Ketoconazole hra

Zahájení a průběh léčby má být pod dohledem lékaře se zkušenostmi v oboru endokrinologie nebo interní
medicíny dostatečně vybaveného pro monitorování biochemické odpovědi, protože dávku je nutno upravit
podle léčebných potřeb pacienta na základě normalizace hladiny kortizolu.

Dávkování

Zahájení léčby
Doporučená počáteční dávka u dospělých a dospívajících je 400–600 mg/den užívaná perorálně a rozdělená
do dvou až tří dávek. Tato dávka může být rychle zvýšena až na 800–1 200 mg denně rozdělená do dvou až tří
dávek.

Po zahájení léčby má být vždy po několika dnech/týdnech kontrolována hladina volného kortizolu v moči za
24 hodin.

Úprava dávky
Denní dávka ketokonazolu se má pravidelně individuálně upravovat s cílem normalizovat hladiny volného
kortizolu v moči a/nebo hladiny kortizolu v plasmě.
- Zvýšení denní dávky o 200 mg každých 7 až 28 dní může být zváženo v případě, že hladiny volného
kortizolu v moči a/nebo hladiny kortizolu v plasmě překračují normální hodnoty, dokud
je dávka pacientem tolerována;
Pro obnovu normální hladiny kortizolu může být třeba udržovací dávka v rozmezí od 400 mg do
maximální dávky 1 200 mg denně užívaná perorálně ve 2-3 rozdělených denních dávkách. Ve většině
publikací se uvádí udržovací dávka v rozmezí 600 mg až 800 mg denně;
- Jakmile je stanovena účinná dávka ketokonazolu, pak sledování hladiny volného kortizolu v moči
a/nebo hladiny kortizolu v plasmě stačí provádět jednou za 3 až 6 měsíců - V případě adrenální insuficience a v závislosti na závažnosti stavu může být nutné dávku ketokonazolu
snížit alespoň o 200 mg denně nebo léčbu dočasně přerušit, případně přidat léčbu kortikosteroidy až
do upravení stavu. Pak lze podávání ketokonazolu obnovit v nižší dávce - Léčbu ketokonazolem lze přerušit náhle bez nutnosti postupného snižování dávky, pokud to vyžaduje
změna léčebné strategie Sledování funkce jater

Před zahájením léčby je nutné:
- Stanovit hladiny jaterních enzymů bilirubinu.
- Informovat pacienta o riziku hepatotoxicity, včetně nutnosti okamžitě přerušit léčbu a kontaktovat lékaře
v případě, že se nebude cítit dobře, nebo v případě příznaků jako je anorexie, nauzea, zvracení, nadměrná
únava, žloutenka, bolest břicha nebo tmavá moč. Pokud se objeví kterýkoliv z těchto příznaků, je třeba
ihned zastavit léčbu a provést jaterní testy.

Kvůli známé hepatotoxicitě ketokonazolu nesmí být léčba zahájena u pacientů s hladinou jaterních enzymů
zvýšenou o víc než dvojnásobek horní hranice normálu
Během léčby:
- Je třeba pacienta pečlivě sledovat.
- V častých intervalech je třeba provádět měření hladiny jaterních enzymů gamaglutamyltransferázy a alkalické fosfatázy
o Jednou týdně první měsíc po zahájení léčby.
o Pak jednou měsíčně po dobu 6 měsíců.
o Jednou týdně první měsíc po každém zvýšení dávky.

V případě zvýšení hladiny jaterních enzymů o méně než trojnásobek horní hranice normálu, je třeba častější
sledování funkce jater a snížení denní dávky alespoň o 200 mg.

V případě zvýšení hladiny jaterních enzymů o trojnásobek horní hranice normálu nebo více je nutno podávání
ketokonazolu ihned zastavit a tuto léčbu již neobnovovat z důvodu rizika závažné jaterní toxicity. Podávání
ketokonazolu má být neprodleně přerušeno, pokud se objeví klinické příznaky hepatitidy.

V případě dlouhodobé léčby Ačkoliv hepatotoxicita se obvykle vyskytuje na počátku léčby a během prvních šesti měsíců léčby, je třeba
sledovat hladiny jaterních enzymů podle lékařských kritérií i nadále. Jako preventivní opatření se má po
zvýšení dávky po prvních šesti měsících obnovit režim sledování hladin jaterních enzymů jednou týdně po
dobu jednoho měsíce.

Dávkování v případě udržovací léčby
Následnou udržovací dávku lze podávat dvěma způsoby:
- Režim pouhého blokování: udržovací dávku ketokonazolu lze podávat tak, jak je popsáno výše.
- Režim blokování a náhrady: udržovací dávku ketokonazolu je třeba dále zvýšit o 200 mg a přidat
souběžnou léčbu kortikosteroidy
Zvláštní skupiny pacientů

Starší pacienti
Údaje o užívání ketokonazolu u pacientů starších 65 let jsou omezené, ale neexistují důkazy o tom, že by pro
tyto pacienty byla potřeba specifická úprava dávky
Porucha funkce ledvin
Ačkoliv jsou dostupné údaje omezené, farmakokinetika ketokonazolu se u pacientů s poruchou funkce ledvin
v porovnání se zdravými subjekty nijak výrazně neliší, a proto se u těchto pacientů nedoporučuje žádná
specifická úprava dávkování.

Porucha funkce jater
Ketokonazol je u pacientů s akutní nebo chronickou poruchou funkce jater kontraindikován zahajovat.

Pediatrická populace
Bezpečnost a účinnost přípravku Ketoconazole HRA u dětí ve věku do 12 let nebyly dosud stanoveny.
V současnosti dostupné údaje jsou uvedeny v bodech 4.8, 5.1 a 5.2, ale na jejich základě nelze učinit žádná
doporučení ohledně dávkování.

Způsob podání

Perorální podání.