Vancomycin kabi

Dávkování

Kde je to vhodné, má být vankomycin podáván v kombinaci s jinými antibakteriálními léčivy.

Intravenózní podání
Iniciální dávka má být založena na celkové tělesné hmotnosti. Následující úpravy dávky mají být
založeny na sérových koncentracích, aby bylo dosaženo cílových terapeutických koncentrací. Pro
následující dávky a dobu podávání je nutno vzít v úvahu funkci ledvin.

Pacienti ve věku 12 let a starší
Doporučená dávka je 15 až 20 mg/kg těl. hm. každých 8 až 12 hodin (nesmí se překročit 2 g na jednu
dávku).
U závažně nemocných pacientů může být použita nasycovací dávka 25–30 mg/kg těl. hm. pro usnadnění
dosažení cílové udržovací koncentrace vankomycinu v séru.

Kojenci a děti ve věku od jednoho měsíce do 12 let:
Doporučená dávka je 10 až 15 mg/kg těl. hm. každých 6 hodin (viz bod 4.4).

Novorozenci narození v termínu (od narození do postnatálního věku 27 dnů) a předčasně narození
novorozenci (od narození do předpokládaného data termínu narození plus 27 dnů)
Pro stanovení dávkovacího režimu pro novorozence je nutné vyžádat radu lékaře zkušeného v léčbě
novorozenců. Jeden možný způsob dávkování vankomycinu u novorozenců je uveden v následující
tabulce: (viz bod 4.4)

PMA
(týdny)
Dávka
(mg/kg)
Interval podávání
(hod)
<29 15 29-35 15 >35 15
PMA: (postmenstruační věk - [doba, která uplynula od prvního dne poslední menstruace do porodu
(gestační věk) plus doba, která uplynula po porodu (poporodní věk)]).

Perioperační profylaxe bakteriální endokarditidy ve všech věkových skupinách
Doporučená dávka je iniciální dávka 15 mg/kg před zahájením anestezie. V závislosti na trvání
chirurgického výkonu může být vyžádána druhá dávka vankomycinu.

Trvání léčby
Tabulka níže ukazuje navrhované trvání léčby. V jednotlivém případě musí být trvání léčby
přizpůsobeno typu a závažnosti onemocnění a individuální klinické odpovědi.

Indikace Trvání léčby
Komplikované infekce kůže a měkkých tkání
- Bez nekrotizace 7 až 14 dnů
- Nekrotizující 4 až 6 týdnů*
Infekce kostí a kloubů
4 až 6 týdnů**
Komunitní pneumonie 7 až 14 dnů
Nozokominální pneumonie, včetně ventilátorové
pneumonie 7 až 14 dnů
Infekční endokarditida
4 až 6 týdnů***
*Pokračujte až do doby, kdy není nutné další chirurgické vyčištění rány, pacient se klinicky zlepšil a je afebrilní
nejméně po dobu 48 až 72 hodin.
**Delší trvání perorální supresivní léčby musí být zváženo u infekcí kloubní náhrady.
***Trvání a nutnost kombinované léčby je založena na typu chlopně a (mikro)organismu.

Zvláštní populace

Starší pacienti
Mohou být potřebné nižší udržovací dávky vzhledem k poklesu funkce ledvin závislém na věku.

Porucha funkce ledvin
U dospělých a pediatrických pacientů s poruchou funkce ledvin je třeba věnovat pozornost spíše
počáteční startovací dávce následované minimálními hladinami vankomycinu v séru než plánovanému
dávkovacímu schématu, zvláště u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin nebo u těch, kteří podstupují
léčbu nahrazující funkci ledvin (renal replacement therapy - RRT) vzhledem k mnoha proměnným
faktorům, které u nich mohou ovlivnit hladiny vankomycinu.
U pacientů s lehkou nebo středně těžkou poruchou funkce ledvin se počáteční dávka nesmí snižovat. U
pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin je vhodnější raději prodloužit interval mezi podáním než
podávat nižší denní dávky.
Musí se věnovat odpovídající pozornost souběžnému podávání léčivých přípravků, které mohou snížit
clearance vankomycinu a/nebo zesílit jeho nežádoucí účinky (viz bod 4.4).
Vankomycin je špatně dialyzovatelný intermitentní hemodialýzou. Nicméně použití membrán s
vysokou propustností (high-flux) a kontinuální léčby nahrazující funkci ledvin (continuous renal
replacement therapy - CRRT) zvyšuje clearance vankomycinu a obecně vyžaduje náhradní dávku
(obvykle po hemodialýze v případě intermitentní hemodialýzy).

