Viramune Užívání po expiraci, upozornění a varování

Viramune by mělo být podáváno vkombinaci snejméně dvěma jinými antiretrovirovými přípravky bod5.1Přípravek Viramune by neměl být užíván jako jediné aktivní antiretrovirotikum, neboť se ukázalo, že
monoterapie jakýmkoli antiretrovirotikem vede kvirové rezistenci.
Prvních 18týdnů léčby nevirapinem je kritickým obdobím vyžadujícím pečlivé sledování
pacienta kodhalení případných projevů závažných a život ohrožujících kožních reakcí případů Stevens-Johnsonova syndromu hepatitidy/jaterního selhání. Nejvyšší riziko výskytu jaterních a kožních reakcí je
vprůběhu prvních 6týdnů léčby. Avšak riziko výskytu jaterních příhod přetrvává i po
tomto období a sledování pacientů by mělo pokračovat včastých intervalech. Ženské
pohlaví a zvýšené hodnoty CD4+ buněk nežádoucích účinků, jestliže má pacient detekovatelnou plazmatickou HIV-1 RNA, tj.
koncentraci >50 kopií/ml, při zahájení léčby nevirapinem. Protože byla pozorována
závažná a život ohrožující hepatotoxicita vkontrolovaných a nekontrolovaných studiích
převážně upacientů splazmatickou HIV-1 virovou náloží 50kopií/ml nebo vyšší, neměla
by být léčbanevirapinem zahájena udospělých žen spočtem CD4+ buněk větším než
250buněk/mm3a udospělých mužů spočtem CD4+ větším než 400buněk/mm3, kteří mají
detekovatelnouplazmatickou HIV-1 RNA, ledaže by přínos převážil riziko. Vněkterých
případech hepatální poškození postupovalo navzdory přerušení léčby. Pacienti se
známkami nebo příznaky hepatitidy, závažné kožní reakce nebo reakcí hypersenzitivity
musí přerušit léčbu nevirapinem a vyhledat okamžitě lékařskou pomoc. Léčba
nevirapinem nesmí být znovu zahájena po závažných hepatálních a kožních reakcích nebo
reakcích hypersenzitivity Kromě toho musí být přesně dodrženo dávkování, zvláště v úvodní 14denní periodě bod4.2Kožní reakce
Závažné a život ohrožující kožní reakce, včetně fatálních případů, se objevily upacientů léčených
nevirapinem převážně během prvních 6týdnů léčby. Patří mezi ně případy Stevens-Johnsonova
syndromu, toxické epidermální nekrolýzy a reakce hypersenzitivity charakterizované vyrážkou,
konstitučními nálezy a viscerálním postižením. Pacienti by měli být intenzivně sledováni během prvních
18týdnů léčby. Pacienti by měli být pozorně sledováni při výskytu ojedinělé vyrážky. Léčba nevirapinem
musí být trvale přerušena upacientů, unichž došlo k rozvoji závažné kožní vyrážky nebo vyrážky
provázené konstitučními příznaky obličeji, svalové nebo kloubní bolesti nebo celková malátnostnebo toxické epidermální nekrolýzy. Podávání nevirapinu musí být trvale přerušeno upacientů sprojevy
hypersenzitivity postižením jako hepatitida, eosinofilie, granulocytopenie a renální dysfunkcereakcí, jako je Stevens–Johnsonovův syndrom a toxická epidermální nekrolýza.
Byla pozorována rhabdomyolýza upacientů skožními a/nebo jaterními reakcemi spojenými sužíváním
přípravku Viramune.
Současné užívání prednisonu snížení výskytu vyrážky spojené spodáváním nevirapinu a může být spojováno se zvýšením výskytu a
závažnosti vyrážky během prvních 6týdnů léčby nevirapinem.
Byly identifikovány některé rizikové faktory vedoucí krozvoji závažných kožních reakcí, které zahrnují
nedodržení dávky při úvodním dávkování 200mg denně a dlouhou dobu mezi počátkem příznaků a
upozorněním lékaře. Bylo zjištěno, že ženy jsou vzhledem k rozvoji vyrážky rizikovější než muži, bez
ohledu na to, zda jim nevirapin je či není vterapii podáván.
