Mirena

Použití Mireny společně s estrogenem pro hormonální substituční terapii
V případě, že je Mirena používána společně s estrogenem pro hormonální substituční terapii,
platí také informace týkající se bezpečnosti estrogenu, které mají být dodržovány.

Trpí-li žena některým z následujících onemocnění nebo objeví-li se některé z těchto
onemocnění u ženy s již zavedenou Mirenou, je nutno postupovat velmi opatrně a konzultovat
specialistu nebo zvážit možnost vyjmutí tělíska:

- migréna, fokální migrenózní záchvaty s asymetrickou ztrátou zorného pole nebo jiné
symptomy tranzitorní mozkové ischemie
- neobvykle silná bolest hlavy
- žloutenka
- výrazné zvýšení krevního tlaku
- závažná arteriální onemocnění jako například cévní mozková příhoda nebo infarkt
myokardu
- akutní žilní tromboembolismus

S opatrností může být Mirena použita u žen s vrozeným onemocněním srdce nebo s
chlopenním srdečním onemocněním, kde existuje riziko infekční endokarditidy.

Levonorgestrel v malých dávkách může ovlivnit glukózovou toleranci. U diabetiček, kterým
byla Mirena zavedena, je proto třeba sledovat glykemie. Obecně však není třeba u těchto
diabetiček měnit terapeutický režim.

Nepravidelné menstruační krvácení může skrývat některé známky a příznaky endometriálního
karcinomu nebo polypů. V těchto případech je nutné zvážit další diagnostická opatření.

Mirena není metodou první volby u žen, které dosud nebyly těhotné a u postmenopauzálních
žen s pokročilou atrofií dělohy.

• Lékařské vyšetření / sledování

Před zavedením je třeba pacientku informovat o účinnosti Mireny i o rizicích, včetně znaků a
symptomů těchto rizik, jak je popsáno v příbalové informaci, a nežádoucích účincích






Stránka 5 z
spojených s její aplikací. Musí se provést gynekologické vyšetření, včetně vyšetření pánve a
vyšetření prsů. Cervikální stěr má být prováděn dle potřeby a hodnocení zdravotnického
odborníka. Musí se vyloučit těhotenství a choroby přenosné pohlavním stykem. Veškeré
infekce pohlavního ústrojí musí být vyléčeny. K vyloučení těhotenství je třeba načasovat
zavedení (viz bod. 4.2.) Dále je třeba určit polohu dělohy a velikost děložní dutiny. Umístění
Mireny v děložním fundu je velmi důležité, protože jen tak lze zajistit stejnoměrnou expozici
endometria progestagenem, zabránit expulzi tělíska a zajistit maximální účinnost. Je třeba
proto pečlivě dodržovat pokyny pro zavedení. Protože technika zavedení je odlišná od
techniky zavádění jiných nitroděložních tělísek, je kladen zvláštní důraz na nácvik správného
zavádění.

Zavedení a odstranění tělíska může být spojeno s bolestí a krvácením. V důsledku
vazovagální reakce může dojít k mdlobě nebo k záchvatu u epileptických pacientek.

Vyšetření pacientky je nutné za 4 až 12 týdnů po zavedení a pak vždy jednou za rok, případně
častěji, pokud je vyšetření klinicky indikováno.

Použití Mireny jako postkoitálního kontracepčního prostředku není vhodné.

Protože během prvních měsíců léčby je běžné nepravidelné krvácení nebo špinění, doporučuje
se před zavedením Mireny vyloučit endometriální patologii.

Když žena pokračuje v používání Mireny, zavedené původně jako kontracepce, je nutné
znovu vyloučit endometriální patologii, objeví-li se poruchy krvácení po zahájení estrogenové
substituční terapie.

Jestliže se nepravidelnosti v krvácení objeví během dlouhodobé léčby, mají být rovněž
provedena příslušná vyšetření.

