pacienta přes akutní epizodu nebo
exacerbaci) u následujících stavů:
• Post-traumatická osteoartritida
• Epikondylitida
• Synovitida při osteoartritidě
• Akutní nespecifická tendosynovitida
• Revmatoidní artritida, včetně juvenilní revmatoidní artritidy (někteří pacienti mohou potřebovat
udržovací terapii nízkými dávkami)
• Psoriatická artritida
• Akutní dnavá artritida
• Ankylosující spondylitida
• Akutní a subakutní bursitida
3. Poruchy tvorby kolagenu
Během exacerbace nebo jako udržovací terapie ve vybraných případech:
• Systémový lupus erythematodes
• Systémová dermatomyositida (polymyositida)
• Akutní revmatická karditida
4. Dermatologická onemocnění
• Pemfigus
• Bulózní dermatitis herpetiformis
• Těžká forma onemocnění erythema multiforme (Stevensův-Johnsonův syndrom)
• Těžká seborrhoická dermatitida
• Exfoliativní dermatitida
• Mycosis fungoides
• Těžká psoriáza
5. Alergické stavy
Zvládání těžkých nebo život ohrožujících alergických stavů nereagujících na klasickou léčbu u
následujících stavů:
• Asthma bronchiale
• Projevy hypersenzitivity na léky
• Kontaktní dermatitida
• Projevy kopřivky při transfuzi krve
• Akutní neinfekční edém laryngu (adrenalin je v takovém případě lékem první volby)
• Sérová nemoc
6. Oční onemocnění
Těžké akutní nebo chronické alergické a zánětlivé procesy postihující oko, jako je:
• Herpes zoster ophthalmicus
• Projevy hypersenzitivity na léky
• Iritida, iridocyklitida
• Zánět předního segmentu oka
• Chorioretinitida
• Alergická konjunktivitida
• Difuzní posteriorní uveitida
• Alergické vředy na okraji rohovky
• Neuritida n. optici
• Keratitida
7. Gastrointestinální onemocnění
K převedení pacienta přes kritické období onemocnění u následujících stavů:
• Ulcerózní kolitida (systémová terapie)
• Regionální enteritida (systémová terapie)
8. Onemocnění dýchacích cest
• Fulminantní nebo diseminovaná tuberkulóza, zde je přípravek používán současně s příslušnými
protituberkulózními léky.
• Symptomatická sarkoidóza
• Beryllióza
• Löfflerův syndrom, pokud tento stav neodpovídá na jinou terapii
• Aspirační pneumonitida
9. Hematologické poruchy
• Získaná (autoimunitní) hemolytická anemie
• Sekundární trombocytopenie u dospělých
• Erytroblastopenie (erytrocytární anemie)
• Vrozená (erytroidní) hypoplastická anemie
10. Onkologická onemocnění
K paliativní terapii následujících stavů:
• Leukémie a lymfomy
• Akutní leukémie dětí
11. Edematózní stavy
K navození diurézy nebo remise proteinurie u nefrotického syndromu (bez přítomnosti urémie),
idiopatického typu nebo sekundárního nefrotického syndromu u onemocnění lupus erythematodes.
12. Různé
• Tuberkulózní meningitida se subarachnoidální blokádou nebo s hrozící blokádou, pokud se
použije současně s příslušnou protituberkulózní chemoterapií.
• Trichinóza s neurologickým nebo kardiálním postižením.
B. APLIKACE DO SYNOVIÍ NEBO MĚKKÝCH TKÁNÍ
(včetně periartikulárních a intrabursálních prostorů) (viz bod 4.4)
DEPO-MEDROL je indikován jako adjuvantní léčba ke krátkodobé aplikaci (k převedení pacienta přes
akutní epizodu nebo exacerbaci) při následujících stavech:
• Synovitdas při artritidě
• Epikondylitida
• Revmatoidní artritida
• Akutní nespecifická tendosynovitida
• Akutní a subakutní bursitida
• Posttraumatická osteoartritida
• Akutní dnavá artritida
C. APLIKACE DO LÉZÍ
DEPO-MEDROL je indikován k aplikaci do lézí při následujících stavech:
Keloidy a lokalizované hypertrofické, infiltrované, zánětlivé léze při následujících onemocněních:
• Lichen planus, psoriatické pláty
• Diskoidní lupus erythematodes
• Necrobiosis lipoidica diabeticorum
• Granuloma annulare
• Lichen simplex chronicus (neurodermatitida)
• Alopecia areata
DEPO-MEDROL může být účinný i u cystických tumorů nebo u ganglií vaziva nebo šlach.
D. INSTILACE DO KONEČNÍKU
• Ulcerózní kolitida (proktokolitida)
4.2 Dávkování a způsob podání
Vzhledem k možným chemickým interakcím se methylprednisolon-acetát nesmí ředit nebo mísit s
jinými roztoky. Parenterální suspenzi je nutno před podáním, pokud to přípravek a vnitřní obal umožní,
zkontrolovat, zda neobsahuje cizí částice a jaké je její zbarvení.
PODÁNÍ K DOSAŽENÍ LOKÁLNÍHO ÚČINKU
Léčba přípravkem DEPO-MEDROL obvykle nenahrazuje používané klasické postupy. I když tento
způsob léčby zmírní symptomy, nezajišťuje v žádném případě vyléčení, protože hormon nemá žádný
vliv na příčinu zánětu.
1. Revmatoidní onemocnění a osteoartritida
Dávka při intraartikulárním podání závisí na velikosti kloubu a liší se podle závažnosti stavu pacienta.
U chronických případů lze injekce opakovat v intervalech v rozmezí 1-5 nebo více týdnů podle stupně
zmírnění dosaženého počáteční injekcí.
Dávky v následující tabulce jsou uvedeny pro orientaci:
Velikost kloubů Příklad Rozmezí dávek
Velké klouby Kolena 20-80 mg
Kotníky
Ramena
Středně velké klouby Lokty 10-40 mg
Zápěstí
Malé klouby Metakarpofalangeální 4-10 mg
Interfalangeální
Sternoklavikulární
Akromioklavikulární
Postup: před pokusem o intraartikulární aplikaci se doporučuje prohlédnout morfologii postiženého
kloubu. K dosažení maximálního protizánětlivého účinku je nutno injekci aplikovat do synoviálního
prostoru. Za použití stejné sterilní techniky jako při lumbální punkci se sterilní jehla velikosti 20-24G
(na suché stříkačce) rychle zavede do synoviální dutiny. Infiltrace prokainem je elektivní. Ke kontrole,
zda jehla pronikla do prostoru kloubu, postačí natáhnout pouze několik kapek.
Místo vpichu injekce u každého kloubu se volí podle toho, kde je synoviální dutina nejblíže povrchu a
kde je nejméně velkých cév a nervů. Jakmile jehla dosáhne požadovaného místa, aspirační stříkačka se
vyjme a nahradí se druhou stříkačkou obsahující potřebné množství přípravku DEPO-MEDROL. Poté
se mírným tahem za píst nabere synoviální tekutina a zároveň se zkontroluje, zda je jehla stále ještě v
synoviálním prostoru. Po injekci se kloubem několikrát mírně pohne, aby se napomohlo smíchání
synoviální tekutiny s roztokem. Místo se poté zakryje malým sterilním obvazem.
