Bupensanduo

Bezpečnost a účinnost kombinace buprenorfin/naloxon u dětí a dospívajících do 15 let nebyla
stanovena. Nejsou k dispozici žádné údaje.

Způsob podání
Lékaři musí varovat pacienty, že sublingvální podání je jedinou účinnou a bezpečnou cestou podání
tohoto léčivého přípravku (viz bod 4.4). Tableta má být vložena pod jazyk, kde se nechá úplně
rozpustit. Pacienti nemají polykat nebo konzumovat jídlo nebo nápoje, dokud se tableta úplně
nerozpustí.

Dávka se skládá z několika tablet odlišných sil, které mohou být užívány všechny najednou nebo
ve dvou rozdělených dávkách; druhá dávka se užívá ihned po rozpuštění první dávky.

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.Závažná respirační insuficience
Těžká porucha funkce jater
Akutní alkoholismus nebo delirium tremens.
Současné podávání antagonistů opioidů (naltrexon, nalmefen) pro léčbu závislosti na alkoholu nebo
opioidech.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Nesprávné použití, zneužití a nevhodné použití
Buprenorfin může být nesprávně použit, zneužit podobným způsobem jako opioidy, legálně nebo
nelegálně. Určitá rizika nesprávného použití a zneužití zahrnují předávkování, rozšíření virových nebo
lokalizovaných a systémových infekcí přenášených krevní cestou, respirační depresi a poškození jater.
Nesprávné použití buprenorfinu jinou osobou než pacientem, který jej potřebuje, představuje další
riziko nových jedinců se závislostí užívajících buprenorfin jako primární zneužívanou drogu a může se
vyskytnout, pokud je lék distribuován pro nelegální použití přímo nebo pacientem nebo pokud není
léčivý přípravek zabezpečen proti krádeži.

Suboptimální léčba kombinací buprenorfin/naloxon může podpořit nesprávné používání přípravku
pacientem, což může vést k předávkování nebo vysazení léčby. Pacient, který je poddávkován
kombinací buprenorfin/naloxon, může v reakci na nekontrolované abstinenční příznaky pokračovat
v jejich samoléčbě pomocí opioidů, alkoholu nebo dalších sedativ-hypnotik, jako jsou
benzodiazepiny.

Pro minimalizaci rizika nesprávného a nevhodného použití a zneužití mají lékaři přijmout příslušná
opatření při předepisování a výdeji buprenorfinu, jako je nepředepisování více balení v časné fázi
léčby a návštěvy pro sledování pacienta s klinickým monitorováním, které je vhodné pro potřeby
pacienta.

Kombinace buprenorfinu a naloxonu v přípravku Bupensanduo je určena pro zabránění
nesprávnému použití a zneužití buprenorfinu. Očekává se, že intravenózní nebo intranazální
nesprávné použití přípravku Bupensanduo bude méně pravděpodobné než u samotného
buprenorfinu, protože naloxon v přípravku Bupensanduo může vyvolat abstinenční příznaky u
jedinců závislých na heroinu, methadonu nebo jiných opioidních agonistech.

Riziko při současném užívání léčivých přípravků se sedativními účinky, jako jsou benzodiazpiny nebo
příbuzné látky:
Současné užívání přípravku Bupensanduo a léčivých přípravků se sedativními účinky, jako jsou
benzodiazepiny nebo příbuzné látky, může způsobit sedaci, respirační depresi, koma a úmrtí.
Z důvodu těchto rizik lze tyto přípravky se sedativními účinky současně předepsat pouze pacientům, u
nichž není možný žádný jiný alternativní způsob léčby. V případě, že se lékař rozhodne předepsat
přípravek Bupensanduo současně s léčivými přípravky se sedativními účinky, má se užít nejnižší
účinná dávka a délka léčby má být co nejkratší.
U pacientů je třeba pečlivě sledovat ohledně výskytu příznaků a známek respirační deprese a sedace.
V tomto ohledu se je nutné informovat pacienty nebo jejich ošetřovatele o možnosti výskytu těchto
příznaků (viz bod 4.5).

Riziko respirační deprese také existuje, pokud nebyl buprenorfin užíván tak, jak je předepsáno.
Úmrtí byla také hlášena v souvislosti se současným podáváním buprenorfinu a dalších tlumivých
látek, jako jsou alkohol nebo jiné opioidy. Pokud je buprenorfin podáván některým jedincům bez
závislosti na opioidech, kteří nejsou tolerantní k účinkům opioidů, může potenciálně dojít k výskytu
fatální respirační deprese.

