Sixmo Užívání po expiraci, upozornění a varování

Monitorování léčby

U pacientů se může dostavit somnolence, zejména v prvním týdnu po zavedení implantátů, a na to je
třeba pacienty upozornit
Místo zavedení je třeba vyšetřit jeden týden po zavedení implantátů a poté v pravidelných intervalech,
aby byly zjištěny případné známky infekce nebo problémy s hojením rány, včetně projevů extruze
implantátů z kůže a nesprávného použití nebo zneužití. Doporučený harmonogram návštěv vychází
u většiny pacientů z frekvence nejméně jednou za měsíc; poradenská a psychosociální podpora má
přitom nadále pokračovat.

Závažné komplikace ze zavedení a vyjmutí implantátů Sixmo

Při nesprávném zavedení lékových implantátů do horní části paže může dojít ke vzácným, avšak
závažným komplikacím, včetně poškození nervů a migrace implantátu vedoucí k embolizaci a úmrtí.
Další komplikací může být lokální migrace, protruze, vypuzení a poškození implantátu po zavedení
nebo během vyjmutí. Implantát, u něhož došlo k migraci, musí být vyjmut chirurgicky.

Subkutánní zavedení implantátu je zásadní, aby bylo možné potvrdit správnou pozici palpací. Jsou-li
implantáty umístěny příliš hluboko dojít k poškození nervů nebo cév.

V místě zavedení či vyjmutí může také dojít k infekci. Pravděpodobnost infekce může zvýšit
nadměrná palpace krátce po zavedení implantátu. S nesprávným vyjmutím souvisí riziko infekce
v místě implantace a poškození implantátu.

Ve vzácných případech nebylo možné implantáty nebo jejich části lokalizovat, a nebyly proto vyjmuty

Vypuzení implantátu

Pokud dojde po zavedení implantátu k jeho spontánnímu vypuzení, je třeba postupovat následovně:
• Co nejdříve je třeba pacientovi stanovit datum vyšetření u zdravotnického pracovníka, který
zavedení provedl.
• Pacienta je třeba instruovat, aby implantát umístil do sklenice s víčkem, uložil jej na místě
chráněném před jinými osobami, především dětmi, a přinesl jej zdravotnickému pracovníkovi,
který určí, zda byl implantát vypuzen celý.
Upozornění: Buprenorfin může u dětí, jež jsou mu náhodně vystaveny, vyvolat těžkou
respirační depresi s potenciálně fatálními následky.
• Když pacient vypuzený implantát vrátí, je třeba jej změřit a potvrdit, že implantát byl vypuzen
celý • Je třeba vyšetřit, zda místo incize nevykazuje známky infekce. Je-li infikováno, má být pacient
adekvátně léčen. Rovněž je třeba stanovit, zda je nutné vyjmout i zbývající implantáty.
• Není-li vypuzený implantát neporušený, zdravotnický pracovník má palpačně vyšetřit místo
zavedení a zjistit lokalizaci zbývající části implantátu. Tu je pak třeba vyjmout pomocí technik
popsaných v bodě 4.2 v části „Návod k vyjmutí implantátů Sixmo“.
• Není-li možné zbývající část implantátu palpačně zjistit, je třeba provést vyšetření ultrazvukem
nebo MRI, jak je uvedeno u technik popsaných v bodě 4.2 v části „Návod k vyjmutí implantátů
Sixmo“.
• Dokud nebude implantát nahrazen, musí zdravotnický pracovník pacienta pečlivě sledovat, aby
posoudil případné symptomy z vysazení nebo jiné klinické indikátory naznačující, že může být
nezbytné nasadit doplňkový sublingválně podávaný buprenorfin.
• Náhradní implantát paže buď mediálně, nebo laterálně. Náhradní implantát kontralaterální paže.

Nesprávné a nezákonné použití

U buprenorfinu existuje možnost zneužití a tendence k nezákonnému použití Sixmo jsou vyráběny v lékové formě, jež má nezákonnému použití a zneužití bránit. Přesto je možné
buprenorfin z implantátů Sixmo extrahovat. Při rozhodování, zda jsou implantáty Sixmo pro pacienta
vhodné, je tedy nutno vzít v úvahu uvedená rizika a stabilitu pacienta v léčbě závislosti na opioidech.

Rizikem zneužití buprenorfinu je předávkování a úmrtí. Toto riziko se zvyšuje při konkomitantním
zneužívání buprenorfinu a alkoholu a dalších látek, zejména benzodiazepinů.
U všech pacientů se zavedenými implantáty Sixmo je třeba sledovat, zda nezačnou vykazovat známky
nezákonného použití či progresi závislosti na opioidech a návykové chování, poukazující na nutnost
intenzivnější a strukturované léčby užívání návykových látek.