Místy vhodnými pro intraartikulární injekci jsou koleno, kotník, zápěstí, loket, rameno, klouby mezi
články prstů a kyčelní kloub. Protože se při pronikání do kyčelního kloubu někdy vyskytnou problémy,
je nutno se opatrně vyhnout všem velkým cévám v dané oblasti. Klouby nevhodné pro aplikaci injekce
jsou klouby anatomicky nepřístupné, jako jsou páteřní klouby a klouby jako je sakroiliální kloub, kde
není synoviální prostor. Neúčinnost léčby je většinou důsledkem nemožnosti proniknout do prostoru
kloubu. Injekce do okolní tkáně zajišťuje minimální nebo vůbec žádný účinek. Pokud léčba selže, i když
injekce určitě dosáhla synoviálního prostoru, jak prokázalo natažení tekutiny, nemají opakované injekce
obvykle žádný smysl.
Lokální terapie nezmění základní chorobný proces, a kdykoli lze, je nutno použít komplexní terapii
včetně fyzioterapie a ortopedické korekce.
Po intraartikulární léčbě kortikosteroidy je nutno dbát na to, aby se nadměrně nenamáhaly klouby, u
nichž bylo dosaženo symptomatického zlepšení. Ignorování této zásady může mít za následek zhoršení
stavu kloubu, jež převáží příznivý účinek steroidu.
Injekce se neaplikují do nestabilních kloubů. Opakování intraartikulární injekce může v některých
případech vést k nestabilitě kloubu. Ve vybraných případech se k detekci případného zhoršení
doporučuje kontrola rentgenem.
Pokud se před aplikací injekce přípravku DEPO-MEDROL použije místní anestetikum, je nutno přečíst
pečlivě příbalovou informaci anestetika a dbát všech varování.
2. Bursitida
Oblast okolo místa injekce se sterilně ošetří a aplikací 1% roztoku prokain-hydrochloridu se na místě
vytvoří pupenec. Do bursy se zasune jehla kalibru 20-24 G, připevněná na suchou stříkačku a natáhne
se tekutina. Jehla se ponechá na místě a aspirační stříkačka se vymění za malou stříkačku obsahující
požadovanou dávku. Po aplikaci injekce se jehla vytáhne a přiloží se malý obvaz.
3. Různé: ganglion, tendinitida, epikondylitida
Při léčbě stavů jako je tendinitida nebo tendosynovitida je nutno dát po aplikaci vhodného antiseptického
přípravku na kůži v místě vpichu pozor, aby se suspenze aplikovala do pouzdra šlachy a ne do vazivové
tkáně. Šlachu lze po natažení snadno nahmatat. Při ošetřování stavů jako je epikondylitida je nutno
ohraničit pečlivě oblast největší bolestivosti a aplikovat suspenzi do této oblasti. U ganglií pouzder šlach
se suspenze aplikuje přímo do cysty. V mnoha případech se po aplikaci injekce cystický tumor výrazně
zmenší nebo dokonce úplně zmizí.
Dávka při léčbě různých postižení výše uvedených šlachových nebo bursálních struktur se liší podle
konkrétní situace a pohybuje se v rozmezí 4-30 mg. Recidivující nebo chronické stavy si mohou vyžádat
opakovanou aplikaci injekce.
Při každé injekci je zapotřebí dbát na běžné zásady sterilního ošetření.
4. Injekce k lokálnímu účinku při dermatologických onemocněních
Po ošetření příslušným antiseptickým přípravkem jako je 70% alkohol se do léze aplikuje 20 až 60 mg.
Velké léze si mohou vyžádat aplikaci dávek v rozmezí 20-40 mg ve formě opakovaných lokálních
injekcí. Není vhodné aplikovat taková množství, která způsobují vyblednutí tkáně, protože to může
způsobit mírné olupování kůže. Obvykle se aplikují 1-4 injekce, interval mezi injekcemi se liší podle
typu ošetřované léze a délky zlepšení dosaženého po první injekci.
SYSTÉMOVÉ PODÁNÍ
Intramuskulární dávka se liší podle léčeného onemocnění. Je-li zapotřebí dosáhnout dlouhodobějšího
účinku, lze vypočítat týdenní dávku vynásobením denní perorální dávky sedmi a aplikovat ji jako jednu
intramuskulární injekci.
Dávku je nutno individualizovat podle závažnosti onemocnění a odpovědi pacienta. U kojenců a dětí je
nutno doporučenou dávku snížit, dávku je však nutno upravit spíše podle závažnosti stavu než přesně v
poměru k věku nebo k tělesné hmotnosti.
Hormonální terapie představuje léčbu adjuvantní a nenahrazuje klasickou léčbu. Pokud se lék podával
již několik dní, je třeba dávku snižovat nebo lék vysazovat pozvolna. Hlavními faktory při stanovení
dávky jsou závažnost, prognóza a očekávaná délka onemocnění i odpověď pacienta na medikaci. Pokud
se u chronického onemocnění dostaví období spontánní remise, je třeba léčbu ukončit. Během delší
léčby je nutno rutinní laboratorní vyšetření, jako je analýza moči, stanovení glykemie 2 hodiny po jídle,
měření krevního tlaku a tělesné hmotnosti a rentgen srdce a plic, provádět v pravidelných intervalech.
U pacientů s vředy v anamnéze nebo s významnou dyspepsií je žádoucí provést rentgenové vyšetření
horních částí trávicí soustavy.
U pacientů s adrenogenitálním syndromem může postačit jedna intramuskulární injekce 40 mg každé týdny. Při udržovací léčbě pacientů s revmatoidní artritidou se týdenní intramuskulární dávka pohybuje
mezi 40 a 120 mg. Obvyklá dávka u pacientů s dermatologickými lézemi, u nichž je systémová léčba
kortikoidy prospěšná, je 40-120 mg methylprednisolon-acetátu aplikovaného intramuskulárně každý
týden po dobu 1-4 týdnů. Při akutní těžké dermatitidě vyvolané kontaktem s dráždivým břečťanem lze
dosáhnout zmírnění příznaků 8-12 hodin po intramuskulární aplikaci jedné dávky 80-120 mg. Léčba
chronické kontaktní dermatitidy si může vyžádat injekce opakované v intervalu 5-10 dní. Při
seborrhoické dermatitidě lze tento stav zvládnout dávkou 80 mg jednou týdně.
Po intramuskulární aplikaci 80-120 mg astmatickým pacientům se zmírnění symptomů může dostavit
během 6-48 hodin a vydržet několik dní až 2 týdny.
Pokud léčba probíhá současně se stresovým stavem, je nutno dávku suspenze zvýšit. Je-li zapotřebí
dosáhnout rychlého hormonálního účinku maximální intenzity, indikuje se intravenózní aplikace vysoce
rozpustného natrium-methylprednisolon-sukcinátu.
APLIKACE DO KONEČNÍKU
DEPO-MEDROL v dávkách 40-120 mg podávaný jako nálev nebo kontinuální instilace 3-7x týdně po
dobu 2 týdnů a déle je užitečný doplněk léčby u některých pacientů s ulcerózní kolitidou. U mnoha
pacientů lze jejich stav regulovat dávkou 40 mg přípravku DEPO-MEDROL podávaného v 30-300 ml
vody podle míry zánětu střevní sliznice. Samozřejmě je nutno zavést i další přijatelná terapeutická
opatření.