Tento přípravek má být používán s opatrností u pacientů s astmatem nebo respirační insuficiencí
(např. chronické obstrukční plicní nemoci, cor pulmonale, snížené respirační rezervě, hypoxii,
hyperkapnii, již existující respirační depresi nebo kyfoskolióze (vedoucí k potenciální dušnosti).

Kombinace buprenorfin/naloxon může v případě náhodného nebo úmyslného požití způsobit vážnou,
možná fatální, respirační depresi u dětí a osob bez závislosti. Pacienti musí být upozorněni, aby blistr
ukládali na bezpečné místo, nikdy jej neotvírali v předstihu a uchovávali mimo dosah dětí a dalších
členů domácnosti a také na to, aby tento přípravek neužívali před dětmi. V případě náhodného požití
nebo při podezření na požití je třeba ihned kontaktovat pohotovost.

Poruchy dýchání spojené se spánkem
Opioidy mohou způsobovat poruchy dýchání spojené se spánkem včetně centrální spánkové apnoe
(CSA) a hypoxemie spojené se spánkem. Používání opioidů zvyšuje riziko CSA v závislosti na
dávce. Je třeba zvážit snížení celkové dávky opioidů u pacientů, u nichž se projevuje CSA.

Deprese CNS
Kombinace buprenorfin/naloxon může vyvolat ospalost, zvláště pokud je užívána v kombinaci s
alkoholem nebo látkami tlumícími centrální nervový systém (jako jsou trankvilizéry, sedativa
nebo hypnotika) (viz bod 4.5).

Serotoninový syndrom
Souběžné podávání přípravku Bupensanduo a dalších serotonergních látek, např. inhibitorů
MAO, selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), inhibitorů zpětného
vychytávání serotoninu a norepinefrinu (SNRI) nebo tricyklických antidepresiv, může vést
k serotoninovému syndromu, což je potenciálně život ohrožující onemocnění (viz bod 4.5).
Pokud je souběžná léčba dalšími serotonergními látkami klinicky opodstatněná, doporučuje
se pacienta pečlivě sledovat, a to zejména při zahájení léčby a zvýšení dávky.
Symptomy serotoninového syndromu mohou zahrnovat změny duševního stavu, autonomní
nestabilitu, neuromuskulární abnormality a/nebo gastrointestinální symptomy.
V případě podezření na serotoninový syndrom je třeba v závislosti na závažnosti symptomů
zvážit snížení dávky nebo přerušení léčby.

Závislost
Buprenofrin je částečný agonista μ(mí)-opiátového receptoru a chronické podávání vyvolává
závislost opioidního typu. Studie u zvířat a rovněž klinické zkušenosti prokázaly, že buprenorfin může
vyvolat závislost, ale na nižší úrovni než plný agonista, např. morfin.

Náhlé vysazení léčby není doporučeno, protože může vést k abstinenčnímu syndromu, který může
mít opožděný nástup.

Hepatitida a poruchy jaterních funkcí
Byly hlášeny případy akutního poškození jater u osob závislých na opioidech v klinických studiích a v
postmarketingových hlášeních o nežádoucích účincích. Spektrum abnormalit se pohybovalo od
přechodných asymptomatických elevací hladin jaterních aminotransferáz až k případům hlášení
selhání jater, nekrózy jater, hepatorenálního syndromu, hepatální encefalopatie a úmrtí. V mnoha
případech může mít přítomné již existující mitochondriální poškození (genetické onemocnění,
abnormality jaterních enzymů, infekce virem hepatitidy B nebo C, zneužívání alkoholu, anorexie,
současné užívání jiných potenciálně hepatotoxických léků) a pokračování v injekční aplikaci léku může
mít kauzální nebo pomocnou roli. Tyto výchozí faktory musí být zváženy před předepsáním a v
průběhu léčby kombinací buprenorfin/naloxon. V případě podezření na případ jaterního poškození se
vyžadují další biologická a etiologická vyhodnocení. Podle výsledků může být přípravek opatrně
vysazen tak, aby se předešlo abstinenčním příznakům a opětovné drogové závislosti. Pokud se v léčbě
pokračuje, je nutno pečlivě sledovat jaterní funkce.

Urychlení vzniku abstinenčního syndromu
Při zahájení léčby kombinací buprenorfin/naloxon si musí být lékař vědom částečného
agonistického profilu buprenorfinu, který může urychlit vznik abstinenčního syndromu u
nemocných závislých na opioidech, zvláště je-li podáván za méně než za 6 hodin po poslední
dávce heroinu nebo jiného krátkodobě působícího opioidu nebo je-li podáván za méně než 24 hodin
po poslední dávce methadonu. Pacienti mají být během převádění z buprenorfinu nebo methadonu
na kombinaci buprenorfin/naloxon pečlivě sledováni, protože byly hlášeny příznaky abstinenčního
syndromu. Pro zabránění urychlení vzniku abstinenčního syndromu má být provedena indukce
pouze kombinací buprenorfin/naloxon, když jsou objektivní a jasné známky abstinenčního
syndromu zřejmé (viz bod 4.2).

