Vancomycin kabi

Úprava dávky u pediatrických pacientů ve věku 1 rok a starších může být založena na odhadované
rychlosti glomerulární filtrace (eGFR) pomocí revidovaného Schwartzova vzorce:

eGFR (ml/min/1,73m2) = (výška cm x 0,413)/ sérový kreatinin (mg/dl)
eGFR (ml/min/1,73m2) = (výška cm x 36,2)/ sérový kreatinin (μmol/l)

Pro novorozence a kojence ve věku do 1 roku je potřeba vyhledat radu odborníka, protože revidovaný
Schwartzův vzorec u nich nelze aplikovat.

Orientační doporučení dávkování pro pediatrickou populaci jsou uvedena v tabulce níže a sledují ty
samé principy jako u dospělých pacientů.

GFR (ml/min/1,73 m2) i.v. dávka Frekvence
50-30 15 mg/kg po 12 hodinách
29-10 15 mg/kg po 24 hodinách
< 10
10-15 mg/kg
Opakovaná dávka na
základě hladin* Intermitentní hemodialýza
Peritoneální dialýza
Kontinuální terapie nahrazující funkci ledvin 15 mg/kg Opakovaná dávka na základě hladin*

*Odpovídající časování a velikost následných dávek ve velké míře závisí na způsobu RRT a má být založeno na sérových
hladinách vankomycinu získaných před podáním dávky a na reziduální funkci ledvin. V závislosti na klinické situaci se musí
zvážit pozdržení další dávky po dobu čekání na výsledky stanovení hladin vankomycinu.

Porucha funkce jater
U pacientů s poruchou funkce jater není zapotřebí žádná úprava dávky.

Těhotenství
U těhotných žen mohou být potřebné signifikantně vyšší dávky pro dosažení terapeutických sérových
koncentrací (viz bod 4.6).

Obézní pacienti
U obézních pacientů musí být úvodní dávka individuálně upravena podle celkové tělesné hmotnosti jako
u neobézních pacientů.

Perorální podání

Pacienti ve věku 12 let a starší

Léčba infekce vyvolané bakterií Clostridium difficile (CDI)
Doporučená dávka vankomycinu je 125 mg každých 6 hodin po dobu 10 dní u první epizody nezávažné
infekce způsobené bakterií Clostridium difficile (CDI). Tato dávka může být zvýšena až na 500 mg
každých 6 hodin po dobu 10 dní v případě závažného nebo komplikovaného onemocnění. Maximální
denní dávka nemá přesáhnout 2 g.

U pacientů s mnohočetnými rekurencemi infekce se má zvážit léčba probíhající epizody CDI
vankomycinem 125 mg čtyřikrát denně po dobu 10 dní následovaná buď snížením dávky, tj. postupně
snižovanou dávkou až na 125 mg denně, nebo pulsním režimem, tj. 125-500 mg/den každé 2-3 dny po
dobu nejméně 3 týdnů.

Novorozenci, kojenci a děti ve věku do 12 let
Doporučená dávka vankomycinu je 10 mg/kg perorálně každých 6 hodin po dobu 10 dnů. Maximální
denní dávka nemá přesáhnout 2 g.

Může být nutné přizpůsobit délku léčby vankomycinem klinickému průběhu u jednotlivých pacientů.
Kdykoliv je to možné, má být ukončena léčba antibakteriálním léčivem podezřelým ze zapříčinění CDI.
Má být zahájeno odpovídající doplnění tekutin a elektrolytů.

Monitorování sérových koncentrací vankomycinu
Frekvence monitorování léčivého přípravku (therapeutic drug monitoring - TDM) je potřeba
individualizovat na základě klinické situace a odpovědi na léčbu, v rozmezí od denních vzorků, které
mohou být vyžadovány u některých hemodynamicky nestabilních pacientů, až po vzorky nejméně
jednou týdně u stabilních pacientů, vykazujících terapeutickou odpověď. U pacientů s normální funkcí
ledvin má být sérová hladina vankomycinu monitorována druhý den léčby těsně před podáním další
dávky.
U pacientů s intermitentní hemodialýzou mají být hladiny Vankomycinu obvykle vyšetřeny před
hemodialýzou.
Po perorálním podání se má provádět monitorování sérových hladin vankomycinu u pacientů se
zánětlivým střevním onemocněním (viz bod 4.4).
Minimální terapeutické hladiny vankomycinu v krvi mají normálně být 10-20 mg/l, v závislosti na
místě infekce a citlivosti patogenu. Klinickými laboratořemi jsou obvykle doporučovány nejnižší
hladiny 15-20 mg/l, aby lépe pokryly patogeny klasifikované jako citlivé s MIC ≥1 mg/l (viz body 4.a 5.1).
Metody založené na modelech mohou být užitečné v předpovědi individuálního dávkovacího režimu
pro dosažení odpovídající AUC. Přístup založený na modelu může být užitečný jak pro výpočet
personalizované úvodní dávky, tak pro úpravu dávky založené na výsledcích TDM (viz bod 5.1).