• Méně časté krvácení/amenorea

U žen fertilního věku se postupně vyvine méně časté krvácení/ amenorea asi u 20 % případů.
Do konce osmého roku používání IUS Mirena se vyvine méně časté krvácení u 26 %
uživatelek a amenorea u 34 % uživatelek. Pokud se menstruace nedostaví během 6 týdnů od
začátku předchozí menstruace, je třeba zvážit, zda nedošlo k otěhotnění. Opakovaný
těhotenský test není nutný u pacientek s amenoreou, pokud o těhotenství nesvědčí další
symptomy.

Pokud je Mirena užívána v kombinaci s kontinuální estrogenovou substituční terapií, přestane
se u většiny žen objevovat krvácení během prvního roku.

• Infekční onemocnění v oblasti pánve

Zaváděcí trubička chrání Mirenu před kontaminací mikroorganismy během zavádění.
Aplikátor byl navržen tak, aby minimalizoval riziko infekce. U žen, u nichž bylo aplikováno
IUD uvolňující měď, se nejvyšší procento infekcí v oblasti pánve objevuje během prvního
měsíce po zavedení a později se snižuje. Některé studie ukazují, že četnost výskytu těchto
infekčních onemocnění je menší u žen, kterým byla zavedena do dělohy Mirena, než u žen, u






Stránka 6 z
nichž bylo aplikováno IUD uvolňující měď. Mezi známé rizikové faktory u zánětlivého
onemocnění pánve patří sexuální promiskuita. Zánětlivá onemocnění pánve mohou mít
závažné důsledky, mohou poškodit fertilitu a zvýšit riziko vzniku mimoděložního těhotenství.

Stejně jako u jiných gynekologických nebo chirurgických zákroků může po zavedení IUD
dojít k závažným infekcím nebo sepsím (včetně sepse způsobené streptokoky skupiny A), i
když k tomu dochází velice vzácně.

Pokud pacientka trpí opakující se endometritidou či infekcemi v oblasti pánve nebo pokud je
akutní infekce závažná nebo se nedostaví v průběhu několika dní reakce na léčbu, musí se
Mirena odstranit.

Již při mírných příznacích infekce se doporučuje bakteriologické vyšetření a další sledování
pacientky.

• Expulze tělíska

V klinických studiích s Mirenou v indikaci antikoncepce byl výskyt expulze nízký
(<4 % zavedení) a ve stejném rozsahu, jaký byl hlášen u jiných intrauterinních inzertů a
intrauterinních systémů. K příznakům částečné nebo úplné expulze Mireny patří krvácení
nebo bolest. Systém však může být z děložní dutiny vypuzen, aniž by si toho žena všimla, což
vede ke ztrátě kontracepční ochrany. Jelikož Mirena snižuje intenzitu menstruačního
krvácení, zesílené krvácení může svědčit o expulzi.

Riziko expulze se zvyšuje u
- žen s anamnézou silného menstruačního krvácení (včetně žen, které používají Mirenu k
léčbě silného menstruačního krvácení)
- žen s vyšším než normálním BMI v době zavedení; toto riziko se zvyšuje postupně se
zvyšujícím se BMI

Žena má být poučena o možných známkách expulze a o tom, jak kontrolovat vlákna Mireny, a
že je třeba kontaktovat svého ošetřujícího lékaře, pokud vlákna nenahmatá. Dokud nebude
potvrzena poloha Mireny, má být používána bariérová antikoncepce (například kondom).

I částečná expulze systému může snížit účinnost Mireny.

Částečně vypuzená Mirena musí být odstraněna. Nový systém může být zaveden v okamžiku
vyjmutí, jakmile je vyloučeno těhotenství.

• Perforace

Může dojít k perforaci nebo penetraci děložního těla nebo hrdla nitroděložním systémem,
nejčastěji během zavádění, přestože to někdy může být detekováno později, a účinnost
Mireny může být snížena. Systém se v takovém případě musí odstranit; může být zapotřebí
chirurgický zákrok.

