Tacforius Dávkování a způsob podání

Tacforius je perorální forma takrolimu určená k podávání jednou denně. Léčba přípravkem Tacforius
vyžaduje pečlivé sledování personálem, který je přiměřeně kvalifikován a vybaven. Předepisovat tento
léčivý přípravek a provádět změny imunosupresivní léčby může pouze lékař, který má zkušenosti
s imunosupresivní léčbou a péčí o pacienty po transplantaci.

Různé perorální formy takrolimu nemají být zaměňovány bez klinického dohledu. Náhodná,
nezamýšlená nebo nekontrolovaná záměna různých perorálních forem takrolimu s odlišnými
distribučními charakteristikami je nebezpečná. Může vést k rejekci štěpu nebo zvýšenému výskytu
nežádoucích účinků, včetně nedostatečné nebo nadměrné imunosuprese, v důsledku klinicky
významných rozdílů v systémové expozici takrolimu. Pacienti mají být léčeni vždy jednou formou
takrolimu s odpovídajícím denním režimem dávkování. Změny formy nebo režimu dávkování lze
provádět pouze pod přímým dohledem odborníka na transplantologii na jakoukoli jinou formu je nutno monitorovat terapeutické hladiny a provést úpravu dávky tak, aby se
systémová expozice takrolimu udržovala na stále stejné úrovni.

Dávkování

Doporučené počáteční dávky, které jsou uvedeny níže, jsou myšleny pouze jako návod. V počátečním
pooperačním období je přípravek Tacforius běžně podáván v kombinaci s jinými imunosupresivy.
Dávky se mohou lišit v závislosti na zvoleném imunosupresivním režimu. Dávkování léčivého
přípravku Tacforius musí být založeno primárně na individuálním klinickém zhodnocení rejekce
a tolerability každého pacienta, doplněném sledováním hladiny takrolimu v krvi „Sledování terapeutických hladin“změnu imunosupresivního režimu.

U pacientů po transplantaci ledvin nebo jater de novo byla 1. den hodnota AUC0-24 takrolimu při
shodných dávkách u tobolek s prodlouženým uvolňováním o 30 %, resp. 50 % nižší než u tobolek
s okamžitým uvolňováním. Do 4. dne byla systémová expozice vycházející z měření minimálních
hladin u pacientů po transplantaci ledvin i jater u obou forem podobná. Během prvních dvou týdnů po
transplantaci se u přípravku Tacforius doporučuje pečlivé a pravidelné monitorování minimálních
hladin takrolimu, aby se zajistila adekvátní expozice léku v časném potransplantačním období.
Vzhledem k tomu, že takrolimus je látka s nízkou clearance, může u přípravku Tacforius trvat několik
dní, než se po úpravě režimu dávkování dosáhne ustáleného stavu.

Aby se zabránilo rejekci transplantovaného štěpu, musí být imunosupresivní léčba dlouhodobá a nelze
tedy stanovit maximální délku perorálního podávání.

Profylaxe rejekce transplantátu ledviny

Léčbu přípravkem Tacforius je třeba začít dávkou 0,20-0,30 mg/kg/den podanou v jedné dávce ráno.
Podávání má být zahájeno do 24 hodin po ukončení chirurgického zákroku.

V potransplantačním období se dávky přípravku Tacforius obvykle snižují. V některých případech je
možné vysadit současnou imunosupresivní léčbu a přejít na monoterapii přípravkem Tacforius.
Potransplantační změny stavu pacienta mohou změnit farmakokinetiku takrolimu a vyžadovat další
úpravu dávky.

Profylaxe rejekce transplantátu jater

Léčbu přípravkem Tacforius je třeba začít dávkou 0,10-0,20 mg/kg/den podanou v jedné dávce ráno.
Podávání má být zahájeno přibližně 12-18 hodin po ukončení chirurgického zákroku.

V potransplantačním období se dávky přípravku Tacforius obvykle snižují. V některých případech je
možné vysadit současnou imunosupresivní léčbu a přejít na monoterapii přípravkem Tacforius.
Potransplantační změny stavu pacienta mohou změnit farmakokinetiku takrolimu a vyžadovat další
úpravu dávky.

