Enkia

V průběhu léčby se doporučuje pacienta klinicky sledovat v souladu s praxí běžnou při podávání
antikoagulační léčby.
Riziko krvácení
Jako v případě jiných antikoagulancií, u pacientů užívajících přípravek ENKIA mají být pečlivě
sledovány známky krvácení. Doporučuje se opatrnost při použití přípravku v případě zvýšeného rizika
krvácení. Pokud se objeví závažné krvácení, podávání přípravku ENKIA je třeba přerušit (viz bod 4.9).
V klinických studiích bylo během dlouhodobé léčby rivaroxabanem v porovnání s léčbou VKA častěji
pozorováno slizniční krvácení (tj. epistaxe, gingivální, gastrointestinální, urogenitální krvácení včetně
abnormálního vaginálního nebo silnějšího menstruačního krvácení) a anémie. Proto kromě adekvátního
klinického sledování, pokud je to vhodné, může být laboratorní vyšetření hemoglobinu/hematokritu
přínosem pro detekci okultního krvácení a kvantifikaci klinického významu zjevného krvácení.
U několika podskupin pacientů (podrobně uvedených dále) hrozí zvýšené riziko krvácení. Tyto pacienty
je navíc třeba pečlivě sledovat, zda se po zahájení léčby neobjeví známky a příznaky krvácivých
komplikací a anémie (viz bod 4.8).
Při jakémkoli nevysvětlitelném poklesu hladin hemoglobinu nebo krevního tlaku je třeba hledat místo
krvácení.
Přestože léčba rivaroxabanem nevyžaduje rutinní monitorování expozice, hladiny rivaroxabanu měřené
kalibrovanou kvantitativní analýzou anti-faktoru Xa mohou být užitečné ve výjimečných situacích, kdy
znalost expozice rivaroxabanu může pomoci při klinickém rozhodování, např. při předávkování nebo
při urgentních chirurgických zákrocích (viz body 5.1 a 5.2).
Pediatrická populace
U dětí s trombózou mozkových žil a splavů, které mají infekci CNS, jsou k dispozici omezené údaje
(viz bod 5.1). Riziko krvácení je třeba pečlivě vyhodnotit před zahájením léčby rivaroxabanem a v jejím
průběhu.
Ledvinová nedostatečnost
U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min) mohou být plazmatické
hladiny rivaroxabanu významně zvýšeny (v průměru 1,6násobně), což může vést ke zvýšenému riziku
krvácení. Přípravek ENKIA musí být u pacientů s clearance kreatininu 15–29 ml/min užíván
s opatrností. Použití se nedoporučuje u pacientů s clearance kreatininu < 15 ml/min (viz body 4.2 a 5.2).
Přípravek ENKIA má být používán s opatrností u pacientů s poruchou funkce ledvin, kteří současně
užívají jiné léčivé přípravky, které zvyšují plazmatické koncentrace rivaroxabanu (viz bod 4.5).
Přípravek ENKIA se nedoporučuje u dětí a dospívajících se středně těžkou nebo těžkou poruchou funkce
ledvin (glomerulární filtrace < 50 ml/min/1,73 m2), protože nejsou k dispozici žádné klinické údaje.
Interakce s jinými léčivými přípravky
Použití přípravku ENKIA se nedoporučuje u pacientů současně léčených systémově podávanými
azolovými antimykotiky (jako jsou ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol a posakonazol) nebo
inhibitory HIV proteáz (například ritonavir). Tyto léčivé látky jsou silnými inhibitory systémů CYP3Aa současně P-gp, a proto mohou klinicky významně zvyšovat plazmatické koncentrace rivaroxabanu
(v průměru 2,6násobně), což může vést ke zvýšenému riziku krvácení.
U dětí, které dostávají souběžnou systémovou léčbu silnými inhibitory CYP 3A4 i P-gp, nejsou
k dispozici žádné klinické údaje (viz bod 4.5).
