Sp. zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Valcyte 450 mg potahované tablety
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Jedna potahovaná tableta obsahuje valgancicloviri hydrochloridum 496,3 mg, který je ekvivalentem
pro valganciclovirum 450 mg.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Potahované tablety
Popis přípravku: růžové, oválné bikonvexní potahované tablety, s vyraženým označením „VGC“ na
jedné straně a „450“ na straně druhé.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Přípravek Valcyte je určen pro indukční a udržovací léčbu cytomegalovirové (CMV) retinitidy u
dospělých pacientů se syndromem získaného imunodeficitu (AIDS).
Valcyte je indikován k prevenci CMV onemocnění u CMV negativních dospělých a dětí (od narození
do 18 let) po transplantaci orgánu od CMV pozitivního dárce.
4.2 Dávkování a způsob podání
Dávkování
Pozor – je nezbytně nutné přísně dodržovat doporučené dávkování, aby se předešlo
předávkování (viz body 4.4 a 4.9).
Valganciklovir se po perorálním podání rychle a extenzivně metabolizuje na ganciklovir. Perorální
valganciklovir v dávce 900 mg podávaný dvakrát denně je léčebně stejně účinný jako intravenózně
podávaný ganciklovir v dávce 5mg/kg dvakrát denně.
Léčba cytomegalovirové (CMV) retinitidy
Dospělí pacienti
Indukční léčba u CMV retinitidy:
U pacientů s aktivní CMV retinitidou je doporučena dávka 900 mg valgancikloviru (dvě tablety
Valcyte 450 mg) dvakrát denně po dobu 21 dní, podávaných dle možností společně s jídlem.
Prodloužení indukční léčby může zvyšovat riziko poškození kostní dřeně (viz bod 4.4).
Udržovací léčba u CMV retinitidy:
Po předcházející indukční léčbě nebo u pacientů se stabilizovanou CMV retinitidou je doporučena
perorální udržovací dávka 900 mg valgancikloviru (dvě tablety Valcyte 450 mg) jednou denně,
podávaných, pokud je to možné, společně s jídlem. U pacientů se zhoršující se retinitidou je možno
indukční léčbu zopakovat, je třeba ale vzít v úvahu možnou lékovou rezistenci viru.
Trvání udržovací léčby je třeba určit individuálně.
Pediatrická populace
Bezpečnost a účinnost přípravku Valcyte v léčbě CMV retinitidy nebyla dosud stanovena
v odpovídajících a dobře kontrolovaných klinických studiích u pediatrických pacientů.
Prevence cytomegalovirového onemocnění u příjemců transplantovaných orgánů:
Dospělí pacienti
U pacientů po transplantaci ledviny se doporučuje dávka 900 mg (2 tablety Valcyte 450 mg) jednou
denně, zahájená do 10 dnů po transplantaci a podávaná do 100 dnů po transplantaci.
Profylaktická léčba může pokračovat do 200 dnů po transplantaci (viz body 4.4, 4.8 a 5.1).
U pacientů-příjemců transplantovaných solidních orgánů (kromě ledviny) se doporučuje dávka 900 mg
(dvě tablety Valcyte 450 mg) jednou denně, zahájená do 10 dnů po transplantaci a podávaná do dnů po transplantaci.
Kdykoli to je možné, má být přípravek Valcyte podáván s jídlem.
Pediatrická populace
U pediatrických pacientů po orgánové transplantaci (ve věku od narození), u kterých je riziko rozvoje
CMV onemocnění, je doporučená dávka přípravku Valcyte podávaná jednou denně založena na ploše
tělesného povrchu (BSA) a clearance kreatininu (Clcr) odvozené ze Schwartzova vzorce (ClcrS) a
vypočítává se podle níže uvedené rovnice:
Pediatrická dávka (mg) = 7 x BSA x ClcrS (viz Mostellerův vzorec pro výpočet BSA a Schwartzův
vzorec pro výpočet kreatininu níže).
Pokud clearance kreatininu vypočtená podle Schwartzova vzorce překročí 150 ml/min/1,73 m2, pak se
v rovnici použije maximální hodnota 150 ml/min/1,73 m2:
3600)()()(2kgHmotnostxcmVýškamBSAMosteller=
)/()()73,1/min/(2dlmgkreatininSérovýcmVýškaxkmmlkreatininuClearanceSchwartz=
kde k = 0,45* u pacientů ve věku < 2 let, 0,55 pro chlapce ve věku od 2 do < 13 let a dívky ve věku od
do 16 let a 0,7 pro chlapce ve věku 13 až 16 let. U pacientů starších 16 let se používá stejné
dávkování jako u dospělých.
Uvedené hodnoty k jsou založeny na Jaffého metodě měření kreatininu v séru a mohou vyžadovat
určitou korekci při použití enzymatických metod.
*U příslušných subpopulací může být rovněž nutné snížení hodnoty k (např. u pediatrických pacientů
s nízkou porodní hmotností).
U pediatrických pacientů po transplantaci ledviny je třeba léčbu doporučenou dávkou v mg (7 x BSA x
ClcrS) podávanou jednou denně zahájit v průběhu 10 dnů po transplantaci a v léčbě pokračovat až do
200. dne po transplantaci.
U pediatrických pacientů po orgánové transplantaci (s výjimkou ledviny) je třeba léčbu doporučenou
dávkou v mg (7 x BSA x ClcrS) podávanou jednou denně zahájit v průběhu 10 dnů po transplantaci a
v léčbě pokračovat do 100. dne po transplantaci.
Pro podání aktuální dávky je třeba všechny vypočtené dávky zaokrouhlit na nejbližší vyšší násobek
25 mg. Pokud vypočtená dávka přesáhne 900 mg, podává se maximální dávka 900 mg. Preferovanou
lékovou formou je perorální roztok, protože poskytuje možnost podávat vypočtenou dávku podle výše
uvedeného vzorce, nicméně lze použít i potahované tablety přípravku Valcyte, pokud se vypočtená
dávka pohybuje v rozmezí 10 % od dávky dostupných tablet, a pokud je pacient schopen polykat
tablety. Například, pokud se vypočtená dávka pohybuje v rozmezí 405 a 495 mg, lze podat jednu
450 mg tabletu.
Doporučuje se pravidelné monitorování sérového kreatininu. V období profylaxe je třeba brát v úvahu
změny tělesné výšky a tělesné hmotnosti a podle nich dávku odpovídajícím způsobem upravovat.
Pokyny ke zvláštnímu dávkování
Pediatrická populace:
Dávkování u pediatrických pacientů po orgánové transplantaci je individuální a je založeno na
renálních funkcích pacienta a na ploše tělesného povrchu.
Starší pacienti:
Bezpečnost a účinnost přípravku Valcyte u této populace dosud nebyla stanovena.
U dospělých starších 65 let nebyly prováděny žádné studie. Protože se renální clearance s věkem
snižuje, je třeba podávat starším pacientům přípravek Valcyte se zvláštními ohledy na stav jejich
renálních funkcí (viz tabulka níže).
Pacienti s poruchou funkce ledvin:
Je třeba pečlivě sledovat hodnoty kreatininu v séru nebo odhadovanou clearance kreatininu. Úprava
dávek je doporučena na základě clearance kreatininu dle následující tabulky (viz body 4.4 a 5.2).
Odhadovaná clearance kreatininu (ml/min) může být vypočtena ze sérového kreatininu podle
následujícího vzorce:
U mužů = (140 – věk [roky]) (tělesná hmotnost [kg])
(72) (0,011 kreatinin v séru [mol/l])
U žen = 0,85 hodnota pro muže
Clcr (ml/min) Indukční dávka valgancikloviru Udržovací/preventivní dávka
valgancikloviru
900 mg (2 tablety) dvakrát denně 900 mg (2 tablety) jednou denně
40 –
450 mg (1 tableta) dvakrát denně 450 mg (1 tableta) jednou denně
25 –
450 mg (1 tableta) jednou denně 450 mg (1 tableta) jednou za dva dny
10 –
450 mg (1 tableta) jednou za dva dny 450 mg (1 tableta) dvakrát týdně
< 10 Nedoporučuje se Nedoporučuje se
Pacienti podstupující hemodialýzu:
U hemodialyzovaných pacientů (Clcr < 10 ml/min) nelze vydat doporučení pro dávkování. U těchto
pacientů se přípravek Valcyte potahované tablety nemá používat (viz body 4.4 a 5.2).
Pacienti s poruchou funkce jater:
Bezpečnost a účinnost přípravku Valcyte u pacientů s poruchou funkce jater dosud nebyla stanovena (viz
bod 5.2).
Pacienti s těžkou leukopenií, neutropenií, anémií, trombocytopenií a pancytopenií:
Před zahájením léčby si přečtěte bod 4.4.
Pokud se během léčby přípravkem Valcyte objeví významné odchylky v počtu krevních buněk, je třeba
zvážit léčbu hematopoetickými růstovými faktory a/nebo přerušení léčby (viz bod 4.4).
Způsob podání
Valcyte je podáván perorálně a pokud možno současně s jídlem (viz bod 5.2).
Pediatrickým pacientům, kteří nejsou schopni polykat potahované tablety přípravku Valcyte, lze podat
přípravek Valcyte ve formě prášku pro perorální roztok.
Opatření, která je nutno učinit před zacházením s léčivým přípravkem nebo před jeho podáním
Tablety se nemají půlit ani drtit. Vzhledem k tomu, že Valcyte je považován u lidí za potenciální teratogen a
karcinogen, je třeba věnovat velkou pozornost manipulaci s poškozenými tabletami (viz bod 4.4). Zabraňte
přímému dotyku poškozených či rozdrcených tablet s kůží či sliznicemi. V případě takového kontaktu se
pečlivě umyjte mýdlem a vodou, opláchněte oči sterilní vodou nebo alespoň vodou čistou, není-li sterilní
voda k dispozici.
4.3 Kontraindikace
Valcyte je kontraindikován u pacientů s hypersenzitivitou na valganciklovir, ganciklovir nebo na
kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
Valcyte je kontraindikován v době kojení (viz bod 4.6).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Vzhledem k podobnosti chemické struktury gancikloviru s aciklovirem a penciklovirem, je mezi
těmito léky možná reakce zkřížené hypersenzitivity. Proto je třeba dbát zvýšené opatrnosti při
předepisování přípravku Valcyte pacientům se známou hypersenzitivitou vůči acikloviru nebo
pencikloviru (nebo vůči jejich proléčivům valacikloviru, respektive famcikloviru).
Mutagenita, teratogenita, karcinogenita, fertilita a antikoncepce
Před zahájením léčby valganciklovirem je nutné poučit pacienty o možných rizicích pro plod. Při
studiích na zvířatech byla u gancikloviru prokázána mutagenita, teratogenita, kancerogenita a
potlačení fertility. Valcyte by proto měl být u člověka považován za potenciální teratogen a
kancerogen, který může způsobit vrozené defekty a zhoubná onemocnění (viz bod 5.3). Údaje získané
z klinických a preklinických studií naznačují, že je též pravděpodobné, že Valcyte způsobuje
přechodnou či trvalou inhibici spermatogeneze. Ženám v plodném věku musí být doporučeno užívání
účinné antikoncepce během léčby a po dobu nejméně 30 dnů po skončení léčby. Mužům musí být
doporučeno užívání bariérové antikoncepce během léčby a ještě nejméně 90 dní po jejím skončení,
pokud není jisté, že partnerka nemůže otěhotnět (viz body 4.6, 4.8 a 5.3).
Z dlouhodobého hlediska je používání valgancikloviru spojeno s možným rizikem kancerogenity a
reprodukční toxicity.
U pacientů léčených přípravkem Valcyte (a ganciklovirem) byla pozorována těžká leukopenie,
neutropenie, anémie, trombocytopenie, pancytopenie, selhání krvetvorby a aplastická anémie. Léčba
proto nemá být zahajována u pacientů, kteří mají absolutní počet neutrofilů nižší než 500 buněk/μl
anebo počet destiček nižší než 25 000/μl, nebo pokud je hladina hemoglobinu nižší než 8 g/dl (viz
body 4.2 a 4.8).
Při rozšíření profylaktické léčby na více než 100 dnů je třeba vzít v úvahu možné riziko rozvoje
leukopenie a neutropenie (viz body 4.2, 4.8 a 5.1).
U pacientů s již existující hematologickou cytopenií nebo s anamnézou polékové hematologické
cytopenie a u pacientů, kteří jsou současně léčeni radioterapií, má být podávání přípravku Valcyte
indikováno uvážlivě.
Během léčby je třeba pravidelně sledovat kompletní krevní obraz včetně počtu krevních destiček.
Častější monitorování hematologických parametrů je doporučováno u pacientů s poruchou funkce
ledvin a u pediatrických pacientů (nejméně při každé návštěvě na transplantační klinice). U pacientů, u
kterých došlo k rozvoji těžké leukopenie, neutropenie, anémie a/nebo trombocytopenie, je doporučeno
zvážit léčbu hematopoetickými růstovými faktory a/nebo přerušení léčby (viz bod 4.2).
Rozdíl v biologické dostupnosti u perorálního gancikloviru
Biologická dostupnost gancikloviru po jedné dávce 900 mg valgancikloviru je přibližně 60 % ve
srovnání s přibližně 6% dostupností po podání 1000 mg perorálního gancikloviru (ve formě tobolek).
Nadměrná expozice gancikloviru může být spojena s život ohrožujícími nežádoucími účinky. Z tohoto
důvodu se doporučuje důsledně dodržovat doporučené dávkování při zahájení léčby, při přechodu
z indukční na udržovací léčbu a u pacientů, kteří přecházejí z perorálního podávání gancikloviru na
valganciklovir, neboť přípravek Valcyte nelze nahradit ganciklovirem v tobolkách v poměru jedna ku
jedné. Pacienty, kteří přecházejí z léčby ganciklovirem v tobolkách, je nutno upozornit na riziko
předávkování, pokud budou užívat více tablet přípravku Valcyte, než jim bylo předepsáno (viz body
4.2 a 4.9).
Porucha funkce ledvin
U pacientů s poruchou funkce ledvin je nutno dávku upravovat podle hodnot clearance kreatininu (viz
body 4.2 a 5.2).
Valcyte potahované tablety se nemá podávat hemodialyzovaným pacientům (viz body 4.2 a 5.2).
Užívání s dalšími léčivými přípravky
U pacientů léčených současně imipenem-cilastatinem a ganciklovirem byly pozorovány záchvaty.
Valcyte by proto neměl být podáván současně s imipenem-cilastatinem, pokud pozitivní efekt léčby
nepřevažuje možná rizika (viz bod 4.5).
U pacientů léčených přípravkem Valcyte a (a) didanosinem, (b) léky se známým myelosupresivním
účinkem (např. zidovudin) nebo (c) látkami, které ovlivňují ledvinné funkce, je zapotřebí pečlivě
sledovat příznaky zvýšené toxicity (viz bod 4.5).
V kontrolovaných klinických studiích, které hodnotily valganciklovir v profylaxi CMV onemocnění
při transplantacích, nebyli zařazeni pacienti po transplantaci plic a střev, jak je uvedeno v bodě 5.1.
Proto jsou zkušenosti u této skupiny pacientů omezené.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Lékové interakce s valganciklovirem
In-vivo lékové interakce s přípravkem Valcyte dosud nebyly provedeny. Vzhledem k tomu, že se
valganciklovir rychle a extenzivně metabolizuje na ganciklovir, předpokládá se, že lékové interakce
s ganciklovirem budou stejné i pro valganciklovir.
Lékové interakce s ganciklovirem
Farmakokinetické interakce
Probenecid
Probenecid podávaný současně s perorálním ganciklovirem vedl ke statisticky významnému snížení
renální clearance gancikloviru (20 %), a tím ke statisticky významnému zvýšení expozice (40 %). Tyto
změny byly v souladu s mechanismem interakce zahrnujícím kompetici o renální tubulární sekreci.
Proto mají být u pacientů, kteří užívají současně probenecid a valganciklovir, pečlivě sledovány
toxické účinky gancikloviru.