Závislost

Buprenorfin je částečný agonista opioidních receptorů typu μ vzniku závislosti opioidového typu. Studie na zvířatech i klinické zkušenosti prokázaly, že buprenorfin
může vyvolat závislost, avšak na nižší úrovni než plný agonista, např. morfin.

Pokud nejsou implantáty Sixmo bezprostředně po vyjmutí nahrazeny novými, pacientům má být podle
klinické indikace až do znovuzahájení léčby sublingválně podáván buprenorfin v dávce 2 až 8 mg/den.
U pacientů, kteří se rozhodnou léčbu implantáty Sixmo ukončit, je třeba sledovat případné známky
syndromu z vysazení a zvážit možnost nasazení sublingválně podávaného buprenorfinu, jehož dávka
bude postupně snižována.

Urychlení nástupu syndromu z vysazení opioidů

Vlastnosti buprenorfinu jako částečného opioidního agonisty mohou urychlit nástup známek
a příznaků syndromu z vysazení opioidů u osob, jež jsou v současné době fyzicky závislé na čistých
opioidních agonistech, jako jsou heroin, morfin nebo methadon, a to před odezněním účinků plných
opioidních agonistů. Před zavedením implantátů Sixmo je nutno ověřit, že pacienti absolvovali
příslušné indukční období se sublingválním podáváním buprenorfinu či buprenorfinu/naloxonu nebo
že jsou již klinicky stabilní na buprenorfinu či buprenorfinu/naloxonu
Respirační deprese a deprese centrální nervové soustavy
V době léčby buprenorfinem bylo hlášeno několik případů úmrtí v důsledku respirační deprese,
zejména tehdy, když byl buprenorfin používán v kombinaci s benzodiazepiny nebyl používán s souladu s údaji v informacích o přípravku. Případy úmrtí byly rovněž hlášeny
v souvislosti s konkomitantním používáním buprenorfinu a dalších tlumivých látek, jako je alkohol
nebo jiné opioidy. Je-li buprenorfin podáván jedincům nezávislým na opioidech, kteří účinky opioidů
nesnášejí, může potenciálně dojít k fatální respirační depresi.
Tyto implantáty je třeba používat opatrně u pacientů s astmatem nebo respirační insuficiencí s chronickou obstrukční plicní nemocí, cor pulmonale, sníženou respirační rezervou, hypoxií,
hyperkapnií, preexistující respirační depresí nebo kyfoskoliózou [zakřivení páteře způsobující
potenciální dušnost]
Buprenorfin může vyvolat ospalost, zejména pokud je používán současně s alkoholem nebo látkami
tlumícími CNS
Aby bylo možné zahájit léčbu implantáty Sixmo bezpečně, je nutné před zahájením léčby přezkoumat
zdravotní a léčebnou anamnézu pacienta včetně používání neopioidních psychoaktivních látek.

Hepatitida a hepatální příhody

Jak v klinických hodnoceních, tak ve zprávách o nežádoucích účincích z období po uvedení na trh
byly u osob závislých na opioidech a užívajících léčivou látku buprenorfin hlášeny případy akutního
poškození jater asymptomatického zvýšení hladiny jaterních aminotransferáz až k hlášeným případům jaterního
selhání, jaterní nekrózy, hepatorenálního syndromu, hepatální encefalopatie a úmrtí. V řadě případů
mohla kauzální nebo přispívající roli hrát přítomnost preexistující poruchy funkce jater onemocnění, abnormality jaterních enzymů, infekce virem hepatitidy B nebo hepatitidy C, zneužívání
alkoholu, anorexie, konkomitantní užívání jiných potenciálně hepatotoxických lékůinjekční podávání drog. Před předepsáním implantátů Sixmo a během léčby je nutné vzít tyto základní
faktory, včetně potvrzení stavu případné virové hepatitidy, v úvahu. Existuje-li podezření na hepatální
příhodu, je nutné provést vyšetření jaterních funkcí a mimo jiné zvážit, zda léčbu implantáty Sixmo
ukončit. Pokud je rozhodnuto v léčbě pokračovat, je třeba pozorně sledovat jaterní funkce.

