Amlodipine/valsartan/hydrochlorothiazide polfa

Bezpečnost a účinnost amlodipinu při hypertenzní krizi nebyla stanovena.

Pacienti s deplecí sodíku a/nebo deplecí tekutin
Nadměrná hypotenze, včetně ortostatické hypotenze, byla v kontrolované studii na pacientech se
středně těžkou až těžkou nekomplikovanou hypertenzí pozorována u 1,7 % pacientů léčených
maximální dávkou přípravku Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide Polfa
(10 mg/320 mg/25 mg) ve srovnání s 1,8 % pacientů léčených kombinací
valsartan/hydrochlorothiazid (320 mg/25 mg), 0,4 % léčených kombinací amlodipin/valsartan
(10 mg/320 mg) a 0,2 % léčených kombinací hydrochlorothiazid/amlodipin (25 mg/10 mg).

U pacientů s deplecí sodíku a/nebo u pacientů s hypovolemií, jako například pacienti dostávající vysoké
dávky diuretik, se může vyskytnout symptomatická hypotenze po zahájení léčby přípravkem
Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide Polfa. Přípravek
Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide Polfa má být užíván pouze po úpravě hladiny sodíku
a/nebo hypovolemie.

Jestliže se u pacienta užívajícího přípravek Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide Polfa objeví
nadměrná hypotenze, měl by být uložen do polohy vleže, a pokud je to nutné, měl by dostat intravenózní
infuzi fyziologického roztoku. Jakmile je krevní tlak stabilizován, je možné pokračovat v léčbě.

Změny sérových elektrolytů
Amlodipin/valsartan/hydrochlorothiazid
V kontrolované studii u kombinace amlodipinu/valsartanu/hydrochlorothiazidu se u mnoha pacientů
opačné účinky 320 mg valsartanu a 25 mg hydrochlorothiazidu na sérovou hladinu draslíku přibližně
vyrovnaly. U jiných pacientů mohl být dominantní jeden či druhý účinek. Pravidelné stanovení
sérových elektrolytů má být prováděno ve vhodných intervalech k detekci elektrolytové nerovnováhy.
Pravidelné stanovení elektrolytů a především draslíku v séru má být prováděno ve vhodných
intervalech tak, aby byla detekována možná elektrolytová nerovnováha, a to zvláště u pacientů s
jinými rizikovými faktory, jako jsou zhoršená funkce ledvin, léčba jinými léčivými přípravky nebo
anamnéza elektrolytové nerovnováhy v minulosti.

Valsartan
Souběžné použití se suplementy obsahujícími draslík, diuretiky šetřícími draslík, náhradami soli
obsahujícími draslík nebo jinými léčivými přípravky, které mohou zvýšit hladiny draslíku (heparin,
atd.), není doporučeno. Monitorování hladin draslíku má být prováděno podle potřeby.

Hydrochlorothiazid
Léčba přípravkem Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide Polfa má být zahájena pouze po úpravě
hypokalemie a hypomagnesemie. Thiazidová diuretika mohou urychlit vznik hypokalemie nebo
zhoršit již existující hypokalemii. U pacientů se zvýšenou ztrátou draslíku, například s nefropatiemi se
ztrátami solí a prerenální (kardiogenní) poruchou funkce ledvin, mají být podávána thiazidová
diuretika s opatrností. Pokud se během léčby hydrochlorothiazidem vyvine hypokalemie, má být
podávání přípravku Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide Polfa přerušeno až do dosažení
stabilní korekce hladiny draslíku.

Thiazidová diuretika mohou urychlit vznik hyponatremie a hypochloremické alkalózy nebo zhoršit již
existující hyponatremii. Byla pozorována hyponatremie doprovázená neurologickými příznaky
(nauzea, progresivní dezorientace, apatie). Léčba hydrochlorothiazidem má být zahájena pouze po
úpravě již existující hyponatremie. V případě těžké nebo rychlé hyponatremie, vyvíjející se během
léčby přípravkem Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide Polfa, má být léčba přerušena, dokud
nedojde k normalizaci natremie.

U všech pacientů léčených thiazidovými diuretiky má být pravidelně monitorována hladina
elektrolytů, zejména draslíku, sodíku a hořčíku.

