Ultracod Užívání po expiraci, upozornění a varování

Tato kombinace by neměla být používána:
- při akutním jaterním onemocnění;
- při závažné renální insuficienci (clearance kreatininu  10 ml/min);
- při alkoholismu (včetně nedávného ukončení konzumace alkoholu) a abúzu omamných a
psychotropních látek;
- při závislosti na opioidech;
- u poruch vědomí;
- současně s jinými léky, které mají vliv na játra.

Přípravek Ultracod se má používat pouze po pečlivém posouzení rizik a přínosů:
- v případě poruchy respiračních funkcí (z důvodu emfyzému, kyfoskoliózy, těžké obezity) a
chronického obstrukčního onemocnění dýchacích cest.



Snížení dávky nebo prodloužení intervalu mezi dávkami je nutné u:
- poruch jaterních funkcí (např. při chronickém onemocnění jater, dlouhodobé konzumaci
alkoholu). U pacientů s Gilbertovým syndromem může za určitých okolností docházet ke
sníženému metabolismu paracetamolu. V takovém případě je třeba snížit dávku.
- poruchy funkce ledvin a dialyzovaných pacientů.

Opatrnost je nutná u pacientů:
- s mírnou až středně závažnou hepatocelulární insuficiencí nebo s Gilbertovým syndromem;
- s hemolytickou anemií;
- s deficitem glukoso-6-fosfát-dehydrogenázy;
- s hypovolemií;
- se srdeční arytmií nebo zhoršenou srdeční funkcí;
- s myasthenia gravis;
- s náhlou příhodou břišní;
- se žlučovými kameny a chronickou zácpou;
- jejichž stav se může opioidy zhoršit, a to zvláště u starších jedinců, kteří mohou být citliví na
jejich vliv v oblasti centrální nervové soustavy nebo na jejich gastrointestinální účinky;
- užívajících souběžně léky tlumící CNS;
- s hypertrofií prostaty nebo benigní hyperplazií prostaty;
- se zánětlivými střevními onemocněními nebo střevní obstrukcí (např. chronickou ulcerózní
kolitidou);
- s nízkými rezervami glutathionu;
- se stenózou močové trubice;
- s nedostatečností nadledvin (Addisonovou chorobou);
- s hypotyreózou;
- s roztroušenou sklerózou.

Na základě postmarketingových zkušeností s používáním paracetamolu vyšlo najevo, že
hepatotoxicita paracetamolu se může vyskytnout i při použití terapeutických dávek, zejména při
použití dávky 4 g denně (maximální terapeutická dávka), při krátkodobém použití a u pacientů bez
předchozí poruchy funkce jater. Riziko poruchy funkce jater se zvyšuje, pokud spolupůsobí alkohol,
induktory jaterních enzymů nebo jiné hepatotoxické léky (viz bod 4.5).

Dlouhodobá konzumace alkoholu významně zvyšuje riziko hepatotoxicity paracetamolu, nejvyšší
riziko nastává u chronických alkoholiků, kteří krátkodobě abstinují (12 hodin). Během léčby
přípravkem Ultracod se nesmí konzumovat alkohol.

U pacientů se zhoršenou funkcí jater a u pacientů dlouhodobě léčených vyššími dávkami paracetamolu
(více než 10 dnů) je doporučeno pravidelné sledování jaterních funkcí. Sledování po dlouhodobém
užívání má zahrnovat i vyšetření krevního obrazu a renálních funkcí.

Pacienty je třeba upozornit, aby současně neužívali jiné přípravky obsahující paracetamol a kodein.

Opatrnost se doporučuje u pacientů se základní senzitivitou na kyselinu acetylsalicylovou a/nebo
nesteroidní antirevmatika (NSAID).

Při současném podávání paracetamolu s flukloxacilinem se doporučuje opatrnost vzhledem ke
zvýšenému riziku metabolické acidózy s vysokou aniontovou mezerou (HAGMA), zejména u pacientů
s těžkou poruchou funkce ledvin, sepsí, podvýživou a jinými zdroji nedostatku glutathionu (např.
chronický alkoholismus), jakož i u pacientů užívajících maximální denní dávky paracetamolu.
Doporučuje se pečlivé sledování, včetně měření 5-oxoprolinu v moči.

Závažné kožní nežádoucí účinky
Při užívání paracetamolu byly hlášeny život ohrožující kožní reakce Stevensova-Johnsonova
syndromu (SJS) a toxické epidermální nekrolýzy (TEN). Pacienti musí být informováni o příznacích a


symptomech a musí být pečlivě sledováni kvůli výskytu kožních reakcí. Pokud se objeví symptomy
nebo příznaky SJS a TEN (např. progresivní kožní vyrážka, často s puchýři nebo slizničními lézemi),
pacienti musí okamžitě přestat s léčbou a vyhledat lékařskou pomoc.

V pokusech na zvířatech vedly vysoké dávky paracetamolu k testikulární atrofii a inhibici
spermatogeneze. Proto je třeba zvážit vhodnost léčby přípravkem Ultracod u mužů léčených pro
sníženou plodnost.

Rozsáhlé užívání analgetik k úlevě od bolesti hlavy nebo migrény, zejména ve vysokých dávkách,
může způsobit bolesti hlavy, které nesmí být léčeny zvýšenými dávkami léku. V těchto případech
nesmí být analgetikum bez konzultace s lékařem dále užíváno.

Při terapii perorálními antikoagulancii a při současném dlouhodobém podávání vyšších dávek
paracetamolu, zvláště v kombinaci s kodeinem či dextropropoxyfenem, je nutná kontrola
protrombinového času (viz bod 4.5).