Didanosin
Bylo pozorováno, že plazmatické koncentrace didanosinu jsou trvale zvýšené při současném podávání
gancikloviru intravenózně. Při intravenózních dávkách gancikloviru 5 a 10 mg/kg/den bylo
pozorováno zvýšení AUC didanosinu v rozmezí od 38 do 67 %, což potvrzuje farmakokinetickou
interakci v průběhu souběžného podávání obou léčivých přípravků. Nebyl zaznamenán žádný klinicky
významný účinek na koncentrace gancikloviru. U pacientů je proto nutno pečlivě sledovat možný
výskyt projevů toxicity didanosinu, např. pankreatitidy (viz bod 4.4).
Další antiretrovirové léky
Izoenzymy cytochromu P450 nehrají ve farmakokinetice gancikloviru žádnou roli. Následkem toho se
neočekávají žádné farmakokinetické interakce s inhibitory proteáz a inhibitory non-nukleotidových
reverzních transkriptáz.
Farmakodynamické interakce
Imipenem-cilastatin
U pacientů, kteří byli léčeni současně ganciklovirem a imipenem-cilastatinem, byly hlášeny záchvaty a
je třeba počítat s farmakodynamickými interakcemi mezi těmito dvěma léky. Tyto léky není vhodné
používat současně, pokud pozitivní efekt léčby nepřeváží možná rizika (viz bod 4.4).
Zidovudin
Jak zidovudin, tak i ganciklovir mohou vyvolat neutropenii a anémii. Při současném podávání těchto
léčivých přípravků mohou nastat farmakodynamické interakce. Někteří pacienti nemusejí snášet
současnou léčbu oběma přípravky v plné dávce (viz bod 4.4).
Potenciální lékové interakce
Toxicita může být zvýšena při společném podávání gancikloviru/valgancikloviru s dalšími léčivými
přípravky, o nichž je známo, že jsou myelosupresivní nebo spojené s poruchou ledvin. Mezi tyto léčivé
přípravky patří nukleosidová (např. zidovudin, didanosin, stavudin) a nukleotidová analoga (např.
tenofovir, adefovir), imunosupresivní léčivé přípravky (např. cyklosporin, tacrolimus, mofetil-
mykofenolát), protinádorové léčivé přípravky (např. doxorubicin, vinblastin, vinkristin, hydroxyurea)
a léčivé přípravky proti infekci (trimetoprim/sulfonamidy, dapson, amfotericin B, flucytosin,
pentamidin). O souběžném užívání těchto léčivých přípravků s valganciklovirem lze proto uvažovat
pouze tehdy, jestliže potenciální přínosy převáží potenciální rizika (viz bod 4.4).
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Antikoncepce u mužů a žen
Vzhledem k potenciálu reprodukční toxicity a teratogenity musí být ženám ve fertilním věku
doporučeno užívat v průběhu léčby a po dobu nejméně 30 dnů po skončení léčby účinnou
antikoncepci. Mužům musí být doporučeno užívání bariérové antikoncepce v průběhu léčby
valganciklovirem a ještě nejméně 90 dní po jejím ukončení, pokud není jisté, že partnerka nemůže
otěhotnět (viz body 4.4. a 5.3).
Těhotenství
Bezpečnost přípravku Valcyte u těhotných žen nebyla stanovena. Aktivní metabolit přípravku Valcyte,
ganciklovir, přechází volně přes lidskou placentu. Na základě farmakologického mechanismu účinku
gancikloviru a reprodukční toxicity pozorované ve studiích na zvířatech (viz bod 5.3) existuje u
člověka teoretické riziko teratogenity.
Valcyte by neměl být podáván v těhotenství, pokud možný pozitivní efekt léčby matky nepřeváží
možná rizika teratogenního postižení plodu .
Kojení
Není známo, zda je ganciklovir vylučován do lidského mateřského mléka, je však třeba vzít v úvahu,
že případný přechod gancikloviru do mateřského mléka by mohl způsobit závažné nežádoucí účinky
u kojených dětí. Údaje u zvířat ukazují, že ganciklovir je vylučován do mléka kojících potkanů. Proto
musí být kojení v průběhu léčby valganciklovirem ukončeno (viz body 4.3 a 5.3).
Fertilita
Údaje z méně rozsáhlé klinické studie s pacienty po transplantaci ledvin s profylaktickou léčbou
onemocnění CMV přípravkem Valcyte až po dobu 200 dní prokázaly vliv valgancikloviru na
spermatogenezi se sníženou hustotou a pohyblivostí spermií měřenou po dokončení léčby. Tento
účinek je nejspíš reverzibilní a průměrná hustota a pohyblivost spermií se navrací k hodnotám
srovnatelným s hodnotami u neléčených kontrolních pacientů přibližně 6 měsíců po ukončení léčby
přípravkem Valcyte.
Studie na zvířatech prokázaly poruchu fertility u myších samců a samic a prokázaly, že v dávkách
považovaných za klinicky relevantní ganciklovir inhibuje spermatogenezi a indukuje atrofii varlat u
myší, potkanů a psů.
Na základě údajů z klinických a preklinických studií je pravděpodobné, že ganciklovir (a
valganciklovir) může způsobovat dočasnou nebo trvalou inhibici spermatogeneze u člověka (viz body
4.4 a 5.3).
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Nebyly provedeny žádné studie hodnotící vliv přípravku na schopnost řídit a obsluhovat stroje.
U pacientů léčených přípravkem Valcyte a/nebo ganciklovirem byly pozorovány nežádoucí účinky,
jako jsou záchvaty, závratě a zmatenost. Pokud se vyskytnou, mohou tyto účinky ovlivnit činnosti
vyžadující pozornost, včetně schopnosti řídit motorová vozidla a obsluhovat stroje.
4.8 Nežádoucí účinky
a) Shrnutí bezpečnostního profilu
Valganciklovir je proléčivo gancikloviru, které se po perorálním podání rychle a extenzivně
metabolizuje na ganciklovir. Nežádoucí účinky, jejichž spojitost s léčbou ganciklovirem je známá, je
možno očekávat i po valgancikloviru. Všechny nežádoucí účinky, které byly v klinických studiích s
valganciklovirem pozorovány, byly pozorovány již dříve i po gancikloviru. Proto jsou v níže uvedené
tabulce nežádoucích účinků zahrnuty nežádoucí účinky hlášené u intravenózního nebo perorálního
(tato léková forma již není dostupná) gancikloviru nebo u valgancikloviru.
U pacientů léčených valganciklovirem/ ganciklovirem patří k nejzávažnějším a nejčastějším
nežádoucím účinkům hematologické reakce včetně neutropenie, anémie a trombocytopenie (viz bod
4.4.).
Četnosti uvedené v tabulce nežádoucích reakcí vycházejí ze souhrnné populace pacientů (n=1704),
kteří dostávali udržovací léčbu ganciklovirem nebo valganciklovirem. Výjimkou je anafylaktická
reakce, agranulocytóza a granulocytopenie, jejichž četnosti vycházejí ze zkušeností po uvedení
přípravku na trh. Nežádoucí účinky jsou uvedeny podle systému orgánové klasifikace MedDRA.
Kategorie četnosti jsou definovány podle následující konvence: velmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až
< 1/10), méně časté (≥ 1/1000 až < 1/100), vzácné (≥ 1/10000 až < 1/1000) a velmi vzácné (<
1/10000).
Celkový bezpečnostní profil gancikloviru/valgancikloviru je konzistentní v populaci HIV a
transplantovaných pacientů s výjimkou odchlípení sítnice, které bylo hlášeno pouze u pacientů s CMV
retinitidou. Existují však některé rozdíly v četnosti určitých reakcí. Valganciklovir je spojen s vyšším
rizikem průjmu než intravenózní ganciklovir. Pyrexie, kandidové infekce, deprese, závažná
neutropenie (ANC <500/μl) a kožní reakce jsou častěji hlášeny u pacientů s HIV. Renální a hepatální
dysfunkce jsou častěji hlášeny u příjemců orgánových transplantátů.
b) Tabulkový přehled nežádoucích účinků
ADR
(MedDRA)
Třída orgánových systémů
Kategorie četnosti
Infekce a infestace:
Kandidové infekce včetně perorální kandidózy. Velmi časté
Infekce horních cest dýchacích
Sepse Časté
Chřipka
Infekce močových cest
Celulitida
Poruchy krve a lymfatického systému:
Neutropenie Velmi časté
Anémie
Trombocytopenie Časté
Leukopenie
Pancytopenie
Selhání kostní dřeně Méně časté
Aplastická anémie Vzácné
Agranulocytóza*
Granulocytopenie*
Poruchy imunitního systému:
Hypersenzitivita Časté
Anafylaktická reakce * Vzácné
Poruchy metabolismu a výživy:
Nechutenství Velmi časté
Pokles tělesné hmotnosti Časté
Psychiatrické poruchy:
Deprese Časté
Stav zmatenosti
Úzkost
Agitovanost Méně časté
Psychotická porucha
Poruchy myšlení
Halucinace
Poruchy nervového systému:
Bolest hlavy Velmi časté
Insomnie Časté
Periferní neuropatie
Závratě
Parestezie
Hypestezie
Záchvaty
Dysgeusie (porucha chuti)
Tremor Méně časté
ADR
(MedDRA)
Třída orgánových systémů
Kategorie četnosti
Poruchy oka:
Porucha zraku Časté
Odchlípení sítnice **
Sklivcové zákalky
Bolest oka
Konjunktivitida
Makulární edém
Poruchy ucha a labyrintu:
Bolest ucha Časté
Hluchota Méně časté
Srdeční poruchy:
Arytmie Méně časté
Cévní poruchy:
Hypotenze Časté
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy:
Kašel Velmi časté
Dyspnoe
Gastrointestinální poruchy:
Průjem Velmi časté
Nevolnost
Zvracení
Bolest břicha
Dyspepsie Časté
Flatulence
Bolest v nadbřišku
Zácpa
Ulcerace ústní sliznice
Dysfagie
Abdominální distenze
Pankreatitida
Poruchy jater a žlučových cest:
Zvýšená hladina alkalické fosfatázy v krvi Časté
Abnormní jaterní funkce
Zvýšená hladina aspartátaminotransferázy
Zvýšená hladina alaninaminotransferázy
Poruchy kůže a podkožní tkáně:
Dermatitida Velmi časté
Noční pocení Časté
Pruritus
Vyrážka
Alopecie
Suchá kůže Méně časté
Kopřivka
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně:
Bolest zad Časté
Myalgie
ADR
(MedDRA)
Třída orgánových systémů
Kategorie četnosti
Artralgie
Svalové křeče
Poruchy ledvin a močových cest:
Porucha funkce ledvin Časté
Pokles clearance kreatininu
Zvýšená hladina kreatininu v krvi
Selhání ledvin Méně časté
Hematurie
Poruchy reprodukčního systému a prsu:
Mužská infertilita Méně časté
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace:
Horečka Velmi časté
Únava Časté
Bolest
Zimnice
Astenie
Bolest na hrudi Méně časté
* Četnost výskytu těchto nežádoucích účinků je vyvozena z poregistrační zkušenosti
**Odchlípení sítnice bylo hlášeno pouze u pacientů s HIV léčených pro CMV retinitidu
Neutropenie
Riziko neutropenie nelze vyvodit z počtu neutrofilů před léčbou. Neutropenie se obvykle vyskytne
během prvního nebo druhého týdne indukční léčby. Počet buněk se obvykle normalizuje během 2 až
dnů po vysazení léčivého přípravku nebo po snížení dávky (viz bod 4.4).
Trombocytopenie
Pacienti s nízkým výchozím počtem trombocytů (< 100 000 trombocytů/μl) mají zvýšené riziko
vzniku trombocytopenie. Pacienti s iatrogenní imunosupresí vyvolanou léčbou imunosupresivními
přípravky mají vyšší riziko vzniku trombocytopenie než pacienti s AIDS (viz bod 4.4). Závažná
trombocytopenie může být spojena s potenciálně život ohrožujícím krvácením.
Vliv trvání léčby nebo indikace na nežádoucí účinky
Závažná neutropenie (ANC <500/μl) byla častěji hlášena u pacientů s CMV retinitidou (14 %), kteří
dostávali léčbu valganciklovirem, intravenózním nebo perorálním ganciklovirem, než u pacientů po
orgánové transplantaci, kteří dostávali valganciklovir nebo perorální ganciklovir. U pacientů, kteří
dostávali valganciklovir nebo perorální ganciklovir do 100. dne po transplantaci, byla incidence
závažné neutropenie 5 %, respektive 3 %, zatímco u pacientů, kteří dostávali valganciklovir do 200.
dne po transplantaci, byla incidence závažné neutropenie 10 %.
U pacientů po orgánové transplantaci do 100. dne nebo 200. dne po transplantaci valganciklovirem
nebo perorálním ganciklovirem byl vyšší vzestup sérového kreatininu v porovnání s pacienty s CMV
retinitidou. Avšak u pacientů po orgánové transplantaci je porucha renálních funkcí častým rysem.
Celkový bezpečnostní profil přípravku Valcyte se při prodloužení profylaxe až do 200. dne u vysoce
rizikových pacientů po transplantaci ledvin neměnil. Leukopenie byla v rameni s léčbou trvající dnů hlášena s lehce vyšší incidencí, zatímco incidence neutropenie, anémie a trombocytopenie byla
v obou ramenech obdobná.
c) Pediatrická populace
Přípravek Valcyte byl hodnocen u 179 pacientů po orgánové transplantaci, u kterých bylo riziko
rozvoje CMV onemocnění (ve věku 3 týdny až 16 let) a u 133 novorozenců se symptomatickým
kongenitálním CMV onemocněním (ve věku 2 až 31 dnů) s délkou expozice gancikloviru v rozmezí
od 2 do 200 dnů.
Nejčastěji hlášené nežádoucí účinky v souvislosti s léčbou v pediatrických klinických studiích byly
průjem, nauzea, neutropenie, leukopenie a anémie.
U pacientů po orgánové transplantaci byl celkový bezpečnostní profil u pediatrických pacientů
podobný jako u dospělých. Neutropenie byla hlášena s mírně vyšší incidencí ve dvou studiích
vedených u pediatrických pacientů po orgánové transplantaci ve srovnání s dospělými, ale nebyla zde
zaznamenána korelace mezi neutropenií a nežádoucími účinky v podobě infekcí u pediatrických
pacientů. Zvýšené riziko cytopenií u novorozenců a kojenců vyžaduje pečlivé sledování krevních
hodnot u těchto věkových skupin (viz bod 4.4).
U pediatrických pacientů po transplantaci ledviny nebyla prodloužená expozice valgancikloviru (až
200 dní) spojována s celkovým zvýšením incidence nežádoucích účinků. Incidence těžké neutropenie
(ANC < 500/mikrolitr) byla vyšší u pediatrických pacientů po transplantaci ledviny léčených do 200.
dne ve srovnání s pediatrickými pacienty léčenými do 100. dne a ve srovnání s dospělými pacienty po
transplantaci ledviny léčenými do 100. nebo 200. dne (viz bod 4.4).
U novorozenců a kojenců se symptomatickou kongenitální CMV infekcí léčených přípravkem Valcyte
jsou k dispozici pouze omezené údaje, bezpečnost se však zdá konzistentní se známým bezpečnostním
profilem valgancikloviru/gancikloviru.
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Zkušenosti s předávkováním valganciklovirem a intravenózním ganciklovirem
Předpokládá se, že předávkování valganciklovirem může mít za následek zvýšení renální toxicity (viz
body 4.2 a bod 4.4).
Hlášení o předávkování intravenózním ganciklovirem, některých s fatálními následky, byla získána
v klinických studiích a během post-marketingového sledování. V některých případech nebyly
pozorovány žádné nežádoucí účinky. U většiny pacientů však došlo k výskytu jedné či více
nežádoucích příhod, které jsou uvedeny níže:
– Hematologická toxicita: myelosuprese včetně pancytopenie, selhání kostní dřeně, leukopenie,
neutropenie, granulocytopenie
– Hepatotoxicita: hepatitida, porucha jaterních funkcí
– Nefrotoxicita: zhoršení hematurie u pacientů s předchozí poruchou funkce ledvin, akutní
porškození ledvin, zvýšení kreatininu
– Gastrointestinální toxicita: bolesti břicha, průjem, zvracení
– Neurotoxicita: generalizovaný třes, záchvaty
Hemodialýza a hydratace mohou být přínosné při snižování plazmatických hladin u pacientů, u
kterých došlo k předávkování valganciklovirem (viz bod 5.2).