4.3 Kontraindikace
Methylprednisolon-acetát je kontraindikován:
• u pacientů se systémovými mykotickými infekcemi
• u pacientů se známou hypersenzitivitou na methylprednisolon nebo na kteroukoli pomocnou látku
uvedenou v bodě 6.• pro intratekální podání
• pro intravenózní podání
• pro epidurální podání
Očkování živými nebo živými oslabenými vakcínami je u nemocných užívajících imunosupresivní
dávky kortikosteroidů kontraindikováno.
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Formulace MGPC (myristyl-gama-picolinium chlorid)
Tento přípravek je určen k jednorázovému použití. Po aplikaci požadované dávky je třeba veškerou
zbylou suspenzi znehodnotit.
I když krystaly steroidů nadledvinek v kůži potlačují zánětlivé reakce, může jejich přítomnost vést k
desintegraci buněčných elementů a k fyzikálně chemickým změnám v základní pojivové tkáni. Výsledné
ojediněle se vyskytující dermální a/nebo subdermální změny mohou na místě vpichu vytvořit prohlubiny
v kůži. Stupeň této reakce se liší podle množství aplikovaného nadledvinkového steroidu. K úplné
regeneraci obvykle dochází během několika měsíců nebo po vstřebání všech krystalů steroidu
nadledvinek.
Ve snaze omezit na minimum incidenci atrofie kůže a pokožky, je třeba dbát na to, aby se
nepřekračovaly doporučené dávky v injekcích. Kdykoli je to možné, má se do léze aplikovat opakovaně
menší dávky. Používání techniky intrasynoviálních a intramuskulárních injekcí vyžaduje i opatrnost,
aby nedošlo k aplikaci injekce nebo úniku látky do kůže. Vzhledem k vysoké incidenci subkutánní
atrofie je nutno vyloučit aplikaci injekce do deltoidního svalu.
DEPO-MEDROL se nesmí podávat jinou cestou než je uvedena v bodu 4.1. Je absolutně nezbytné použít
správné techniky aplikace přípravku DEPO-MEDROL, aby lék řádně v organizmu působil.
Těžké nežádoucí účinky byly hlášeny v souvislosti s intratekální/epidurální cestou podání (viz bod 4.Nežádoucí účinky). Je nezbytné přijmout vhodná opatření zamezující podání intravaskulární injekce.
Zvláštní upozornění a preventivní opatření
Intrasynoviální injekce kortikosteroidů může působit nejen lokálně, ale i systémově. K vyloučení
infekčního procesu je nutné testovat přítomnost mikrobů v synoviální tekutině. Velká bolestivost
kloubu, spojená s otokem, omezením pohyblivosti, horečkou a malátností je znakem probíhající septické
artritidy. Pokud tyto příznaky přetrvávají a je potvrzena diagnóza septického procesu, je nutné zahájit
příslušnou terapii antibiotiky. Lokální aplikace steroidů do infikovaného kloubu není vhodná, stejně
jako aplikace steroidů do kloubů nestabilních. K prevenci kontaminace je nutné používat aseptických
technik. Je nutné si uvědomit, že léčivá látka se pomaleji vstřebává po intramuskulární aplikaci.
Imunosupresivní účinek/zvýšená náchylnost k infekcím
Kortikosteroidy mohou zvýšit náchylnost k infekci, mohou maskovat některé známky infekce a během
jejich podávání se mohou objevit nové infekce. Při používání kortikosteroidů lze pozorovat sníženou
rezistenci a neschopnost lokalizovat infekce. U nemocných léčených kortikosteroidy samotnými nebo
v kombinaci s jinými imunosupresivy, která ovlivňují buněčnou nebo humorální imunitu nebo funkce
neutrofilů, se může v kterékoliv lokalizaci vyskytnout jakákoliv virová, bakteriální, mykotická, nebo
parazitární infekce. Tyto infekce mohou být mírné, mohou však být i závažné s fatálním průběhem.
Výskyt infekčních komplikací vzrůstá se zvyšující se dávkou kortikosteroidů.
K dosažení místního účinku při akutní infekci se nedoporučuje přípravek aplikovat do synovií, burs
nebo šlach.
Osoby užívající léky, které potlačují imunitní systém, jsou náchylnější k infekcím než zdraví jedinci.
Například plané neštovice a spalničky mohou mít vážnější, nebo dokonce fatální průběh u dětí
s oslabenou imunitou nebo dospělých užívajících kortikosteroidy.
Podávání živých nebo živých oslabených vakcín je kontraindikováno u pacientů, jimž se podávají dávky
kortikosteroidů za účelem imunosuprese. Usmrcené nebo inaktivované vakcíny lze podávat pacientům,
léčeným imunosupresivními dávkami kortikosteroidů; reakce na tyto vakcíny však může být snížena.
Indikovanou imunizační proceduru lze použít u pacientů, léčených neimunosupresivními dávkami
kortikosteroidů.
Použití kortikosteroidů u aktivní tuberkulózy je nutno omezit na případy fulminantní nebo diseminované
tuberkulózy, kdy se kortikosteroidy používají k léčbě onemocnění ve spojení s příslušným
protituberkulózním režimem.
Jsou-li kortikosteroidy indikovány u pacientů s latentní tuberkulózou nebo s tuberkulinovou reaktivitou,
je zapotřebí důkladné pozorování, protože může dojít k reaktivaci onemocnění. Během delší léčby
kortikosteroidy musí tito pacienti dostávat chemoprofylaxi.
U pacientů léčených kortikosteroidy byl hlášen výskyt Kaposiho sarkomu. Vysazení kortikosteroidů
může mít za následek klinické remise tohoto onemocnění.
Role kortikosteroidů u septického šoku byla sporná, časné studie uváděly jak prospěšné, tak i škodlivé
účinky. V nedávné době byly doplňkové kortikosteroidy navrhnuty jako prospěšné u pacientů
s persistujícím septickým šokem, kteří trpí insuficiencí nadledvin. Nicméně, jejich rutinní použití při
septickém šoku se nedoporučuje. Systematické přezkoumání účinku krátkodobých, vysokodávkových
kortikosteroidů jejích používání nepodpořilo. Nicméně, meta-analýzy a revize ukazují, že delší podávání
(5-11 dní) nízkých dávek kortikosteroidů může vést ke snížení mortality, především u pacientů se
septickým šokem závislým na vazopresorech.
Účinky na imunitní systém
Mohou se vyskytnout alergické reakce. Protože u pacientů léčených kortikosteroidy došlo ojediněle ke
vzniku kožních reakcí a anafylaktických/anafylaktoidních reakcí, je třeba před podáním učinit řádná
bezpečnostní opatření, zvláště má-li pacient v anamnéze alergii na jakýkoliv lék.
Účinky na endokrinní systém
U pacientů léčených kortikosteroidy, kteří jsou vystaveni neobvyklému stresu, je indikována zvýšená
dávka rychle účinkujících kortikosteroidů před, během a po stresující situaci.
