Combigan

Bezpečnost a účinnost přípravku Combigan u dětí a dospívajících ve věku od 2 do 17 let nebyly
dosud stanoveny, a proto se použití přípravku u dětí a dospívajících nedoporučuje (viz také body 4.4,
4.8 a 4.9).




Porucha funkce ledvin a jater
Přípravek Combigan nebyl studován u pacientů s poruchou funkce ledvin nebo jater. Proto je při
léčbě těchto pacientů nutná zvýšená opatrnost.

Způsob podání

Jako u všech očních kapek je ke snížení možné systémové absorpce doporučováno, aby slzný
váček byl stlačen ve vnitřním očním koutku nebo víčka zavřena po dobu dvou minut. To má být
provedeno okamžitě po vkápnutí každé kapky. Toto opatření vede ke snížení systémových
nežádoucích účinků a ke zvýšení místního účinku léčiva.

Aby nedošlo ke kontaminaci očí nebo očních kapek, je nutné zabránit kontaktu hrotu kapátka
s okolím.

Pokud pacient používá i jiný oční přípravek, má být použit nejméně s odstupem 5 minut po aplikaci
přípravku Combigan.

4.3 Kontraindikace

▪ Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.▪ Reaktivní onemocnění dýchacích cest včetně astma bronchiale nebo astma bronchiale v anamnéze,
závažné formy chronické obstrukční plicní choroby.
▪ Sinusová bradykardie, sick sinus syndrom, sinoatriální blokáda, druhý nebo třetí stupeň
atrioventikulárního bloku, který není kontrolován pacemakerem, klinicky zjevné srdeční selhání,
kardiogenní šok.
▪ Použití u novorozenců a dětí do 2 let (viz bod 4.8).
▪ Pacienti léčení inhibitory monoaminooxidázy.
▪ Pacienti léčení antidepresivy, které ovlivňují noradrenergní přenos (např. tricyklická antidepresiva
a mianserin).

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Pediatrická populace

Děti starší 2 let, zvláště věková skupina 2-7 let a/nebo s hmotností menší nebo rovnou 20 kg, mají
být léčeny s opatrností a během léčby přísně monitorovány kvůli zvýšené incidenci a závážnosti
somnolence. Bezpečnost a účinnost přípravku Combigan u dětí a dospívajících (věkové skupiny od
do 17 let) nebyla dosud stanovena (viz bod 4.2 a 4.8).

Poruchy oka
U některých pacientů se v klinických studiích při léčbě přípravkem Combigan vyskytly oční reakce
alergického typu (alergická konjunktivitida a blefaritida). Alergická konjunktivitida byla pozorována
u 5,2 % pacientů. Typický začátek byl mezi 3. a 9. měsícem a tyto potíže měly za následek přerušení
léčby u 3,1 % pacientů. Alergická blefaritida byla hlášena vzácně (< 1 %). Pokud jsou pozorovány
tyto alergické reakce má být léčba přípravkem Combigan přerušena.

Při použití 0,2 % očního roztoku brimonidin-tartarátu byly hlášeny opožděné oční hypersenzitivní
reakce, v některých případech spojené se zvýšením nitroočního tlaku.

Přípravek Combigan nebyl studován u pacientů s glaukomem s uzavřeným úhlem.

Systémové účinky
Stejně jako ostatní lokálně aplikované látky používané v oftalmologii může být přípravek Combigan
absorbován systémově. Nebylo pozorováno žádné zvýšení systémové absorpce jednotlivých léčivých

látek. Vzhledem k adrenergnímu účinku timololu se mohou vyskytnout stejné typy
kardiovaskulárních, plicních a ostatních nežádoucích účinků jako u systémových betablokátorů.
Incidence systémových účinků v souvislosti s lokálním očním podáním je nižší než u systémového
podání. Opatření ke snížení systémové absorpce (viz bod 4.2).