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: Antivirotika pro systémovou aplikaci, nukleosidy a nukleotidy, kromě
inhibitorů reverzní transkriptázy, ATC kód: J05A B
Mechanismus účinku
Valganciklovir je L-valyl ester (proléčivo) gancikloviru. Po perorálním podání je působením střevních
a jaterních esteráz rychle a extenzivně metabolizován na ganciklovir. Ganciklovir je syntetický analog
2’-deoxyguanozinu, který inhibuje replikaci herpetických virů in vitro i in vivo. Z lidských
herpetických virů jsou citlivé vůči gancikloviru: lidský cytomegalovirus (HCMV), virus herpes
simplex typ 1 a typ 2 (HSV-1 a HSV-2), lidský virus herpes typ 6, 7 a 8 (HHV-6, HHV-7, HHV-8),
virus Epsteina-Barrové (EBV), varicella zoster virus (VZV) a virus hepatitidy B (HBV).
V buňkách infikovaných CMV virem je ganciklovir nejprve fosforylován na ganciklovirmonofosfát
prostřednictvím virové proteinkinázy pUL97. Následnou fosforylací, která je zprostředkována
buněčnými kinázami, vzniká ganciklovirtrifosfát, který je pak pomalu intracelulárně metabolizován.
Metabolizmus trifosfátu se objevuje u buněk infikovaných viry typu HSV a HCMV s poločasem hodin (v rozmezí 6-24 hodin) po vymizení extracelulárního gancikloviru. Protože je fosforylace
z velké části závislá na virové kináze, dochází k fosforylaci gancikloviru přednostně v buňkách
infikovaných virem.
Předpokládá se, že virostatický účinek gancikloviru je výsledkem inhibice syntézy virové DNA, která
probíhá jako: (a) kompetitivní inhibice inkorporace deoxyguanosintrifosfátu do DNA účinkem virové
DNA polymerázy a (b) inkorporace ganciklovirtrifosfátu do virové DNA s následnou terminací nebo
(velmi omezeně) další elongací virové DNA.
Protivirová aktivita
Protivirová aktivita, měřená in vitro jako IC50 gancikloviru proti CMV, se pohybuje v rozmezí
0,08 M (0,02 g/ml) do 14 M (3,5 g/ml).
Klinický byl protivirový účinek přípravku Valcyte prokázán v léčbě nově diagnostikované CMV
retinitidy u pacientů s AIDS. Vylučování CMV do moče se u pacientů vstupujících do studie snížilo ze
46 % (32/69) na 7 % (4/55) u pacientů po čtyřtýdenní léčbě přípravkem Valcyte.
Klinická účinnost a bezpečnost
Léčba CMV retinitidy:
Dospělí pacienti
Pacienti s nově diagnostikovanou CMV retinitidou byli v jedné studii randomizováni do skupiny
s indukční terapií přípravkem Valcyte 900 mg (2x denně) nebo do skupiny s intravenózní léčbou
ganciklovirem v dávce 5 mg/kg (2x denně). Podíl pacientů s fotograficky posuzovanou progresí CMV
retinitidy po 4 týdnech léčby byl v obou skupinách srovnatelný, 7/70 pacientů ve skupině léčené
intravenózním ganciklovirem a 7/71 pacientů ve skupině léčené valganciklovirem.
Po indukční fázi terapie dostávali všichni pacienti v této studii udržovací léčbu přípravkem Valcyte
v dávce 900 mg jednou denně. Střední interval (medián) doby od randomizace k progresi CMV
retinitidy ve skupině dostávající indukční i udržovací léčbu přípravkem Valcyte činil 226 (160) dní,
zatímco ve skupině dostávající indukční léčbu intravenózním ganciklovirem a následně udržovací
léčbu přípravkem Valcyte činil 219 (125) dní.
Prevence cytomegalovirového onemocnění u pacientů po transplantaci:
V dvojitě zaslepené, dvojitě maskované („double-dummy“) klinické studii s klinicky aktivním
srovnávacím lékem byli sledováni pacienti po transplantaci srdce, jater a ledviny (pacienti po
transplantaci plic a střev nebyli do této studie zařazeni) s vysokým rizikem rozvoje CMV nemoci
(D+/R-). Pacienti dostávali buď Valcyte (900 mg jednou denně) nebo perorální ganciklovir (1000 mg
třikrát denně), a to od 10. dne po transplantaci do 100. dne po transplantaci. Četnost výskytu CMV
nemoci (CMV syndrom a onemocnění s invazí do tkání) během prvních 6 měsíců po transplantaci byla
12,1 % ve skupině léčené přípravkem Valcyte (n = 239) ve srovnání s 15,2 % ve skupině léčené
perorálním ganciklovirem (n = 125). Velká většina případů se objevila po vysazení profylaxe (více než
100 dní po transplantaci), přičemž ve skupině léčené valganciklovirem se v průměru onemocnění
CMV objevovalo později než ve skupině léčené perorálním ganciklovirem. Četnost výskytu akutní
rejekce orgánu během prvních 6 měsíců byla 29,7 % u pacientů randomizovaných na léčbu
valganciklovirem oproti 36,0 % ve skupině léčené perorálním ganciklovirem, úplná ztráta
transplantovaného štěpu se v obou léčebných skupinách vyskytla stejně často (0,8 %).
Dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie hodnotící účinnost a bezpečnost rozšířené
profylaktické léčby onemocnění CMV přípravkem Valcyte v období od 100 do 200 dnů po
transplantaci byla vedena u 326 pacientů po transplantaci ledviny s vysokým rizikem onemocnění
CMV (D+/R-). Pacienti byli do 10 dnů po transplantaci randomizováni v poměru 1:1 do skupin
léčených přípravkem Valcyte ve formě tablet (900 mg jednou denně) buď do dne 200 po transplantaci,
nebo do dne 100 po transplantaci s následným podáváním placeba po dobu dalších 100 dnů.
Podíl pacientů, u kterých se projevilo onemocnění CMV v průběhu prvních 12 měsíců po
transplantaci, je shrnut v tabulce níže.
Procento pacientů po transplantaci ledviny s onemocněním CMV1, ITT populace ve 12 měsícíchA
Valganciklovir
900 mg jednou denně
100 dnů
(N = 163)
Valganciklovir
900 mg jednou denně
200 dnů
(N = 155)
Rozdíl mezi
léčebnými
skupinami
Pacienti s potvrzeným nebo
předpokládaným onemocněním
CMV71 (43,6 %)
[35,8 % ; 51,5 %]
36 (23,2 %)
[16,8 % ; 30,7 %]
20,3 %
[9,9 % ; 30,8 %]
Pacienti s potvrzeným
onemocněním CMV
60 (36,8 %)
[29,4 % ; 44,7 %]
25 (16,1 %)
[10,7 % ; 22,9 %]
20,7 %
[10,9 % ; 30,4 %]
Onemocnění CMV je definováno buď jako CMV syndrom nebo jako tkáňové invazivní CMV onemocnění.
2Potvrzené onemocnění CMV je klinicky potvrzený případ onemocnění CMV. Onemocnění CMV se předpokládá v případě,
kdy nebylo provedeno vyšetření v 52. týdnu a kdy nebylo onemocnění CMV dříve potvrzeno.
A Výsledky zaznamenané do 24 měsíců odpovídaly výsledkům zaznamenaným do 12 měsíců: Potvrzené nebo předpokládané
onemocnění CMV tvořilo 48,5 % v léčebném rameni se 100 dny léčby oproti 34,2 % v léčebném rameni se 200 dny léčby;
rozdíl mezi léčebnými skupinami tvořil 14,3 % [3,2 %; 25,3 %].
Onemocnění CMV se objevilo u významně menšího počtu vysoce rizikových pacientů po transplantaci
ledviny po podávání profylaktické léčby přípravkem Valcyte do dne 200 po transplantaci v porovnání
s pacienty, kteří dostávali profylaktickou léčbu přípravkem Valcyte pouze do dne 100 po transplantaci.
Procento přežití štěpu a stejně tak i incidence biopsie prokazující akutní rejekci bylo podobné v obou
léčebných skupinách. Procento přežití štěpu 12 měsíců po transplantaci bylo 98,2 % (160/163) při
režimu se 100 dny léčby a 98,1 % (152/155) při režimu s 200 dny léčby. Do 24 měsíců po
transplantaci byly zaznamenány další čtyři případy ztráty štěpu, všechny ve skupině se 100 dny léčby.
Incidence biopsie prokazující akutní rejekci 12 měsíců po transplantaci byla 17,2 % (28/163) ve
skupině se 100 dny léčby a 11,0 % (17/155) ve skupině s 200 dny léčby. Ve skupině s 200 dny léčby
byl do 24 měsíců po transplantaci zaznamenán jeden další případ.
Virová rezistence
Po dlouhodobém podávání valgancikloviru se mohou objevit viry rezistentní na ganciklovir. Vznikají
mechanismem selektivních mutací v genu pro virovou kinázu (UL97), která je zodpovědná za
monofosforylaci gancikloviru, a/nebo v genu pro virovou polymerázu (UL54). Ve spojitosti
s rezistencí na ganciklovir bylo v klinických izolátech nejčastěji hlášeno těchto sedm kanonických
UL97 substitucí: M460V/I, H520Q, C592G, A594V, L595S, C603W. Viry, které obsahují mutace
v genu UL97, jsou rezistentní pouze na ganciklovir, zatímco viry s mutací v genu UL54 jsou
rezistentní na ganciklovir a mohou mít zkříženou rezistenci i vůči dalším antivirotikům, která rovněž
působí na virovou polymerázu.
Léčba CMV retinitidy:
Genotypová analýza CMV v polymorfonukleárních leukocytech (PMN) izolovaných od 148 pacientů
s CMV retinitidou, zahrnutých v jedné klinické studii, prokázala po 3, 6, 12 a 18 měsících léčby
valganciklovirem mutace v genu UL97 u 2,2 %, 6,5 %, 12,8 % a 15,3 % pacientů.
Prevence cytomegalovirového onemocnění u pacientů po transplantaci:
Srovnávací studie s aktivním komparátorem
Rezistence byla hodnocena analýzou genotypu CMV ve vzorcích polymorfonukleárů odebraných
i) stý den (konec profylaxe hodnoceným lékem) a ii) v případech podezření na CMV onemocnění až
do doby 6 měsíců od transplantace. Od 245 pacientů randomizovaných na léčbu valganciklovirem bylo
stý den k dispozici 198 vzorků a nebyly zjištěny žádné mutace rezistentní vůči gancikloviru. Oproti
tomu ve srovnávací skupině léčené perorálním ganciklovirem byly zachyceny 2 ganciklovir rezistentní
mutace ve 103 testovaných vzorcích (1,9 %).
Ze skupiny 245 pacientů randomizovaných na léčbu valganciklovirem byly vyšetřeny vzorky od pacientů s podezřením na CMV onemocnění a nebyly zjištěny žádné rezistentní mutace. Ze pacientů randomizovaných do srovnávací skupiny léčené ganciklovirem bylo vyšetřeno 29 vzorků od
pacientů s podezřením na CMV onemocnění a byly zachyceny dvě rezistentní mutace, což představuje
incidenci rezistence 6,9 %.
Studie hodnotící rozšířenou profylaktickou léčbu od 100 do 200 dnů po transplantaci
Genotypická analýza byla provedená s geny UL54 a UL97 odvozenými z viru extrahovaného od pacientů, kteří splňovali kritéria analýzy rezistence: pacienti, u kterých byla prokázána pozitivní virová
nálož (> 600 kopií/ml) na konci profylaktické léčby a/nebo pacienti, u kterých bylo onemocnění CMV
potvrzené do 12 měsíců (52 týdnů) po transplantaci. V každé léčebné skupině byli tři pacienti, kteří
měli známou mutaci rezistence na ganciklovir.
Pediatrická populace
Léčba CMV retinitidy
Evropská agentura pro léčivé přípravky rozhodla o zproštění povinnosti předložit výsledky studií
s přípravkem Valcyte u všech podskupin pediatrické populace k léčbě infekce způsobené CMV u
imunokopromitovaných pacientů (informace o použití u dětí viz bod 4.2).
Prevence CMV onemocnění u transplantovaných pacientů
Farmakokinetická studie fáze II hodnotící bezpečnost u pediatrických pacientů po transplantaci
solidního orgánu (ve věku 4 měsíce až 16 let, n = 63), kteří byli léčeni valganciklovirem jednou denně
po dobu až 100 dnů podle pediatrického dávkovacího algoritmu (viz bod 4.2), vedla k podobným
expozicím jako u dospělých (viz bod 5.2). Následné sledování po léčbě trvalo 12 týdnů. Sérologický
status CMV D/R v úvodu léčby byl D+/R- ve 40 %, D+/R+ ve 38 %, D-/R+ v 19 % a D-/R- ve 3 %
případů. Přítomnost viru CMV byla hlášena u 7 pacientů. Pozorované nežádoucí účinky byly
podobného charakteru jako nežádoucí účinky u dospělých (viz bod 4.8).
Fáze IV studie snášenlivosti, ve které dostávali pediatričtí pacienti po transplantaci ledviny (ve věku až 16 let, n=57) valganciklovir jednou denně po dobu až 200 dnů podle dávkovacího algoritmu (viz
bod 4.2), vedla k nízké incidenci CMV. Sledování po léčbě trvalo 24 týdnů. Serologický status CMV
D/R na počátku léčby byl D+/R+ u 45 %, D+/R- u 39 %, D-/R+ u 7 %, D-/R- u 7 % a ND/R+ u 2 %
případů. CMV virémie byla hlášena u 3 pacientů a u jednoho pacienta bylo hlášeno podezření na CMV
syndrom, ale toto podezření nebylo potvrzeno pomocí CMV PCR v centrální laboratoři. Pozorované
nežádoucí účinky léku byly podobné povahy jako u dospělých pacientů (viz bod 4.8).
Tato data podporují extrapolaci údajů účinnosti z dospělých na dětské pacienty a poskytují doporučení
pro dávkování u pediatrických pacientů.
Fáze I studie farmakokinetiky a bezpečnosti u pacientů po transplantaci srdce (ve věku 3 týdny až
125 dnů, n=14), kteří dostali jednu denní dávku valgancikloviru podle pediatrického dávkovacího
algoritmu (viz bod 4.2) ve 2 po sobě jdoucích dnech, poskytla podobné expozice jako u dospělých
pacientů (viz bod 5.2). Následné sledování po léčbě trvalo 7 dnů. Bezpečnostní profil byl podobný
jako v ostatních studiích u pediatrických a dospělých pacientů, ačkoli počet pacientů a expozice
valgancikloviru v této studii byly omezené.
Kongenitální CMV
Účinnost a bezpečnost gancikloviru a/nebo valgancikloviru byla hodnocena u novorozenců a kojenců
s kongenitální symptomatickou CMV infekcí ve dvou studiích.
V první studii byly farmakokinetika a bezpečnost jednorázové dávky valgancikloviru (dávkové
rozmezí 14-16-20 mg/kg/dávku) hodnoceny u 24 novorozenců (ve věku 8 až 34 dnů) se
symptomatickým kongenitálním onemocněním CMV (viz bod 5.2). Novorozenci podstoupili 6týdenní
antivirovou léčbu, kde 19 z 24 pacientů dostávalo perorální léčbu valganciklovirem po dobu až týdnů a zbývající 2 týdny pak tito pacienti dostávali ganciklovir intravenózně. Zbývajících 5 pacientů
dostávalo ganciklovir intravenózně během většiny období studie. Ve druhé studii byla účinnost a
bezpečnost 6týdenní oproti 6měsíční léčby valganciklovirem hodnocena u 109 dětí ve věku od 2 do
30 dnů se symptomatickým kongenitálním CMV onemocněním. Všechny děti dostávaly
valganciklovir perorálně v dávkách 16 mg/kg 2x denně po dobu 6 týdnů. Po 6 týdnech léčby byly děti
randomizovány v poměru 1:1 k pokračování v léčbě valganciklovirem ve stejné dávce, nebo dostávaly
placebo do ukončení 6 měsíců léčby.
Tato léčebná indikace se v současné době pro valganciklovir nedoporučuje. Design studií a získané
výsledky jsou příliš omezené, aby umožnily stanovit odpovídající závěry týkající se účinnosti a
bezpečnosti valgancikloviru.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Farmakokinetické vlastnosti valgancikloviru byly vyhodnocovány u HIV- a CMV-séropozitivních
pacientů, pacientů s AIDS a CMV retinitidou a u pacientů po transplantaci orgánů.