Farmakologické dávky kortikosteroidů podávaných po delší dobu mohou vést k supresi osy
hypothalamus-hypofýza-nadledviny (HPA) (sekundární insuficience kůry nadledvin). Stupeň a trvání
vzniklé adrenokortikální insuficience jsou u pacientů rozdílné a závisí na dávce, frekvenci, čase podání
a délce léčby glukokortikoidy. Tento účinek lze minimalizovat pomocí podávání přípravku obden.
Pokud jsou glukokortikoidy vysazeny náhle, může dojít k akutní insuficienci nadledvin vedoucí
k fatálnímu konci.
Lékem vyvolaná sekundární insuficience nadledvin může být tedy minimalizována postupným
snižováním dávky. Tento typ relativní insuficience může přetrvávat i několik měsíců po ukončení léčby,
proto má být v každé stresové situaci vzniklé v tomto období, obnovena hormonální terapie.
„Abstinenční syndrom“ při vysazení steroidů, pravděpodobně nesouvisí s adrenokortikální insuficiencí.
Tento stav zahrnuje příznaky, jako jsou: nechutenství, nauzea, zvracení, letargie, bolesti hlavy, horečka,
bolesti kloubů, deskvamace, bolesti svalů, ztráta tělesné hmotnosti anebo hypotenze. Tyto účinky jsou
vyvolány spíše náhlou změnou koncentrace glukokortikoidů než jejich nízkou hladinou.
Vzhledem k tomu, že glukokortikoidy mohou zhoršit stav pacientů s Cushingovým syndromem,
nedoporučuje se glukokortikoidy u těchto pacientů podávat.
U pacientů s hypotyreózou je účinek kortikosteroidů zesílen.
Poruchy metabolismu a výživy
Kortikosteroidy, včetně methylprednisolonu, mohou zvýšit hladinu glukózy v krvi, zhoršit již existující
diabetes mellitus a učinit náchylným k diabetu mellitu pacienty dlouhodobě léčené kortikosteroidy.
Psychiatrické účinky
V průběhu léčby kortikoidy se mohou vyskytnout psychické poruchy včetně euforie, insomnie, výkyvů
nálady, změn osobnosti, závažných depresivních a psychotických stavů. Rovněž může dojít ke zhoršení
stávající emoční nestability nebo psychotických tendencí.
U systémových steroidů se mohou vyskytnout potenciálně závažné psychiatrické nežádoucí účinky.
Příznaky se zpravidla objeví během několika dní nebo týdnů po zahájení léčby. Většina reakcí se obnoví
buď po snížení dávky, nebo vysazení, i když specifická léčba může být nezbytná.
Po vysazení kortikoidů byly hlášeny psychologické účinky, frekvence není známa. Pacienti/pečovatelé
by měli být vyzváni, aby vyhledali lékařskou pomoc, pokud se u pacienta vyskytnou psychologické
příznaky, zejména pokud je podezření na depresivní náladu nebo sebevražedné myšlenky.
Pacienti/pečovatelé mají dávat pozor na možné duševní poruchy, které se mohou objevit buď během
nebo bezprostředně po snižování dávky/vysazení systémových steroidů.
Účinky na nervový systém
Kortikosteroidy je nutné používat s opatrností u pacientů trpících záchvaty.
Kortikosteroidy je nutné používat s opatrností u pacientů s onemocněním myasthenia gravis. (Viz také
myopatie v Muskuloskeletálních účincích).
U pacientů užívajících kortikosteroidy, typicky při dlouhodobém podávání vysokých dávek, byly
hlášeny případy epidurální lipomatózy.
Účinky na oči
U systémového i lokálního použití kortikosteroidů může být hlášena porucha zraku. Pokud se u pacienta
objeví symptomy, jako je rozmazané vidění nebo jiné poruchy zraku, má být zváženo odeslání pacienta
k očnímu lékaři za účelem vyšetření možných příčin, mezi které patří katarakta, glaukom nebo vzácná
onemocnění, např. centrální serózní chorioretinopatie (CSCR), která byla hlášena po systémovém i
lokálním použití kortikosteroidů. Centrální serózní chorioretinopatie může vést k odchlípení sítnice.
Dlouhodobé užívání kortikosteroidů může způsobit posteriorní subkapsulární katarakty a nukleární
katarakty (zejména u dětí), exoftalmus, nebo zvýšený nitrooční tlak, což může vést ke glaukomu s
možným poškozením optického nervu. Vznik sekundární plísňové a virové infekce oka může být vyšší
u pacientů léčených glukokortikoidy
U nemocných s očním postižením při infekci herpes simplex mají být kortikosteroidy podávány
s opatrností z důvodu možné perforace rohovky.
Účinky na kardiovaskulární systém
Nežádoucí účinky glukokortikoidů na kardiovaskulární systém, jako je dyslipidemie a hypertenze,
mohou léčené pacienty s existujícími kardiovaskulárními rizikovými faktory učinit ještě náchylnějšími
pro další kardiovaskulární onemocnění, pokud jsou tyto kortikoidy podávány ve vysokých dávkách a
dlouhodobě. Proto se u těchto pacientů doporučuje používat kortikosteroidy uváženě a doporučuje se
věnovat pozornost riziku změny a v případě potřeby dalšímu monitorování srdeční činnosti.
Systémové kortikosteroidy je nutné používat v případě městnavého srdečního selhání s opatrností a
pouze tehdy, pokud je to nezbytně nutné.
Účinky na cévní systém
Při podávání kortikosteroidů byl hlášenv ýskyt trombózy, včetně venózní tromboembolie. Proto se
kortikosteroidy musí používat s opatrností u pacientů, kteří trpí tromboembolickými porucha mi nebo
k nim mohou mít predispo zici.
Kortikosteroidy je nutné používat s opatrností u pacientů s hypertenzí.
Účinky na gastrointestinální systém
Vysoké dávky kortikosteroidů mohou vyvolat akutní zánět slinivky břišní.
Neexistuje obecná shoda, zda kortikosteroidy jsou samy o sobě zodpovědné za vznik žaludečních vředů,
které se vyskytly v průběhu léčby. Léčba glukokortikoidy může maskovat příznaky žaludečního vředu,
takže k perforaci nebo krvácení vředu pak může dojít bez výrazných bolestí. Léčba glukokortikoidy
může maskovat zánět pobřišnice nebo jiné známky či příznaky spojené s gastrointesinálními poruchami
jako je perforace, obstrukce či zánět slinivky břišní. V kombinaci s nesteriodními protizánětlivými léky
(NSA) existuje zvýšené riziko rozvoje gastrointestinálních vředů.
U pacientů s nespecifickou ulcerózní kolitidou mají být kortikosteroidy podávány s opatrností v případě
hrozby perforace, abscesu nebo jiných hnisavých infekcí, u nemocných s divertikulitidou, čerstvými
střevními anastomózami, nebo aktivními nebo latentními peptickými vředy.
Hepatobiliární účinky
Byly hlášeny hepatobiliární poruchy, které byly ve většině případů po vysazení léčby reverzibilní. Proto
je vyžadováno příslušné sledování.
Účinky na muskuloskeletální systém
Po podání vysokých dávek kortikosteroidů byly hlášeny případy akutní myopatie; nejčastěji tyto případy
zahrnovaly pacienty s poruchami nervosvalového přenosu (myasthenia gravis) nebo pacienty souběžně
užívající anticholinergika, jakou jsou přípravky ovlivňující nervosvalový přenos (pankuronium). Tyto
formy akutní myopatie mají generalizovanou formu, mohou postihovat oční a dýchací svalstvo a mohou
vyústit v kvadruparézu. Může dojít ke zvýšení hladiny kreatinkinázy. Po vysazení kortikosteroidů může
klinické zlepšení a zotavení vyžadovat týdny až měsíce.