Dospělí
Úprava dávky u dospělých pacientů může být založena na odhadované rychlosti glomerulární filtrace
(eGFR) podle následujícího vzorce:

Muži: [tělesná hmotnost (kg) x 140 - věk (roky)]/ 72 x sérový kreatinin (mg/dl)
Ženy: 0,85 x hodnota vypočtená podle výše uvedeného vzorce.

Obvyklá počáteční dávka pro dospělé pacienty je 15 až 20 mg/kg, má být podána každých 24 hodin u
pacientů s clearance kreatininu mezi 20 až 49 ml/min. U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin
(clearance kreatininu nižší než 20 ml/min) nebo u pacientů na léčbě nahrazující funkci ledvin,
odpovídající načasování a velikost následných dávek ve velké míře závisí na způsobu RRT a má být
založeno na nejnižších sérových hladinách vankomycinu a na reziduální funkci ledvin (viz bod 4.4). V
závislosti na klinické situaci se musí zvážit pozdržení další dávky po dobu čekání na výsledky stanovení
hladin vankomycinu.
U kriticky nemocných pacientů s poruchou funkce ledvin počáteční nasycovací dávka (25 až 30 mg/kg)
nemá být snižována.

Pediatrická populace
Úprava dávky u pediatrických pacientů ve věku 1 rok a starších může být založena na odhadované
rychlosti glomerulární filtrace (eGFR) pomocí revidovaného Schwartzova vzorce:

eGFR (ml/min/1,73m2) = (výška cm x 0,413)/ sérový kreatinin (mg/dl)
eGFR (ml/min/1,73m2) = (výška cm x 36,2)/ sérový kreatinin (μmol/l)

Pro novorozence a kojence ve věku do 1 roku je potřeba vyhledat radu odborníka, protože revidovaný
Schwartzův vzorec u nich nelze aplikovat.

Orientační doporučení dávkování pro pediatrickou populaci jsou uvedena v tabulce níže a sledují ty
samé principy jako u dospělých pacientů.

GFR (ml/min/1,73 m2) i.v. dávka Frekvence
50-30 15 mg/kg po 12 hodinách
29-10 15 mg/kg po 24 hodinách
< 10
10-15 mg/kg
Opakovaná dávka na
základě hladin* Intermitentní hemodialýza
Peritoneální dialýza
Kontinuální terapie nahrazující funkci ledvin 15 mg/kg Opakovaná dávka na základě hladin*

*Odpovídající časování a velikost následných dávek ve velké míře závisí na způsobu RRT a má být založeno na sérových
hladinách vankomycinu získaných před podáním dávky a na reziduální funkci ledvin. V závislosti na klinické situaci se musí
zvážit pozdržení další dávky po dobu čekání na výsledky stanovení hladin vankomycinu.

Porucha funkce jater
U pacientů s poruchou funkce jater není zapotřebí žádná úprava dávky.

Těhotenství
U těhotných žen mohou být potřebné signifikantně vyšší dávky pro dosažení terapeutických sérových
koncentrací (viz bod 4.6).

Obézní pacienti
U obézních pacientů musí být úvodní dávka individuálně upravena podle celkové tělesné hmotnosti jako
u neobézních pacientů.

Perorální podání

Pacienti ve věku 12 let a starší

Léčba infekce vyvolané bakterií Clostridium difficile (CDI)
Doporučená dávka vankomycinu je 125 mg každých 6 hodin po dobu 10 dní u první epizody nezávažné
infekce způsobené bakterií Clostridium difficile (CDI). Tato dávka může být zvýšena až na 500 mg
každých 6 hodin po dobu 10 dní v případě závažného nebo komplikovaného onemocnění. Maximální
denní dávka nemá přesáhnout 2 g.