V rozsáhlé prospektivní srovnávací neintervenční kohortové studii provedené u uživatelek
IUD (n = 61 448 žen) s dobou sledování 1 rok, byla incidence perforace 1,3 (95% CI: 1,1 –






Stránka 7 z
1,6) na 1 000 zavedení v celé studijní kohortě; 1,4 (95% CI: 1,1 – 1,8) na 1 000 zavedení
v kohortě s Mirenou a 1,1 (95% CI: 0,7 – 1,6) na 1 000 zavedení v kohortě s IUD uvolňujícím
měď.
Studie prokázala, že jak kojení v době zavedení, tak zavedení do 36 týdnů po porodu byly
spojené se zvýšeným rizikem perforace (viz tabulka 1). Oba rizikové faktory jsou nezávislé na
typu zavedeného IUD.

Tabulka 1: Incidence perforace na 1 000 zavedení pro celou studijní kohortu sledovanou po
dobu 1 roku, stratifikovaná podle kojení a doby od porodu v době zavedení (rodící ženy)

Kojení v době zavedení Nekojení v době zavedení
Zavedení ≤ týdnů po porodu
5,(95% CI 3,9-7,9; n=zavedení)
1,(95% CI 0,8-3,1; n=5927 zavedení)
Zavedení > týdnů po porodu
1,(95% CI 0,0-9,1; n=608 zavedení)
0,(95% CI 0,5-1,1; n=zavedení)

Během prodloužené doby sledování na 5 let v podskupině této studie (n = 39 009 žen, které
měly zavedenou Mirenu nebo IUD obsahující měď, kdy za dobu pěti let sledování byly
k dispozici údaje od 73 % těchto žen) byla incidence perforace zjištěná kdykoli v průběhu
celého pětiletého období 2,0 (95% CI: 1,6 - 2,5) na 1000 inzercí. Kojení v době zavedení a
zavedení do 36 týdnů po porodu byly potvrzeny jako rizikové faktory i v podskupině
sledované po dobu 5 let.

Riziko perforace může být zvýšené u žen s dělohou fixovanou v retroverzi.
Opětovné vyšetření po zavedení se má řídit pokyny uvedenými výše v oddíle "Lékařské
vyšetření/sledování", které mohou být u žen s rizikovými faktory pro perforaci v případě
klinické indikace upraveny.

• Karcinom prsu

Meta-analýza z 54 epidemiologických studií ukázala, že u žen užívajících kombinovanou
perorální antikoncepci (COCs), zejména estrogen progestagenové přípravky, existuje mírně
zvýšené relativní riziko (RR = 1,24) diagnózy karcinomu prsu. Toto zvýšené riziko postupně
klesá v průběhu 10 let po ukončení užívání kombinované perorální antikoncepce. Vzhledem
k tomu, že karcinom prsu je vzácný u žen mladších 40 let, zvýšení počtu případů
diagnostikovaného karcinomu prsu u současných a dřívějších uživatelek kombinované
perorální antikoncepce je malý ve srovnání s celkovým rizikem karcinomu prsu. Riziko
karcinomu prsu u uživatelek pouze progesteronové perorální antikoncepce je pravděpodobně
stejného rozsahu jako riziko spojené s kombinovanou perorální antikoncepcí. Pro přípravky
obsahující pouze progestagen je důkaz založen na mnohem menší populaci uživatelek a je
proto méně přesvědčivý než pro kombinovanou perorální antikoncepci.

Riziko u postmenopauzálních žen
Riziko vzniku karcinomu prsu je zvýšené u postmenopauzálních žen užívajících systémovou
(tj. perorální nebo transdermální) hormonální substituční terapii (HRT). Toto riziko je vyšší u
kombinované estrogen-progestagenové hormonální substituční terapie než u pouze






Stránka 8 z
estrogenové hormonální substituční terapie. Informace o estrogenové složce přípravku má být
rovněž konzultována.
Dostupné údaje ukazují, že Mirena nezvyšuje riziko rakoviny prsu u pre-menopausálních žen
do 50 let věku. Kvůli omezené expozici v klinických studiích s Mirenou při indikaci ochrana
endometria před hyperplazií během hormonální substituční léčby estrogeny nejsou dostatečné
údaje pro potvrzení nebo vyvrácení rizika rakoviny prsu při použití Mireny v této indikaci.