Osteoporóza je častý, ale vzácně rozpoznaný nežádoucí účinek spojený s dlouhodobým podáváním
vysokých dávek glukokortikoidů.
Účinky na játra a žlučové cesty
Poškození jater vyvolané lékem včetně akutní hepatitidy nebo zvýšení hodnot jaterních enzymů může
být následkem cyklického pulzního intravenózního podávání methlyprednisolonu (obvykle při
počáteční dávce ≥ 1g/den). Byly hlášeny vzácné případy hepatotoxicity. Doba do vzniku může být
několik týdnů nebo delší. Ve většině hlášených případů nežádoucí účinky ustoupily po vysazení léčby.
Proto je nutné pacienta vhodným způsobem sledovat.
Poruchy ledvin a močových cest
U pacientů se systémovou sklerózou je nutná obezřetnost z důvodů zvýšené incidence
sklerodermické renální krize pozorované u kortikoidů, včetně methylprednisolonu.
Kortikosteroidy je nutné používat s opatrností u pacientů s insuficiencí ledvin.
V případě renálního selhání není potřeba upravovat dávky. Methylprednisolon je hemodialyzovatelný.
Vyšetření
Střední a vysoké dávky hydrokortizonu nebo kortizonu mohou způsobit zvýšení krevního tlaku, retenci
sodíku a vody a zvýšené vylučování draslíku. Je méně pravděpodobné, že se tyto účinky vyskytnou u
syntetických derivátů glukokortikoidů, s výjimkou jejich použití ve vysokých dávkách. U pacientů, kteří
jsou takto léčeni, může být nezbytné dietní omezení soli a doplnění draslíku. Všechny kortikoidy zvyšují
vylučování vápníku.
Poranění, otravy a procedurální komplikace
Systémové kortikosteroidy nejsou indikovány k léčbě traumatického poranění mozku, a proto se u
těchto případů nemají rutinně používat. Výsledky multicentrické studie odhalily zvýšenou mortalitu za
týdny nebo 6 měsíců, po zranění u pacientů, kterým byl podáván natrium-methylprednisolon-sukcinát
v porovnání s pacienty léčenými placebem. Nebyla stanovena příčinná souvislost s léčbou natrium-
methylprednisolon-sukcinátem.
Další
Protože komplikace léčby glukokortikoidy závisí na velikosti dávky a délce léčby, je nutno v každém
jednotlivém případě zvážit riziko/přínos ve vztahu k dávce a trvání léčby, zda použít každodenní nebo
přerušovanou aplikaci přípravku.
Očekává se, že souběžná léčba s inhibitory CYP3A, včetně léčivých přípravků obsahujících kobicistat,
zvyšuje riziko systémových nežádoucích účinků. Je nutné vyvarovat se používání této kombinace,
pokud přínos nepřeváží zvýšené riziko vzniku systémových nežádoucích účinků kortikosteroidů.
V takovém případě je třeba pacienty sledovat z hlediska systémových nežádoucích účinků
kortikosteroidů (viz bod 4.5).
V souvislosti s použitím kortikosteroidů je nutné používat s opatrností kyselinu acetylsalicylovou a
nesteroidní protizánětlivé léky.
Feochromocytomová krize, která může být fatální, byla hlášena po podání systémových kortikosteroidů.
Kortikosteroidy se mají podávat pouze pacientům s podezřením nebo identifikovaným
feochromocytomem po zhodnocení přínosu a rizika.
Použití přípravku u dětí
Při dlouhodobé aplikaci přípravku u dětí je nutné pečlivě sledovat jejich růst a vývoj. Růst může být
potlačen u dětí, kterým jsou glukokortikoidy podávány dlouhodobě, denně v rozdělených dávkách a
použití takového režimu by mělo být omezeno na nejnutnější případy. Střídavé podávání
glukokortikoidů obvykle zabráni vzniku nebo minimalizuje tyto nežádoucí účinky.
Kojenci a děti dlouhodobě léčené kortikosteroidy jsou více ohroženy výskytem zvýšeného nitrolebního
tlaku.
Vysoké dávky kortikosteroidů mohou u dětí vyvolat zánět slinivky břišní.
Přípravek Depo-Medrol obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jednom mililitru suspenze, to
znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Methylprednisolon je substrátem pro cytochrom P450 (CYP) a je metabolizován především enzymem
CYP3A4. CYP3A4 je dominantní enzym z nejpočetnější CYP podskupiny v játrech dospělých lidí.
Katalyzuje 6β-hydroxylaci steroidů, hlavní fázi I metabolického kroku pro endogenní a syntetické
kortikoidy. Mnoho dalších sloučenin jsou také substrátem CYP3A4, některé z nich (stejně jako jiné
léky) prokázaly, že mění metabolizmus glukokortikoidů indukcí (exprese) nebo inhibicí enzymu
CYP3A4 (tabulka 2).
CYP3A4 inhibitory - léky, které inhibují aktivitu CYP3A4 obecně snižují jaterní clearance a zvyšují
plazmatické koncentrace léků, metabolizovaných prostřednictvím CYP3A4, jako je methylprednisolon.
V přítomnosti inhibitoru CYP3A4 může být třeba titrovat dávku methylprednisolonu, aby se zabránilo
vzniku steroidní toxicity (tabulka 2)
Induktory CYP3A4 - léky, které indukují aktivitu CYP3A4 obecně zvyšují jaterní clearance, což vede
ke snížení plazmatické koncentrace léků, které jsou substrátem pro CYP3A4. Současné podávání
takových látek s methylprednisolonem může k dosažení požadovaného výsledku vyžadovat zvýšení
dávky methylprednisolonu (tabulka 2)
Substráty CYP3A4 - v přítomnosti methylprednisolonu a dalšího substrátu pro CYP3A4 může být
jaterní clearance methylprednisolonu ovlivněna a pak může být nutné provést odpovídající úpravy
dávkování methylprednisolonu. Je možné, že nežádoucí účinky, spojené s užíváním samotného
methylprednisolonu se mohou častěji vyskytnout při souběžném podávání methylprednisolonu s jinými
léky (tabulka 2).
NON-CYP3A4-zprostředkované účinky - Další interakce a účinky, které se objevují u
methylprednisolonu, jsou popsány v tabulce 2 níže.
Tabulka 2. Významné lékové nebo látkové interakce/účinky s methylprednisolonem
Třída nebo typ léku
- LÉK nebo LÁTKA
Interakce/Účinek
Antibakteriální léky
- ISONIAZID
CYP3A4 INHIBITOR. Navíc je možný účinek methylprednisolonu
na zvýšení rychlosti acetylace a clearance isoniazidu.
Antibiotikum,
Antituberkulotikum
- RIFAMPIN
CYP3A4 INDUKTOR
Antikoagulancia (perorální)
Vliv methylprednisolonu na perorální antikoagulancia je variabilní.
Existují údaje jak o zvýšení i o snížení účinku antikoagulancií,
pokud jsou podávány současně s kortikosteroidy. Proto by se k
udržení požadovaného antikoagulačního účinku měly monitorovat
indexy.