Způsob podání

Intravenózní podání
Intravenózní vankomycin je obvykle podáván jako intermitentní infuze a dávkovací doporučení uvedená
v tomto bodě pro intravenózní podání odpovídají tomuto typu podání.
vankomycin se musí podávat pouze pomalou intravenózní infuzí v trvání nejméně jedné hodiny nebo
rychlostí nejvýše 10 mg/min (podle toho, co je delší) jež je dostatečně naředěna (nejméně 100 ml na mg nebo nejméně 200 ml na 1000 mg) (viz bod 4.4).
Pacienti, jejichž příjem tekutin musí být omezen, mohou rovněž dostat roztok 500 mg/50 ml nebo mg/100 ml, ačkoliv riziko nežádoucích účinků vyvolaných infuzí může být u těchto vyšších koncentrací
zvýšeno.

Kontinuální infuze vankomycinu může být zvážena, např. u pacientů s nestabilní clearance
vankomycinu.

Perorální podání
Obsah lahviček pro parenterální podání může být po rekonstituci použit k podání pacientovi i ve formě
pití, nebo nasogastrickou sondou.
Do roztoku lze těsně před podáním přidat běžné ochucovací sirupy ke zlepšení chuti roztoku.

Pokyny k rekonstituci/ředění léčivého přípravku před podánímviz bod 6.6.

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku (viz bod 4.4)
vankomycin nesmí být podáván intramuskulárně vzhledem k riziku nekrózy v místě podání.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Hypersenzitivní reakce
Jsou možné závažné a ojediněle fatální hypersenzitivní reakce (viz body 4.3 a 4.8). V případě
hypersenzitivních reakcí se musí léčba vankomycinem okamžitě ukončit a musí být zahájena
neodkladná opatření.
U pacientů používajících vankomycin po dlouhé časové období nebo souběžně s jinými přípravky, které
mohou způsobit neutropenii nebo agranulocytózu, má být v pravidelných intervalech monitorován počet
leukocytů. Všem pacientům, kterým je podáván vankomycin, mají být prováděna pravidelná
hematologická vyšetření, analýza moči a testy jaterních a renálních funkcí.
Vankomycin se má používat s opatrností u pacientů s alergickými reakcemi na teikoplanin, protože se
může objevit zkřížená hypersenzitivita, včetně fatálního anafylaktického šoku.

Spektrum antibakteriální aktivity
Vankomycin má spektrum antibakteriální aktivity omezeno na grampozitivní organismy. Není vhodný
k použití jako samostatné léčivo pro léčbu některých typů infekcí, pokud není patogen již určen a není
známo, že je citlivý, anebo je vysoké podezření, že nejpravděpodobnější patogen či patogeny jsou
vhodné pro léčbu vankomycinem.
Racionální použití vankomycinu má brát v úvahu bakteriální spektrum aktivity, bezpečnostní profil a
standard antibakteriální léčby pro léčbu jednotlivého pacienta.

Ototoxicita
Ototoxicita, která může být přechodná nebo trvalá (viz bod 4.8) byla hlášena u pacientů s předcházející
hluchotou, kteří dostávali vysoké intravenózní dávky, nebo kteří byli souběžně léčeni jiným
ototoxickým přípravkem jako jsou aminoglykosidy. Vankomycinu je potřeba se vyhnout rovněž u
pacientů s předcházející ztrátou sluchu. Hluchotě může předcházet tinitus. Zkušenosti s jinými
antibiotiky naznačují, že hluchota může být progredující navzdory přerušení léčby. Pro snížení rizika
ototoxicity mají být pravidelně hodnoceny krevní hladiny a doporučuje se pravidelné monitorování
sluchových funkcí.
K poškození sluchu jsou obzvláště náchylní starší pacienti. Monitorování vestibulárních a sluchových
funkcí u starších pacientů má být prováděno během léčby a po léčbě. Je potřeba se vyhnout souběžnému
nebo následnému podání jiných ototoxických látek.