U pacientů s mnohočetnými rekurencemi infekce se má zvážit léčba probíhající epizody CDI
vankomycinem 125 mg čtyřikrát denně po dobu 10 dní následovaná buď snížením dávky, tj. postupně
snižovanou dávkou až na 125 mg denně, nebo pulsním režimem, tj. 125-500 mg/den každé 2-3 dny po
dobu nejméně 3 týdnů.

Novorozenci, kojenci a děti ve věku do 12 let
Doporučená dávka vankomycinu je 10 mg/kg perorálně každých 6 hodin po dobu 10 dnů. Maximální
denní dávka nemá přesáhnout 2 g.

Může být nutné přizpůsobit délku léčby vankomycinem klinickému průběhu u jednotlivých pacientů.
Kdykoliv je to možné, má být ukončena léčba antibakteriálním léčivem podezřelým ze zapříčinění CDI.
Má být zahájeno odpovídající doplnění tekutin a elektrolytů.

Monitorování sérových koncentrací vankomycinu
Frekvence monitorování léčivého přípravku (therapeutic drug monitoring - TDM) je potřeba
individualizovat na základě klinické situace a odpovědi na léčbu, v rozmezí od denních vzorků, které
mohou být vyžadovány u některých hemodynamicky nestabilních pacientů, až po vzorky nejméně
jednou týdně u stabilních pacientů, vykazujících terapeutickou odpověď. U pacientů s normální funkcí
ledvin má být sérová hladina vankomycinu monitorována druhý den léčby těsně před podáním další
dávky.
U pacientů s intermitentní hemodialýzou mají být hladiny Vankomycinu obvykle vyšetřeny před
hemodialýzou.
Po perorálním podání se má provádět monitorování sérových hladin vankomycinu u pacientů se
zánětlivým střevním onemocněním (viz bod 4.4).
Minimální terapeutické hladiny vankomycinu v krvi mají normálně být 10-20 mg/l, v závislosti na
místě infekce a citlivosti patogenu. Klinickými laboratořemi jsou obvykle doporučovány nejnižší
hladiny 15-20 mg/l, aby lépe pokryly patogeny klasifikované jako citlivé s MIC ≥1 mg/l (viz body 4.a 5.1).
Metody založené na modelech mohou být užitečné v předpovědi individuálního dávkovacího režimu
pro dosažení odpovídající AUC. Přístup založený na modelu může být užitečný jak pro výpočet
personalizované úvodní dávky, tak pro úpravu dávky založené na výsledcích TDM (viz bod 5.1).

Způsob podání

Intravenózní podání
Intravenózní vankomycin je obvykle podáván jako intermitentní infuze a dávkovací doporučení uvedená
v tomto bodě pro intravenózní podání odpovídají tomuto typu podání.
vankomycin se musí podávat pouze pomalou intravenózní infuzí v trvání nejméně jedné hodiny nebo
rychlostí nejvýše 10 mg/min (podle toho, co je delší) jež je dostatečně naředěna (nejméně 100 ml na mg nebo nejméně 200 ml na 1000 mg) (viz bod 4.4).
Pacienti, jejichž příjem tekutin musí být omezen, mohou rovněž dostat roztok 500 mg/50 ml nebo mg/100 ml, ačkoliv riziko nežádoucích účinků vyvolaných infuzí může být u těchto vyšších koncentrací
zvýšeno.

Kontinuální infuze vankomycinu může být zvážena, např. u pacientů s nestabilní clearance
vankomycinu.

Perorální podání
Obsah lahviček pro parenterální podání může být po rekonstituci použit k podání pacientovi i ve formě
pití, nebo nasogastrickou sondou.
Do roztoku lze těsně před podáním přidat běžné ochucovací sirupy ke zlepšení chuti roztoku.

Pokyny k rekonstituci/ředění léčivého přípravku před podánímviz bod 6.6.