Proporcionalita dávky vzhledem k AUC gancikloviru byla po podání valgancikloviru v dávkovém
rozmezí od 450 do 2625 mg prokázána pouze při příjmu potravy.
Absorpce
Valganciklovir je proléčivem gancikloviru. Je dobře vstřebatelný z trávicího ústrojí a rychle a
extenzivně se metabolizuje ve střevní stěně a v játrech na ganciklovir. Systémová expozice vůči
valgancikloviru je přechodná a nízká. Biologická dostupnost gancikloviru z perorálních dávek
valgancikloviru byla přibližně 60 % ve všech sledovaných skupinách pacientů, výsledná expozice
gancikloviru je podobná jako po intravenózním podání (viz tabulka níže). Pro srovnání, biologická
dostupnost gancikloviru po perorálním podání dávky 1000 mg gancikloviru (v tobolkách) je 6–8 %.
Valganciklovir u HIV pozitivních, CMV pozitivních pacientů:
Systémová expozice u HIV pozitivních CMV pozitivních pacientů při podávání gancikloviru a
valgancikloviru dvakrát denně po dobu jednoho týdne je následující:
Parametr Ganciklovir
(5 mg/kg, i.v.)
Valganciklovir (900 mg, p.o.)
n =
n = 18 Ganciklovir Valganciklovir
AUC(0 - 12 h) (g.h/ml) 28,6 9,0 32,8 10,1 0,37 0,Cmax (g/ml) 10,4 4,9 6,7 2,1 0,18 0,
Účinnost gancikloviru dle prodloužení intervalu progrese CMV retinitidy koreluje se systémovou
expozicí (AUC).
Valganciklovir u pacientů po transplantaci orgánů:
Systémová expozice gancikloviru v rovnovážném stavu u pacientů po transplantaci orgánu je při
každodenním perorálním podávání gancikloviru a valgancikloviru následující:
Parametr Ganciklovir
(1000 mg třikrát denně
n = Valganciklovir
(900 mg jednou denně)
n = Ganciklovir
AUC (0 - 24h) (g.h/ml) 28,0 10,9 46,3 15,Cmax (g/ml) 1,4 0,5 5,3 1,
Systémová expozice gancikloviru byla u pacientů po transplantaci srdce, ledvin a jater po perorálním
podání valgancikloviru v dávkách podle dávkovacího algoritmu funkce ledvin, obdobná.
Účinek potravy:
Pokud byl valganciklovir podáván s jídlem v doporučené dávce 900 mg, byly pozorovány vyšší
hodnoty střední AUC gancikloviru (přibližně 30 %), i střední hodnoty Cmax gancikloviru (přibližně
14 %) než nalačno. Pokud je Valcyte podáván s jídlem, klesají také individuální odchylky v expozici
gancikloviru. V klinických studiích byl Valcyte podáván pouze současně s jídlem. Proto je
doporučováno podávat Valcyte s jídlem (viz bod 4.2).
Distribuce
Vzhledem k rychlé konverzi valgancikloviru na ganciklovir nebyla stanovena vazba valgancikloviru
na bílkoviny. Distribuční objem gancikloviru v rovnovážném stavu (Vd) po intravenózním podání je
0,680 0,161 l/kg (n=114). U intravenózního gancikloviru koreluje distribuční objem s tělesnou
hmotností, přičemž hodnoty distribučního objemu v rovnovážném stavu jsou v rozmezí
0,54−0,87 l/kg. Ganciklovir proniká do mozkomíšního moku. Vazba na plazmatické proteiny byla
%-2 % při koncentracích gancikloviru od 0,5 do 51 μg/ml.
Biotransformace
Valganciklovir se rychle a extenzivně metabolizuje na ganciklovir; nebyly zjištěny žádné jiné
metabolity. Ganciklovir není metabolizován ve významné míře.
Eliminace
Po podání perorálního valgancikloviru je přípravek rychle hydrolyzován na ganciklovir. Ganciklovir je
eliminován ze systémové cirkulace glomerulární filtrací a aktivní tubulární sekrecí. U pacientů
s normální funkcí ledvin bylo do 24 hodin po intravenózním podání dávky nalezeno v moči více než
90 % nezměněného gancikloviru. U pacientů s normální funkcí ledvin klesaly po dosažení vrcholu
plazmatické koncentrace gancikloviru po podání valgancikloviru s poločasem v rozmezí od 0,4 h do
2,0 h.
Farmakokinetika ve zvláštních klinických situacích
Pediatrická populace
Ve farmakokinetické studii fáze II hodnotící bezpečnost u pediatrických pacientů po transplantaci
solidního orgánu (ve věku 4 měsíce až 16 let, n = 63) se valganciklovir podával jednou denně po dobu
až 100 dnů. Farmakokinetické parametry byly podobné u všech typů orgánů a pro všechna věková
rozmezí a byly srovnatelné s dospělými. Modelování farmakokinetiky populace prokázalo, že
biologická dostupnost byla přibližně 60 %. Clearance byla pozitivně ovlivněna jak tělesným
povrchem, tak renálními funkcemi.
Ve fázi I studie farmakokinetiky a bezpečnosti u pediatrických pacientů po transplantaci srdce (ve
věku 3 týdny až 125 dnů, n=14) byl valganciklovir podáván jednou denně po dobu dvou studijních
dnů. Z farmakokinetiky populace byla odhadnuta průměrná biologická dostupnost 64 %.
Srovnání výsledků z těchto dvou studií a výsledků farmakokinetiky od populace dospělých pacientů
ukázala, že rozmezí AUC0-24h bylo velmi podobné napříč všemi věkovými skupinami, včetně
dospělých. Průměrné hodnoty AUC0-24h a Cmax byly rovněž podobné napříč skupinou pediatrických
pacientů ve věku < 12 let, ačkoli zde byl trend ke snižování průměrných hodnot AUC0-24h a Cmax napříč
všemi věkovými rozmezími pediatrické populace, což pravděpodobně odpovídá zvyšujícímu se věku.
Tento trend byl více zřejmý u průměrných hodnot clearance a poločasu (t1/2), nicméně toto se očekává,
protože clearance je ovlivněna změnami tělesné hmotnosti, tělesné výšky a renálními funkcemi, které
souvisí s růstem pacientů, jak ukazuje modelování populační farmakokinetiky.
Následující tabulka shrnuje modelový odhad rozmezí AUC0-24h pro ganciklovir z těchto dvou studií a
rovněž průměrnou a standardní odchylku hodnot AUC0-24h a Cmax, Cl a t1/2 v odpovídajících věkových
skupinách ve srovnání s dospělými pacienty:
PK Parametr Dospělí* Pediatričtí pacienti
≥ 18 let
(n=160)
< 4 měsíce
(n = 14)
měsíce - ≤ 2 roky
(n=17)
> 2 - < 12 let
(n=21)
≥ 12 let – 16 let
(n=25)
AUC0-24h (g.h/ml) 46,3 15,2 68,1 ± 19,8 64,3 ± 29,2 59,2 ± 15,1 50,3 ± 15,Rozmezí AUC0-24h 15,4 – 116,1 34 - 124 34 - 152 36 - 108 22 - Cmax (g/ml) 5,3 1,5 10,5 ± 3,36 10,3 ± 3,3 9,4 ± 2,7 8,0 ± 2,Clearance (l/h) 12,7 ± 4,5 1,25 ± 0,473 2,5 ± 2,4 4,5 ± 2,9 6,4 ± 2,t1/2 (h) 6,5 ± 1,4 1,97 ± 0,185 3,1 ±1,4 4,1 ± 1,3 5,5 ± 1,* Výňatek z hlášení ze studie PV
Jednodenní dávkování přípravku Valcyte v obou výše popsaných studiích bylo založeno na velikosti
tělesného povrchu (BSA) a clearance kreatininu (ClCr) odvozené z modifikovaného Schwartzova
vzorce a bylo vypočítáno s použitím algoritmu uvedeného v bodě 4.2.
Farmakokinetika gancikloviru po podání valgancikloviru byla rovněž hodnocena ve dvou studiích u
novorozenců a kojenců se symptomatickým kongenitálním CMV onemocněním. V první studii
dostávalo 24 novorozenců ve věku 8 až 34 dnů ganciklovir intravenózně v dávce 6 mg/kg dvakrát
denně. Pacienti byli poté léčeni perorálním valganciklovirem, kdy se dávky valgancikloviru prášku pro
přípravu perorálního roztoku pohybovaly v rozmezí 14 mg/kg až 20 mg/kg dvakrát denně, celková
délka léčby byla 6 týdnů. Valganciklovir prášek pro přípravu perorálního roztoku v dávce 16 mg/kg
dvakrát denně poskytuje u novorozenců srovnatelnou expozici gancikloviru jako ganciklovir v dávce mg/kg podaný intravenózně dvakrát denně a rovněž se dosahuje podobné expozice gancikloviru, jako
je účinná intravenózní dávka u dospělých, tedy 5 mg/kg.
Ve druhé studii dostávalo 109 novorozenců ve věku 2 až 30 dnů valganciklovir prášek pro perorální
roztok v dávce 16 mg/kg dvakrát denně po dobu 6 týdnů a následně 96 ze 109 zařazených pacientů
bylo randomizováno k pokračování v léčbě valganciklovirem nebo placebem po dobu 6 měsíců.
Průměrná AUC0-24h však byla nižší ve srovnání s hodnotami AUC0-24h z první studie.
Následující tabulka ukazuje průměrné hodnoty AUC, Cmax a t½ včetně standardních odchylek ve
srovnání s údaji od dospělých pacientů:
PK Parametr Dospělí Pediatričtí pacienti (novorozenci a kojenci)
5 mg/kg GAN
Jednotlivá
dávka
(n=8)
mg/kg GAN
Dvakrát denně
(n=19)
16 mg/kg VAL
Dvakrát denně
(n=19)
16 mg/kg VAL
Dvakrát denně
(n = 100)
AUC0-∞ (g.h/ml) 25,4 ± 4,32 - - -
AUC0-12h (g.h/ml) - 38,2 ± 42,7 30,1 ± 15,1 20,85 ± 5,Cmax (g/ml) 9,03 ± 1,26 12,9 ± 21,5 5,44 ± 4,04 -
t1/2 (h) 3,32 ± 0,47 2,52 ± 0,55 2,98 ± 1,26 2,98 ± 1,GAN = ganciklovir, i.v. VAL = valganciklovir, perorálně
Tyto údaje jsou příliš omezené, aby umožnily udělat závěry týkající se účinnosti nebo doporučení pro
dávkování u pediatrických pacientů s kongenitální infekcí CMV.
Starší pacienti
Nebyla provedena žádná studie, která by studovala farmakokinetiku valgancikloviru nebo gancikloviru
u pacientů starších 65 let (viz bod 4.2).
Pacienti s poruchou funkce ledvin
Farmakokinetika gancikloviru po jediné perorální dávce 900 mg valgancikloviru byla posuzována u jinak zdravých osob s poruchou funkce ledvin.
Farmakokinetické parametry gancikloviru po jediné perorální dávce 900 mg tablet přípravku Valcyte u
pacientů s různými stupni poruchy funkce ledvin:
Odhadovaná
clearance
kreatininu
(ml/min)
N Zdánlivá clearance
(ml/min) Střední
hodnota SD
AUClast (μg∙h/ml)
Střední hodnota SD
Poločas (hodiny) Střední
hodnota SD
51-70 6 249 99 49,5 22,4 4,85 1,4
21-50 6 136 64 91,9 43,9 10,2 4,4
11-20 6 45 11 223 46 21,8 5.2
10 6 12,8 8 366 66 67,5 34
Snížená renální funkce měla za následek sníženou clearance gancikloviru z valgancikloviru
s odpovídajícím zvýšením terminálního poločasu. Proto je u pacientů s poruchou funkce ledvin nutná
úprava dávky (viz body 4.2 a 4.4).
Pacienti na hemodialýze
Doporučení pro dávkování přípravku Valcyte 450 mg potahované tablety nelze u hemodialyzovaných
pacientů poskytnout. Je to proto, že jednotlivá dávka přípravku Valcyte, která je u těchto pacientů
potřebná, že nižší než síla, která je ve 450 mg tabletě. Přípravek Valcyte potahované tablety tedy nelze
u těchto pacientů použít (viz body 4.2 a 4.4).
Stabilní pacienti po transplantaci jater
Farmakokinetika gancikloviru z valgancikloviru u stabilních pacientů po transplantaci jater byla
zkoumána v jedné otevřené zkřížené studii se 4 částmi (N=28). Biologická dostupnost gancikloviru
z valgancikloviru po jediné dávce 900 mg valgancikloviru při příjmu potravy byla přibližně 60%.
AUC0-24h gancikloviru byla srovnatelná s tou, která byla dosažena po podání intravenózního
gancikloviru v dávce 5 mg/kg u pacientů po transplantaci jater.
Pacienti s poruchou funkce jater
Bezpečnost a účinnost přípravku Valcyte ve formě potahovaných tablet nebyla u pacientů s poruchou
funkce jater zkoumána. Vzhledem k tomu, že je ganciklovir eliminován ledvinami, neměla by porucha
funkce jater farmakokinetiku gancikloviru ovlivnit, a proto není vytvořeno žádné specifické
doporučení k dávkování.
Pacienti s cystickou fibrózou
Ve fázi I farmakokinetické studie u pacientů s cystickou fibrózou (CF) nebo bez ní po transplantaci
plic dostávalo 31 pacientů (16 CF/15 bez CF) post-transplantační profylaxi přípravkem Valcyte
v dávce 900 mg/den. Studie ukázala, že cystická fibróza nemá statisticky významný vliv na celkovou
průměrnou systémovou expozici gancikloviru u pacientů po transplantaci plic. Expozice gancikloviru
u pacientů po transplantaci plic byla srovnatelná s expozicí prokazatelně účinnou v prevenci CMV
onemocnění u dalších pacientů po orgánové transplantaci.
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Valganciklovir je proléčivo gancikloviru, a proto je možno účinky pozorované u gancikloviru
vztáhnout i na používání valgancikloviru. Toxicita valgancikloviru u předklinických studií vztahující
se k bezpečnosti byla stejná jako u gancikloviru a byla indukována při expozicích gancikloviru
srovnatelných nebo nižších, než jsou hodnoty expozice člověka, pokud byly podány indukční dávky.
Zjištěna byla gonadotoxicita (ztráta testikulárních buněk) a nefrotoxicita (uremie, degenerace buněk),
které byly nezvratné; myelotoxicita (anémie, neutropenie, lymfocytopenie) a gastrointestinální toxicita
(nekróza mukózních buněk), které byly reverzibilní.
Ganciklovir byl mutagenní v buňkách lymfomu u myší a klastogenní v savčích buňkách. Tyto
výsledky jsou konzistentní s pozitivní studií karcinogenity gancikloviru na myších. Ganciklovir je
potenciální karcinogen.
Další studie ukázaly, že je ganciklovir teratogenní, embryotoxický a vyvolává inhibici spermatogeneze
(např. porucha fertility u mužů) a potlačuje fertilitu u žen.
Údaje u zvířat ukazují, že ganciklovir je vylučován do mléka kojících potkanů.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Jádro tablety
Povidon KKrospovidon
Mikrokrystalická celulóza
Kyselina stearová
Potahová vrstva tablety
potahová soustava Opadry 15B24005 růžová obsahující:
Hypromelózu
Oxid titaničitý (E171)
Makrogol Červený oxid železitý (E172)
Polysorbát
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
roky
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.
6.5 Druh obalu a obsah balení
Lahvička z polyethylenu o vysoké hustotě (HDPE), dětský bezpečnostní uzávěr z polypropylenu,
vatová výplň.
Velikost balení: Jedna lahvička obsahující 60 potahovaných tablet.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku
Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Do 27. 10. 2022:
Roche s.r.o.
Sokolovská 685/136f
186 00 Praha Česká republika
Od 28. 10. 2022:
CHEPLAPHARM Arzneimittel GmbH
Ziegelhof 1717489 Greifswald
Německo
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO
42/122/03-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 19. 3. Datum posledního prodloužení registrace: 9. 12.
10. DATUM REVIZE TEXTU
6. 10.
Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Státního
ústavu pro kontrolu léčiv na adrese www.sukl.cz
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Valcyte 450 mg potahované tablety
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Jedna potahovaná tableta obsahuje valgancicloviri hydrochloridum 496,3 mg, který je ekvivalentem
pro valganciclovirum 450 mg.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Potahované tablety
Popis přípravku: růžové, oválné bikonvexní potahované tablety, s vyraženým označením „VGC“ na
jedné straně a „450“ na straně druhé.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Přípravek Valcyte je určen pro indukční a udržovací léčbu cytomegalovirové (CMV) retinitidy u
dospělých pacientů se syndromem získaného imunodeficitu (AIDS).
Valcyte je indikován k prevenci CMV onemocnění u CMV negativních dospělých a dětí (od narození
do 18 let) po transplantaci orgánu od CMV pozitivního dárce.
4.2 Dávkování a způsob podání
Dávkování
Pozor – je nezbytně nutné přísně dodržovat doporučené dávkování, aby se předešlo
předávkování (viz body 4.4 a 4.9).
Valganciklovir se po perorálním podání rychle a extenzivně metabolizuje na ganciklovir. Perorální
valganciklovir v dávce 900 mg podávaný dvakrát denně je léčebně stejně účinný jako intravenózně
podávaný ganciklovir v dávce 5mg/kg dvakrát denně.
Léčba cytomegalovirové (CMV) retinitidy
Dospělí pacienti
Indukční léčba u CMV retinitidy:
U pacientů s aktivní CMV retinitidou je doporučena dávka 900 mg valgancikloviru (dvě tablety
Valcyte 450 mg) dvakrát denně po dobu 21 dní, podávaných dle možností společně s jídlem.
Prodloužení indukční léčby může zvyšovat riziko poškození kostní dřeně (viz bod 4.4).
Udržovací léčba u CMV retinitidy:
Po předcházející indukční léčbě nebo u pacientů se stabilizovanou CMV retinitidou je doporučena
perorální udržovací dávka 900 mg valgancikloviru (dvě tablety Valcyte 450 mg) jednou denně,
podávaných, pokud je to možné, společně s jídlem. U pacientů se zhoršující se retinitidou je možno
indukční léčbu zopakovat, je třeba ale vzít v úvahu možnou lékovou rezistenci viru.
Trvání udržovací léčby je třeba určit individuálně.
Pediatrická populace
Bezpečnost a účinnost přípravku Valcyte v léčbě CMV retinitidy nebyla dosud stanovena
v odpovídajících a dobře kontrolovaných klinických studiích u pediatrických pacientů.
Prevence cytomegalovirového onemocnění u příjemců transplantovaných orgánů:
Dospělí pacienti
U pacientů po transplantaci ledviny se doporučuje dávka 900 mg (2 tablety Valcyte 450 mg) jednou
denně, zahájená do 10 dnů po transplantaci a podávaná do 100 dnů po transplantaci.
Profylaktická léčba může pokračovat do 200 dnů po transplantaci (viz body 4.4, 4.8 a 5.1).
U pacientů-příjemců transplantovaných solidních orgánů (kromě ledviny) se doporučuje dávka 900 mg
(dvě tablety Valcyte 450 mg) jednou denně, zahájená do 10 dnů po transplantaci a podávaná do dnů po transplantaci.
Kdykoli to je možné, má být přípravek Valcyte podáván s jídlem.
Pediatrická populace
U pediatrických pacientů po orgánové transplantaci (ve věku od narození), u kterých je riziko rozvoje
CMV onemocnění, je doporučená dávka přípravku Valcyte podávaná jednou denně založena na ploše
tělesného povrchu (BSA) a clearance kreatininu (Clcr) odvozené ze Schwartzova vzorce (ClcrS) a
vypočítává se podle níže uvedené rovnice:
Pediatrická dávka (mg) = 7 x BSA x ClcrS (viz Mostellerův vzorec pro výpočet BSA a Schwartzův
vzorec pro výpočet kreatininu níže).
Pokud clearance kreatininu vypočtená podle Schwartzova vzorce překročí 150 ml/min/1,73 m2, pak se
v rovnici použije maximální hodnota 150 ml/min/1,73 m2:
3600)()()(2kgHmotnostxcmVýškamBSAMosteller=
)/()()73,1/min/(2dlmgkreatininSérovýcmVýškaxkmmlkreatininuClearanceSchwartz=
kde k = 0,45* u pacientů ve věku < 2 let, 0,55 pro chlapce ve věku od 2 do < 13 let a dívky ve věku od
do 16 let a 0,7 pro chlapce ve věku 13 až 16 let. U pacientů starších 16 let se používá stejné
dávkování jako u dospělých.
Uvedené hodnoty k jsou založeny na Jaffého metodě měření kreatininu v séru a mohou vyžadovat
určitou korekci při použití enzymatických metod.
*U příslušných subpopulací může být rovněž nutné snížení hodnoty k (např. u pediatrických pacientů
s nízkou porodní hmotností).
U pediatrických pacientů po transplantaci ledviny je třeba léčbu doporučenou dávkou v mg (7 x BSA x
ClcrS) podávanou jednou denně zahájit v průběhu 10 dnů po transplantaci a v léčbě pokračovat až do
200. dne po transplantaci.
U pediatrických pacientů po orgánové transplantaci (s výjimkou ledviny) je třeba léčbu doporučenou
dávkou v mg (7 x BSA x ClcrS) podávanou jednou denně zahájit v průběhu 10 dnů po transplantaci a
v léčbě pokračovat do 100. dne po transplantaci.
Pro podání aktuální dávky je třeba všechny vypočtené dávky zaokrouhlit na nejbližší vyšší násobek
25 mg. Pokud vypočtená dávka přesáhne 900 mg, podává se maximální dávka 900 mg. Preferovanou
lékovou formou je perorální roztok, protože poskytuje možnost podávat vypočtenou dávku podle výše
uvedeného vzorce, nicméně lze použít i potahované tablety přípravku Valcyte, pokud se vypočtená
dávka pohybuje v rozmezí 10 % od dávky dostupných tablet, a pokud je pacient schopen polykat
tablety. Například, pokud se vypočtená dávka pohybuje v rozmezí 405 a 495 mg, lze podat jednu
450 mg tabletu.
Doporučuje se pravidelné monitorování sérového kreatininu. V období profylaxe je třeba brát v úvahu
změny tělesné výšky a tělesné hmotnosti a podle nich dávku odpovídajícím způsobem upravovat.
Pokyny ke zvláštnímu dávkování
Pediatrická populace:
Dávkování u pediatrických pacientů po orgánové transplantaci je individuální a je založeno na
renálních funkcích pacienta a na ploše tělesného povrchu.
Starší pacienti:
Bezpečnost a účinnost přípravku Valcyte u této populace dosud nebyla stanovena.
U dospělých starších 65 let nebyly prováděny žádné studie. Protože se renální clearance s věkem
snižuje, je třeba podávat starším pacientům přípravek Valcyte se zvláštními ohledy na stav jejich
renálních funkcí (viz tabulka níže).
Pacienti s poruchou funkce ledvin:
Je třeba pečlivě sledovat hodnoty kreatininu v séru nebo odhadovanou clearance kreatininu. Úprava
dávek je doporučena na základě clearance kreatininu dle následující tabulky (viz body 4.4 a 5.2).
Odhadovaná clearance kreatininu (ml/min) může být vypočtena ze sérového kreatininu podle
následujícího vzorce:
U mužů = (140 – věk [roky]) (tělesná hmotnost [kg])
(72) (0,011 kreatinin v séru [mol/l])
U žen = 0,85 hodnota pro muže
Clcr (ml/min) Indukční dávka valgancikloviru Udržovací/preventivní dávka
valgancikloviru
900 mg (2 tablety) dvakrát denně 900 mg (2 tablety) jednou denně
40 –
450 mg (1 tableta) dvakrát denně 450 mg (1 tableta) jednou denně
25 –
450 mg (1 tableta) jednou denně 450 mg (1 tableta) jednou za dva dny
10 –
450 mg (1 tableta) jednou za dva dny 450 mg (1 tableta) dvakrát týdně
< 10 Nedoporučuje se Nedoporučuje se
Pacienti podstupující hemodialýzu:
U hemodialyzovaných pacientů (Clcr < 10 ml/min) nelze vydat doporučení pro dávkování. U těchto
pacientů se přípravek Valcyte potahované tablety nemá používat (viz body 4.4 a 5.2).
Pacienti s poruchou funkce jater:
Bezpečnost a účinnost přípravku Valcyte u pacientů s poruchou funkce jater dosud nebyla stanovena (viz
bod 5.2).
Pacienti s těžkou leukopenií, neutropenií, anémií, trombocytopenií a pancytopenií:
Před zahájením léčby si přečtěte bod 4.4.
Pokud se během léčby přípravkem Valcyte objeví významné odchylky v počtu krevních buněk, je třeba
zvážit léčbu hematopoetickými růstovými faktory a/nebo přerušení léčby (viz bod 4.4).
Způsob podání
Valcyte je podáván perorálně a pokud možno současně s jídlem (viz bod 5.2).
Pediatrickým pacientům, kteří nejsou schopni polykat potahované tablety přípravku Valcyte, lze podat
přípravek Valcyte ve formě prášku pro perorální roztok.
Opatření, která je nutno učinit před zacházením s léčivým přípravkem nebo před jeho podáním
Tablety se nemají půlit ani drtit. Vzhledem k tomu, že Valcyte je považován u lidí za potenciální teratogen a
karcinogen, je třeba věnovat velkou pozornost manipulaci s poškozenými tabletami (viz bod 4.4). Zabraňte
přímému dotyku poškozených či rozdrcených tablet s kůží či sliznicemi. V případě takového kontaktu se
pečlivě umyjte mýdlem a vodou, opláchněte oči sterilní vodou nebo alespoň vodou čistou, není-li sterilní
voda k dispozici.
4.3 Kontraindikace
Valcyte je kontraindikován u pacientů s hypersenzitivitou na valganciklovir, ganciklovir nebo na
kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
Valcyte je kontraindikován v době kojení (viz bod 4.6).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Vzhledem k podobnosti chemické struktury gancikloviru s aciklovirem a penciklovirem, je mezi
těmito léky možná reakce zkřížené hypersenzitivity. Proto je třeba dbát zvýšené opatrnosti při
předepisování přípravku Valcyte pacientům se známou hypersenzitivitou vůči acikloviru nebo
pencikloviru (nebo vůči jejich proléčivům valacikloviru, respektive famcikloviru).
Mutagenita, teratogenita, karcinogenita, fertilita a antikoncepce
Před zahájením léčby valganciklovirem je nutné poučit pacienty o možných rizicích pro plod. Při
studiích na zvířatech byla u gancikloviru prokázána mutagenita, teratogenita, kancerogenita a
potlačení fertility. Valcyte by proto měl být u člověka považován za potenciální teratogen a
kancerogen, který může způsobit vrozené defekty a zhoubná onemocnění (viz bod 5.3). Údaje získané
z klinických a preklinických studií naznačují, že je též pravděpodobné, že Valcyte způsobuje
přechodnou či trvalou inhibici spermatogeneze. Ženám v plodném věku musí být doporučeno užívání
účinné antikoncepce během léčby a po dobu nejméně 30 dnů po skončení léčby. Mužům musí být
doporučeno užívání bariérové antikoncepce během léčby a ještě nejméně 90 dní po jejím skončení,
pokud není jisté, že partnerka nemůže otěhotnět (viz body 4.6, 4.8 a 5.3).
Z dlouhodobého hlediska je používání valgancikloviru spojeno s možným rizikem kancerogenity a
reprodukční toxicity.
U pacientů léčených přípravkem Valcyte (a ganciklovirem) byla pozorována těžká leukopenie,
neutropenie, anémie, trombocytopenie, pancytopenie, selhání krvetvorby a aplastická anémie. Léčba
proto nemá být zahajována u pacientů, kteří mají absolutní počet neutrofilů nižší než 500 buněk/μl
anebo počet destiček nižší než 25 000/μl, nebo pokud je hladina hemoglobinu nižší než 8 g/dl (viz
body 4.2 a 4.8).
Při rozšíření profylaktické léčby na více než 100 dnů je třeba vzít v úvahu možné riziko rozvoje
leukopenie a neutropenie (viz body 4.2, 4.8 a 5.1).
U pacientů s již existující hematologickou cytopenií nebo s anamnézou polékové hematologické
cytopenie a u pacientů, kteří jsou současně léčeni radioterapií, má být podávání přípravku Valcyte
indikováno uvážlivě.
Během léčby je třeba pravidelně sledovat kompletní krevní obraz včetně počtu krevních destiček.
Častější monitorování hematologických parametrů je doporučováno u pacientů s poruchou funkce
ledvin a u pediatrických pacientů (nejméně při každé návštěvě na transplantační klinice). U pacientů, u
kterých došlo k rozvoji těžké leukopenie, neutropenie, anémie a/nebo trombocytopenie, je doporučeno
zvážit léčbu hematopoetickými růstovými faktory a/nebo přerušení léčby (viz bod 4.2).
Rozdíl v biologické dostupnosti u perorálního gancikloviru
Biologická dostupnost gancikloviru po jedné dávce 900 mg valgancikloviru je přibližně 60 % ve
srovnání s přibližně 6% dostupností po podání 1000 mg perorálního gancikloviru (ve formě tobolek).
Nadměrná expozice gancikloviru může být spojena s život ohrožujícími nežádoucími účinky. Z tohoto
důvodu se doporučuje důsledně dodržovat doporučené dávkování při zahájení léčby, při přechodu
z indukční na udržovací léčbu a u pacientů, kteří přecházejí z perorálního podávání gancikloviru na
valganciklovir, neboť přípravek Valcyte nelze nahradit ganciklovirem v tobolkách v poměru jedna ku
jedné. Pacienty, kteří přecházejí z léčby ganciklovirem v tobolkách, je nutno upozornit na riziko
předávkování, pokud budou užívat více tablet přípravku Valcyte, než jim bylo předepsáno (viz body
4.2 a 4.9).
Porucha funkce ledvin
U pacientů s poruchou funkce ledvin je nutno dávku upravovat podle hodnot clearance kreatininu (viz
body 4.2 a 5.2).
Valcyte potahované tablety se nemá podávat hemodialyzovaným pacientům (viz body 4.2 a 5.2).
Užívání s dalšími léčivými přípravky
U pacientů léčených současně imipenem-cilastatinem a ganciklovirem byly pozorovány záchvaty.
Valcyte by proto neměl být podáván současně s imipenem-cilastatinem, pokud pozitivní efekt léčby
nepřevažuje možná rizika (viz bod 4.5).
U pacientů léčených přípravkem Valcyte a (a) didanosinem, (b) léky se známým myelosupresivním
účinkem (např. zidovudin) nebo (c) látkami, které ovlivňují ledvinné funkce, je zapotřebí pečlivě
sledovat příznaky zvýšené toxicity (viz bod 4.5).
V kontrolovaných klinických studiích, které hodnotily valganciklovir v profylaxi CMV onemocnění
při transplantacích, nebyli zařazeni pacienti po transplantaci plic a střev, jak je uvedeno v bodě 5.1.
Proto jsou zkušenosti u této skupiny pacientů omezené.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Lékové interakce s valganciklovirem
In-vivo lékové interakce s přípravkem Valcyte dosud nebyly provedeny. Vzhledem k tomu, že se
valganciklovir rychle a extenzivně metabolizuje na ganciklovir, předpokládá se, že lékové interakce
s ganciklovirem budou stejné i pro valganciklovir.
Lékové interakce s ganciklovirem
Farmakokinetické interakce
Probenecid
Probenecid podávaný současně s perorálním ganciklovirem vedl ke statisticky významnému snížení
renální clearance gancikloviru (20 %), a tím ke statisticky významnému zvýšení expozice (40 %). Tyto
změny byly v souladu s mechanismem interakce zahrnujícím kompetici o renální tubulární sekreci.
Proto mají být u pacientů, kteří užívají současně probenecid a valganciklovir, pečlivě sledovány
toxické účinky gancikloviru.
Didanosin
Bylo pozorováno, že plazmatické koncentrace didanosinu jsou trvale zvýšené při současném podávání
gancikloviru intravenózně. Při intravenózních dávkách gancikloviru 5 a 10 mg/kg/den bylo
pozorováno zvýšení AUC didanosinu v rozmezí od 38 do 67 %, což potvrzuje farmakokinetickou
interakci v průběhu souběžného podávání obou léčivých přípravků. Nebyl zaznamenán žádný klinicky
významný účinek na koncentrace gancikloviru. U pacientů je proto nutno pečlivě sledovat možný
výskyt projevů toxicity didanosinu, např. pankreatitidy (viz bod 4.4).
