Digoxin/anfarm

Příznaky a projevy
Příznaky a projevy toxicity jsou obecně podobné těm, které jsou popsány v bodě 4.8, ale
mohou se vyskytovat častěji a mohou být závažnější.

Příznaky a projevy toxicity digoxinu jsou nejčastěji pozorovány při hladinách nad 2,0 ng/ml
(2,56 nmol/l), i když existují značné interindividuální rozdíly. Při rozhodování, zda jsou
pacientovy příznaky způsobeny digoxinem, je však důležitým faktorem klinický stav spolu s
hladinami elektrolytů v séru a funkcí štítné žlázy (viz bod 4.2).
U pacientů podstupujících hemodialýzu je užívání digoxinu spojeno se zvýšenou mortalitou a
pacienti s nízkými koncentracemi draslíku před dialýzou jsou vystaveni vyššímu riziku.

Dospělí
Klinická pozorování u dospělých bez srdečního onemocnění naznačují, že předávkování
digoxinem v dávce 10 až 15 mg bylo dávkou, která vedla k úmrtí poloviny pacientů.
Při podání více než 25 mg digoxinu dospělému člověku bez srdečního onemocnění došlo k
úmrtí nebo progresivní toxicitě reagující pouze na protilátkové fragmenty Fab vázající
digoxin.



Srdeční příhody
Srdeční příhody jsou nejčastějším a nejzávažnějším příznakem akutní i chronické toxicity.
Vrchol účinků na srdce se obvykle objevuje 3 až 6 hodin po předávkování a účinky mohou
přetrvávat následujících 24 hodin nebo déle. Toxicita digoxinu může vyústit v téměř jakýkoli
typ arytmie. Časté jsou četné poruchy rytmu u téhož pacienta. Patří mezi ně paroxysmální
síňová tachykardie s variabilní atrioventrikulární (AV) blokádou, zrychlený junkční rytmus,
pomalá fibrilace síní (s velmi malou změnou komorové frekvence) a obousměrná komorová
tachykardie.

Předčasné komorové kontrakce (PVC) jsou často první a nejčastější arytmií. Často se
vyskytují také bigeminie nebo trigeminie.

Sinusová bradykardie a další bradyarytmie jsou velmi časté.

Časná toxicita se může projevit prodloužením PR intervalu.

Projevem toxicity může být také komorová tachykardie.

Srdeční zástava v důsledku asystolie nebo komorové fibrilace způsobené toxicitou digoxinu je
obvykle fatální. Masivní předávkování digoxinem může vést k mírné až těžké hyperkalémii v
důsledku inhibice sodíko-draslíkové (Na+-K+) pumpy. Hypokalémie může přispívat k
toxicitě (viz bod 4.4).

Jiné než srdeční projevy
Gastrointestinální příznaky jsou velmi časté jak u akutní, tak i u chronické toxicity. Většina
literárních zdrojů uvádí, že tyto příznaky předcházejí kardiálním projevům přibližně u
poloviny pacientů. Anorexie, nauzea a zvracení byly hlášeny s výskytem až 80 %. Tyto
příznaky se obvykle objevují na počátku předávkování.

Neurologické a zrakové projevy se vyskytují jak při akutní, tak i při chronické toxicitě. Velmi
časté jsou závratě, různé poruchy CNS, únava a malátnost. Nejčastější zrakovou poruchou je
aberace barevného vidění (převaha žlutozelené barvy). Tyto neurologické a zrakové příznaky
mohou přetrvávat i po odeznění ostatních příznaků toxicity.

Při chronické toxicitě mohou převládat nespecifické extrakardiální příznaky, jako je malátnost
a slabost.

Pediatrická populace
Klinická pozorování u dětí ve věku 1 až 3 roky bez srdečního onemocnění naznačují, že
předávkování digoxinem v dávce 6 až 10 mg bylo dávkou, která vedla k úmrtí u poloviny
pacientů.

Při podání více než 10 mg digoxinu dítěti ve věku 1 až 3 roky bez srdečního onemocnění byl
účinek fatální, pokud nedošlo k léčbě fragmenty Fab protilátek.

Většina projevů chronické toxicity u dětí se objevuje během předávkování digoxinem nebo
krátce po něm.



Srdeční projevy
U dětí se mohou vyskytnout stejné arytmie nebo kombinace arytmií, které se vyskytují u
dospělých. Síňová tachykardie, supraventrikulární tachykardie a rychlá fibrilace síní se v
dětské populaci vyskytují méně často.

U dětských pacientů se častěji vyskytují poruchy AV vedení nebo síňová bradykardie.

Komorová ektopie je méně častá, nicméně při masivním předávkování byla hlášena komorová
ektopie, komorová tachykardie a komorová fibrilace.

U novorozenců jsou častými známkami toxicity síňová bradykardie nebo zástava síní a/nebo
prodloužení PR intervalu. Síňová tachykardie je častá u kojenců a dětí. U starších dětí jsou
AV blokády nejčastějšími poruchami vedení.

Jakákoli arytmie nebo změna srdečního vedení, která se vyvine u dítěte užívajícího digoxin,
by měla být považována za způsobenou digoxinem, dokud další vyšetření neprokáže opak.

Jiné než srdeční projevy
Mezi časté extrakardiální projevy, které jsou podobné těm pozorovaných u dospělých, patří
gastrointestinální, CNS a zrakové poruchy. Nevolnost a zvracení však nejsou u kojenců a
malých dětí časté.

Kromě nežádoucích účinků pozorovaných při doporučeném dávkování byly při předávkování
hlášeny úbytek hmotnosti u starších věkových skupin a neprospívání u kojenců, bolesti břicha
v důsledku ischemie mezenterické tepny, ospalost a poruchy chování včetně psychotických
projevů.

Léčba
Po nedávném požití, jako je náhodná nebo úmyslná sebeotrava, může být dávka dostupná pro
absorpci snížena výplachem žaludku. Výplach žaludku zvyšuje tonus vagu a může urychlit
nebo zhoršit arytmie. Pokud se provádí výplach žaludku, zvažte premedikaci atropinem.
Léčba digoxin-specifickými Fab protilátkami obvykle činí výplach žaludku zbytečným. Ve
vzácných případech, kdy je indikován výplach žaludku, by jej měly provádět pouze osoby s
odpovídajícím školením a zkušenostmi.

Po masivním požití digitalisu by měli pacienti dostat velké dávky aktivního uhlí, aby se
zabránilo absorpci a vazbě digoxinu ve střevě během enteroenterické recirkulace.

Pokud je přítomna hypokalémie, měla by být upravena doplňky draslíku podávanými
perorálně nebo intravenózně, v závislosti na závažnosti případu. V případech, kdy bylo
podáno velké množství digoxinu, může být přítomna hyperkalémie v důsledku uvolňování
draslíku z kosterního svalstva. Před podáním draslíku při předávkování digoxinem by měla
být známa hladina draslíku v séru.

Bradyarytmie mohou reagovat na atropin, ale může být nutná dočasná kardiostimulace.
Ventrikulární arytmie mohou reagovat na lidokain nebo fenytoin.

Hemodialýza není příliš účinná při odstraňování digoxinu z těla zvláště při potenciálně život
ohrožující toxicitě.

Protilátka Fab specifická pro digoxin představuje specifickou léčbou toxicity digoxinu a je
velmi účinná. Rychlé zvrácení komplikací spojených s těžkou otravou digoxinem,
digitoxinem a příbuznými glykosidy následovalo po intravenózním podání Fab fragmentů
protilátek specifických pro digoxin. Podrobnosti naleznete v literatuře dodávané s fragmenty
protilátek.