Konverze pacientů léčených tobolkami s okamžitým uvolňováním takrolimu na Tacforius

U pacientů – příjemců alotransplantátu, kteří jsou na udržovací léčbu tobolkami s okamžitým
uvolňováním podávanými dvakrát denně a u nichž je nutný převod na Tacforius jednou denně, má být
tento převod proveden v poměru 1:1
U stabilizovaných pacientů převáděných z tobolek s okamžitým uvolňováním takrolimu 2x denněexpozice takrolimu takrolimu. Vztah mezi minimálními hladinami takrolimu u tobolek s prodlouženým uvolňováním takrolimu podobný jako u tobolek s okamžitým uvolňováním
takrolimu. Při konverzi z tobolek s okamžitým uvolňováním takrolimu na tobolky s prodlouženým
uvolňováním přípravku Tacforius mají být minimální hladiny takrolimu měřeny před konverzí
a během 2 týdnů po konverzi. Po konverzi je třeba monitorovat minimální hladiny takrolimu
a v případě potřeby provést úpravu dávky tak, aby se udržela podobná systémová expozice. Dávky je
třeba upravovat tak, aby se zajistila podobná úroveň systémové expozice.

Konverze z cyklosporinu na takrolimus

Převádění pacientů z léčby založené na cyklosporinu na léčbu založenou na takrolimu je nutné
provádět opatrně nedoporučuje. Léčba přípravkem Tacforius má být zahájena s ohledem na koncentraci cyklosporinu
v krvi a po zvážení klinického stavu pacienta. V případě zvýšených hladin cyklosporinu v krvi je
vhodné podávání takrolimu odložit. V praxi byla léčba takrolimem zahajována 12-24 hodin po
ukončení léčby cyklosporinem. Po změně léčby je třeba pokračovat ve sledování hladiny cyklosporinu
v krvi, protože může být ovlivněna jeho clearance.

Léčba rejekce alogenního štěpu

Mezi opatření používaná ke zvládnutí epizod rejekce patří zvýšení dávky takrolimu, doplňková léčba
kortikosteroidy nebo krátkodobé podávání monoklonálních nebo polyklonálních protilátek. Pokud se
objeví známky toxicity, jako je výskyt závažných nežádoucích účinků dávku přípravku Tacforius snížit.

Léčba rejekce alogenního štěpu po transplantaci ledvin nebo jater
Konverze z jiných imunosupresiv na Tacforius podávaný jednou denně má být zahájena počáteční
perorální dávkou doporučovanou u transplantace ledvin, resp. jater, pro profylaxi rejekce
transplantátu.

Léčba rejekce alogenního štěpu po transplantaci srdce
Dospělým pacientům převáděným na Tacforius má být podávána počáteční perorální dávka
0,15 mg/kg/den jednou denně, a to ráno.

Léčba rejekce alogenního štěpu po jiných typech transplantací
Ačkoliv nejsou s tobolkami s prodlouženým uvolňováním takrolimu žádné klinické zkušenosti
u pacientů po transplantaci plic, pankreatu a střeva, tobolky s okamžitým uvolňováním takrolimu byly
u pacientů po transplantaci plic používány v počáteční perorální dávce 0,10-0,15 mg/kg/den,
u pacientů po transplantaci pankreatu v počáteční perorální dávce 0,2 mg/kg/den a u pacientů po
transplantaci střeva v počáteční perorální dávce 0,3 mg/kg/den.

Sledování terapeutických hladin

Dávkování musí být primárně založeno na klinickém odhadu rejekce a tolerance u každého
jednotlivého pacienta; pomocným vodítkem jsou výsledky monitorování minimálních hladin
takrolimu v plné krvi.

Pro optimalizaci dávky je dostupných několik imunologických metod stanovení koncentrace takrolimu
v plné krvi. Porovnání koncentrací uveřejněných v literatuře je nutné aplikovat na konkrétní klinické
případy opatrně a v souvislosti s použitou metodou. V současné klinické praxi jsou hladiny v plné krvi
sledovány pomocí imunologických metod. Vztah mezi minimálními hladinami takrolimu a systémovou expozicí uvolňováním takrolimu – obdobný.