Reakce související s infuzí
Rychlé podání bolusu (např. během několika minut) může být spojeno s vystupňovanou hypotenzí
(včetně šoku a vzácněji srdeční zástavy), reakcí podobné odpovědi na histamin a makulopapulózní nebo
erytematózní vyrážkou („syndrom rudého muže” nebo „syndrom rudého krku”). Vankomycin má být
podán v pomalé infuzi v naředěném roztoku (2,5 až 5,0 mg/ml) rychlostí ne vyšší než 10 mg/min a po
dobu nejméně 60 minut, aby se zabránilo reakcím spojeným s rychlou infuzí. Zastavení infuze obvykle
vede k rychlému vymizení těchto reakcí.
Frekvence reakcí vztahujících se k infuzi (hypotenze, zrudnutí, erytém, kopřivka a svědění) se zvyšuje
při souběžném podání anestetik (viz bod 4.5). To může být omezeno podáním vankomycinu infuzí po
dobu nejméně 60 minut, před uvedením do anestezie.

Reakce se vztahem k místu podání
U mnoha pacientů dostávajících vankomycin intravenózně se mohou objevit bolest a tromboflebitida, a
mohou být příležitostně závažné. Frekvence a závažnost tromboflebitidy může být minimalizována
pomalým podáním léčivého přípravku jako naředěného roztoku (viz bod 4.2) a pravidelnou změnou
míst infuze.
Účinnost a bezpečnost vankomycinu nebyly stanoveny pro intratekální, intralumbální a
intraventrikulární cesty podání.

Nefrotoxicita
Vankomycin má být podáván s opatrností u pacientů s poruchou funkce ledvin, včetně anurie, jelikož
možnost rozvoje toxických účinků je mnohem vyšší při prodloužených vysokých koncentracích v krvi.
Riziko toxicity je zvýšeno vysokými koncentracemi v krvi nebo prodlouženou léčbou.
Pravidelné monitorování hladin vankomycinu v krvi je indikováno při léčbě vysokou dávkou a při
dlouhodobém podávání, zvláště u pacientů s poruchou funkce ledvin nebo poruchou sluchu, stejně tak
jako při souběžném podávání nefrotoxických nebo ototoxických léčiv (viz bod 4.2 a bod 4.5).

Pediatrická populace
Současná doporučená intravenózní dávkování pro pediatrickou populaci, zejména pro děti ve věku do
12 let, mohou vést k subterapeutickým hladinám vankomycinu u podstatného počtu dětí. Nicméně
bezpečnost zvýšeného dávkování vankomycinu nebyla patřičně hodnocena a všeobecně nemohou být
doporučeny dávky vyšší než 60 mg/kg/den.
Vankomycin má být podáván se zvláštní opatrností u předčasně narozených novorozenců a mladších
kojenců, vzhledem k nezralosti ledvin a možnému zvýšení sérových koncentrací vankomycinu. Proto
musí být u těchto dětí pozorně monitorovány krevní koncentrace vankomycinu. Souběžné podání
vankomycinu a anestetik bylo u dětí spojeno s erytémem a zarudnutím podobným histaminové reakci.
Podobně souběžné použití s nefrotoxickými léčivy jako aminoglykosidová antibiotika, NSAID (např.
ibuprofen pro uzávěr zjevného ductus arteriosus) nebo amfotericin B, je spojeno se zvýšeným rizikem
nefrotoxicity (viz bod 4.5), a proto je indikováno častější monitorování sérových hladin vankomycinu.

Použití u starších pacientů
Přirozený pokles glomerulární filtrace s přibývajícím věkem může vést ke zvýšeným sérovým
koncentracím, jestliže dávka není upravena (viz bod 4.2).

Interakce s anestetiky
Anestetiky vyvolaná deprese myokardu může být vankomycinem zesílena. Během anestezie musí být
dávka dobře naředěna a podávána pomalu za pečlivého monitorování srdce. Změny polohy mají být
odloženy, dokud infuze není dokončena, pro umožnění posturální adaptace (viz bod 4.5).