Pacienty je nutno informovat, že hlavním toxickým projevem nevirapinu je kožní vyrážka. Musí být
poučeni, že je třeba ihned upozornit lékaře na výskyt jakékoli vyrážky a že všechny kožní vyrážky musí
být lékaři bezodkladně hlášeny. Většina vyrážek spojená spodáváním nevirapinu se objevuje vprvních
6týdnech léčby. Proto je vtomto období nutno upacientů pečlivě kontrolovat výskyt kožních změn.
Pacienti musí být informováni, že při výskytu jakékoli vyrážky během úvodní dvoutýdenní periody nesmí
být následně dávka zvyšována, dokud vyrážka nevymizí. Dávkovací režim 200mg jednou denně by neměl
být podáván déle než 28dní, vtéto době by měla být nalezena alternativní léčba vzhledem kmožnému
riziku poddávkování a rezistence.
Pacienti se závažnou vyrážkou nebo svyrážkou doprovázenou konstitučními příznaky, jako je
horečka, tvorba puchýřů, ústní léze, konjunktivitida, otoky v obličeji, svalové nebo kloubní bolesti
nebo celková malátnost, musí přerušit léčbu přípravkem aokamžitě vyhledat lékařskou pomoc.
Utěchto pacientů nesmí být léčba nevirapinem opět zahájena.
U pacientů spodezřením narozvoj kožní vyrážky spojené sužíváním nevirapinu je třeba provést
vyšetření jaterních funkcí. Pacientům se středním až závažným zvýšením hodnot >5násobek horní hranice laboratorní normyJestliže se vyskytnou reakce hypersenzitivity, charakterizované vyrážkou provázenou konstitučními
příznaky jako horečka, artralgie, myalgie a lymfadenopatie, plus viscerální postižení jako hepatitida,
eozinofilie, granulocytopenie a renální dysfunkce, musí být léčba nevirapinu trvale přerušena a nesmí
být opět zahájena Jaterní reakce
Upacientů léčených nevirapinem se může vyskytnout těžká, život ohrožující hepatotoxicita, včetně
fulminantní fatální hepatitidy. Prvních 18týdnů léčby je kritickým obdobím, které vyžaduje bedlivé
sledování. Nejvyšší riziko výskytu jaterních reakcí existuje vprůběhu prvních 6týdnů léčby. Nicméně
riziko trvá přes toto období a sledování pacientů je nutné včastých intervalech vprůběhu další léčby.
Byla pozorována rhabdomyolýza upacientů skožními a/nebo jaterními reakcemi spojenými sužíváním
nevirapinu.
Zvýšené hodnoty AST nebo ALT na hodnoty >2,5násobek horní hranice laboratorní normy a/nebo
současná infekce hepatitidy B a/nebo C při zahájení antiretrovirové léčby jsou obecně spojeny svyšším
rizikem jaterních nežádoucích reakcí v průběhu antiretrovirové léčby při režimech dávkování nevirapinu.
Ženské pohlaví a zvýšené hodnoty CD4+ buněk jsou na začátku léčby nevirapinem udosud neléčených
pacientů spojeny se zvýšeným rizikem výskytu jaterních nežádoucích účinků. Užen je riziko výskytu
symptomatických jaterních poruch často spojených svyrážkou třikrát vyšší než umužů svyšším počtem CD4+ buněk na počátku léčby nevirapinemmají vyšší riziko výskytu symptomatických
jaterních poruch spojených snevirapinem. Při retrospektivním posouzení převážně upacientů
splazmatickou HIV-1 virovou náloží 50kopií/ml nebo vyšší bylo nalezeno, že ženy spočtem CD4+
buněk >250 buněk/mm3 měly 12x vyšší riziko výskytu symptomatických jaterních nežádoucích účinků.ve
srovnání sženami spočtem CD4+ buněk <250 buněk/mm3pozorováno umužů sdetekovatelnou HIV-1 RNA vplazmě a spočtem CD4+ buněk >400 buněk/mmzákladě hodnoty počtu CD4+ buněk nebylo zjištěno upacientů snedetekovatelnou plazmatickou virovou náloží.
Pacienti by měli být poučeni, že jaterní reakce jsou závažným toxickým projevem nevirapinu a vyžadují
pečlivé sledování během prvních 18týdnů léčby. Měli by být informováni, že při výskytu příznaků
odpovídajících hepatitidě musí přerušit léčbu nevirapinema okamžitě vyhledat lékařskou pomoc, která by
měla zahrnovat jaterní testy.