Porucha funkce jater

Buprenorfin se extenzivně metabolizuje v játrech. Ve studii farmakokinetiky se sublingválně
podávaným buprenorfinem bylo zjištěno, že hladina buprenorfinu v plazmě byla vyšší a poločas delší
u pacientů se středně těžkou a těžkou poruchou funkce jater, nikoli však u pacientů s lehkou poruchou
funkce jater sledovat případné známky a příznaky toxicity nebo předávkování způsobené zvýšenou hladinou
buprenorfinu
Léčba akutní bolesti během léčby implantáty Sixmo

Během léčby implantáty Sixmo může nastat situace, kdy budou pacienti potřebovat léčbu akutní
bolesti nebo anestezii. Kdykoli je to možné, je třeba těmto pacientům podávat neopioidní analgetika.
Pacienty, u nichž je za účelem analgezie nutná léčba opioidy, lze léčit analgetiky – čistými opioidními
agonisty s vysokou afinitou a pod dohledem zdravotnického pracovníka. Zvláštní pozornost je třeba
věnovat respiračním funkcím. Je možné, že k dosažení odpovídajícího analgetického účinku bude
nutné podávat vyšší dávky. Při podávání opioidů tedy existuje vyšší potenciál vzniku toxicity. Je-li
v rámci anestezie nutná léčba opioidy, pacienty mají jako součást anestetické péče nepřetržitě sledovat
osoby, které se nepodílejí na provádění chirurgických či diagnostických postupů. Léčbu opioidy musí
provádět zdravotničtí pracovníci vyškolení v používání anestetických léčivých přípravků a léčbě
účinků silných opioidů na respirační soustavu, zvláště pak v zajištění a udržení průchodnosti
dýchacích cest pacienta a provádění asistované ventilace.

Porucha funkce ledvin

Eliminace ledvinami může trvat déle, jelikož 30 % podané dávky se vylučuje renální cestou.
U pacientů s renálním selháním dochází k akumulaci metabolitů buprenorfinu. Opatrnost se
doporučuje při podávání dávek pacientům s těžkou poruchou funkce ledvin < 30 ml/min
Inhibitory CYP3A

Léčivé přípravky, které inhibují enzym CYP3A4, mohou způsobit zvýšení koncentrace buprenorfinu.
U pacientů se zavedenými implantáty Sixmo je třeba pozorně sledovat případné známky toxicity,
pokud pacienti současně užívají silné inhibitory CYP3A4 nelfinavir nebo indinavir, azolová antimykotika jako ketokonazol a itrakonazol nebo makrolidová
antibiotikaanamnézu pacienta s ohledem na konkomitantní užívání inhibitorů CYP3A4, aby mohl rozhodnout
o vhodnosti léčby
Opatření obecného rázu relevantní u podávání opioidů

Opioidy mohou u ambulantních pacientů vyvolat ortostatickou hypotenzi.
Mohou také zvýšit tlak mozkomíšního moku, což může způsobit záchvaty. Opioidy je třeba používat
opatrně u pacientů s poraněním hlavy, intrakraniálními lézemi a za jiných okolností, kdy může být tlak
mozkomíšního moku zvýšený, nebo v případě záchvatů v anamnéze.
Opioidy se mají používat opatrně i u pacientů s hypotenzí, hypertrofií prostaty nebo stenózou uretry.
Opioidy vyvolaná mióza, poruchy vědomí nebo změny vnímání bolesti jako symptomu onemocnění
mohou narušit vyšetření pacienta nebo zkreslit diagnózu či klinický vývoj konkomitantního
onemocnění.
Opioidy je třeba používat opatrně u pacientů s myxedémem, hypotyreózou nebo insuficience kůry
nadledvin Bylo prokázáno, že opioidy zvyšují tlak ve žlučovodech, proto je třeba používat je opatrně u pacientů
s dysfunkcí žlučových cest.
Opioidy se mají podávat opatrně starším nebo oslabeným pacientům.
Konkomitantní používání inhibitorů monoaminooxidázy opioidů; to je založeno na zkušenosti s podáváním morfinu
Serotoninový syndrom

Souběžné podávání přípravku Sixmo a dalších serotonergních látek, např. inhibitorů MAO,
selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu serotoninu a norepinefrinu syndromu, což je potenciálně život ohrožující onemocnění Pokud je souběžná léčba dalšími serotonergními látkami klinicky opodstatněná, doporučuje se
pacienta pečlivě sledovat, a to zejména při zahájení léčby a zvýšení dávky.
Symptomy serotoninového syndromu mohou zahrnovat změny duševního stavu, autonomní
nestabilitu, neuromuskulární abnormality a/nebo gastrointestinální symptomy.
V případě podezření na serotoninový syndrom je třeba v závislosti na závažnosti symptomů zvážit
snížení dávky nebo přerušení léčby.

Kůže

Implantáty Sixmo se mají používat opatrně u pacientů s onemocněním pojiva v anamnéze sklerodermiíStaphylococcus aureus v anamnéze. Implantáty Sixmo jsou kontraindikovány u pacientů s tvorbou
keloidních nebo hypertrofických jizev v anamnéze na místě, kam mají být implantáty Sixmo
zavedeny; mohly by totiž vzniknout obtíže při vyjmutí implantátů