Postupujte opatrně, pokud jsou pacienti současně léčeni léčivými přípravky ovlivňujícími krevní
srážlivost, jako jsou například nesteroidní antirevmatika (NSAID), kyselina acetylsalicylová (ASA)
a inhibitory agregace trombocytů nebo selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) či
inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI). U pacientů s rizikem vředové
gastrointestinální choroby lze zvážit vhodnou profylaktickou léčbu (viz bod 4.5).
Jiné rizikové faktory krvácení
Rivaroxaban, podobně jako jiná antitrombotika, není doporučen u pacientů se zvýšeným rizikem
krvácení, například:
• vrozené nebo získané krvácivé poruchy
• léčbou nekorigovaná těžká arteriální hypertenze
• jiné gastrointestinální onemocnění bez aktivní ulcerace, které může potenciálně vést ke
krvácivým komplikacím (např. zánětlivé střevní onemocnění, esofagitida, gastritida
a gastroesofageální refluxní choroba)
• cévní retinopatie
• bronchiektázie nebo plicní krvácení v anamnéze
Pacienti s rakovinou
U pacientů s maligním onemocněním může být současně vyšší riziko krvácení a trombózy. U pacientů
s aktivním nádorovým onemocněním je třeba zvážit individuální přínos antitrombotické léčby oproti
riziku krvácení v závislosti na lokalizaci nádoru, antineoplastické léčbě a stadiu onemocnění. Nádory
lokalizované v gastrointestinálním nebo urogenitálním traktu byly spojeny se zvýšeným rizikem
krvácení během léčby rivaroxabanem.
U pacientů se zhoubnými nádory s vysokým rizikem krvácení je použití rivaroxabanu kontraindikováno
(viz bod 4.3).
Pacienti s chlopenními náhradami
Rivaroxaban se nemá používat k tromboprofylaxi u pacientů, kteří nedávno podstoupili transkatetrovou
náhradu aortální chlopně (TAVR). Bezpečnost a účinnost rivaroxabanu nebyly hodnoceny u pacientů
se srdečními chlopenními náhradami; proto neexistují žádné údaje podporující tvrzení, že rivaroxaban
poskytuje odpovídající antikoagulaci u této skupiny pacientů. Léčba přípravkem ENKIA se u těchto
pacientů nedoporučuje.
Pacienti s antifosfolipidovým syndromem
Přímo působící perorální antikoagulancia (DOAC) zahrnující rivaroxaban nejsou doporučena u pacientů
s trombózou v anamnéze, u nichž byl diagnostikován antifosfolipidový syndrom. Zvláště u pacientů
s trojí pozitivitou (na lupus antikoagulans, antikardiolipinové protilátky a protilátky proti
beta 2-glykoproteinu I) by mohla být léčba DOAC spojena se zvýšeným výskytem recidivujících
trombotických příhod v porovnání s léčbou antagonisty vitaminu K.
Pacienti s nevalvulární fibrilací síní, kteří podstoupí PCI se zavedením stentu.
K dispozici jsou klinické údaje z intervenční studie, jejímž primárním cílem bylo posoudit bezpečnost
u pacientů s nevalvulární fibrilací síní, kteří podstoupili PCI se zavedením stentu. Údaje o účinnosti
u této populace jsou omezené (viz body 4.2 a 5.1). U těchto pacientů s anamnézou cévní mozkové
příhody/tranzitorní ischemické ataky (TIA) nejsou k dispozici žádné údaje.
Hemodynamicky nestabilní pacienti s PE nebo pacienti, kteří vyžadují trombolýzu nebo plicní
embolektomii.
ENKIA se nedoporučuje jako alternativa nefrakcionovaného heparinu u pacientů s plicní embolií, kteří
jsou hemodynamicky nestabilní nebo mohou podstoupit trombolýzu nebo plicní embolektomii, protože
bezpečnost a účinnost rivaroxabanu nebyla v těchto klinických situacích stanovena.