Další antiretrovirové léky
Izoenzymy cytochromu P450 nehrají ve farmakokinetice gancikloviru žádnou roli. Následkem toho se
neočekávají žádné farmakokinetické interakce s inhibitory proteáz a inhibitory non-nukleotidových
reverzních transkriptáz.
Farmakodynamické interakce
Imipenem-cilastatin
U pacientů, kteří byli léčeni současně ganciklovirem a imipenem-cilastatinem, byly hlášeny záchvaty a
je třeba počítat s farmakodynamickými interakcemi mezi těmito dvěma léky. Tyto léky není vhodné
používat současně, pokud pozitivní efekt léčby nepřeváží možná rizika (viz bod 4.4).
Zidovudin
Jak zidovudin, tak i ganciklovir mohou vyvolat neutropenii a anémii. Při současném podávání těchto
léčivých přípravků mohou nastat farmakodynamické interakce. Někteří pacienti nemusejí snášet
současnou léčbu oběma přípravky v plné dávce (viz bod 4.4).
Potenciální lékové interakce
Toxicita může být zvýšena při společném podávání gancikloviru/valgancikloviru s dalšími léčivými
přípravky, o nichž je známo, že jsou myelosupresivní nebo spojené s poruchou ledvin. Mezi tyto léčivé
přípravky patří nukleosidová (např. zidovudin, didanosin, stavudin) a nukleotidová analoga (např.
tenofovir, adefovir), imunosupresivní léčivé přípravky (např. cyklosporin, tacrolimus, mofetil-
mykofenolát), protinádorové léčivé přípravky (např. doxorubicin, vinblastin, vinkristin, hydroxyurea)
a léčivé přípravky proti infekci (trimetoprim/sulfonamidy, dapson, amfotericin B, flucytosin,
pentamidin). O souběžném užívání těchto léčivých přípravků s valganciklovirem lze proto uvažovat
pouze tehdy, jestliže potenciální přínosy převáží potenciální rizika (viz bod 4.4).
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Antikoncepce u mužů a žen
Vzhledem k potenciálu reprodukční toxicity a teratogenity musí být ženám ve fertilním věku
doporučeno užívat v průběhu léčby a po dobu nejméně 30 dnů po skončení léčby účinnou
antikoncepci. Mužům musí být doporučeno užívání bariérové antikoncepce v průběhu léčby
valganciklovirem a ještě nejméně 90 dní po jejím ukončení, pokud není jisté, že partnerka nemůže
otěhotnět (viz body 4.4. a 5.3).
Těhotenství
Bezpečnost přípravku Valcyte u těhotných žen nebyla stanovena. Aktivní metabolit přípravku Valcyte,
ganciklovir, přechází volně přes lidskou placentu. Na základě farmakologického mechanismu účinku
gancikloviru a reprodukční toxicity pozorované ve studiích na zvířatech (viz bod 5.3) existuje u
člověka teoretické riziko teratogenity.
Valcyte by neměl být podáván v těhotenství, pokud možný pozitivní efekt léčby matky nepřeváží
možná rizika teratogenního postižení plodu .
Kojení
Není známo, zda je ganciklovir vylučován do lidského mateřského mléka, je však třeba vzít v úvahu,
že případný přechod gancikloviru do mateřského mléka by mohl způsobit závažné nežádoucí účinky
u kojených dětí. Údaje u zvířat ukazují, že ganciklovir je vylučován do mléka kojících potkanů. Proto
musí být kojení v průběhu léčby valganciklovirem ukončeno (viz body 4.3 a 5.3).
Fertilita
Údaje z méně rozsáhlé klinické studie s pacienty po transplantaci ledvin s profylaktickou léčbou
onemocnění CMV přípravkem Valcyte až po dobu 200 dní prokázaly vliv valgancikloviru na
spermatogenezi se sníženou hustotou a pohyblivostí spermií měřenou po dokončení léčby. Tento
účinek je nejspíš reverzibilní a průměrná hustota a pohyblivost spermií se navrací k hodnotám
srovnatelným s hodnotami u neléčených kontrolních pacientů přibližně 6 měsíců po ukončení léčby
přípravkem Valcyte.
Studie na zvířatech prokázaly poruchu fertility u myších samců a samic a prokázaly, že v dávkách
považovaných za klinicky relevantní ganciklovir inhibuje spermatogenezi a indukuje atrofii varlat u
myší, potkanů a psů.
Na základě údajů z klinických a preklinických studií je pravděpodobné, že ganciklovir (a
valganciklovir) může způsobovat dočasnou nebo trvalou inhibici spermatogeneze u člověka (viz body
4.4 a 5.3).
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Nebyly provedeny žádné studie hodnotící vliv přípravku na schopnost řídit a obsluhovat stroje.
U pacientů léčených přípravkem Valcyte a/nebo ganciklovirem byly pozorovány nežádoucí účinky,
jako jsou záchvaty, závratě a zmatenost. Pokud se vyskytnou, mohou tyto účinky ovlivnit činnosti
vyžadující pozornost, včetně schopnosti řídit motorová vozidla a obsluhovat stroje.
4.8 Nežádoucí účinky
a) Shrnutí bezpečnostního profilu
Valganciklovir je proléčivo gancikloviru, které se po perorálním podání rychle a extenzivně
metabolizuje na ganciklovir. Nežádoucí účinky, jejichž spojitost s léčbou ganciklovirem je známá, je
možno očekávat i po valgancikloviru. Všechny nežádoucí účinky, které byly v klinických studiích s
valganciklovirem pozorovány, byly pozorovány již dříve i po gancikloviru. Proto jsou v níže uvedené
tabulce nežádoucích účinků zahrnuty nežádoucí účinky hlášené u intravenózního nebo perorálního
(tato léková forma již není dostupná) gancikloviru nebo u valgancikloviru.
U pacientů léčených valganciklovirem/ ganciklovirem patří k nejzávažnějším a nejčastějším
nežádoucím účinkům hematologické reakce včetně neutropenie, anémie a trombocytopenie (viz bod
4.4.).
Četnosti uvedené v tabulce nežádoucích reakcí vycházejí ze souhrnné populace pacientů (n=1704),
kteří dostávali udržovací léčbu ganciklovirem nebo valganciklovirem. Výjimkou je anafylaktická
reakce, agranulocytóza a granulocytopenie, jejichž četnosti vycházejí ze zkušeností po uvedení
přípravku na trh. Nežádoucí účinky jsou uvedeny podle systému orgánové klasifikace MedDRA.
Kategorie četnosti jsou definovány podle následující konvence: velmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až
< 1/10), méně časté (≥ 1/1000 až < 1/100), vzácné (≥ 1/10000 až < 1/1000) a velmi vzácné (<
1/10000).
Celkový bezpečnostní profil gancikloviru/valgancikloviru je konzistentní v populaci HIV a
transplantovaných pacientů s výjimkou odchlípení sítnice, které bylo hlášeno pouze u pacientů s CMV
retinitidou. Existují však některé rozdíly v četnosti určitých reakcí. Valganciklovir je spojen s vyšším
rizikem průjmu než intravenózní ganciklovir. Pyrexie, kandidové infekce, deprese, závažná
neutropenie (ANC <500/μl) a kožní reakce jsou častěji hlášeny u pacientů s HIV. Renální a hepatální
dysfunkce jsou častěji hlášeny u příjemců orgánových transplantátů.
b) Tabulkový přehled nežádoucích účinků
ADR
(MedDRA)
Třída orgánových systémů
Kategorie četnosti
Infekce a infestace:
Kandidové infekce včetně perorální kandidózy. Velmi časté
Infekce horních cest dýchacích
Sepse Časté
Chřipka
Infekce močových cest
Celulitida
Poruchy krve a lymfatického systému:
Neutropenie Velmi časté
Anémie
Trombocytopenie Časté
Leukopenie
Pancytopenie
Selhání kostní dřeně Méně časté
Aplastická anémie Vzácné
Agranulocytóza*
Granulocytopenie*
Poruchy imunitního systému:
Hypersenzitivita Časté
Anafylaktická reakce * Vzácné
Poruchy metabolismu a výživy:
Nechutenství Velmi časté
Pokles tělesné hmotnosti Časté
Psychiatrické poruchy:
Deprese Časté
Stav zmatenosti
Úzkost
Agitovanost Méně časté
Psychotická porucha
Poruchy myšlení
Halucinace
Poruchy nervového systému:
Bolest hlavy Velmi časté
Insomnie Časté
Periferní neuropatie
Závratě
Parestezie
Hypestezie
Záchvaty
Dysgeusie (porucha chuti)
Tremor Méně časté
ADR
(MedDRA)
Třída orgánových systémů
Kategorie četnosti
Poruchy oka:
Porucha zraku Časté
Odchlípení sítnice **
Sklivcové zákalky
Bolest oka
Konjunktivitida
Makulární edém
Poruchy ucha a labyrintu:
Bolest ucha Časté
Hluchota Méně časté
Srdeční poruchy:
Arytmie Méně časté
Cévní poruchy:
Hypotenze Časté
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy:
Kašel Velmi časté
Dyspnoe
Gastrointestinální poruchy:
Průjem Velmi časté
Nevolnost
Zvracení
Bolest břicha
Dyspepsie Časté
Flatulence
Bolest v nadbřišku
Zácpa
Ulcerace ústní sliznice
Dysfagie
Abdominální distenze
Pankreatitida
Poruchy jater a žlučových cest:
Zvýšená hladina alkalické fosfatázy v krvi Časté
Abnormní jaterní funkce
Zvýšená hladina aspartátaminotransferázy
Zvýšená hladina alaninaminotransferázy
Poruchy kůže a podkožní tkáně:
Dermatitida Velmi časté
Noční pocení Časté
Pruritus
Vyrážka
Alopecie
Suchá kůže Méně časté
Kopřivka
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně:
Bolest zad Časté
Myalgie
ADR
(MedDRA)
Třída orgánových systémů
Kategorie četnosti
Artralgie
Svalové křeče
Poruchy ledvin a močových cest:
Porucha funkce ledvin Časté
Pokles clearance kreatininu
Zvýšená hladina kreatininu v krvi
Selhání ledvin Méně časté
Hematurie
Poruchy reprodukčního systému a prsu:
Mužská infertilita Méně časté
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace:
Horečka Velmi časté
Únava Časté
Bolest
Zimnice
Astenie
Bolest na hrudi Méně časté
* Četnost výskytu těchto nežádoucích účinků je vyvozena z poregistrační zkušenosti
**Odchlípení sítnice bylo hlášeno pouze u pacientů s HIV léčených pro CMV retinitidu
Neutropenie
Riziko neutropenie nelze vyvodit z počtu neutrofilů před léčbou. Neutropenie se obvykle vyskytne
během prvního nebo druhého týdne indukční léčby. Počet buněk se obvykle normalizuje během 2 až
dnů po vysazení léčivého přípravku nebo po snížení dávky (viz bod 4.4).
Trombocytopenie
Pacienti s nízkým výchozím počtem trombocytů (< 100 000 trombocytů/μl) mají zvýšené riziko
vzniku trombocytopenie. Pacienti s iatrogenní imunosupresí vyvolanou léčbou imunosupresivními
přípravky mají vyšší riziko vzniku trombocytopenie než pacienti s AIDS (viz bod 4.4). Závažná
trombocytopenie může být spojena s potenciálně život ohrožujícím krvácením.
Vliv trvání léčby nebo indikace na nežádoucí účinky
Závažná neutropenie (ANC <500/μl) byla častěji hlášena u pacientů s CMV retinitidou (14 %), kteří
dostávali léčbu valganciklovirem, intravenózním nebo perorálním ganciklovirem, než u pacientů po
orgánové transplantaci, kteří dostávali valganciklovir nebo perorální ganciklovir. U pacientů, kteří
dostávali valganciklovir nebo perorální ganciklovir do 100. dne po transplantaci, byla incidence
závažné neutropenie 5 %, respektive 3 %, zatímco u pacientů, kteří dostávali valganciklovir do 200.
dne po transplantaci, byla incidence závažné neutropenie 10 %.
U pacientů po orgánové transplantaci do 100. dne nebo 200. dne po transplantaci valganciklovirem
nebo perorálním ganciklovirem byl vyšší vzestup sérového kreatininu v porovnání s pacienty s CMV
retinitidou. Avšak u pacientů po orgánové transplantaci je porucha renálních funkcí častým rysem.
Celkový bezpečnostní profil přípravku Valcyte se při prodloužení profylaxe až do 200. dne u vysoce
rizikových pacientů po transplantaci ledvin neměnil. Leukopenie byla v rameni s léčbou trvající dnů hlášena s lehce vyšší incidencí, zatímco incidence neutropenie, anémie a trombocytopenie byla
v obou ramenech obdobná.
c) Pediatrická populace
Přípravek Valcyte byl hodnocen u 179 pacientů po orgánové transplantaci, u kterých bylo riziko
rozvoje CMV onemocnění (ve věku 3 týdny až 16 let) a u 133 novorozenců se symptomatickým
kongenitálním CMV onemocněním (ve věku 2 až 31 dnů) s délkou expozice gancikloviru v rozmezí
od 2 do 200 dnů.
Nejčastěji hlášené nežádoucí účinky v souvislosti s léčbou v pediatrických klinických studiích byly
průjem, nauzea, neutropenie, leukopenie a anémie.
U pacientů po orgánové transplantaci byl celkový bezpečnostní profil u pediatrických pacientů
podobný jako u dospělých. Neutropenie byla hlášena s mírně vyšší incidencí ve dvou studiích
vedených u pediatrických pacientů po orgánové transplantaci ve srovnání s dospělými, ale nebyla zde
zaznamenána korelace mezi neutropenií a nežádoucími účinky v podobě infekcí u pediatrických
pacientů. Zvýšené riziko cytopenií u novorozenců a kojenců vyžaduje pečlivé sledování krevních
hodnot u těchto věkových skupin (viz bod 4.4).
U pediatrických pacientů po transplantaci ledviny nebyla prodloužená expozice valgancikloviru (až
200 dní) spojována s celkovým zvýšením incidence nežádoucích účinků. Incidence těžké neutropenie
(ANC < 500/mikrolitr) byla vyšší u pediatrických pacientů po transplantaci ledviny léčených do 200.
dne ve srovnání s pediatrickými pacienty léčenými do 100. dne a ve srovnání s dospělými pacienty po
transplantaci ledviny léčenými do 100. nebo 200. dne (viz bod 4.4).
U novorozenců a kojenců se symptomatickou kongenitální CMV infekcí léčených přípravkem Valcyte
jsou k dispozici pouze omezené údaje, bezpečnost se však zdá konzistentní se známým bezpečnostním
profilem valgancikloviru/gancikloviru.
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Zkušenosti s předávkováním valganciklovirem a intravenózním ganciklovirem
Předpokládá se, že předávkování valganciklovirem může mít za následek zvýšení renální toxicity (viz
body 4.2 a bod 4.4).
Hlášení o předávkování intravenózním ganciklovirem, některých s fatálními následky, byla získána
v klinických studiích a během post-marketingového sledování. V některých případech nebyly
pozorovány žádné nežádoucí účinky. U většiny pacientů však došlo k výskytu jedné či více
nežádoucích příhod, které jsou uvedeny níže:
– Hematologická toxicita: myelosuprese včetně pancytopenie, selhání kostní dřeně, leukopenie,
neutropenie, granulocytopenie
– Hepatotoxicita: hepatitida, porucha jaterních funkcí
– Nefrotoxicita: zhoršení hematurie u pacientů s předchozí poruchou funkce ledvin, akutní
porškození ledvin, zvýšení kreatininu
– Gastrointestinální toxicita: bolesti břicha, průjem, zvracení
– Neurotoxicita: generalizovaný třes, záchvaty
Hemodialýza a hydratace mohou být přínosné při snižování plazmatických hladin u pacientů, u
kterých došlo k předávkování valganciklovirem (viz bod 5.2).
