Warfarin pmcs

Warfarin má úzké terapeutické rozmezí a je nutná opatrnost při jakékoli souběžné léčbě. Informace o
úpravě dávky warfarinu a terapeutickém monitorování je třeba získat z informací o jednotlivých
přípravcích pro každou novou souběžnou léčbu. Pokud nejsou dostupné žádné informace, měla by být
zvážena možnost interakce. Při zahájení jakékoli nové léčby je třeba zvážit zvýšené monitorování,
pokud existují pochybnosti o rozsahu interakce.

Warfarin je směs enantiomerů. (R)-warfarin je metabolizován primárně CYP1A2 a CYP3A4. (S)-
warfarin je metabolizován primárně CYP2C9.

Léky, které soutěží jako substráty pro tyto cytochromy nebo inhibují jejich aktivitu, mohou zvyšovat
plazmatické koncentrace warfarinu a INR, což potenciálně zvyšuje riziko krvácení. Pokud jsou tyto léky
podávány současně, může být nutné snížit dávku warfarinu a zvýšit úroveň monitorování.

Naopak léky, které indukují tyto metabolické cesty, mohou plazmatickou koncentraci warfarinu a INR
snižovat, což může vést ke snížení účinnosti warfarinu. Při současném podávání těchto léků může být
nutné zvýšit dávku warfarinu a zvýšit úroveň monitorování.

Následující tabulka poskytuje informace ohledně očekávaného účinku jiných léčivých přípravků v
kombinaci s warfarinem.

Interagující léčivo Účinek zahájení léčby Účinek vysazení*
Induktory CYP1A2, CYP2C9 a
CYP3ASnížené plazmatické
koncentrace warfarinu s
rizikem subterapeutické léčby.
Zvýšené plazmatické
koncentrace warfarinu s
rizikem supraterapeutické
léčby.
Inhibitory (substráty) CYP1A2,
CYP2C9 nebo CYP3AZvýšené plazmatické
koncentrace warfarinu s
rizikem supraterapeutické
léčby.
Snížené plazmatické
koncentrace warfarinu s
rizikem subterapeutické léčby.
* U látek, které působí jako induktory, může účinek přetrvávat několik týdnů po vysazení.

Warfarin má interakce s mnoha jinými léky. Některé léky, např. kolestyramin, mohou ovlivňovat
absorpci nebo enterohepatickou recirkulaci warfarinu. Může docházet k indukci (např. antiepileptika
nebo antituberkulotika) nebo k inhibici (např. amiodaron nebo metronidazol) jaterního metabolismu
warfarinu. Dále je třeba počítat s přerušením indukce nebo inhibice. Warfarin může být vytěsněn
z plazmatických vazeb na bílkoviny, což zvyšuje jeho volnou frakci, a pokud nedojde k jaternímu
selhání pacienta, zrychlený metabolismus a eliminace warfarinu vedou k snížení účinku.

Léky ovlivňující krevní destičky a primární hemostázi (např. kyselina acetylsalicylová, klopidogrel,
tiklopidin, dipyridamol, tirofiban, přímá perorální antikoagulancia jako dabigatran a apixaban a většina
nesteroidních protizánětlivých léků) mohou mít za následek farmakodynamickou interakci a způsobit
u pacienta predispozici k těžkým krvácivým komplikacím. Penicilin ve velkých dávkách má stejný
účinek na primární hemostázi.

Anabolické steroidy, azapropazon, erytromycin a některé cefalosporiny přímo redukují syntézu
koagulačních faktorů závislou na vitaminu K a tím zesilují účinek warfarinu.
Účinek warfarinu se snižuje také požíváním velkého množství potravin bohatých na vitamin K. Snížená
absorpce vitaminu K, způsobená např. průjmem, může zesilovat účinek warfarinu. Pacienti
s nepřiměřeným příjmem potravin s obsahem vitaminu K jsou závislí na vitaminu K2 produkovaném
střevními bakteriemi. U těchto pacientů může řada antibiotik redukovat syntézu vitaminu K2 vedoucí
k zvýšenému účinku warfarinu.

Inhibitory proteázy (např. ritonavir, lopinavir) mohou měnit plazmatické koncentrace warfarinu. Při
zahájení souběžné léčby se doporučuje časté sledování INR.

Antidepresiva SNRI (např. venlafaxin, duloxetin) a SSRI (např. fluoxetin, sertralin) mohou při
současném užívání s warfarinem zvýšit riziko krvácení.

Nadměrná konzumace alkoholu při současném selhání funkce jater zesiluje účinek warfarinu. Účinek
warfarinu může potencovat i chinin, obsažený v toniku. Brusinkový džus a jiné produkty s obsahem
brusinek mohou potencovat účinek warfarinu, a proto je třeba se vyhnout souběžnému použití.
Pokud je nutné poskytnout pacientovi, který se léčí warfarinem, dočasnou úlevu od bolesti, doporučuje
se použít paracetamol nebo opiáty.
Warfarin může zesílit účinek perorálně podávaných antidiabetik ze skupiny derivátů sulfonylurey.