Abstinenční příznaky mohou také souviset se suboptimálním dávkováním.

Porucha funkce jater

Účinek poruchy funkce jater na farmakokinetiku buprenorfinu a naloxonu byl hodnocen v
postmarketingové studii. Vzhledem k tomu, že buprenorfin a naloxon jsou rozsáhle metabolizovány,
byly zjištěny vyšší plazmatické hladiny buprenorfinu a naloxonu u pacientů se středně těžkou a těžkou
poruchou funkce jater po podání jednorázové dávky. U pacientů musí být sledovány známky a
příznaky vyvolané vysazením opioidů, toxicitou nebo předávkováním způsobeným zvýšenými
hladinami naloxonu a/nebo buprenorfinu.

Před zahájením léčby se doporučuje provést jaterní testy a zdokumentovat stav virové hepatitidy. U
pacientů, kteří mají pozitivní výsledky na virovou hepatitidu, při současném užívání léčivých
přípravků (viz bod 4.5) a/nebo při stávající poruše funkce jater, je zvýšené riziko akcelerace
poškození jater. Je doporučené pravidelné sledování funkce jater (viz bod 4.4).

Přípravek Bupensanduo ve formě sublingválních tablet má být užíván s opatrností u pacientů se
středně těžkou poruchou funkce jater (viz body 4.3 a 5.2). Užívání buprenorfinu/naloxonu je
kontraindikováno u pacientů s těžkou poruchou funkce jater.

Porucha funkce ledvin
Renální eliminace může být prodloužena, protože 30 % podané dávky se vylučuje ledvinami. U
pacientů s poruchou funkce ledvin dochází ke kumulaci metabolitů buprenorfinu. Proto se u pacientů
s těžkou poruchou funkce ledvin doporučuje opatrnost při dávkování (clearance kreatininu
Použití u dospívajících (ve věku 15 až < 18 let)
Vzhledem k nedostatku údajů u dospívajících (ve věku 15 až < 18 let) mají být pacienti v této
věkové skupině pečlivěji během léčby sledováni.

Inhibitory CYP 3A
Léky, které inhibují enzym CYP3A4, mohou vést ke zvýšení koncentrací buprenorfinu. Může být
nutné snížení dávky kombinace buprenorfin/naloxon. U pacientů, kteří jsou již léčeni inhibitory
CYP3A4, má být dávka kombinace buprenorfin/naloxon pečlivě titrována, protože snížená dávka
může být u těchto pacientů dostačující (viz bod 4.5).

Obecná varování týkající se podávání opioidů
Opioidy mohou vyvolat ortostatickou hypotenzi u ambulantně léčených pacientů.

Opioidy mohou zvýšit tlak mozkomíšního moku, což může způsobit záchvaty křečí, proto mají být
opioidy používány s opatrností u pacientů s úrazem hlavy, intrakraniálními lézemi, či za jiných
okolností, kdy může dojít ke zvýšení tlaku mozkomíšního moku, nebo u pacientů se záchvaty v
anamnéze.

Opioidy mají být používány s opatrností u pacientů s hypotenzí, hypertrofií prostaty nebo
stenózou uretry.

Opioidy indukovaná mióza, změny v úrovni vědomí nebo změny ve vnímání bolesti jako
příznaku onemocnění mohou interferovat se schopností pacienta vyhodnotit svůj stav nebo ztížit
diagnózu či zastřít klinický průběh souběžného onemocnění.

Opioidy mají být používány s opatrností u pacientů s myxedémem, hypotyreózou nebo
adrenokortikální insuficiencí (např. Addisonova nemoc).
U opioidů bylo prokázáno, že zvyšují tlak ve žlučovodu, a mají být používány s opatrností u pacientů
s dysfunkcí žlučových cest.

Opioidy mají být podávány s opatrností starším nebo oslabeným pacientům.

Souběžné užívání inhibitorů monoaminooxidázy (IMAO) může vyvolat zvýšení účinků opioidů, a to
na základě zkušeností s morfinem (viz bod 4.5).

Bupensanduo obsahuje laktózu.
Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, úplným nedostatkem laktázy
nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat.

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená,
že je v podstatě „bez sodíku“.

Bupensanduo může způsobit pozitivní reakci v testech prováděných při antidopingové kontrole.
Je třeba mít na paměti, že přípravek obsahuje buprenorfin, který může způsobit pozitivní
výsledek dopingového testu.