Monitorování jaterních funkcí
Před zahájením léčby nevirapinem je třeba vyšetřit laboratorní hodnoty, včetně jaterních testů, a poté je
během léčby ve vhodných intervalech kontrolovat.
Při podávání nevirapinu byly zaznamenány abnormální jaterní testy, některé již vprvních týdnech terapie.
Často bývá popisováno asymptomatické zvýšení hodnot jaterních enzymů, ale není bezpodmínečnou
kontraindikací podávání nevirapinu. Asymptomatické zvýšení GMT není kontraindikací vpokračování
léčby.
Monitorování jaterních testů musí být prováděno každé dva týdny během prvních dvou měsíců léčby, ve
třetím měsíci a poté pravidelně. Kontrolu jaterních funkcí je třeba provést, pokud má pacient známky či
příznaky odpovídající hepatitidě a/nebo hypersenzitivitě.
Pokud AST nebo ALT vzrostoupřed léčbou nebo vprůběhu léčby na >2,5násobek horní hranice
laboratorní normy, je třeba jaterní testy monitorovat častěji během pravidelných klinických kontrol.
Nevirapin se nesmí podávat pacientům, ukterých je před léčbou AST nebo ALT >5násobek horníhranice
laboratorní normy, až do stabilizace základních hodnot AST/ALT <5násobek horní hranice laboratorní
normy Lékaři i pacienti musí být opatrní ve vztahu kmožným úvodním příznakům a projevům hepatitidy jako
anorexie, nauzea, žloutenka, bilirubinurie, acholická stolice, hepatomegalie nebo citlivost jater.
Pacienti musí být poučeni o nutnosti ihned vyhledat lékařskou pomoc vpřípadě výskytu těchto
příznaků.
Pokud vprůběhu léčby hodnoty AST nebo ALT vzrostou na >5násobekhorní hranice
laboratorní normy, podávání nevirapinu je nutno okamžitě ukončit. Pokud AST a ALT
poklesnou nazákladní hodnoty a pokud nemá pacient žádné klinické známky a příznaky
hepatitidy, vyrážku, konstituční příznaky nebo jiné nálezy svědčící o orgánovém postižení, lze
případně nevirapin podleindividuální situace znovu začít podávat, a to vpočáteční dávce
200mg/den po dobu 14 dní, následované dávkou 400mg denně. Vtěchto případech je nutné
častější sledování jaterních funkcí. Pokud dojde krychlému návratu jaterních abnormalit, je
nutno nevirapin trvale vysadit.
Pokud dojde kvývoji klinické hepatitidy charakterizované anorexií, nauzeou, zvracením,
žloutenkou A TAKÉabnormálními laboratorními nálezy závažné abnormality jaterních testů nesmí být znovu nasazeno pacientům, ukterých muselo být trvale vysazeno z důvodu vzniku
klinické hepatitidy vyvolané nevirapinem.
Jaterní onemocnění
Bezpečnost a účinnost přípravku Viramune nebylystanovenyupacientů s těžkými poruchami jater.
Viramune je kontraindikováno upacientů stěžkým jaterním poškozením Farmakokinetické výsledky naznačují, že při podávání nevirapinu pacientům se středně závažnou jaterní
dysfunkcí je nutná opatrnost kombinovanou antiretrovirovou terapií existuje zvýšené riziko vzniku těžkých a potenciálně fatálních
jaterních nežádoucích účinků. Vpřípadě současnéantivirové léčby hepatitidy B nebo C se rovněž
podívejte do příslušných informací pro tyto léčivé přípravky.
Pacienti sjiž dříve existujícím poškozením jaterních funkcí, včetně chronické aktivní hepatitidy, trpí
vprůběhu kombinované antiretrovirové léčby zvýšeným výskytem abnormalit jaterních funkcí a měli by
být kontrolováni dle standardní praxe. Pokud je utěchto pacientů zřejmé, že došlo ke zhoršení jaterního
onemocnění, je nutno zvážit přerušení nebo ukončení léčby.
Další upozornění
Postexpoziční profylaxe: závažná hepatotoxicita, včetně selhání funkce jater vyžadující transplantaci, byla
hlášena ujedinců bez infekce HIV, kteří dostávali dávky Viramune opakovaně vrámci postexpoziční
profylaxe zejména pokud jde o otázku délky léčby, a proto se důrazně nedoporučuje.