Pseudomembranózní enterokolitida
V případě závažného přetrvávajícího průjmu se musí vzít v úvahu možnost pseudomembranózní
enterokolitidy, která by mohla být život ohrožující (viz bod 4.8). Nesmí se podávat antidiaroika.

Superinfekce
Prodloužené podávání vankomycinu může mít za následek přerůstání necitlivých organismů. Nezbytné
je pozorné sledování pacienta. Jestliže se během léčby objeví superinfekce, mají být přijata odpovídající
opatření.

Závažné kožní nežádoucí reakce (SCAR)
Závažné kožní nežádoucí reakce (SCAR), včetně Stevensova-Johnsonova syndromu (SJS), toxické
epidermální nekrolýzy (TEN), lékové reakce s eozinofilií a systémovými příznaky (DRESS) a akutní
generalizované exantematózní pustulózy (AGEP), které mohou být život ohrožující nebo fatální, byly
hlášeny v souvislosti s léčbou vankomycinem (viz bod 4.8). Většina z těchto reakcí se objevila během
několika dní až osmi týdnů po zahájení léčby vankomycinem.

Při předepisování léku mají být pacienti informováni o známkách a příznacích a pečlivě monitorováni
s ohledem na možný výskyt kožní reakce. Pokud se objeví známky a příznaky naznačující tyto reakce,
musí se vankomycin okamžitě vysadit a má být zvážena alternativní léčba. Pokud se u pacienta při léčbě
vankomycinem vyvinula SCAR, nesmí být léčba vankomycinem nikdy znovu zahájena.

Poruchy oka
Vankomycin není registrován pro intrakamerální nebo intravitreální podání, včetně profylaxe
endoftalmitidy.
Po intrakamerálním nebo intravitreálním podání vankomycinu během nebo po operaci katarakty byla v
jednotlivých případech pozorována hemoragická okluzivní vaskulitida retinálních cév (HORV), včetně
trvalé ztráty zraku.

Perorální podání
Intravenózní podání vankomycinu není účinné pro léčbu infekcí způsobených bakterií Clostridium
difficile. Pro tuto indikaci se vankomycin má podávat perorálně.
Testování na kolonizaci Clostridium difficile nebo stanovení toxinů se nedoporučuje u dětí mladších než
rok, vzhledem k vysokému poměru asymptomatické kolonizace, pokud není přítomen závažný průjem
u dětí s rizikovými faktory stázy, jako Hirschsprungova choroba, operovaná anální atrezie nebo další
závažné poruchy střevní motility. Vždy se má hledat alternativní etiologie a enterokolitida způsobená
bakterií Clostridium difficile má být potvrzena.

Potenciál systémové absorpce
Absorpce může být zvýrazněna u pacientů se zánětlivými onemocněními střevní sliznice nebo s
pseudomembranózní kolitidou vyvolanou bakterií Clostridium difficile. U těchto pacientů existuje riziko
rozvoje nežádoucích účinků, zejména pokud je současně přítomna porucha funkce ledvin. Čím vyšší je
stupeň poruchy funkce ledvin, tím vyšší je riziko rozvoje nežádoucích účinků spojených s parenterálním
podáním vankomycinu. U pacientů se zánětlivým onemocněním střevní sliznice je nutné provádět
sledování sérových koncentrací vankomycinu.

Nefrotoxicita
Je nutné opakované sledování renálních funkcí při léčbě pacientů s existující poruchou funkce ledvin
nebo pacientů podstupujících souběžně léčbu aminoglykosidy nebo jinými nefrotoxickými léčivými
přípravky.

Ototoxicita
Opakovaná vyšetření funkce sluchu mohou být nápomocná k minimalizaci rizika ototoxicity u pacientů
s již existující ztrátou sluchu nebo u pacientů léčených souběžně ototoxickými léčivy, jako například
aminoglykosidy.

Interakce s antiperistaltiky a s inhibitory protonové pumpy
Je nutné se vyhnout podání antiperistaltik a má být přehodnoceno podávání inhibitorů protonové pumpy.

Rozvoj bakteriální rezistence
Perorální podávání vankomycinu zvyšuje možnost vzniku vankomycin-rezistentních populací
enterokoků v gastrointestinálním traktu. Vzhledem k tomu se doporučuje opatrné používání
vankomycinu perorálně.