Porucha funkce ledvin
Thiazidová diuretika mohou u pacientů s chronickým onemocněním ledvin vyvolat azotemii. Při léčbě
přípravkem Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide Polfa je u pacientů s poruchou funkce ledvin
doporučeno pravidelné monitorování sérových elektrolytů (včetně draslíku), kreatininu a kyseliny
močové. Přípravek Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide Polfa je kontraindikován u pacientů s
těžkou poruchou funkce ledvin, anurií nebo u pacientů podstupující dialýzu (viz bod 4.3).

U pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce ledvin (GFR≥30 ml/min/1,73 m2) není nutná
úprava dávky přípravku Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide Polfa.

Stenóza renální arterie
Přípravek Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide Polfa má být užíván s opatrností při léčbě
hypertenze u pacientů s jednostrannou nebo oboustrannou stenózou renální arterie nebo stenózou
renální arterie u solitérní ledviny, vzhledem k tomu, že u těchto pacientů může dojít k nárůstu hladiny
močoviny v krvi a kreatininu v séru.

Transplantace ledvin
Dosud nejsou zkušenosti s bezpečným podáváním přípravku
Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide Polfa pacientům po nedávné transplantaci ledvin.

Porucha funkce jater
Valsartan je převážně vylučován v nezměněné formě žlučí. Hodnoty plazmatického poločasu
amlodipinu a AUC jsou u pacientů s poruchou funkce jater vyšší, doporučená dávka u těchto pacientů
nebyla stanovena. U pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce jater bez cholestázy je
maximální doporučená dávka 80 mg valsartanu, z tohoto důvodu není
Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide Polfa vhodný pro tuto skupinu pacientů (viz body
4.2, 4.3 a 5.2).

Angioedém
U pacientů léčených valsartanem byl hlášen angioedém včetně otoku hrtanu a hlasivek, který
způsobuje obstrukci dýchacích cest a/nebo otok obličeje, rtů, hltanu a/nebo jazyka. Někteří z těchto
pacientů již prodělali angioedém s jinými léčivými přípravky, včetně ACE. Pokud se objeví
angioedém, léčba přípravkem Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide Polfa má být okamžitě
přerušena a přípravek nemá být znovu podáván.

Srdeční selhání a ischemická choroba srdeční/stav po infarktu myokardu
U citlivých jedinců je možné předpokládat změny funkce ledvin jako důsledek inhibice renin-
angiotenzin-aldosteronového systému. Léčba ACE inhibitory a antagonisty angiotenzinových
receptorů byla u pacientů se těžkým srdečním selháním, jejichž funkce ledvin závisí na aktivitě renin-
angiotenzin-aldosteronového systému, doprovázena oligurií a/nebo progresivní azotémií a (vzácně)
akutním selháním ledvin a/nebo úmrtím. Podobné výsledky byly hlášeny s valsartanem. Hodnocení
pacientů se srdečním selháním nebo po infarktu myokardu má vždy zahrnovat posouzení funkce
ledvin.

V dlouhodobé, placebem kontrolované studii (PRAISE-2) s amlodipinem u pacientů se srdečním
selháním neischemické etiologie třídy III a IV dle NYHA (New York Heart Association
Classification) byl amlodipin spojen se zvýšeným hlášením plicního edému navzdory
nesignifikantnímu rozdílu v incidenci zhoršení srdečního selhání ve srovnání s placebem.

Blokátory kalciových kanálů, včetně amlodipinu, mají být používány s opatrností u pacientů s
městnavým srdečním selháním, protože mohou zvyšovat riziko budoucích kardiovaskulárních příhod a
mortality.

Opatrnost se doporučuje u pacientů se srdečním selháním a ischemickou chorobou srdeční, především
při užití maximální dávky přípravku Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide Polfa,
10 mg/320 mg/25 mg, protože pro tuto skupinu pacientů jsou dostupná jen omezená data.

Stenóza aortální a mitrální chlopně
Jako u všech ostatních vasodilatačních přípravků je u pacientů s mitrální stenózou nebo signifikantní
aortální stenózou, která není vysokého stupně, zapotřebí zvláštní opatrnosti.

Těhotenství
Léčba pomocí antagonistů receptoru angiotenzinu II nesmí být během těhotenství zahájena. Pokud
pokračování v léčbě antagonisty receptoru angiotenzinu II není považováno za nezbytné, pacientky
plánující těhotenství musí být převedeny na jinou léčbu vysokého krevního tlaku, a to takovou, která
má ověřený bezpečnostní profil, pokud jde o podávání v těhotenství. Jestliže je zjištěno těhotenství,
léčba pomocí antagonistů receptoru angiotenzinu II musí být ihned ukončena, a pokud je to vhodné, je
nutné zahájit jiný způsob léčby (viz body 4.3 a 4.6).