Spinální / epidurální anestezie nebo punkce
Pokud je provedena neuroaxiální anestezie (spinální či epidurální anestezie) nebo spinální resp.
epidurální punkce, hrozí u pacientů léčených antitrombotiky pro prevenci tromboembolických
komplikací riziko vývinu epidurálního či spinálního hematomu, který může vyústit v dlouhodobou nebo
trvalou paralýzu. Riziko těchto příhod může dále zvýšit epidurální katetr dlouhodobě zavedený po
operaci, nebo současné použití léčivých přípravků ovlivňujících krevní srážlivost. Riziko může také
zvýšit provedení traumatické nebo opakované epidurální či spinální punkce. Pacienty je třeba často
monitorovat, zda nejeví známky a příznaky neurologického poškození (například necitlivost nebo
slabost dolních končetin, dysfunkce střev nebo močového měchýře). Pokud se zjistí neurologické potíže,
je nutno urgentně stanovit diagnózu a zajistit léčbu. Před neuroaxiální intervencí lékař zváží potenciální
přínos a riziko u pacientů na antikoagulační terapii i u pacientů, kde hodlá antikoagulační léčbu podat
v rámci tromboprofylaxe. S použitím 15 mg nebo 20 mg rivaroxabanu v těchto situacích nejsou žádné
klinické zkušenosti.
Ke snížení možného rizika krvácení během současného užívání rivaroxabanu při neuroaxiální (spinální
nebo epidurální) anestezii nebo spinální punkci se bere v úvahu farmakokinetický profil rivaroxabanu.
Zavedení nebo odstranění epidurálního katetru nebo lumbální punkci je nejlépe provést, když je
odhadovaný antikoagulační účinek rivaroxabanu nízký. Nicméně přesný čas k dosažení dostatečně
nízkého antikoagulačního účinku u každého pacienta není znám a měl by být zvažován s ohledem na
naléhavost diagnostického postupu.
Pro odstranění epidurálního katetru a na základě obecných farmakokinetických charakteristik by měl po
posledním podání rivaroxabanu uplynout nejméně 2x poločas, tj. nejméně 18 hodin u mladých
dospělých pacientů a 26 hodin u starších pacientů (viz bod 5.2). Po odstranění katétru by mělo před
podáním další dávky rivaroxabanu uplynout alespoň 6 hodin.
Pokud dojde k traumatické punkci, má být podání rivaroxabanu odloženo o 24 hodin.
Nejsou k dispozici žádné údaje o načasování zavedení nebo odstranění neuraxiálního katétru u dětí při
léčbě rivaroxabanem. V takových případech přerušte podávání rivaroxabanu a zvažte podání krátkodobě
působícího parenterálního antikoagulancia.
Doporučení pro dávkování před a po invazivních procedurách a chirurgickém výkonu
Pokud je nutná invazivní procedura nebo chirurgický zákrok, měl by být přípravek ENKIA 15 mg/
ENKIA 20 mg vysazen minimálně 24 hodin před zákrokem, pokud je to možné a na základě klinického
posouzení lékařem.
Pokud není možné výkon odložit, je třeba posoudit zvýšené riziko krvácení oproti neodkladnosti
zákroku.
Léčba přípravkem ENKIA má být znovu zahájena po invazivní proceduře nebo chirurgickém zákroku
co nejdříve, pokud to situace umožní a pokud je podle úsudku ošetřujícího lékaře dosaženo odpovídající
hemostázy (viz bod 5.2).
Starší populace
Se zvyšujícím se věkem se může zvyšovat riziko krvácení (viz bod 5.2).
Kožní reakce
V souvislosti s užíváním rivaroxabanu byly hlášeny po uvedení přípravku na trh závažné kožní reakce,
včetně Stevensova-Johnsonova syndromu/toxické epidermální nekrolýzy a DRESS syndromu
(viz bod 4.8). Zdá se, že pacienti jsou nejvíce ohroženi výskytem těchto reakcí v rané fázi léčby: nástup
reakce se objevil ve většině případů během prvních týdnů léčby. Rivaroxaban musí být vysazen při
prvním výskytu závažné kožní vyrážky (např. při jejím šíření, intenzifikaci a/nebo tvorbě puchýřů), nebo
při jakékoliv jiné známce hypersenzitivity spolu se slizničními lézemi.
Informace o pomocných látkách
ENKIA obsahuje laktózu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, úplným
nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat.
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné dávce, to znamená, že je
v podstatě „bez sodíku“.