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: Antivirotika pro systémovou aplikaci, nukleosidy a nukleotidy, kromě
inhibitorů reverzní transkriptázy, ATC kód: J05A B
Mechanismus účinku
Valganciklovir je L-valyl ester (proléčivo) gancikloviru. Po perorálním podání je působením střevních
a jaterních esteráz rychle a extenzivně metabolizován na ganciklovir. Ganciklovir je syntetický analog
2’-deoxyguanozinu, který inhibuje replikaci herpetických virů in vitro i in vivo. Z lidských
herpetických virů jsou citlivé vůči gancikloviru: lidský cytomegalovirus (HCMV), virus herpes
simplex typ 1 a typ 2 (HSV-1 a HSV-2), lidský virus herpes typ 6, 7 a 8 (HHV-6, HHV-7, HHV-8),
virus Epsteina-Barrové (EBV), varicella zoster virus (VZV) a virus hepatitidy B (HBV).
V buňkách infikovaných CMV virem je ganciklovir nejprve fosforylován na ganciklovirmonofosfát
prostřednictvím virové proteinkinázy pUL97. Následnou fosforylací, která je zprostředkována
buněčnými kinázami, vzniká ganciklovirtrifosfát, který je pak pomalu intracelulárně metabolizován.
Metabolizmus trifosfátu se objevuje u buněk infikovaných viry typu HSV a HCMV s poločasem hodin (v rozmezí 6-24 hodin) po vymizení extracelulárního gancikloviru. Protože je fosforylace
z velké části závislá na virové kináze, dochází k fosforylaci gancikloviru přednostně v buňkách
infikovaných virem.
Předpokládá se, že virostatický účinek gancikloviru je výsledkem inhibice syntézy virové DNA, která
probíhá jako: (a) kompetitivní inhibice inkorporace deoxyguanosintrifosfátu do DNA účinkem virové
DNA polymerázy a (b) inkorporace ganciklovirtrifosfátu do virové DNA s následnou terminací nebo
(velmi omezeně) další elongací virové DNA.
Protivirová aktivita
Protivirová aktivita, měřená in vitro jako IC50 gancikloviru proti CMV, se pohybuje v rozmezí
0,08 M (0,02 g/ml) do 14 M (3,5 g/ml).
Klinický byl protivirový účinek přípravku Valcyte prokázán v léčbě nově diagnostikované CMV
retinitidy u pacientů s AIDS. Vylučování CMV do moče se u pacientů vstupujících do studie snížilo ze
46 % (32/69) na 7 % (4/55) u pacientů po čtyřtýdenní léčbě přípravkem Valcyte.
Klinická účinnost a bezpečnost
Léčba CMV retinitidy:
Dospělí pacienti
Pacienti s nově diagnostikovanou CMV retinitidou byli v jedné studii randomizováni do skupiny
s indukční terapií přípravkem Valcyte 900 mg (2x denně) nebo do skupiny s intravenózní léčbou
ganciklovirem v dávce 5 mg/kg (2x denně). Podíl pacientů s fotograficky posuzovanou progresí CMV
retinitidy po 4 týdnech léčby byl v obou skupinách srovnatelný, 7/70 pacientů ve skupině léčené
intravenózním ganciklovirem a 7/71 pacientů ve skupině léčené valganciklovirem.
Po indukční fázi terapie dostávali všichni pacienti v této studii udržovací léčbu přípravkem Valcyte
v dávce 900 mg jednou denně. Střední interval (medián) doby od randomizace k progresi CMV
retinitidy ve skupině dostávající indukční i udržovací léčbu přípravkem Valcyte činil 226 (160) dní,
zatímco ve skupině dostávající indukční léčbu intravenózním ganciklovirem a následně udržovací
léčbu přípravkem Valcyte činil 219 (125) dní.
Prevence cytomegalovirového onemocnění u pacientů po transplantaci:
V dvojitě zaslepené, dvojitě maskované („double-dummy“) klinické studii s klinicky aktivním
srovnávacím lékem byli sledováni pacienti po transplantaci srdce, jater a ledviny (pacienti po
transplantaci plic a střev nebyli do této studie zařazeni) s vysokým rizikem rozvoje CMV nemoci
(D+/R-). Pacienti dostávali buď Valcyte (900 mg jednou denně) nebo perorální ganciklovir (1000 mg
třikrát denně), a to od 10. dne po transplantaci do 100. dne po transplantaci. Četnost výskytu CMV
nemoci (CMV syndrom a onemocnění s invazí do tkání) během prvních 6 měsíců po transplantaci byla
12,1 % ve skupině léčené přípravkem Valcyte (n = 239) ve srovnání s 15,2 % ve skupině léčené
perorálním ganciklovirem (n = 125). Velká většina případů se objevila po vysazení profylaxe (více než
100 dní po transplantaci), přičemž ve skupině léčené valganciklovirem se v průměru onemocnění
CMV objevovalo později než ve skupině léčené perorálním ganciklovirem. Četnost výskytu akutní
rejekce orgánu během prvních 6 měsíců byla 29,7 % u pacientů randomizovaných na léčbu
valganciklovirem oproti 36,0 % ve skupině léčené perorálním ganciklovirem, úplná ztráta
transplantovaného štěpu se v obou léčebných skupinách vyskytla stejně často (0,8 %).
Dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie hodnotící účinnost a bezpečnost rozšířené
profylaktické léčby onemocnění CMV přípravkem Valcyte v období od 100 do 200 dnů po
transplantaci byla vedena u 326 pacientů po transplantaci ledviny s vysokým rizikem onemocnění
CMV (D+/R-). Pacienti byli do 10 dnů po transplantaci randomizováni v poměru 1:1 do skupin
léčených přípravkem Valcyte ve formě tablet (900 mg jednou denně) buď do dne 200 po transplantaci,
nebo do dne 100 po transplantaci s následným podáváním placeba po dobu dalších 100 dnů.
Podíl pacientů, u kterých se projevilo onemocnění CMV v průběhu prvních 12 měsíců po
transplantaci, je shrnut v tabulce níže.
Procento pacientů po transplantaci ledviny s onemocněním CMV1, ITT populace ve 12 měsícíchA
Valganciklovir
900 mg jednou denně
100 dnů
(N = 163)
Valganciklovir
900 mg jednou denně
200 dnů
(N = 155)
Rozdíl mezi
léčebnými
skupinami
Pacienti s potvrzeným nebo
předpokládaným onemocněním
CMV71 (43,6 %)
[35,8 % ; 51,5 %]
36 (23,2 %)
[16,8 % ; 30,7 %]
20,3 %
[9,9 % ; 30,8 %]
Pacienti s potvrzeným
onemocněním CMV
60 (36,8 %)
[29,4 % ; 44,7 %]
25 (16,1 %)
[10,7 % ; 22,9 %]
20,7 %
[10,9 % ; 30,4 %]
Onemocnění CMV je definováno buď jako CMV syndrom nebo jako tkáňové invazivní CMV onemocnění.
2Potvrzené onemocnění CMV je klinicky potvrzený případ onemocnění CMV. Onemocnění CMV se předpokládá v případě,
kdy nebylo provedeno vyšetření v 52. týdnu a kdy nebylo onemocnění CMV dříve potvrzeno.
A Výsledky zaznamenané do 24 měsíců odpovídaly výsledkům zaznamenaným do 12 měsíců: Potvrzené nebo předpokládané
onemocnění CMV tvořilo 48,5 % v léčebném rameni se 100 dny léčby oproti 34,2 % v léčebném rameni se 200 dny léčby;
rozdíl mezi léčebnými skupinami tvořil 14,3 % [3,2 %; 25,3 %].
Onemocnění CMV se objevilo u významně menšího počtu vysoce rizikových pacientů po transplantaci
ledviny po podávání profylaktické léčby přípravkem Valcyte do dne 200 po transplantaci v porovnání
s pacienty, kteří dostávali profylaktickou léčbu přípravkem Valcyte pouze do dne 100 po transplantaci.
Procento přežití štěpu a stejně tak i incidence biopsie prokazující akutní rejekci bylo podobné v obou
léčebných skupinách. Procento přežití štěpu 12 měsíců po transplantaci bylo 98,2 % (160/163) při
režimu se 100 dny léčby a 98,1 % (152/155) při režimu s 200 dny léčby. Do 24 měsíců po
transplantaci byly zaznamenány další čtyři případy ztráty štěpu, všechny ve skupině se 100 dny léčby.
Incidence biopsie prokazující akutní rejekci 12 měsíců po transplantaci byla 17,2 % (28/163) ve
skupině se 100 dny léčby a 11,0 % (17/155) ve skupině s 200 dny léčby. Ve skupině s 200 dny léčby
byl do 24 měsíců po transplantaci zaznamenán jeden další případ.
Virová rezistence
Po dlouhodobém podávání valgancikloviru se mohou objevit viry rezistentní na ganciklovir. Vznikají
mechanismem selektivních mutací v genu pro virovou kinázu (UL97), která je zodpovědná za
monofosforylaci gancikloviru, a/nebo v genu pro virovou polymerázu (UL54). Ve spojitosti
s rezistencí na ganciklovir bylo v klinických izolátech nejčastěji hlášeno těchto sedm kanonických
UL97 substitucí: M460V/I, H520Q, C592G, A594V, L595S, C603W. Viry, které obsahují mutace
v genu UL97, jsou rezistentní pouze na ganciklovir, zatímco viry s mutací v genu UL54 jsou
rezistentní na ganciklovir a mohou mít zkříženou rezistenci i vůči dalším antivirotikům, která rovněž
působí na virovou polymerázu.
Léčba CMV retinitidy:
Genotypová analýza CMV v polymorfonukleárních leukocytech (PMN) izolovaných od 148 pacientů
s CMV retinitidou, zahrnutých v jedné klinické studii, prokázala po 3, 6, 12 a 18 měsících léčby
valganciklovirem mutace v genu UL97 u 2,2 %, 6,5 %, 12,8 % a 15,3 % pacientů.
Prevence cytomegalovirového onemocnění u pacientů po transplantaci:
Srovnávací studie s aktivním komparátorem
Rezistence byla hodnocena analýzou genotypu CMV ve vzorcích polymorfonukleárů odebraných
i) stý den (konec profylaxe hodnoceným lékem) a ii) v případech podezření na CMV onemocnění až
do doby 6 měsíců od transplantace. Od 245 pacientů randomizovaných na léčbu valganciklovirem bylo
stý den k dispozici 198 vzorků a nebyly zjištěny žádné mutace rezistentní vůči gancikloviru. Oproti
tomu ve srovnávací skupině léčené perorálním ganciklovirem byly zachyceny 2 ganciklovir rezistentní
mutace ve 103 testovaných vzorcích (1,9 %).
Ze skupiny 245 pacientů randomizovaných na léčbu valganciklovirem byly vyšetřeny vzorky od pacientů s podezřením na CMV onemocnění a nebyly zjištěny žádné rezistentní mutace. Ze pacientů randomizovaných do srovnávací skupiny léčené ganciklovirem bylo vyšetřeno 29 vzorků od
pacientů s podezřením na CMV onemocnění a byly zachyceny dvě rezistentní mutace, což představuje
incidenci rezistence 6,9 %.
Studie hodnotící rozšířenou profylaktickou léčbu od 100 do 200 dnů po transplantaci
Genotypická analýza byla provedená s geny UL54 a UL97 odvozenými z viru extrahovaného od pacientů, kteří splňovali kritéria analýzy rezistence: pacienti, u kterých byla prokázána pozitivní virová
nálož (> 600 kopií/ml) na konci profylaktické léčby a/nebo pacienti, u kterých bylo onemocnění CMV
potvrzené do 12 měsíců (52 týdnů) po transplantaci. V každé léčebné skupině byli tři pacienti, kteří
měli známou mutaci rezistence na ganciklovir.
Pediatrická populace
Léčba CMV retinitidy
Evropská agentura pro léčivé přípravky rozhodla o zproštění povinnosti předložit výsledky studií
s přípravkem Valcyte u všech podskupin pediatrické populace k léčbě infekce způsobené CMV u
imunokopromitovaných pacientů (informace o použití u dětí viz bod 4.2).
Prevence CMV onemocnění u transplantovaných pacientů
Farmakokinetická studie fáze II hodnotící bezpečnost u pediatrických pacientů po transplantaci
solidního orgánu (ve věku 4 měsíce až 16 let, n = 63), kteří byli léčeni valganciklovirem jednou denně
po dobu až 100 dnů podle pediatrického dávkovacího algoritmu (viz bod 4.2), vedla k podobným
expozicím jako u dospělých (viz bod 5.2). Následné sledování po léčbě trvalo 12 týdnů. Sérologický
status CMV D/R v úvodu léčby byl D+/R- ve 40 %, D+/R+ ve 38 %, D-/R+ v 19 % a D-/R- ve 3 %
případů. Přítomnost viru CMV byla hlášena u 7 pacientů. Pozorované nežádoucí účinky byly
podobného charakteru jako nežádoucí účinky u dospělých (viz bod 4.8).
Fáze IV studie snášenlivosti, ve které dostávali pediatričtí pacienti po transplantaci ledviny (ve věku až 16 let, n=57) valganciklovir jednou denně po dobu až 200 dnů podle dávkovacího algoritmu (viz
bod 4.2), vedla k nízké incidenci CMV. Sledování po léčbě trvalo 24 týdnů. Serologický status CMV
D/R na počátku léčby byl D+/R+ u 45 %, D+/R- u 39 %, D-/R+ u 7 %, D-/R- u 7 % a ND/R+ u 2 %
případů. CMV virémie byla hlášena u 3 pacientů a u jednoho pacienta bylo hlášeno podezření na CMV
syndrom, ale toto podezření nebylo potvrzeno pomocí CMV PCR v centrální laboratoři. Pozorované
nežádoucí účinky léku byly podobné povahy jako u dospělých pacientů (viz bod 4.8).
Tato data podporují extrapolaci údajů účinnosti z dospělých na dětské pacienty a poskytují doporučení
pro dávkování u pediatrických pacientů.
Fáze I studie farmakokinetiky a bezpečnosti u pacientů po transplantaci srdce (ve věku 3 týdny až
125 dnů, n=14), kteří dostali jednu denní dávku valgancikloviru podle pediatrického dávkovacího
algoritmu (viz bod 4.2) ve 2 po sobě jdoucích dnech, poskytla podobné expozice jako u dospělých
pacientů (viz bod 5.2). Následné sledování po léčbě trvalo 7 dnů. Bezpečnostní profil byl podobný
jako v ostatních studiích u pediatrických a dospělých pacientů, ačkoli počet pacientů a expozice
valgancikloviru v této studii byly omezené.
Kongenitální CMV
Účinnost a bezpečnost gancikloviru a/nebo valgancikloviru byla hodnocena u novorozenců a kojenců
s kongenitální symptomatickou CMV infekcí ve dvou studiích.
V první studii byly farmakokinetika a bezpečnost jednorázové dávky valgancikloviru (dávkové
rozmezí 14-16-20 mg/kg/dávku) hodnoceny u 24 novorozenců (ve věku 8 až 34 dnů) se
symptomatickým kongenitálním onemocněním CMV (viz bod 5.2). Novorozenci podstoupili 6týdenní
antivirovou léčbu, kde 19 z 24 pacientů dostávalo perorální léčbu valganciklovirem po dobu až týdnů a zbývající 2 týdny pak tito pacienti dostávali ganciklovir intravenózně. Zbývajících 5 pacientů
dostávalo ganciklovir intravenózně během většiny období studie. Ve druhé studii byla účinnost a
bezpečnost 6týdenní oproti 6měsíční léčby valganciklovirem hodnocena u 109 dětí ve věku od 2 do
30 dnů se symptomatickým kongenitálním CMV onemocněním. Všechny děti dostávaly
valganciklovir perorálně v dávkách 16 mg/kg 2x denně po dobu 6 týdnů. Po 6 týdnech léčby byly děti
randomizovány v poměru 1:1 k pokračování v léčbě valganciklovirem ve stejné dávce, nebo dostávaly
placebo do ukončení 6 měsíců léčby.
Tato léčebná indikace se v současné době pro valganciklovir nedoporučuje. Design studií a získané
výsledky jsou příliš omezené, aby umožnily stanovit odpovídající závěry týkající se účinnosti a
bezpečnosti valgancikloviru.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Farmakokinetické vlastnosti valgancikloviru byly vyhodnocovány u HIV- a CMV-séropozitivních
pacientů, pacientů s AIDS a CMV retinitidou a u pacientů po transplantaci orgánů.