• Mimoděložní těhotenství

U žen s mimoděložním těhotenstvím v anamnéze, po chirurgickém zákroku na vejcovodech
nebo po prodělaném zánětlivém onemocnění pánve je vyšší riziko mimoděložního
těhotenství. Jestliže se vyskytne bolest v podbřišku, má se vzít v úvahu možnost
mimoděložního těhotenství, zvláště pokud se nedostaví menstruace nebo pokud žena
s amenoreou začne krvácet. Absolutní riziko mimoděložního těhotenství u žen používajících
Mirenu je nízké v důsledku celkově snížené pravděpodobnosti otěhotnění u žen používajících
Mirenu v porovnání s ženami, které žádnou kontracepci neužívají. V rozsáhlé prospektivní
srovnávací neintervenční kohortové studii se sledovacím obdobím 1 rok byla četnost
ektopického těhotenství u Mireny 0,02 %. V klinických studiích byla absolutní četnost
mimoděložního těhotenství u Mireny přibližně 0,1 % za rok, ve srovnání s 0,3-0,5 % za rok u
žen, které žádnou kontracepci neužívají. Nicméně pokud žena otěhotní se zavedenou
Mirenou, pravděpodobnost, že toto těhotenství je mimoděložní, se zvyšuje.

• Ztracená vlákna

Jestliže při kontrolních vyšetřeních nejsou na děložním hrdle viditelná vlákna, je třeba
vyloučit možnost těhotenství. Vlákna mohou být vtažena do dělohy nebo do cervikálního
kanálu a mohou se znovu objevit během další menstruace. Jestliže bylo vyloučeno
těhotenství, lze obvykle vlákna najít při jemné sondáži pomocí vhodného nástroje. Pokud se
vlákna nenajdou, je třeba zvážit možnost expulze nebo perforace. Pro stanovení polohy
Mireny lze využít ultrazvuk. Není-li ultrazvuk dostupný, nebo není-li vyšetření úspěšné, může
být použit rentgen.

• Zvětšené folikuly

Vzhledem k tomu, že kontracepční účinek Mireny je dán převážně lokálním působením, u
fertilních žen obvykle zůstává zachován ovulační cyklus s rupturou folikulů. Atrezie folikulu
je někdy opožděná a folikulogeneze pokračuje. Tyto zvětšené folikuly nelze klinicky rozlišit
od ovariálních cyst. Zvětšené folikuly byly jako nežádoucí účinek hlášeny přibližně u 12 %
žen s IUS Mirena. Většina těchto folikulů je asymptomatická, někdy však mohou být
doprovázeny bolestí v oblasti pánve nebo dyspareunií.

Ve většině případů zvětšené folikuly spontánně zmizí během dvou až tří měsíců. Pokud se tak
nestane, doporučuje se pokračovat v kontrole ultrazvukem a učinit další diagnostická/
terapeutická opatření. Vzácně může být nezbytné provést chirurgický zákrok.

• Psychiatrické poruchy







Stránka 9 z
Depresivní nálada a deprese jsou dobře známé nežádoucí účinky užívání hormonální
antikoncepce (viz bod 4.8). Deprese může být těžká a je známým rizikovým faktorem
sebevražedného chování a sebevražd. Ženám je třeba doporučit, aby se v případě změn nálady
a příznaků deprese obrátily na svého lékaře, a to včetně období krátce po zahájení léčby.


Důležité informace o některých složkách přípravku Mirena
Tělo Mireny ve tvaru T obsahuje síran barnatý, který tak činí tělísko viditelné při
rentgenovém vyšetření.
• Bezpečnostní opatření při odstranění
Použití nadměrné síly/ostrých nástrojů při odstraňování může způsobit poškození zařízení (viz
bod 4.2). Po vyjmutí Mireny je proto třeba zařízení zkontrolovat, aby bylo zajištěno, že je
zcela odstraněno.