Antikonvulziva
Třída nebo typ léku
- LÉK nebo LÁTKA
Interakce/Účinek
- KARBAMAZEPIN CYP3A4 INDUKTOR (a SUBSTRÁT)
Antikonvulziva
- FENOBARBITAL
- FENYTOIN
CYP3A4 INDUKTOR
Anticholinergika
- NEUROMUSKULÁRNÍ
BLOKÁTORY
Kortikosteroidy mohou ovlivnit účinek anticholinergik.
1) při současném podávání vysokých dávek kortikosteroidů a
anticholinergik, jako jsou neuromuskulární blokátory, byla hlášena
akutní myopatie (pro další informace viz bod 4.4 Zvláštní
upozornění, účinky na muskuloskeletální systém)
2) u pacientů užívajících kortikosteroidy byl hlášen antagonizmus
neuromuskulární blokády vyvolané pankuroniem a vekuroniem.
Tuto interakci lze očekávat u všech kompetitivních
neuromuskulárních blokátorů.
Anticholinesterázy Steroidy mohou snížit účinek anticholinesteráz u myasthenie gravis.
Antidiabetika Vzhledem k tomu, že kortikosteroidy mohou zvýšit koncentrace
glukózy v krvi, může být nutná úprava dávkování antidiabetik.
Antiemetika
- APREPITANT
- FOSAPREPITANT
CYP3A4 INHIBITOR (a SUBSTRÁT)
Antimykotika
- ITRAKONAZOL
- KETOKONAZOL
CYP3A4 INHIBITOR (a SUBSTRÁT)
Farmakokinetické urychlovače
- KOBICISTAT
CYP3A4 INHIBITOR
Antivirotika
- INHIBITORY HIV-
PROTEÁZY
CYP3A4 INHIBITOR (a SUBSTRÁT)
1) inhibitory proteázy, jako jsou indinavir a ritonavir, mohou zvýšit
plazmatické koncentrace kortikosteroidů.
2) kortikosteroidy mohou indukovat metabolismus inhibitorů HIV-
proteázy s následným snížením plazmatických koncentrací.
Inhibitory aromatázy
- AMINOGLUTETHIMID
Aminoglutethimidem vyvolané potlačení funkce nadledvin může
zhoršit endokrinní poruchy způsobené dlouhodobou léčbou
glukokortikoidy.
Blokátory vápníkového kanálu
- DILTIAZEM
CYP3A4 INHIBITOR (a SUBSTRÁT)
Kontraceptiva (perorální)
- ETHINYLESTRADIOL/
NORETHISTERON
CYP3A4 INHIBITOR (a SUBSTRÁT)
- GREPFRUITOVÁ ŠŤÁVA CYP3A4 INHIBITOR
Imunosupresiva
- CYKLOSPORIN
CYP3A4 INHIBITOR (a SUBSTRÁT)
1) k vzájemné inhibici metabolizmu dochází při souběžném
podávání cyklosporinu a methylprednisolonu, který může zvýšit
plazmatické koncentrace jednoho nebo obou léků. Z tohoto důvodu
je možné, že nežádoucí účinky spojené s užíváním léku samotného
mohou být pravděpodobnější při souběžném podávání.
2) při současném podávání cyklosporinu a methylprednisolonu byly
hlášeny křeče.
Imunosupresiva
- CYKLOFOSFAMID
- TACROLIMUS
CYP3A4 SUBSTRÁT
Makrolidová antibiotika
- KLARITHROMYCIN
- ERYTHROMYCIN
CYP3A4 INHIBITOR (a SUBSTRÁT)
Makrolidová antibiotika CYP3A4 INHIBITOR
Třída nebo typ léku
- LÉK nebo LÁTKA
Interakce/Účinek
- TROLEANDOMYCIN
NSA (nesteroidní protizánětlivé
léky)
- kyselina acetylsalicylová
ve vysokých dávkách
1) Může být zvýšený výskyt gastrointestinálního krvácení a
ulcerace, pokud jsou kortikosteroidy podávány s NSA.
2) Methylprednisolon může zvyšovat clearance vysokých dávek
kyseliny acetylsalicylové, což může vést ke sníženým hladinám
salicylátů v séru. Ukončení léčby methylprednisolonem může vést
ke zvýšeným hladinám salicylátů v séru, což by mohlo mít za
následek zvýšené riziko toxicity salicylátů.
Látky odbourávající draslík Pokud jsou kortikosteroidy podávány současně s látkami
ovlivňujícími vylučování draslíku (např. diuretika), měli by být
pacienti pečlivě sledováni pro rozvoj hypokalemie. Zvýšené riziko
hypokalemie existuje také při současném užívání kortikosteroidů a
amfotericinu B, xantenů nebo beta2 agonistů.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Fertilita
Studie na zvířatech prokázaly, že kortikosteroidy nepříznivě ovlivňují fertilitu (viz bod 5.Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti). Avšak data z těchto studií nejsou dostatečná.
Těhotenství
Některé studie na zvířecích modelech ukázaly, že kortikosteroidy aplikované v graviditě mohou
způsobit malformaci plodu. Ačkoliv se nezdá, že by podání kortikosteroidů těhotným ženám vedlo ke
vzniku kongenitálních abnormalit, výsledky studií při léčbě těhotných žen poškození plodu zcela
nevylučují.
Protože nebyly provedeny adekvátní reprodukční studie s methylprednisolon-acetátem lidí, má být tento
léčivý přípravek použit v těhotenství pouze po pečlivém posouzení poměru přínosu a rizika pro matku
a plod.
Některé kortikosteroidy snadno prostupují placentou. V jedné retrospektivní studii byl zjištěn zvýšený
výskyt nižší porodní hmotnosti u dětí narozených ženám užívajících kortikosteroidy. Ukazuje se, že u
lidí je riziko nízké porodní váhy závislé na dávce a může být minimalizováno podáváním nižších dávek
kortikosteroidů. Děti narozené matkám, jimž byly během těhotenství podány vyšší dávky
kortikosteroidů, je nutno pozorně sledovat a co nejdříve odhalit případné známky adrenální insuficience
(přesto, že pravděpodobnost jejího výskytu se jeví být velmi malá).
U dětí narozených ženám léčených dlouhodobě kortikoidy během těhotenství, byl pozorován šedý zákal.
Nejsou známy žádné účinky kortikosteroidů na porodní stahy a samotný porod.
Kojení
Kortikosteroidy se vylučují do mateřského mléka.
Kortikosteroidy procházející do mateřského mléka mohou potlačit růst a ovlivňovat endogenní produkci
glukokortikoidů u kojenců. Tento léčivý přípravek se má používat v období kojení pouze po pečlivém
posouzení poměru přínosu a rizika pro matku a plod.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Účinek kortikosteroidů na schopnost řídit a obsluhovat stroje nebyl soustavně zkoumán. Možné
nežádoucí účinky po léčbě kortikoidy jsou závratě, vertigo, poruchy vidění a únava. V případě výskytu
těchto potíží by pacienti neměli řídit a obsluhovat stroje.
4.8 Nežádoucí účinky
Nežádoucí účinky jsou uvedeny v tabulce, jsou tříděné podle orgánových systémů a frekvence.