Srdeční poruchy
Po podání timololu byly hlášeny srdeční poruchy a vzácně i úmrtí v souvislosti se srdečním
selháním. u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním (např. ischemické choroba srdeční,
Prinzmetalova angina a srdeční selhání) a s antihypertenzní terapií systémovými betablokátory má
být kriticky posouzena nutnost léčby očními betablokátory a má být zvážena terapie jinou léčivou
látkou. u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním mají být sledovány projevy zhoršení
onemocnění a výskyt nežádoucích účinků.

Kvůli nežádoucímu vlivu betablokátorů na převodní čas se pacientům s AV blokem 1. stupně mají
podávat betablokátory vždy s opatrností.

Podobně jako při systémové léčbě betablokátory se má léčba u pacientů ischemickou chorobou
srdeční vysazovat postupně, aby nedošlo k poruchám srdečního rytmu, infarktu myokardu nebo
náhlému úmrtí.

Cévní poruchy
Pacienti se závažnou poruchou periferního oběhu (např. těžká forma Raynaudovy nemoci anebo
Raynaudova syndromu) mají být léčeni s opatrností.

Respirační poruchy
U pacientů s astmatem byly v souvislosti s používáním některých očních betablokátorů hlášeny
respirační nežádoucí účinky včetně úmrtí v důsledku bronchospasmu.
U pacientů s mírnou nebo středně těžkou formou chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) má být
přípravek Combigan používán s opatrností a pouze v případě, že potenciální prospěšnost léčby
převyšuje její možná rizika.

Hypoglykémie/diabetes
Pacientům se spontánní hypoglykémií nebo pacientům s labilním diabetem mají být podávány oční
betablokátory s opatrností, protože mohou maskovat příznaky a známky akutní hypoglykémie.

Hyperthyroidismus
Betablokátory mohou rovněž maskovat příznaky hyperthyroidismu.

Přípravek Combigan musí být používán s opatrností u pacientů s metabolickou acidózou a neléčeným
feochromocytomem.

Korneální poruchy
Oční betablokátory mohou vyvolat suchost očí. Pacienti s korneálním onemocněním mají být
léčeni s opatrností.

Další betablokátory
Vliv na nitrooční tlak nebo známé účinky na systémovou betablokádu mohou být zesíleny v případě,
že se timolol podá pacientům, kteří již užívají systémové betablokátory. Klinická odpověď u těchto
pacientů má být důkladně sledována. Používání dvou topických beta adrenergních blokátorů současně
se nedoporučuje (viz bod 4.5).

Anafylaktické reakce
Pacienti s atopií v anamnéze nebo těžkou formou anafylaktické reakce na různé alergeny
v anamnéze, kterým byly podány betablokátory, mohou být zvýšeně reaktivní při opakovaném
vystavení působení těchto alergenů a nemusí odpovídat na obvyklou léčbu anafylaktické reakce

adrenalinem.

Odchlípení chorioidei
Bylo hlášeno odchlípení chorioidei po filtračním zákroku při současném podání léků potlačujících
tvorbu komorové tekutiny (např. timolol a acetazolamid).

Chirurgická anestezie
Oční betablokátory mohou blokovat systémový účinek beta agonistů (např. adrenalinu).
Anesteziolog
má být informován, jestli pacient používá timolol.

Benzalkonium-chlorid
Konzervační látka obsažená v přípravku Combigan, benzalkonium-chlorid, může při dlouhodobé
léčbě způsobit podráždění očí, příznaky suchého oka a může mít vliv na slzný film a povrch
rohovky. Před podáním tohoto léčivého přípravku je třeba vyjmout kontaktní čočky a nasadit je zpět
až po 15 minutách. Je známo, že benzalkonium-chlorid mění barvu měkkých očních čoček. Je třeba
se vvhnout kontaktu přípravku s měkkými kontaktními čočkami.

Combigan má být používán s opatrností u pacientů se syndromem suchého oka a u pacientů
s možným poškozením rohovky. Pacienti mají být sledováni v případě dlouhodobé léčby.

Fosfátové pufry
Combigan obsahuje fosfáty, které mohou ve velmi vzácných případech způsobit vznik zakalených
skvrn na rohovce v důsledku nahromadění vápníku během léčby.