Primární hyperaldosteronismus
Pacienti s primárním hyperaldosteronismem nemají být léčeni valsartanem, antagonistou angiotenzinu
II, protože jejich renin-angiotenzinový systém není aktivován. Proto není užívání přípravku
Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide Polfa u této skupiny pacientů doporučeno.

Systémový lupus erythematodes
U thiazidových diuretik, včetně hydrochlorothiazidu, byla popsána exacerbace či aktivace
systémového lupus erythematodes.

Jiné metabolické poruchy
Thiazidová diuretika, včetně hydrochlorothiazidu, mohou změnit glukózovou toleranci a zvýšit sérové
hladiny cholesterolu, triacylglycerolů a kyseliny močové. U diabetických pacientů může být zapotřebí
úprava dávek inzulínu či perorálních antidiabetik.

S ohledem na obsah hydrochlorothiazidu je přípravek Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide
Polfa kontraindikován u symptomatické hyperurikemie. Hydrochlorothiazid může zvýšit sérové
hladiny kyseliny močové v důsledku snížené clearance kyseliny močové a může způsobit nebo zhoršit
hyperurikemii stejně jako vyvolat dnu u vnímavých pacientů.

Thiazidy snižují exkreci vápníku močí a mohou způsobovat intermitentní a mírnou elevaci sérových
hladin vápníku bez přítomnosti známých poruch metabolismu vápníku. Přípravek
Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide Polfa je kontraindikován u pacientů s hyperkalcemií a má
být užíván pouze po úpravě již existující hyperkalcemie. Podávání přípravku
Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide Polfa má být přerušeno, pokud se během léčby vyvine
hyperkalcemie. Sérové hladiny vápníku mají být během léčby thiazidy pravidelně monitorovány.
Výrazná hyperkalcemie může být průkazem skryté hyperparatyreózy. Podávání thiazidů má být před
vyšetřením funkce příštítných tělísek přerušeno.

Fotosenzitivita
Při léčbě thiazidovými diuretiky byly popsány případy fotosenzitivity (viz bod 4.8). Pokud se během
léčby přípravkem Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide Polfa objeví fotosenzitivita, doporučuje
se léčbu přerušit. Pokud je opětovné podání diuretika považováno za nezbytné, doporučuje se chránit
exponovaná místa před sluncem a umělým UVA zářením.

Choroidální efuze, akutní myopie a sekundární akutní glaukom s uzavřeným úhlem
Hydrochlorothiazid, sulfonamid, je spojován s idiosynkratickou reakcí vedoucí k choroidální efuzi
s defektem zorného pole, akutní přechodné myopii a akutnímu glaukomu s uzavřeným úhlem.
Příznaky zahrnují náhlý pokles zrakové ostrosti nebo bolesti očí a obvykle se objevují během několika
hodin až týdnů po zahájení léčby. Neléčený akutní glaukom s uzavřeným úhlem může vést k trvalé
ztrátě zraku. Primární léčba spočívá v co nejrychlejším vysazení hydrochlorothiazidu. Pokud se
nitrooční tlak nepodaří dostat pod kontrolu, je třeba zvážit rychlou medikamentózní nebo chirurgickou
léčbu. Rizikové faktory pro rozvoj akutního glaukomu s uzavřeným úhlem mohou zahrnovat alergie
na sulfonamidy nebo peniciliny
v anamnéze.
Obecné
Opatrnosti je zapotřebí u pacientů, kteří mají v anamnéze hypersenzitivitu k jiným antagonistům
receptoru pro angiotenzin II. Hypersenzitivní reakce vůči hydrochlorothiazidu je pravděpodobnější u
pacientů s alergiemi a astmatem.

Starší pacienti (65 let nebo více)
U starších pacientů je doporučena opatrnost, včetně častějšího monitorování krevního tlaku, a to
především při užití maximální dávky přípravku Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide Polfa, mg/320 mg/25 mg, protože dostupná data v této skupině pacientů jsou omezená.

Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)
Bylo prokázáno, že současné užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo
aliskirenu zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin (včetně akutního selhání
ledvin). Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů
pro angiotenzin II nebo aliskirenu se proto nedoporučuje (viz body