Frekvence jsou definované jako: velmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100, < 1/10), méně časté (≥ 1/1000, <
1/100), vzácné (≥1/10000, <1/1000); velmi vzácné (< 1/10000) a není známo (z dostupných údajů nelze
určit).
U následujících kontraindikovaných způsobů podání byly hlášeny následující nežádoucí účinky:
intratekální/epidurální podání: arachnoiditida, funkční gastrointestinální poruchy/dysfunkce močového
měchýře, bolesti hlavy, meningitida, paraparéza/paraplegie, záchvat, senzorické poruchy. Frekvence
výskytu těchto nežádoucích účinků není známá.
Tabulka 3. Nežádoucí účinky
Třída orgánových systémů
(MedDRA v. 18.0)
Frekvence není známa
(z dostupných údajů nelze určit)
Infekce a infestace oportunní infekce, infekce, peritonitida#, infekce v místě vpichu
Poruchy krve a lymfatického
systému
leukocytóza
Poruchy imunitního systému hypersenzitivita na léky, anafylaktická reakce, anafylaktoidní reakce
Endokrinní poruchy Cushingoidní syndrom, hypopituarizmus, syndrom z vysazení
steroidů
Poruchy metabolismu a výživy Metabolická acidóza, epidurální lipomatóza, retence sodíku, retence
tekutin, hypokalemická alkalóza, dyslipidemie, porucha tolerance
glukózy, zvýšená potřeba inzulinu (nebo perorálních antidiabetik),
lipomatóza, zvýšená chuť k jídlu (což může mít za následek zvýšení
tělesné hmotnosti)
Psychiatrické poruchy afektivní poruchy (včetně depresivní nálady, euforie, citové lability,
závislosti na drogách, sebevražedných myšlenek), psychotické
poruchy (včetně mánie, bludů, halucinací, schizofrenie), duševní
poruchy, změny osobnosti, stavy zmatenosti, úzkost, prudké změny
nálad, abnormální chování, nespavost, podrážděnost
Poruchy nervového systému zvýšený nitrolební tlak (s edémem papily – benigní intrakraniální
hypertenze), záchvat, ztráta paměti, kognitivní poruchy, závratě,
bolest hlavy
Poruchy oka chorioretinopatie, slepota†, katarakta, glaukom, exoftalmus,
rozmazané vidění (viz také bod 4.4)
Poruchy ucha a labyrintu vertigo
Srdeční poruchy městnavé srdeční selhání (u predisponovaných pacientů)
Cévní poruchy trombóza, hypertenze, hypotenze, trombotické příhody
Respirační, hrudní a
mediastinální poruchy
plicní embolie, singultus
Poruchy jater a žlučových cest hepatitida, zvýšené hodnoty jaterních enzymů
Gastrointestinální poruchy žaludeční vředy (s možností perforace a krvácení peptického vředu),
perforace střev, žaludeční krvácení, pankreatitida, ulcerózní zánět
jícnu, ezofagitida, nadýmání, bolest břicha, průjem, dyspepsie,
nauzea
Poruchy kůže a podkožní tkáně angioedém, hirsutismus, petechie, ekchymóza, atrofie kůže,
zarudnutí, zvýšená potivost, kožní strie, vyrážka, svědění, kopřivka,
akné, hyperpigmentace kůže, hypopigmentace kůže
Tabulka 3. Nežádoucí účinky
Třída orgánových systémů
(MedDRA v. 18.0)
Frekvence není známa
(z dostupných údajů nelze určit)
Poruchy svalové a kosterní
soustavy a pojivové tkáně
svalová slabost, myalgie, myopatie, svalová atrofie, osteoporóza,
osteonekróza, patologické zlomeniny, neuropatická artropatie,
artralgie, zpomalení růstu
Poruchy reprodukčního
systému a prsu
nepravidelná menstruace
Celkové poruchy a reakce
v místě aplikace
sterilní absces, zhoršené hojení ran, periferní edém, , únava,
malátnost, reakce v místě vpichu
Vyšetření zvýšení nitroočního tlaku, snížení tolerance sacharidů, snížení
draslíku v krvi, zvýšení vápníku v moči, zvýšení hladiny močoviny v
krvi, potlačení reakcí na kožní testy*
Poranění, otravy a
procedurální komplikace
kompresivní fraktury páteře, šlachové ruptury
† Vzácné případy slepoty spojené s intralezionální léčbou v okolí obličeje a hlavy
* Nejedná se o PT databáze MedDRA
# Peritonitida může být primárně projevenou známkou či příznakem gastrointestinální poruchy jako je perforace, obstrukce
či zánět slinivky břišní (viz bod 4.4).
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Neexistují žádné klinické syndromy akutního předávkování přípravkem DEPO-MEDROL.
Zprávy o akutní toxicitě a/nebo úmrtí po předávkování kortikoidy jsou vzácné. V případě předávkování
neexistuje specifické antidotum, léčba je podpůrná a symptomatická.
Methylprednisolon je dialyzovatelný.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
Farmakoterapeutická skupina: kortikosteroidy pro systémovou aplikaci, samotné, methylprednisolon
ATC kód: H02AB
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Methylprednisolon je silný protizánětlivý steroid. Vykazuje vyšší protizánětlivou aktivitu než
prednisolon a menší tendenci zadržovat sodík a vodu.
Obecně má methylprednisolon-acetát vlastnosti glukokortikoidu methylprednisolonu, je však méně
rozpustný a obtížněji se biotransformuje, což vysvětluje jeho dlouhodobější účinek.
Glukokortikoidy difundují přes buněčné membrány a se specifickými cytoplazmatickými receptory
vytvářejí komplexy. Tyto komplexy poté vstupují do buněčného jádra, váží se na DNA (chromatin) a
stimulují transkripci mRNA a následnou syntézu proteinů různých enzymů, o nichž se soudí, že po
systémovém podání mají mnoho různých účinků. Glukokortikoidy nejenže mají značný vliv na zánětlivé
a imunitní procesy, ale ovlivňují i metabolismus cukrů, proteinů a tuků. Působí i na kardiovaskulární
systém, kosterní sval a centrální nervový systém.
Účinky na zánětlivé a imunitní procesy:
Většina terapeutických aplikací je založena na protizánětlivých, imunosupresivních a antialergických
vlastnostech glukokortikoidů. Tyto vlastnosti mají vliv na následující výsledky:
- snížený počet imunoaktivních buněk blízko ložiska zánětu,
- omezená vazodilatace,
- stabilizace lysozomálních membrán,
- inhibice fagocytózy,
- snížená produkce prostaglandinů a podobných látek.
Dávka 4,4 mg methylprednisolon-acetátu (4 mg methylprednisolonu) má stejný glukokortikosteroidový
(protizánětlivý) účinek jako 20 mg hydrokortisonu. Methylprednisolon má pouze minimální
mineralokortikoidní účinek (200 mg methylprednisolonu se rovná 1 mg desoxykortikosteronu).
Účinek na metabolizmus glycidů proteinů:
Glukokortikoidy mají katabolický účinek na proteiny. Uvolněné aminokyseliny se v játrech
prostřednictvím glukoneogeneze přeměňují na glukózu a glykogen. Absorpce glukózy v periferních
tkáních se snižuje, což může mít za následek hyperglykémii a glukosuremii, zvláště u pacientů se
sklonem k diabetu.