Kombinovaná léčba s nevirapinem nevede k vyléčení HIV-1 infekce; pacienti mohou i nadále trpět
onemocněními přidruženými kpokročilé infekci virem HIV-1, včetně oportunních infekcí.
Hormonální antikoncepční metody jiné než depotní medroxyprogesteron-acetát používány jako jediný způsob antikoncepce užen užívajících Viramune, protože nevirapin může snižovat
plazmatické koncentrace těchto léčivých přípravků. Ztohoto důvodu a též pro snížení rizika přenosu viru
HIV je doporučena bariérová antikoncepce hormonální terapie při současném podávání nevirapinu, je třeba monitorovat její terapeutický efekt.
Tělesná hmotnost ametabolické parametry:
Vprůběhu antiretrovirové léčby se může vyskytnout zvýšení tělesné hmotnosti ahladin lipidů aglukózy
vkrvi. Tyto změny mohou být částečně spojeny skontrolou onemocnění aživotním stylem. Ulipidů
existuje vněkterých případech důkaz účinku léčby, zatímco upřírůstku tělesné hmotnosti není významný
průkaz spojení stouto léčbou. Při monitorování lipidů aglukózy vkrvi je třeba sledovat zavedené pokyny
pro léčbu HIV. Poruchy lipidů jetřeba léčit podle klinické potřeby.
Vklinických studiích byl přípravek Viramune spojen se zvýšením HDL-cholesterolu a scelkovým
zlepšením poměru celkového cholesterolu kHDL-cholesterolu. Při nedostatku specifických studií však
klinický dopad těchto zjištění není znám. Navíc nebylo prokázáno, že by přípravek Viramune způsoboval
poruchy metabolismu glukózy.
Osteonekróza: Ačkoli je etiologie považována za multifaktoriální konzumaci alkoholu, těžkou imunosupresi a vyšší index tělesné hmotnostihlášeny především upacientů s pokročilým onemocněním HIV a/nebo při dlouhodobé expozici
kombinované antiretrovirové terapii poučeni, aby vyhledali lékařskou pomoc, pokud zaznamenají bolesti kloubů, ztuhlost kloubů nebo pokud
mají pohybové potíže.
Syndrom imunitní reaktivace: Při zahájení kombinované antiretrovirové terapie antiretroviral therapy, CARTzánětlivá reakce na asymptomatické nebo reziduální oportunní patogeny, která může způsobit klinicky
závažné stavy nebo zhoršení příznaků onemocnění. Takové reakce byly nejčastěji pozorovány během
několika prvních týdnů či měsíců po zahájení CART. Jedná se například ocytomegalovirovou retinitidu,
generalizované a/nebo fokální mykobakteriální infekce a pneumonii způsobenou Pneumocystis jiroveci.
Jakékoli příznaky zánětu by měly být vyhodnoceny a vpřípadě potřeby by měla být zahájena příslušná
léčba. Při imunitní reaktivaci byl také hlášen výskyt autoimunitních onemocnění choroba a autoimunitní hepatitidamohou objevit mnoho měsíců po zahájení léčby.
Dostupné farmakokinetické údaje ukazují, že současné užívání rifampicinu a nevirapinu nelze doporučit.
Kromě tohosenedoporučuje kombinacenásledujících léčivých látekspřípravkem Viramune: efavirenz,
ketokonazol, etravirin,rilpivirin, elvitegravirsritonaviremUžívání zidovudinu je často spojeno sgranulocytopenií. Proto pacienti, kteří užívají současně nevirapin a
zidovudin a zvláště pak pediatričtí pacienti a pacienti užívající vyšší dávky zidovudinu nebo pacienti
snízkou dřeňovou rezervou, zejména pacienti spokročilým onemocněním HIV, mají zvýšené riziko
granulocytopenie. Utěchto pacientů je třeba pečlivě monitorovat hematologické parametry.
Laktóza: Tablety Viramune obsahují vmaximální doporučené denní dávce 636mg laktózy.
Pacienti se vzácnými dědičnými problémy sintolerancí galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo
malabsorpcí glukózy agalaktózy nemají tento přípravek užívat.