V potransplantačním období mají být monitorovány minimální hladiny takrolimu v krvi. Stanovení
minimální hladiny takrolimu v krvi se má provádět přibližně 24 hodin po podání přípravku Tacforius,
tedy těsně před podáním další dávky. Doporučuje se časté monitorování minimálních hladin takrolimu
během prvních dvou týdnů po transplantaci a další periodické monitorování v udržovací fázi léčby.
Minimální hladiny takrolimu v krvi je třeba rovněž pečlivě monitorovat po konverzi z tobolek
s okamžitým uvolňováním takrolimu na Tacforius, při změnách dávky, změně imunosupresivního
režimu a současném podávání látek, které mohou ovlivnit koncentraci takrolimu v plné krvi bod 4.5k tomu, že takrolimus je látka s nízkou clearance, může trvat několik dní, než se po úpravě režimu
dávkování přípravku Tacforius dosáhne cílového ustáleného stavu.

Údaje z klinických studií naznačují, že většina pacientů může být úspěšně léčena, jestliže se minimální
hladina takrolimu v krvi udržuje pod hodnotou 20 ng/ml. Při interpretaci hladin v plné krvi je nutné
zvažovat klinický stav pacienta. V klinické praxi byly minimální hladiny takrolimu v plné krvi
v raném potransplantačním období obvykle v rozsahu 5-20 ng/ml u pacientů po transplantaci jater
a 10-20 ng/ml u pacientů po transplantaci ledvin a srdce. V průběhu následné udržovací léčby byly
hodnoty krevní koncentrace u pacientů po transplantaci jater, ledvin i srdce obvykle v rozmezí
5-15 ng/ml.

Zvláštní skupiny pacientů

Porucha funkce jater
U pacientů s těžkou poruchou funkce jater může být nutné snížení dávky, aby se udržely minimální
krevní hladiny takrolimu v doporučeném cílovém rozmezí.

Porucha funkce ledvin
Vzhledem k tomu, že farmakokinetika takrolimu není ovlivněna funkcí ledvin není třeba dávku upravovat. Vzhledem k nefrotoxickému potenciálu takrolimu se však
doporučuje pečlivé sledování renálních funkcí sérového kreatininu, výpočtu clearance kreatininu a sledování vylučování moči
Rasa
Ve srovnání s bělochy mohou černošští pacienti vyžadovat k dosažení podobných minimálních
hladin vyšší dávky takrolimu.

Pohlaví
Nebyly doloženy žádné rozdíly mezi muži a ženami v dávkách potřebných k dosažení
podobných minimálních koncentrací.

Starší pacienti
Z doposud získaných poznatků nevyplývá, že by se dávkování takrolimu u starších pacientů mělo
upravovat.

Pediatrická populace
Bezpečnost a účinnost přípravku Tacforius u dětí ve věku do 18 let nebyla dosud stanovena.
Dostupné jsou omezené údaje, ale na jejich základě nelze učinit žádná doporučení ohledně dávkování.

Způsob podání

Tacforius je perorální forma takrolimu podávaná jednou denně. Doporučuje se podávat perorální denní
dávku přípravku Tacforius v jedné ranní dávce. Tvrdé tobolky s prodlouženým uvolňováním přípravku
Tacforius je třeba užít ihned po vyjmutí z blistru. Pacienty je třeba upozornit, aby nepolykali
vysoušedlo. Tobolky mají být spolknuty celé s tekutinou Obecně se má Tacforius užívat nalačno nebo alespoň 1 hodinu před nebo 2-3 hodiny po jídle, aby se
tak dosáhlo maximální absorpce má dávku užít co nejdříve během téhož dne. Nemá užít dvojnásobnou dávku příští ráno.

U pacientů, kteří nemohou v období těsně po transplantaci užívat perorální formu, lze léčbu
takrolimem zahájit intravenózně infuzní roztokperorální formu.