Účinek na metabolizmus tuků:
Glukokortikoidy mají lipolytický účinek. Tato lipolytická aktivita ovlivňuje hlavně končetiny.
Glukokortikoidy mají i lipogenní účinek, který se nejvýrazněji projevuje na hrudi, krku a na hlavě. To
vše vede k redistribuci tukových depozit.
Maximální farmakologická aktivita glukokortikoidů je opožděná za maximálními hladinami v krvi, což
naznačuje, že většina účinků léku je výsledkem modifikace enzymatické aktivity spíše než přímého
účinku vlastního léku.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce:
Farmakokinetiky jednorázové intramuskulární dávky 40 mg přípravku DEPO-MEDROL byly
zjišťovány ve studii s 8 zdravými dobrovolníky. Průměr individuálních vrcholových plazmatických
koncentrací byl 14,8 ± 8,6 ng/ml, průměrný individuální vrcholový poločas byl 7,25 ± 1,04 hodiny, a
plocha pod křivkou (AUC) byla 1354,2 ± 424,1 ng/ml x hod (1.-21. den).
Distribuce:
Methylprednisolon je významně distribuován do tkání, prochází hematoencefalickou bariérou a je
vylučován do mateřského mléka. Jeho zdánlivý distribuční objem činí přibližně 1,4 l/kg. Vazba
methylprednisolonu na plazmatické proteiny u člověka je přibližně 77%.
Biotransformace:
Methylprednisolon se u člověka metabolizuje v játrech na neaktivní metabolity, hlavní jsou 20α-
hydroxymethylprednisolon a 20β-hydroxymethylprednisolon. Metabolizmus v játrech se děje zejména
prostřednictvím CYP3A4. (Pro seznam lékových interakcí založených na metabolizmu
zprostředkovaného CYP3A4, viz bod 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce.)
Methylprednisolon, stejně jako mnoho CYP3A4 substrátů, může být také substrátem pro ATP- binding
casette -transportní p-glykoprotein, který ovlivňuje tkáňovou distribuci a interakce s ostatními léčivými
přípravky.
Eliminace:
Průměrný poločas eliminace pro celkový methylprednisolon je v rozmezí 1,8 až 5,2 hodiny. Jeho
zdánlivý distribuční objem je přibližně 1,4 l/kg a celková clearance je přibližně 5 až 6 ml/min/kg.
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti přípravku
Na základě běžných studií farmakologické bezpečnosti, toxicity po opakovaném podávání, nebyly
zjištěny žádné neočekávané účinky léku. Pozorované toxicity v studiích opakovaného podávání jsou
v souladu s očekávanými toxicitami při dlouhodobé expozici exogenním steroidům kůry nadledvin.
Kancerogenní potenciál
Methylprednisolon nebyl formálně hodnocen v karcinogenních studiích s hlodavci. Byly získány
variabilní výsledky s jinými glukokortikoidy, jejichž karcinogenita se testovala na myších a potkanech.
Z publikovaných údajů však vyplývá, že několik příbuzných glukokortikoidů včetně budesonidu,
prednisolonu a triamcinolonacetonidu může zvyšovat incidenci hepatocelulárních adenomů a karcinomů
po perorálním podání samcům potkanů v pitné vodě. K těmto tumorogenním účinkům docházelo u
dávek, které byly nižší než typické klinické dávky v mg/m2.
Mutagenní potenciál
Methylprednisolon nebyl formálně hodnocen z hlediska genotoxicity. Avšak methylprednisolon-
sulfonát, jehož struktura se podobá methylprednisolonu, nebyl mutagenní s anebo bez
metabolické aktivace v Salmonella typhimurium při 250 až 2 000 μg/plotnu, nebo v savčím
buněčném genovém mutačním testu využívajícím vaječníkové buňky čínského křečka při 2 až 10 000 μg/ml. Methylprednisolon suleptanát neindukoval neplánovanou DNA syntézu
v primárních hepatocytech potkanů při 5 až 1 000 μg/ml. Navíc, z průzkumu zveřejněných
údajů vyplývá, že prednisolonfarnezylát (PNF), jenž má podobnou strukturu jako
methylprednisolon, nebyl mutagenní s metabolickou aktivací anebo bez ní v Salmonella
typhimurium a Escherichia coli kmenech při 312 až 5 000 μg/plotnu. V linii fibroblastických
buněk křečka čínského způsobil PNF mírné zvýšení incidence strukturálních chromozomálních
aberací s metabolickou aktivací při nejvyšší testované koncentraci 1 500 μg/ml.
Reprodukční toxicita
Bylo prokázáno, že kortikosteroidy snižují fertilitu při podání potkanům. Avšak data z těchto studií
nejsou dostatečná.
Samcům potkanů se podával kortikosteron v dávkách 0, 10 a 25 mg/kg/den subkutánní injekcí
jedenkrát denně po dobu 6 týdnů, a pářili se s neošetřenými samicemi. Po 15 dnech se vysoká
dávka snížila na 20 mg/kg/den. Bylo pozorováno snížení počtu kopulačních spojení, což mohl
být sekundární následek snížení hmotnosti vedlejších orgánů. Snížil se počet implantací a
živých plodů.
U řady druhů byl prokázán teratogenní účinek kortikosteroidů, pokud byly podávány v dávkách
odpovídajících lidské dávce. V reprodukčních studiích na zvířatech bylo prokázáno, že glukokortikoidy,
například methylprednisolon, zvýšily incidencimalform (rozštěp patra, kosterní malformace), embryo-
fetální letality (např. zvýšení resprpcí) a intrauterinní růstové retardace.
6. FARMACEUTICKÉ INFORMACE
6.1 Seznam všech pomocných látek
Makrogol 3350, miripirium-chlorid, chlorid sodný, hydroxid sodný a/nebo kyselina chlorovodíková na
úpravu pH, voda pro injekci
6.2 Inkompatibility
Vzhledem k možným fyzikálním nekompatibilitám se přípravek DEPO-MEDROL nesmí ředit nebo
mísit s jinými roztoky.
6.3 Doba použitelnosti
let
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte při teplotě 15 °C - 30 °C, chraňte před mrazem.
6.5 Druh obalu a obsah balení
Lahvička (skleněná), propichovací pryžová zátka s odtrhovacím uzávěrem z plastické hmoty, krabička.
Velikost balení:
ml, 2 ml a 5 ml
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním
Důkladně protřepejte, aby se vytvořila homogenní suspenze.
1. Sejměte kryt.
2. Nasaďte za sterilních podmínek jehlu.
3. Sejměte kryt jehly. Nyní je stříkačka připravená k použití.
Po aplikaci stříkačku znehodnoťte. Nikdy znovu nepoužívejte.
Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Pfizer, spol.s r.o., Stroupežnického 17, 150 00 Praha, Česká republika
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLA
56/191/71-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/ PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 27.7. 1971
Datum posledního prodloužení registrace: 17.10.
10. DATUM REVIZE TEXTU
14. 4.
Více o léku Depo-medrol
Depo-medrol
Výber produktov v našej ponuke z našej lekárne
|
Na sklade | Preprava z 79 CZK 735 CZK |
|
Na sklade | Preprava z 79 CZK 135 CZK |