Vliv na účinek warfarinu byl popsán u následujících léků:

Zvýšený účinek:

Všechny nesteroidní protizánětlivé látky (NSAID) a antikoagulancia

Analgetika: dextropropoxyfen, paracetamol (účinek se projeví po 1 až 2 týdnech současného užívání),
tramadol

Antiarytmika: amiodaron, propafenon, chinidin

Antibakteriální látky: amoxicilin, azithromycin, cefalexin, cefamandol, cefmenoxim, cefmetazol,
cefoperazon, cefuroxim, chloramfenikol, ciprofloxacin, clarithromycin, clindamycin, doxycyklin,
erythromycin, gatifloxacin, grepafloxacin, isoniazid, latamoxef, levofloxacin, metronidazol,
moxifloxacin, kyselina nalidixová, norfloxacin, ofloxacin , roxithromycin, sulfafurazol, sulfamethizol,
sulfamethoxazol-trimethoprim, sulfafenazol, tetracyklin

Antimykotika: azolová antimykotika (např. flukonazol, itrakonazol, ketokonazol a mikonazol (také
perorální gel)

Léky proti dně: alopurinol, sulfinpyrazon

Antineoplastické a imunomodulační látky: kapecitabin, cyklofosfamid, etoposid, fluorouracil, flutamid,
ifosfamid, leflunomid, mesna, methotrexát, sulofenur, tamoxifen, tegafur, inhibitory EGFR (např.
gefitinib), monoklonální protilátky (např. trastuzumab)

Kardiovaskulární léky: digoxin, metolazon, propranolol

Gastrointestinální léky: cimetidin, inhibitory protonové pumpy (např. omeprazol)

Léky regulující lipidy: bezafibrát, klofibrát, fenofibrát, fluvastatin, gemfibrozil, lovastatin, simvastatin

Vitaminy: vitamin A, vitamin E

Jiné: karboxyuridin, chloralhydrát, kodein, disulfiram, kyselina etakrynová, fluvoxamin, vakcíny proti
chřipce, interferon alfa a beta, proguanil, chinin, (anabolické a androgenní) steroidní hormony, hormony
štítné žlázy, troglitazon, kyselina valproová, zafirlukast, celekoxib, azapropazon, feprazon,
indomethacin, lepirudin, oxyfenbutazon, fenylbutazon, piroxikam, rofekoxib, sulindac, tolmentin

Existují zprávy, které naznačují, že noskapin i chondroitin sulfát mohou u pacientů užívajících warfarin
zvýšit INR.

U pacientů užívajících glukosamin a perorální antagonisty vitaminu K bylo hlášeno zvýšení INR.
Pacienti léčení perorálními antagonisty vitaminu K by proto měli být v době zahájení nebo ukončení
léčby glukosaminem pečlivě sledováni.

Snížený účinek:

Antibakteriální látky: kloxacilin, dicloxacilin, nafcilin, rifampicin

Antiepileptika: karbamazepin, fenobarbital, primidon

Antineoplastické a imunomodulační látky: azathioprin, cyklosporin, merkaptopurin, mitotan

Anxiolytická sedativa, hypnotika a antipsychotika: barbituráty, chlordiazepoxid

Diuretika: chlortalidon, spironolakton

Jiné: aminoglutethimid, disopyramid, griseofulvin, mesalazin, nevirapin, trazodon, aprepitant, bosentan,
vitamin C

Rostlinné přípravky
Rostlinné přípravky mohou buď zesílit účinek warfarinu, např. ginkgo (Ginkgo biloba), česnek (Allium
sativum), andělika čínská nazývaná také dong quai ( Angelica sinensis, obsahuje kumariny), papája
(Carica papaya) nebo šalvěj (Salvia miltiorrhiza, snižuje eliminaci warfarinu) nebo snížit účinek
warfarinu, jako např. ženšen ( Panax spp.). Účinek warfarinu lze také snížit současným užíváním
rostlinných přípravků obsahujících třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum). Je to způsobeno
indukcí enzymů metabolizujících léky způsobených třezalkou tečkovanou. Rostlinné přípravky
obsahující třezalku tečkovanou proto nelze kombinovat s warfarinem. Indukční účinek může přetrvávat
až 2 týdny po ukončení užívání třezalky. Pokud pacient třezalku již používá, zkontrolujte INR a
ukončete užívání třezalky. Důkladně sledujte INR, protože se může zvýšit poté, co se třezalka tečkovaná
již nepodává. Může být nutné upravit dávku warfarinu.

Během léčby warfarinem by se doplňky stravy měly používat opatrně.
Příjem vitaminu K obsažený v potravinách má být během léčby warfarinem maximálně vyrovnaný.
Nejbohatším zdrojem vitaminu K je zelená a listová zelenina, např.: amarantové listy, avokádo,
brokolice, růžičková kapusta, zelí, řepkový olej, lístky čajotu, pažitka, koriandr, slupky okurek (avšak
nikoliv loupané okurky), čekanka, kapusta, kiwi, hlávkový salát, mátové listy, nať hořčice, olivový olej,
petržel, hrášek, pistácie, červené mořské řasy, špenát, jarní cibulka, sójové boby, sójový olej, čajové
lístky (nikoliv však čaj), lístky vodnice (tuřín) nebo řeřicha.

Kouření může zvýšit clearance warfarinu a kuřáci mohou vyžadovat mírně zvýšené dávky ve srovnání
s nekuřáky. Na druhou stranu odvykání kouření může zvýšit účinek warfarinu. Je proto nutné pečlivě
sledovat INR, když chronický kuřák přestane kouřit.