CYP2D6 metabolismus
Kodein je jaterním enzymem CYP2D6 metabolizován na morfin, jeho aktivní metabolit. Jestliže má
pacient nedostatek tohoto enzymu nebo jej vůbec nemá, nedosáhne se požadovaného analgetického
účinku. Odhady ukazují, že nedostatek CYP2D6 může mít až 7 % populace bílé (kavkazské) rasy.
Pokud je však pacient extenzivní nebo ultrarychlý metabolizátor CYP2D6, existuje zvýšené riziko
vzniku nežádoucích účinků z důvodu toxicity opioidů, a to i při běžně předepisovaných dávkách. U
těchto pacientů dochází k rychlé přeměně kodeinu na morfin, což vede k vyšším než očekávaným
hladinám morfinu v séru.
Mezi obvyklé příznaky toxicity opioidů patří zmatenost, ospalost, mělké dýchání, malé zorničky,
nauzea, zvracení, zácpa a nechutenství. V závažných případech může zahrnovat příznaky oběhové a
respirační deprese, které mohou být život ohrožující a velmi vzácně i fatální.
Odhady prevalence ultra-rychlého metabolismu v různých populacích jsou shrnuty níže:

Populace Prevalence (%)
Africká/Etiopská Afroamerická 3,4 až 6,Asijská 1,2 až Bílá (Kavkazská) 3,6 až 6,Řecká Maďarská 1,Severoevropská 1 až
Riziko plynoucí ze souběžného užívání sedativ, jako jsou benzodiazepiny nebo jim podobné léky
Současné užívání přípravku Ultracod a sedativ, jako jsou benzodiazepiny nebo jim podobné látky,
může vést k sedaci, respirační depresi, kómatu a smrti. Vzhledem k těmto rizikům je současné
předepisování těchto sedativ vyhrazeno pro pacienty, u nichž nejsou alternativní možnosti léčby. V
případě rozhodnutí předepsat přípravek Ultracod současně se sedativy, je nutné předepsat nejnižší
účinnou dávku na nejkratší možnou dobu léčby.

Pacienty je nutné pečlivě sledovat kvůli možným známkám a příznakům respirační deprese a sedace.
V této souvislosti se důrazně doporučuje informovat pacienty a jejich pečovatele, aby o těchto
symptomech věděli (viz bod 4.5).

Riziko plynoucí ze souběžného užívání opioidů a alkoholu
Současné užívání opioidů, včetně kodeinu, a alkoholu může vést k sedaci, respirační depresi, kómatu a
smrti. Současné užívání opioidů s alkoholem se nedoporučuje (viz bod 4.5).



Pooperační použití u dětí
V literatuře byly publikovány informace o tom, že podání kodeinu dětem po tonsilektomii a/nebo
adenoidektomii z důvodu obstrukční spánkové apnoe vedlo ke vzácným, avšak život ohrožujícím
nežádoucím příhodám včetně úmrtí (viz rovněž bod 4.3). Všem dětem byly podány dávky kodeinu,
které byly v rámci správného dávkovacího rozmezí; existují však důkazy o tom, že tyto děti byly buď
extenzivními nebo ultrarychlými metabolizátory kodeinu na morfin.

Děti s poruchou respiračních funkcí
Použití kodeinu se nedoporučuje u dětí, které mohou mít poruchu respirační funkce, včetně
neuromuskulárních onemocnění, závažných onemocnění srdce či respiračních onemocnění, infekcí
horních cest dýchacích nebo plic, mnohočetných poranění nebo rozsáhlých chirurgických zákroků.
Tyto faktory mohou zhoršit příznaky morfinové toxicity.

Kodein užívaný ve vyšších dávkách a dlouhodobě může způsobovat závislost.
Kodein má primární potenciál pro vznik závislosti. Dlouhodobé užívání vysokých dávek této látky
způsobuje toleranci, psychickou a fyzickou závislost a v případě náhlého vysazení léku abstinenční
příznaky. Existuje zkřížená tolerance s jinými opioidy. U pacientů s již existující závislostí na opiátech
(včetně pacientů v remisi) lze očekávat rychlý relaps. Po dlouhodobé léčbě musí být podávání
ukončováno postupně.
Byly hlášeny případy zneužívání léků s kodeinem, včetně případů u dětí a dospívajících. Některé
osoby zneužívající léky měly v anamnéze zneužívání léků a/nebo alkoholu a/nebo psychiatrické
poruchy.
Opatrnost se doporučuje zvláště při podávání dětem, dospívajícím, mladým dospělým a pacientům,
kteří mají v anamnéze zneužívání drog a/nebo alkoholu.

Po náhlém vysazení dlouhodobého užívání vysokých dávek analgetik, které nebylo v souladu
s doporučeními, se mohou objevit bolesti hlavy a únava, bolesti svalů, nervozita a vegetativní
příznaky. Tyto příznaky odezní během několika dnů po vysazení. Do té doby by analgetika neměla být
znovu užívána, a lék by neměl být znovu podán bez konzultace s lékařem.

Pacienti s cholecystektomií mají být léčeni s opatrností. Kontrakce Oddiho svěrače může způsobit
příznaky podobné příznakům infarktu myokardu nebo zesílit příznaky u pacientů s pankreatitidou.

Používejte opatrně u pacientů s konvulzivními poruchami.

Starší pacienti
Starší pacienti mohou být citlivější k účinkům tohoto léčivého přípravku, zejména k respirační depresi.
Jsou také náchylnější ke vzniku hypertrofie, obstrukce prostaty a věkem podmíněné poruchy funkce
ledvin a je u nich vyšší pravděpodobnost výskytu nežádoucích účinků způsobených retencí moči
vyvolanou opioidy.

Sodík
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je
v podstatě „bez sodíku“.