Proporcionalita dávky vzhledem k AUC gancikloviru byla po podání valgancikloviru v dávkovém
rozmezí od 450 do 2625 mg prokázána pouze při příjmu potravy.
Absorpce
Valganciklovir je proléčivem gancikloviru. Je dobře vstřebatelný z trávicího ústrojí a rychle a
extenzivně se metabolizuje ve střevní stěně a v játrech na ganciklovir. Systémová expozice vůči
valgancikloviru je přechodná a nízká. Biologická dostupnost gancikloviru z perorálních dávek
valgancikloviru byla přibližně 60 % ve všech sledovaných skupinách pacientů, výsledná expozice
gancikloviru je podobná jako po intravenózním podání (viz tabulka níže). Pro srovnání, biologická
dostupnost gancikloviru po perorálním podání dávky 1000 mg gancikloviru (v tobolkách) je 6–8 %.
Valganciklovir u HIV pozitivních, CMV pozitivních pacientů:
Systémová expozice u HIV pozitivních CMV pozitivních pacientů při podávání gancikloviru a
valgancikloviru dvakrát denně po dobu jednoho týdne je následující:
Parametr Ganciklovir
(5 mg/kg, i.v.)
Valganciklovir (900 mg, p.o.)
n =
n = 18 Ganciklovir Valganciklovir
AUC(0 - 12 h) (g.h/ml) 28,6 9,0 32,8 10,1 0,37 0,Cmax (g/ml) 10,4 4,9 6,7 2,1 0,18 0,
Účinnost gancikloviru dle prodloužení intervalu progrese CMV retinitidy koreluje se systémovou
expozicí (AUC).
Valganciklovir u pacientů po transplantaci orgánů:
Systémová expozice gancikloviru v rovnovážném stavu u pacientů po transplantaci orgánu je při
každodenním perorálním podávání gancikloviru a valgancikloviru následující:
Parametr Ganciklovir
(1000 mg třikrát denně
n = Valganciklovir
(900 mg jednou denně)
n = Ganciklovir
AUC (0 - 24h) (g.h/ml) 28,0 10,9 46,3 15,Cmax (g/ml) 1,4 0,5 5,3 1,
Systémová expozice gancikloviru byla u pacientů po transplantaci srdce, ledvin a jater po perorálním
podání valgancikloviru v dávkách podle dávkovacího algoritmu funkce ledvin, obdobná.
Účinek potravy:
Pokud byl valganciklovir podáván s jídlem v doporučené dávce 900 mg, byly pozorovány vyšší
hodnoty střední AUC gancikloviru (přibližně 30 %), i střední hodnoty Cmax gancikloviru (přibližně
14 %) než nalačno. Pokud je Valcyte podáván s jídlem, klesají také individuální odchylky v expozici
gancikloviru. V klinických studiích byl Valcyte podáván pouze současně s jídlem. Proto je
doporučováno podávat Valcyte s jídlem (viz bod 4.2).
Distribuce
Vzhledem k rychlé konverzi valgancikloviru na ganciklovir nebyla stanovena vazba valgancikloviru
na bílkoviny. Distribuční objem gancikloviru v rovnovážném stavu (Vd) po intravenózním podání je
0,680 0,161 l/kg (n=114). U intravenózního gancikloviru koreluje distribuční objem s tělesnou
hmotností, přičemž hodnoty distribučního objemu v rovnovážném stavu jsou v rozmezí
0,54−0,87 l/kg. Ganciklovir proniká do mozkomíšního moku. Vazba na plazmatické proteiny byla
%-2 % při koncentracích gancikloviru od 0,5 do 51 μg/ml.
Biotransformace
Valganciklovir se rychle a extenzivně metabolizuje na ganciklovir; nebyly zjištěny žádné jiné
metabolity. Ganciklovir není metabolizován ve významné míře.
Eliminace
Po podání perorálního valgancikloviru je přípravek rychle hydrolyzován na ganciklovir. Ganciklovir je
eliminován ze systémové cirkulace glomerulární filtrací a aktivní tubulární sekrecí. U pacientů
s normální funkcí ledvin bylo do 24 hodin po intravenózním podání dávky nalezeno v moči více než
90 % nezměněného gancikloviru. U pacientů s normální funkcí ledvin klesaly po dosažení vrcholu
plazmatické koncentrace gancikloviru po podání valgancikloviru s poločasem v rozmezí od 0,4 h do
2,0 h.
Farmakokinetika ve zvláštních klinických situacích
Pediatrická populace
Ve farmakokinetické studii fáze II hodnotící bezpečnost u pediatrických pacientů po transplantaci
solidního orgánu (ve věku 4 měsíce až 16 let, n = 63) se valganciklovir podával jednou denně po dobu
až 100 dnů. Farmakokinetické parametry byly podobné u všech typů orgánů a pro všechna věková
rozmezí a byly srovnatelné s dospělými. Modelování farmakokinetiky populace prokázalo, že
biologická dostupnost byla přibližně 60 %. Clearance byla pozitivně ovlivněna jak tělesným
povrchem, tak renálními funkcemi.
Ve fázi I studie farmakokinetiky a bezpečnosti u pediatrických pacientů po transplantaci srdce (ve
věku 3 týdny až 125 dnů, n=14) byl valganciklovir podáván jednou denně po dobu dvou studijních
dnů. Z farmakokinetiky populace byla odhadnuta průměrná biologická dostupnost 64 %.
Srovnání výsledků z těchto dvou studií a výsledků farmakokinetiky od populace dospělých pacientů
ukázala, že rozmezí AUC0-24h bylo velmi podobné napříč všemi věkovými skupinami, včetně
dospělých. Průměrné hodnoty AUC0-24h a Cmax byly rovněž podobné napříč skupinou pediatrických
pacientů ve věku < 12 let, ačkoli zde byl trend ke snižování průměrných hodnot AUC0-24h a Cmax napříč
všemi věkovými rozmezími pediatrické populace, což pravděpodobně odpovídá zvyšujícímu se věku.
Tento trend byl více zřejmý u průměrných hodnot clearance a poločasu (t1/2), nicméně toto se očekává,
protože clearance je ovlivněna změnami tělesné hmotnosti, tělesné výšky a renálními funkcemi, které
souvisí s růstem pacientů, jak ukazuje modelování populační farmakokinetiky.
Následující tabulka shrnuje modelový odhad rozmezí AUC0-24h pro ganciklovir z těchto dvou studií a
rovněž průměrnou a standardní odchylku hodnot AUC0-24h a Cmax, Cl a t1/2 v odpovídajících věkových
skupinách ve srovnání s dospělými pacienty:
PK Parametr Dospělí* Pediatričtí pacienti
≥ 18 let
(n=160)
< 4 měsíce
(n = 14)
měsíce - ≤ 2 roky
(n=17)
> 2 - < 12 let
(n=21)
≥ 12 let – 16 let
(n=25)
AUC0-24h (g.h/ml) 46,3 15,2 68,1 ± 19,8 64,3 ± 29,2 59,2 ± 15,1 50,3 ± 15,Rozmezí AUC0-24h 15,4 – 116,1 34 - 124 34 - 152 36 - 108 22 - Cmax (g/ml) 5,3 1,5 10,5 ± 3,36 10,3 ± 3,3 9,4 ± 2,7 8,0 ± 2,Clearance (l/h) 12,7 ± 4,5 1,25 ± 0,473 2,5 ± 2,4 4,5 ± 2,9 6,4 ± 2,t1/2 (h) 6,5 ± 1,4 1,97 ± 0,185 3,1 ±1,4 4,1 ± 1,3 5,5 ± 1,* Výňatek z hlášení ze studie PV
Jednodenní dávkování přípravku Valcyte v obou výše popsaných studiích bylo založeno na velikosti
tělesného povrchu (BSA) a clearance kreatininu (ClCr) odvozené z modifikovaného Schwartzova
vzorce a bylo vypočítáno s použitím algoritmu uvedeného v bodě 4.2.
Farmakokinetika gancikloviru po podání valgancikloviru byla rovněž hodnocena ve dvou studiích u
novorozenců a kojenců se symptomatickým kongenitálním CMV onemocněním. V první studii
dostávalo 24 novorozenců ve věku 8 až 34 dnů ganciklovir intravenózně v dávce 6 mg/kg dvakrát
denně. Pacienti byli poté léčeni perorálním valganciklovirem, kdy se dávky valgancikloviru prášku pro
přípravu perorálního roztoku pohybovaly v rozmezí 14 mg/kg až 20 mg/kg dvakrát denně, celková
délka léčby byla 6 týdnů. Valganciklovir prášek pro přípravu perorálního roztoku v dávce 16 mg/kg
dvakrát denně poskytuje u novorozenců srovnatelnou expozici gancikloviru jako ganciklovir v dávce mg/kg podaný intravenózně dvakrát denně a rovněž se dosahuje podobné expozice gancikloviru, jako
je účinná intravenózní dávka u dospělých, tedy 5 mg/kg.
Ve druhé studii dostávalo 109 novorozenců ve věku 2 až 30 dnů valganciklovir prášek pro perorální
roztok v dávce 16 mg/kg dvakrát denně po dobu 6 týdnů a následně 96 ze 109 zařazených pacientů
bylo randomizováno k pokračování v léčbě valganciklovirem nebo placebem po dobu 6 měsíců.
Průměrná AUC0-24h však byla nižší ve srovnání s hodnotami AUC0-24h z první studie.
Následující tabulka ukazuje průměrné hodnoty AUC, Cmax a t½ včetně standardních odchylek ve
srovnání s údaji od dospělých pacientů:
PK Parametr Dospělí Pediatričtí pacienti (novorozenci a kojenci)
5 mg/kg GAN
Jednotlivá
dávka
(n=8)
mg/kg GAN
Dvakrát denně
(n=19)
16 mg/kg VAL
Dvakrát denně
(n=19)
16 mg/kg VAL
Dvakrát denně
(n = 100)
AUC0-∞ (g.h/ml) 25,4 ± 4,32 - - -
AUC0-12h (g.h/ml) - 38,2 ± 42,7 30,1 ± 15,1 20,85 ± 5,Cmax (g/ml) 9,03 ± 1,26 12,9 ± 21,5 5,44 ± 4,04 -
t1/2 (h) 3,32 ± 0,47 2,52 ± 0,55 2,98 ± 1,26 2,98 ± 1,GAN = ganciklovir, i.v. VAL = valganciklovir, perorálně
Tyto údaje jsou příliš omezené, aby umožnily udělat závěry týkající se účinnosti nebo doporučení pro
dávkování u pediatrických pacientů s kongenitální infekcí CMV.
Starší pacienti
Nebyla provedena žádná studie, která by studovala farmakokinetiku valgancikloviru nebo gancikloviru
u pacientů starších 65 let (viz bod 4.2).
Pacienti s poruchou funkce ledvin
Farmakokinetika gancikloviru po jediné perorální dávce 900 mg valgancikloviru byla posuzována u jinak zdravých osob s poruchou funkce ledvin.
Farmakokinetické parametry gancikloviru po jediné perorální dávce 900 mg tablet přípravku Valcyte u
pacientů s různými stupni poruchy funkce ledvin:
Odhadovaná
clearance
kreatininu
(ml/min)
N Zdánlivá clearance
(ml/min) Střední
hodnota SD
AUClast (μg∙h/ml)
Střední hodnota SD
Poločas (hodiny) Střední
hodnota SD
51-70 6 249 99 49,5 22,4 4,85 1,4
21-50 6 136 64 91,9 43,9 10,2 4,4
11-20 6 45 11 223 46 21,8 5.2
10 6 12,8 8 366 66 67,5 34
Snížená renální funkce měla za následek sníženou clearance gancikloviru z valgancikloviru
s odpovídajícím zvýšením terminálního poločasu. Proto je u pacientů s poruchou funkce ledvin nutná
úprava dávky (viz body 4.2 a 4.4).
Pacienti na hemodialýze
Doporučení pro dávkování přípravku Valcyte 450 mg potahované tablety nelze u hemodialyzovaných
pacientů poskytnout. Je to proto, že jednotlivá dávka přípravku Valcyte, která je u těchto pacientů
potřebná, že nižší než síla, která je ve 450 mg tabletě. Přípravek Valcyte potahované tablety tedy nelze
u těchto pacientů použít (viz body 4.2 a 4.4).
Stabilní pacienti po transplantaci jater
Farmakokinetika gancikloviru z valgancikloviru u stabilních pacientů po transplantaci jater byla
zkoumána v jedné otevřené zkřížené studii se 4 částmi (N=28). Biologická dostupnost gancikloviru
z valgancikloviru po jediné dávce 900 mg valgancikloviru při příjmu potravy byla přibližně 60%.
AUC0-24h gancikloviru byla srovnatelná s tou, která byla dosažena po podání intravenózního
gancikloviru v dávce 5 mg/kg u pacientů po transplantaci jater.
Pacienti s poruchou funkce jater
Bezpečnost a účinnost přípravku Valcyte ve formě potahovaných tablet nebyla u pacientů s poruchou
funkce jater zkoumána. Vzhledem k tomu, že je ganciklovir eliminován ledvinami, neměla by porucha
funkce jater farmakokinetiku gancikloviru ovlivnit, a proto není vytvořeno žádné specifické
doporučení k dávkování.
Pacienti s cystickou fibrózou
Ve fázi I farmakokinetické studie u pacientů s cystickou fibrózou (CF) nebo bez ní po transplantaci
plic dostávalo 31 pacientů (16 CF/15 bez CF) post-transplantační profylaxi přípravkem Valcyte
v dávce 900 mg/den. Studie ukázala, že cystická fibróza nemá statisticky významný vliv na celkovou
průměrnou systémovou expozici gancikloviru u pacientů po transplantaci plic. Expozice gancikloviru
u pacientů po transplantaci plic byla srovnatelná s expozicí prokazatelně účinnou v prevenci CMV
onemocnění u dalších pacientů po orgánové transplantaci.
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Valganciklovir je proléčivo gancikloviru, a proto je možno účinky pozorované u gancikloviru
vztáhnout i na používání valgancikloviru. Toxicita valgancikloviru u předklinických studií vztahující
se k bezpečnosti byla stejná jako u gancikloviru a byla indukována při expozicích gancikloviru
srovnatelných nebo nižších, než jsou hodnoty expozice člověka, pokud byly podány indukční dávky.
Zjištěna byla gonadotoxicita (ztráta testikulárních buněk) a nefrotoxicita (uremie, degenerace buněk),
které byly nezvratné; myelotoxicita (anémie, neutropenie, lymfocytopenie) a gastrointestinální toxicita
(nekróza mukózních buněk), které byly reverzibilní.
Ganciklovir byl mutagenní v buňkách lymfomu u myší a klastogenní v savčích buňkách. Tyto
výsledky jsou konzistentní s pozitivní studií karcinogenity gancikloviru na myších. Ganciklovir je
potenciální karcinogen.
Další studie ukázaly, že je ganciklovir teratogenní, embryotoxický a vyvolává inhibici spermatogeneze
(např. porucha fertility u mužů) a potlačuje fertilitu u žen.
Údaje u zvířat ukazují, že ganciklovir je vylučován do mléka kojících potkanů.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Jádro tablety
Povidon KKrospovidon
Mikrokrystalická celulóza
Kyselina stearová
Potahová vrstva tablety
potahová soustava Opadry 15B24005 růžová obsahující:
Hypromelózu
Oxid titaničitý (E171)
Makrogol Červený oxid železitý (E172)
Polysorbát
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
roky
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.
6.5 Druh obalu a obsah balení
Lahvička z polyethylenu o vysoké hustotě (HDPE), dětský bezpečnostní uzávěr z polypropylenu,
vatová výplň.
Velikost balení: Jedna lahvička obsahující 60 potahovaných tablet.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku
Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Do 27. 10. 2022:
Roche s.r.o.
Sokolovská 685/136f
186 00 Praha Česká republika
Od 28. 10. 2022:
CHEPLAPHARM Arzneimittel GmbH
Ziegelhof 1717489 Greifswald
Německo
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO
42/122/03-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 19. 3. Datum posledního prodloužení registrace: 9. 12.
10. DATUM REVIZE TEXTU
6. 10.
Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Státního
ústavu pro kontrolu léčiv na adrese www.sukl.cz
Valcyte
薬局からのオファーでの商品の選択
