Warfarin pmcs

Dávkování

Cílové terapeutické rozmezí INR u perorálně aplikované antikoagulační léčby
Profylaxe tromboembolických komplikací u pacientů s náhradou srdeční chlopně: INR 2,5–3,5. Ostatní
indikace: INR 2,0–3,0.

Dospělí
Hospitalizovaným pacientům s normální hmotností a se spontánními hodnotami INR pod 1,2 se podává
10 mg warfarinu během tří po sobě jdoucích dnů. V dávkování se pokračuje podle níže uvedené tabulky
na základě hodnot INR naměřených čtvrtý den.
U propuštěných pacientů a u pacientů s dědičným nedostatkem proteinu C nebo proteinu S (viz bod 4.a 4.8) se doporučuje podávat zahajovací dávku 5 mg warfarinu (*) během tří po sobě jdoucích dnů.
V dávkování se pokračuje podle níže uvedené tabulky na základě hodnot INR naměřených čtvrtý den.
U starších pacientů, pacientů malého vzrůstu, pacientů, u nichž je spontánní INR nad 1,2, nebo pacientů,
kteří mají nějaké onemocnění (viz bod 4.4) nebo užívají léky (viz bod 4.5) ovlivňují účinnost
antikoagulační léčby, se doporučuje počáteční dávka 5 mg warfarinu (*) ve dvou po sobě jdoucích
dnech. V dávkování se pokračuje podle níže uvedené tabulky na základě hodnot INR naměřených třetí
den.

Den INR Dávka warfarinu v mg/den
1. – 10 (5*)
2. – 10 (5*)
3. < 2,2,0 až 2,2,5 až 2,3,0 až 3,> 4,10 (5*)
2,vynechat jeden den
4–6. < 1,1,4 až 1,2,0 až 2,2,5 až 2,3,0 až 3,4,0 až 4,> 4,7,4,vynechat jeden den, poté 1,vynechat dva dny, poté 1,7.–
1,1 až 1,1,5 až 1,2,0 až 3,3,1 až 4,> 4,Týdenní dávka warfarinu
zvýšit o 20 %
zvýšit o 10 %
zachovat dávkování
snížit dávku o 10 %
vynechat, až do INR < 4,5, poté pokračovat
dávkou sníženou o 20 %

Měření INR se provádí denně, dokud není dosažena stabilní cílová hodnota, obvykle to trvá 5 až 6 dnů
od zahájení léčby. Intervaly mezi jednotlivými měřeními INR se poté prodlužují z týdenních na cílovou
4týdenní frekvenci měření. Jestliže se v hodnotách INR objeví velké výkyvy nebo pacient trpí jaterním
nebo jiným onemocněním ovlivňujícím absorpci vitaminu K, interval mezi jednotlivými měřeními musí
být kratší než 4 týdny. Zařazení nového léku nebo vysazení léku starého vyžaduje častější stanovení
hodnoty INR. Při dlouhodobé terapii se týdenní dávka warfarinu upravuje podle výše uvedené tabulky.
Je-li potřebné upravit dávkování, další měření INR se provádí za 1 až 2 týdny po úpravě dávky. Poté lze
interval měření opět rozšířit na cílový, 4týdenní.

Starší pacienti
Starší pacienti (nad 65 let) vyžadují obvykle nižší dávky. Farmakokinetika warfarinu není věkem
ovlivněna. Snížená potřeba dávky je způsobena farmakodynamickými změnami.

Pediatrická populace
U dětí provádí stanovení počáteční dávky a další sledování antikoagulační léčby pediatr. Dávkování lze
upravovat podle níže uvedené tabulky.
I
1. den
Postup
Je-li základní hodnota INR 1,0 až 1,3, zaváděcí dávka
= 0,2 mg/kg p.o.
II
2–4. zaváděcí den, je-li hodnota INR:
1,1 až 1,1,4 až 1,2,0 až 3,3,1 až 3,Postup

Zopakovat zaváděcí dávku
50 % zaváděcí dávky
50 % zaváděcí dávky
25 % zaváděcí dávky
> 3,5 Zachovat dávkování, dokud nebude INR< 3,5, poté znovu
zahájit s dávkou o 50 % nižší, než byla předchozí dávka.
III
Udržovací dávka, je-li hodnota INR:
1,1 až 1,1,5 až 1,2,0 až 3,3,1 až 3,> 3,Postup (týdenní dávka)

Zvýšit dávku o 20 %
Zvýšit dávku o 10 %
Beze změny
Snížit dávku o 10 %
Zachovat dávkování, dokud nebude INR < 3,5, poté znovu
zahájit s dávkou o 20 % nižší, než byla předchozí dávka.

Elektivní chirurgie
Preoperační, perioperační a pooperační antikoagulační léčbu je možné provádět podle následujícího
rozpisu (je-li potřeba urgentně zrušit účinek perorálních antikoagulancií, viz bod 4.9).
INR se stanovuje týden před plánovaným chirurgickým zákrokem.
Warfarin se vysazuje 1 až 5 dnů před chirurgickým zákrokem. U pacientů se zjištěným vysokým rizikem
trombózy se jako profylaxe používá subkutánně aplikovaný nízkomolekulární heparin.
Délka přerušení léčby warfarinem závisí na hodnotě INR. Warfarin se vysazuje:
- 5 dnů před chirurgickým zákrokem, je-li INR > 4,0,
- 3 dny před chirurgickým zákrokem, je-li INR = 3,0 až 4,0,
- 2 dny před chirurgickým zákrokem, je-li INR = 2,0 až 3,0.

INR se stanovuje večer před chirurgickým zákrokem a podává se 0,5 až 1 mg vitaminu K perorálně nebo
intravenózně je-li hodnota INR > 1,8.
V den operace je třeba zvážit nutnost podání infuze nefrakcionovaného heparinu nebo profylakticky
nízkomolekulárního heparinu.
Následujících 5 až 7 dnů po chirurgickém zákroku se pokračuje v subkutánní aplikaci
nízkomolekulárního heparinu souběžně se znovu zavedením léčby warfarinem.
V podávání warfarinu se pokračuje běžnou udržovací dávkou večer po menším chirurgickém zákroku a
ode dne, kdy je pacientovi poprvé aplikována parenterální výživa, po velkém chirurgickém zákroku.