4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Studie interakcí s kombinací brimonidinu a timololu nebyly provedeny.
Ačkoli nebyly u přípravku Combigan prováděny studie na lékové interakce, má se vzít v úvahu
možnost zesílení účinku látek, které mají tlumivý vliv na CNS (alkohol, barbituráty, opiáty, sedativa
nebo anestetika).

Existuje možnost vzniku aditivního účinku vedoucího k hypotenzi a/nebo výrazné bradykardii
v případě současného podávání očních betablokátorů a perorálních blokátorů kalciových kanálů, beta
blokátorů, antiarytmik (včetně amiodaronu), digitalisových glykosidů, parasympatomimetik nebo
guanethidinu. Po aplikaci brimonidinu jsou velmi vzácně (méně než 1 z 10 000) hlášeny případy
hypotenze. Je proto doporučována opatrnost při současném podání přípravku Combigan
a systémových antihypertenzív.

Příležitostně byly hlášeny případy mydriázy, když byly oční betablokátory používány spolu
s adrenalinem. Betablokátory mohou zvýšit hypoglykemický účinek antidiabetik. Betablokátory
mohou zastírat příznaky a projevy hypoglykémie (viz. bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro
použití).

Pokud dojde při současné léčbě betablokátory k náhlému vysazení klonidinu, může být zesílena
hypertenzivní reakce.

Byla hlášena zesílená beta blokáda (tj. snížená tepová frekvence, deprese) při současné léčbě
CYP2Dinhibitory (tj. chinidin, fluoxetin, paroxetin) a timolol.

Současné použití betablokátorů a anestetik může zmírnit kompenzační tachykardii a zvýšit riziko
hypotenze (viz bod 4.4), a proto musí být anesteziolog informován o tom, že pacient používá
přípravek Combigan.


Opatrnosti je třeba, pokud je přípravek Combigan používán současně s jódovými kontrastními
látkami nebo s intavenózně podávaným lidokainem.

Cimetidin, hydralazin a alkohol mohou zvyšovat plazmatické koncentrace timololu.

Neexistují žádné údaje o hladině cirkulujících katecholaminů po podání přípravku Combigan. Přesto se
však doporučuje opatrnost u pacientů užívajících lpřípravky, které mohou ovlivnit metabolismus
a zpětné vychytávání cirkulujících aminů např. chlorpromazin, methylfenidát, reserpin.

Doporučuje se též opatrnost při zahájení (nebo změně dávky) souběžné léčby systémovým
přípravkem (bez ohledu na lékovou formu), který může způsobit interakci s alfa-adrenergními
agonisty nebo zasahovat do jejich účinku, např. agonisté či antagonisté adrenergních receptorů (např.
isoprenalin, prazosin).

Ačkoli nebyly u přípravku Combigan prováděny zvláštní studie na lékové interakce, měla by se vzít
v úvahu teoretická možnost dalšího snížení nitroočního tlaku při souběžné léčbě prostamidy,
prostaglandiny, inhibitory karboanhydrázy a pilokarpinem.

Brimonidin je kontraindikován u pacientů léčených inhibitory monoaminooxidázy (MAO)
a antidepresivy, které ovlivňují noradrenergní přenos (např. tricyklická antidepresiva a miaserin),
(viz bod 4.3). Pacienti, kteří byli podrobeni léčbě inhibitory monoaminooxidázy, mají 14 dní po
ukončení léčby počkat, než u nich bude zahájena léčba přípravkem Combigan.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství

Nejsou k dispozici dostatečné údaje o podávání kombinace brimonidinu a timololu těhotným ženám.
Combigan nemá být podáván v těhotenství, pokud to není nezbytně nutné. Opatření ke snížení
systémové absorpce, viz bod 4.2.

Brimonidin-tartarát

Adekvátní údaje o podávání brimonidin-tartarátu těhotným ženám nejsou k dispozici. Studie na
zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu při vysokých dávkách v graviditě (viz bod